Contract
高雄市政府社會局仁愛之家公費安養入住契約書
□ 公費安養:□定有期限
□未定期限
□ 委託安養:□定有期限
□未定期限
x契約於中華民國 年 月 日經乙方攜回審閱。(契約審閱期間至少為五日)
乙方簽章: □
甲方簽章:
立契約書人:高雄市政府社會局仁愛之家(以下簡稱甲方) 入住本家公費安養申請人: (以下簡稱為乙方)茲為安養事宜,雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下:
第一條:甲方提供「xxxxxxxxxxxxxx」 x(x),x xx xxxxxxxxxxx。
xxx:本契約期間自入住日起生效,至離家程序完備日,或符合第
15 條相關規定終止。
第三條:甲方應將立案證書或合法設立文件,及投保公共意外責任險證明文件揭示於適當地點供乙方參閱,並主動提示。
第四條:乙方需設籍本市年滿 65 歲之列冊低收入戶。
第五條:甲方提供乙方每月零用金 元及理髮金 元。第六條:甲方於乙方入住時提供下列物品:
1.餐盤碗筷。
2.棉被枕頭。
3.衛生紙、洗髮精、肥皂、洗衣精等日用品。第七條:乙方應自行負擔下列費用:
1.個人被服、日用品、營養品、紙尿褲等消耗品。
2. 私用電話之裝機費、通話費及有線電視費。
3. 住院期間及出院後之交通費。
4. 非住院期間的各項醫療費用。
5. 其他應由乙方個人原因而生之費用。
第八條:乙方辦理外出及請假手續時,應登記於外出及請假登記簿,乙方外出、請假有提早銷假之情形應主動告知本家。
第九條:乙方無特殊原因者,應於核定入住公文文到日起十五日內進住。逾期仍未進住者,經甲方通知七日後,甲方得終止契約。
第十條:甲方提供下列服務:
一、生活服務:膳食、居住環境整理、聯繫親友等日常生活事項或其他褔利服務。(視情形另計費用,所需之規費由乙方自行負擔。)
二、休閒服務:
1、書報、雜誌、電視、電影、音樂。
2、宗教信仰、慶生會、社團活動。
3、戶外活動、旅遊踏青、參觀訪問。(視情形另計費用)
4、其他有益老人身心健康之活動。(視情形另計費用)三、諮詢服務:
1、心理衛生之諮商、協談及座談。
2、醫療保健之指導、問答及演講。
乙方於締約時,如有醫療資料記載醫療用藥處置或用藥處方籤醫囑事項,並提供甲方為必要之照顧。
第十一條:乙方發生急、重病或其他緊急意外事故時,甲方應採取適當救護措施,並即通知緊急聯絡人,如有必要並應即刻送醫治療。
第十二條:乙方應每年定期提供老人健康檢查報告於甲方,以維甲方老人保健之服務。
第十三條:乙方就緊急事故、傷病處理或其他必要之安養事項之通知,指定 為緊急聯絡人。
本項緊急聯絡人之指定以乙方之直系血親卑親屬為優先。緊急聯絡人,就前項所定事項負有妥善處理之義務,並指定 縣(市) 路 段 巷
弄 號 樓xxxxxxxx
(xxxx: ;
xxxx: )。
緊急聯絡人經甲方通知後未及時處理,或甲方依上開緊急聯絡處所、電話或傳真而無法聯絡者,甲方得依當時情形為必要之處置,緊急聯絡人、乙方或其繼承人不得提出異議或請求損害賠償。緊急聯絡處所、電話或傳真如有變更,乙方或緊急聯絡人未即告知甲方,致甲方無法聯絡者,亦同。但甲方有故意或重大過失者不在此限。
乙方若無聯絡人則須簽具同意書,由甲方依當時情形為必要的處置。
第十四條:乙方擅自變更使用甲方所提供之設施者,甲方得逕行回復或為其他必要之處置。
因此所生費用或其他損害,甲方得檢附單據向乙方索取費用。
乙方經甲方同意變更使用其所提供之設施,或另行增設新設施,其費用應由乙方自行負責,且該等經變更或新增之設施於乙方離家程序完備,或符合第 15 條相關規定終止契約時,乙方應回復原狀歸還甲方。
第十五條:乙方有下列情形之一者,甲方應先予制止,無效後再予終止契約:
一、 受有期徒刑以上刑之宣告確定。但受緩刑宣告,或其刑經易科罰金、易服社會勞動者,不在此限。
二、 有鬥毆、聚賭、妨害風化、竊盜或其他不法情事。
三、 違反契約或仁愛之家相關規定情節重大,足以影響其他老人安全或安寧。
四、 罹患法定傳染病經隔離治療而無效。五、 申請資格喪失或消滅。
六、 接受自費安養照顧者罹患重大疾病、機能退化或發生其他障礙,致不能自理生活或經醫師診斷需接受長期醫療。但其身心狀況符合本市老人照顧服務辦法第三條第二款或第三款規定,且仁愛之家床位足以提供服務者,得改以自費養護或失智照顧。
第十六條:甲方非因第 8 條或 14 條所定情形之一,不得終止契約。當安養契約終止後,乙方倘無法自立生活,甲方應予妥適轉介至適當安養機構,若有老人福利法第 42 條之原因者,地方政府得依法予以適當安置。
乙方得終止契約,但應於一個月前通知甲方。
第十七條:甲方有下列情形之一者,乙方得不經前條第三項後段之期限,逕行通知終止契約。
一、甲方或其代理人於訂立契約時為虛偽之意思表示,使乙方誤信而有受損害之虞者。
二、甲方之受雇人或其代理人對於乙方實施暴行或有重大侮辱之行為者。
三、甲方之受雇人、代理人或其他安養者患有法定傳染病,有傳染之虞者。但甲方已將受雇人、代理人或安養者送醫診治,並證明已無傳染之虞者,不在此限。
四、甲方提供乙方居住或生活之處所,危害乙方之安全或健康,或有危害之虞者。
五、甲方未依第九條之約定,提供相當品質之服務,經全體安養者二分之一以上決議通知甲方改善,無效果者。
第十八條:契約終止時,乙方應將當月領取之零用金及理髮金按日數比例退還之。經甲方同意所變更或新增之設施,不得拆除,並不得請求賠償。
第十九條:乙方於契約終止時,除經甲方書面同意續約外,應於七日內遷出安養處所並回復原狀。如不按期遷出者,所遺留之物品將先集中保管,並催告於 30 日內限期取回。
第二十條:乙方於契約存續期間死亡者,契約即為終止,乙方之遺體及其遺留財物依其所立遺囑處理之。如無立遺囑者得依甲方慣例處理之。
乙方喪葬事務委由甲方全權處理,若不願甲方處理者則委託
(身分證字號: ),將遺體領回並自行處理,並自行負擔喪葬費用。
甲方非因重大過失不知乙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑之
全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者,緊急聯絡人或xxx繼承人對於甲方所為之處置不得異議。
乙方死亡時如無扶養義務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能力時,依老人福利法第 24 條應為其辦理喪葬,所需費用,由甲方負擔之。
無第一項之遺囑而連帶保證人、未依甲方所定期限會同乙方之繼承人處理遺物時,甲方得依民法及有關法令規定處理之。
第二十一條:甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定,視為契約之一部份,與契約有同一效力。
第二十二條:乙方連帶保證人對於乙方欠繳之一切費用及第 15 條、第
17 條之費用或其他損害賠償,應負連帶清償責任。
第二十三條:本契約未盡事宜,悉依相關法令處理,並得由甲、乙雙方隨時協議補充之。
第二十四條:本契約書一式 份,經甲、乙雙方及乙方緊急連絡人簽名或蓋章後生效,各執一份為憑。
如送法院公證,其所需費用除另有約定外,由甲、乙雙方平均分擔。
契約當事人
甲方:
負 責 人:身份證統一編號:
乙方:
家 民 姓 名: □簽章
住 址:
身份證統一編號:
乙方緊急聯絡人:
聯絡人 姓 名: □簽章
住 址:
身份證統一編號:
中 華 民 國 年 月 日