申込人は賃貸借契約を締結するにあたり、裏面の個人情報の取扱いに関する条項、保証委託契約に関する重要事項説明書の内容を確認し、承諾のうえ申し込みを行います。 契約番号 申込人・賃借人 フリガナ 性別 □男 生年 西暦 年 月 日 氏 名 □女 月日 フリガナ 住 所 〒 － 電話番号 居住状況 □自己所有 □家族所有 □借家 □社宅・社員寮 家族状況 □独身 □既婚 ／ □子供有（ 人） 携帯電話 入居理由 □転勤 □就職 □進学 □独立 □結婚 □離婚 □住み替え □社宅 職 業 □会社員...
入居申込書兼保証委託申込書（個人用）
申込日 西暦 年 月 日
申込人は賃貸借契約を締結するにあたり、裏面の個人情報の取扱いに関する条項、保証委託契約に関する 重要事項説明書の内容を確認し、承諾のうえ申し込みを行います。 | 契約番号 | |||||||||||||||||||
申込人・賃借人 | フリガナ | 性別 | □男 | 生年 | 西暦 年 月 日 | |||||||||||||||
氏 名 | ||||||||||||||||||||
□女 | 月日 | |||||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||||
住 所 | 〒 － | |||||||||||||||||||
電話番号 |
| 居住状況 | □自己所有 □家族所有 □借家 □社宅・社員寮 | |||||||||||||||||
家族状況 | □独身 □既婚 ／ □子供有（ 人） | |||||||||||||||||||
携帯電話 | ||||||||||||||||||||
入居理由 | □転勤 □就職 □進学 □独立 □結婚 □離婚 □住み替え □社宅 | |||||||||||||||||||
職 業 | □会社員 □公務員 □会社役員 □自営 □契約社員 □派遣社員 □パート □アルバイト □年金 □生活保護 □学生 □無職 | |||||||||||||||||||
フリガナ | 業種 | |||||||||||||||||||
勤務先名 | ||||||||||||||||||||
役職 | ||||||||||||||||||||
所 在 地 | 〒 － | |||||||||||||||||||
電話番号 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | 年収 | 万円 | ||||||||||||||||
入居者 | □申込人が入居する □申込人は入居しない | 駐車場利用 | 車種 | 色 | No | |||||||||||||||
※申込人が入居する場合は同居人を、入居しない場合は実入居者を記入してください。 | フリガナ | 続柄 | 生年月日 | 西暦 年 月 日 | ||||||||||||||||
氏 名 | ||||||||||||||||||||
携帯電話 | ||||||||||||||||||||
勤務先 | 駐車場利用 | 車種 | 色 | No | ||||||||||||||||
フリガナ | 続柄 | 生年月日 | 西暦 年 月 日 | |||||||||||||||||
氏 名 | ||||||||||||||||||||
携帯電話 | ||||||||||||||||||||
勤務先 | 駐車場利用 | 車種 | 色 | No | ||||||||||||||||
緊急連絡先 | フリガナ | 続柄 | 性別 | □男 □女 | 生年月日 | 西暦 年 月 日 | ||||||||||||||
氏 名 | ||||||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||||
住 所 | 〒 － | |||||||||||||||||||
電話番号 | 携 帯 電 話 | |||||||||||||||||||
賃貸物件 | 物件用途 | □住居 □事務所 □店舗 □倉庫 □駐車場 □トランクルーム □土地 □工場 □その他（ ） | ||||||||||||||||||
フリガナ | 号室 | 入 居 | 西暦 年 月 日 | |||||||||||||||||
物 件 名 | ||||||||||||||||||||
予定日 | ||||||||||||||||||||
所 在 地 | 〒 － | |||||||||||||||||||
①賃料 | 円 | ④その他 | 円 | 敷 x x x 金 | 円 | |||||||||||||||
②共益費・管理費 | 円 | ⑤決済サービス料 | 円 | 礼 金 | 円 | |||||||||||||||
③駐車場 | 円 | 合計①+②+③+④+⑤ |
| 0 | 円 | そ の 他 | 円 | |||||||||||||
保証プラン | □住居用 □事業用 | プランコード記載 | 口座 | □あり □なし | 保険 | □日本共済 □e-Net少短 □フレックス少短 □（ ） | ||||||||||||||
振替 | 連携 | |||||||||||||||||||
初回保証料 | 円 | 年額保証料 | 円 | 月額保証料 | 円 | |||||||||||||||
代理店様 | 社名 | エクセルホーム株式会社 | 担当者 | <備考欄> | ||||||||||||||||
TEL | 000-000-0000 | FAX | 000-000-0000 | |||||||||||||||||
物件管理者 | □オーナー □自社 □他社：管理会社（ ） | |||||||||||||||||||
同意内容 | 「個人情報の取扱いに関する条項」の同意・保証委託契約に関する重要事項説明書の同意 | |||||||||||||||||||
私は裏面内容に同意して申し込みます。 | ||||||||||||||||||||
ご記入日 | 西暦 年 月 日 | 申込者署名欄（ご本人直筆で署名ください。） | ||||||||||||||||||
※注意事項
◎申込時必要書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等、生活保護受給者の方は生活保護受給者証、外国籍の方は在留カード）も併せて提出してください。
◎記載内容に事実との相違が判明した場合は、お断りする場合があります。また、当社より申込者・賃借人、連帯保証人・緊急連絡先へ連絡させていただく場合があります。
◎反社会的集団の構成員、若しくはこれに準ずる方はお申し込みすることはできません。一切お断りいたします。
◎お申込みに際し、当社所定の審査をさせていただきます。尚、審査の内容や結果等に関する質問やお問い合わせには一切応じかねますのでご了承ください。
【個人情報の取扱に関する条項】の同意書および【保証委託契約内容に関する重要説明事項】について
【個人情報の取扱に関する条項】
保証委託契約（以下「本契約」という）の申込者（契約者･連帯保証人予定者及び連帯保証人も含む。以下「申込者等」という）は、アーク株式会社（以下「当社」という）が、本条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意いたします。
第 1 条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託契約書及び賃貸保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報含む）。及び、当社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報。
②保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。
③保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び在留カード等に記載された本人確認のための情報。
住所：x000-0000 xxxxxxx 0 xx00 x 0 x
ル・グラシエル BLDG2 四階A電話番号：0000-000-000
②申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者等との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用されることに同意します。
登録情報 | 登録期間 | |
1 | 氏名、生年月日、住所、電話番号等の本人を特定するための情報 | 以下の3又は4のいずれかの登録情報が登録されている期間 |
2 | 賃貸物件の名称、住所等賃貸物件を特定するための情報 | |
3 | 本契約の申込をした事実 | 当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に照会した日から6カ月間 |
4 | 当社の賃貸人に対する支払い状況、求償金支払請求訴訟及び建物明渡請求訴訟に関する情報 | 契約期間中及び契約終了後債務が消滅してから5年間 |
第 9 条（個人情報の開示・訂正等・利用停止等）
①当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者等本人が識別される個人情報の開示を求められたときは、申込者等本人に対し、遅滞なく当該保有個人情報を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいすれかに該当する場合は、当社の判断により個人情報の全部又は一部を開示することはありません。
ⅰ申込者等本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
ⅱ当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
ⅲ法令に違反することとなる場合。
②当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。
③当社は、利用目的の範囲を超えて個人情報を利用している場合、個人情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込者等本人の請求に応じて当該個人情報の利用または第三者への提供を停止（以下「利用停止等」という）します。ただし、当該個人情報の利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、申込者等本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像 ③申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合 この限りではありません。
または音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
に、これにかかる情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。
④原則として申込者等本人に銀り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂
④開示、訂正等、利用停止等をご希望の方は当社ホームページ（xxxxx://xxx. xxx-xxx.xx.xx）を参照いただくか、お問合せ窓口までご連絡ください。
第 10 条（個人情報の正確性）
第 2 条（関連する個人情報） 正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定める手続き、その 当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
方法によって行うことができます。
の内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約又は賃貸保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることにつ
第 3 条（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個
第 7 条（信用情報機関への個人情報及び法人情報の提供・登録・利用、電 いては、申込者等が責任を負うものとします。話接続状況履歴の取得等）
①当社は、当社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という）及び加盟 第 11 条（必要情報の提出）
人情報を利用することはありません。 先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という）に法人貸付情 申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許
①保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため。
報及び申込者等の個人情報が登録されている場合には、当該法人貸付情報
証、バスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出する
②保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため。 及び個人情報の提供を受け、返済または支払い能力を調査する目的に限り利 ことに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報について
③保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の清算に協力するため。
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。
第 4 条（個人情報の第三者への提供）
用します。
■加盟先機関
名称：株式会社日本信用情報機構 （略称JICC）
電話番号：0000-000-000 URL xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx
■提携先機関
名称：全国銀行個人信用情報センター電話番号：00-0000-0000
URL xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/名称：株式会社シー・アイ・シー（略称 CIC）
電話番号：0000-000-000 URL xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
②当社は、申込者等に係る本申込及び本契約に基づく法人貸付情報及び個
も虚偽なく申告するものとします。
第 12 条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び賃貸保証契約の締結をお断りさせていただきます。
第 13 条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等、利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び
①当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
ⅰ法令に基づく場合。
人情報（本人を特定するための情報（氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・ 個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。勤務先・勤務先電話番号・運転免許証等の記号番号等）、並びに法人を
特定するための情報（法人名・代表者名・所在地・電話番号等）、申込日 第 14 条（個人情報の管理）
ⅱ人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
及び申込商品種別等の情報（以下「申込情報」という）、契約内容に関する情 報（契約の種類・契約日・保証開始日・保証額・賃貸借申込物件情報等）、
①当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
ⅲ公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある 返済状況に関する情報（入金日・入金予定日・残高金額・完済日・延滞・ ②当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる
場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅳ国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
延滞解消等）、及び取引事実に関する情報（債権回収・債務整理・保証履行・強制解約・破産申立・債権譲渡等））を、加盟先機関に提供します。 なお、保証額については賃貸借申込物件の賃料等１ヵ月分に相当する額を登録するものとします。
安全な環境下に保管するよう努めます。
第 15 条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
②申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供するこ ③加盟先機関の、当該申込情報の登録期間は照会日から６ヵ月以内です。
とに同意します。
ⅰ第 3 条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃
また、当該申込情報及び法人貸付情報のうち、本人を特定するための情報並びに法人を特定するための情報については契約内容・返済状況又は取引事
第 16 条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統
借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他のしかるべき第三者に対し提供すること。
ⅱ当社が提携する保険会社の保険商品を利用する場合に、保険商品の案
実に関する情報のいずれかが登録されている期間、契約内容に関する情報・ 計データを作成することがあります。当社は当該データにつき何らの制限なく利用返済状況に関する情報・取引事実に関する情報の登録期間は契約継続中 することができるものとします。
及び契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当
内保険契約の申込・締結のために、当該保険会社及び取扱代理店に対
該事実の発生日から１年以内）です。
第 17 条（本条項の改定）
し提供すること。 ④加盟先機関は、当該申込情報並びに当該個人情報及び法人貸付情報を、 当社は、法令等の定めがある場合を除き、本条項を随時変更することができるも
ⅲその他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。
加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該個人情報及び法人貸付情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
のとします。
第 18 条（個人情報管理責任者）
第 5 条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
⑤当社は、加盟先機関から電話接続状況履歴（全国の固定電話及び携帯電 アーク株式会社代表取締役社長話の接続状況調査結果の履歴で、調査年月日・電話接続状況・移転先電
①当社が利益目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部または全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いに
話番号が含まれています。）の提供を受け、申込者等本人が識別される個人データとして取得し、返済又は支払い能力の調査に利用します。
第 19 条（問い合わせ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその
ついては当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
⑥申込者等は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または 他のご質問、ご相談若しくはお問い合せにつきましては、以下の問い合わせ窓口当該個人情報及び法人貸付情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立 までご連絡ください。
第 6 条（家賃債務保証情報取扱機関への登録・利用等）
を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
アーク株式会社 お客様相談窓口電話番号 0000-000-000
①申込者等は、当社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約の履行・ 第 8 条（個人情報の当社への提供）
求償権の行使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱機関（以下 申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理
受付時間 月曜日～金曜日 9：00 ～ 19：00土、日、祝日 9：00 ～ 18：00（年末年始除く）
「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申込者等に関する個人 会社、仲介会社又は緊急達絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込
情報が登録されている場合には、当社が当該情報を利用することに同意します。 者等の個人情報を、第３条記載の利用目的のために当社に対し提供することに 第 20 条（備考）
■加盟家賃債務保証情報取扱機関
名称：一般社団法人全国賃貸保証業協会（略称 LICC）
同意します。
①申込者が法人の場合、第６条は適用外とする。
【保証委託契約内容に関する重要説明事項】保証委託契約に関して特に大切な部分ですので、下記の内容をよくご確認下さい。
保証会社 アーク株式会社（アーク賃貸保証）
住所 本社：xxxxxxxxxx 0 x 0 x
営業店 東京• 大阪• 横浜• xxx• xx• 仙台• 山形• 岩手• xx• 青森• 札幌電話番号 0000-000-000
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2 保証の範囲及び内容について
賃貸保証サービスは、お客様の債務となる月々の賃料、賃貸借契約が解除された場合に生じる賃料相当の損害金、訴訟その他の法的手続き費用、原状回復費用について、お客様が万一お支払いできない場合に、保証会社が保証をし、お客様の代わりに賃貸人である物件オーナー様へ一時的に立替払いを行うサービスです。但し、最終的にはお客様の債務として保証会社にお支払い頂く事となります。
【保証の範囲には以下の費用も含まれます】
＊退去時に残置物を撤去しなかった場合の、撤去・保管・処分費用。
＊解約通知義務違反違約金。
＊早期解約違約金。
3 保証委託契約期間について
保証委託契約による保証期間は、賃貸借契約の開始日（入居日）から賃貸物件の明渡し日までとなります。賃貸借契約が同一条件で更新された場合は、更新期間についても本契約に基づいて保証いたします。
4 保証委託料について
賃貸保証サービスをご利用するにあたり、以下の保証委託料をお支払い頂きます。
プラン | A・B・C・S・K/T |
初回保証料 | 円 （A・B・S・K/Tプラン） |
月額保証料 | 円 （C・S・K/Tプラン） |
年額保証料 | 円 （Aプラン） |
※保証委託料の返還は、入居前については返還いたしますが、入居後については返還できませんのでご了承ください。その他、各種保証プランは、ご契約時にご確認ください。
5 求償権の行使について
賃貸保証サービスは、賃貸料等の支払義務を免除するものではありません。お客様が賃貸料等を滞納され、保証会社が立替払い（代位弁済といいます。）をした場合には、保証会社からお客様へ請求をいたします。（求償権の行使といいます。）
また、保証会社は、本契約及び民法460条に基づいて、保証会社が立替える前に求償権を行使する事ができます。（事前求償権といいます）
請求額には、立替えた金額に立替えた都度代位弁済手続費用（振込料等費用）として2,970円を加算して支払って頂くことになります。また、16日以上遅れた場合には、立替えた金額と代位弁済手続費用に対して立替えた翌日から支払済みに至る日まで年14.6％の遅延損害金（１年を365日として日割計算）を支払って頂くことになります。
※賃借人様及び連帯保証人様・緊急連絡先様へ電話にて申込内容の確認・意思確認をさせていただく場合があります。その場合の電話番号は 0000-000-000 です。