名 称 規 格 単位 予定数量 摘 要 薬剤散布Ａ C=60 ㎝未満 本 10 薬剤散布Ａ C=60～119 ㎝ 本 10 薬剤散布Ａ C=120～179 ㎝ 本 10 薬剤散布Ａ C=180 ㎝以上 本 10 薬剤散布Ａ H=0.6m 未満 本 10 薬剤散布Ａ H=0.6～1.5m 未満 本 10 薬剤散布Ａ H=1.5～3.0m 未満 本 10 薬剤散布Ａ H=1.0m 未満 ㎡ 10 薬剤散布Ａ H=1.0m 以上 ㎡ 10 薬剤散布Ａ 生垣 ｍ 10 薬剤散布Ｂ C=60 ㎝未満 本...
市川市立市川小学校外 54 校樹木害虫防除業務委託 特記仕様書
この仕様書は、委託者が発注する下記の業務に関して、受託者が当該業務を履行するために必要な事項を定めるものとする。
１ 件 名 市川市立市川小学校外 54 校樹木害虫防除業務委託
２ | 業 務 目 的 | 小学校及び中学校において、敷地内の樹木に発生した害虫を、薬剤散 布若しくは剪定によって防除し、児童・生徒等への虫害及び近隣への虫害拡散を防止するため。 |
３ | 委 託 場 所 | xx市xx 2 丁目 32 番 5 号外 55 箇所 ※詳細は９．添付資料（１）参照 |
４ | 委 託 期 x | xx３年５月２０日～令和３年１１月３０日 |
５ | 業 務 x x |
ア）業務内容・数量
名 称 | 規 格 | 単位 | 予定数量 | 摘 要 |
薬剤散布Ａ | C=60 ㎝未満 | 本 | 10 | |
薬剤散布Ａ | C=60～119 ㎝ | 本 | 10 | |
薬剤散布Ａ | C=120～179 ㎝ | 本 | 10 | |
薬剤散布Ａ | C=180 ㎝以上 | 本 | 10 | |
薬剤散布Ａ | H=0.6m 未満 | 本 | 10 | |
薬剤散布Ａ | H=0.6～1.5m 未満 | 本 | 10 | |
薬剤散布Ａ | H=1.5～3.0m 未満 | 本 | 10 | |
薬剤散布Ａ | H=1.0m 未満 | ㎡ | 10 | |
薬剤散布Ａ | H=1.0m 以上 | ㎡ | 10 | |
薬剤散布Ａ | 生垣 | ｍ | 10 | |
薬剤散布Ｂ | C=60 ㎝未満 | 本 | 180 | |
薬剤散布Ｂ | C=60～119 ㎝ | 本 | 180 | |
薬剤散布Ｂ | C=120～179 ㎝ | 本 | 235 | |
薬剤散布Ｂ | C=180 ㎝以上 | 本 | 235 | |
薬剤散布Ｂ | H=0.6m 未満 | 本 | 10 | |
薬剤散布Ｂ | H=0.6～1.5m 未満 | 本 | 45 | |
薬剤散布Ｂ | H=1.5～3.0m 未満 | 本 | 185 | |
薬剤散布Ｂ | H=1.0m 未満 | ㎡ | 120 | |
薬剤散布Ｂ | H=1.0m 以上 | ㎡ | 10 | |
薬剤散布Ｂ | 生垣 | ｍ | 190 |
1
名 称 | 規 格 | 単位 | 予定数量 | 摘 要 |
剪定防除 | xx | 本 | 10 | |
剪定防除 | H=1.0m 未満 | 本 | 10 | |
剪定防除 | H=1.0～3.0m 未満 | 本 | 10 | |
剪定防除 | 中低木 | ㎡ | 10 |
※ 本委託は単価契約のため上記数量については目安とし、監督職員との協議によって行った実績作業数量を清算数量とする。
イ）実施条件
○実施環境
・学校内への車両の乗り入れは学校管理者の許可を得た上で可能である。
・学校の多くは、住宅の密集した地域に位置している。
○実施上の留意事項
・児童生徒の登下校時間帯（8:00～9:00、14:30～16:00）は特別な事由のない限り薬剤散布は避けること。
・住宅に近接した箇所での薬剤散布は、飛散に十分注意すること。
・作業の日時や箇所については、学校管理者と十分協議をおこなうこと。
６ 業務担当に関する事項ア）業務責任者の資格
・業務責任者は、「１級又は２級造園施工管理技士」とする。
７ 実施方法
■ 病虫害防除
＜共通事項＞
ア）目的……病気や害虫により樹木が著しく損傷を受けたり、美観が損なわれたりする前に適切な措置を講じ、病虫害による被害を最小限にすることを目的に行う。
イ）害虫については、原則として剪定防除を第 1 に優先し、薬剤散布は、害虫が樹木全体に拡散して剪定防除では対応できない場合に行うこと。
ウ）受託者は他作業(xx、xxx)時に害虫の発生を発見した場合は、直ちに監督職員に報告し対応について協議を行うこと。
エ）発生の知らせがあった際には、速やかに作業を手配すること。（概ね 1 週間以内）天候等の状況によりやむを得ない事情がある場合はこの限りではない。
○薬剤散布
ア）薬剤散布の適用条件
・病虫害の発生していない樹木・影響範囲外の樹木及び、予防のための散布は絶対に行わないこと。
対象樹木・散布範囲は必要最小限度とする。
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イ）散布日時
・散布日時については監督職員及び学校管理者と十分に協議し決定すること。
・薬剤散布は、無風又は風の弱いときに行うなど、近隣に影響が少ない天候の日や時間帯を選ぶとともに、風向き、ノズルの向き等に注意すること。
特に田や畑近辺での散布については、作物のポジティブリスト制度（食品衛生法に基づく残留基準値が設定されていない農薬等が一定量以上含まれる食品の販売等を原則禁止する制度）があるため、必ずドリフト低減措置を行って周辺作物への影響防止対策を徹底すること。
・雨上がりの幹肌が濡れた状態及び、散布後の降雨の影響で薬剤が流れないように、十分な乾燥時間が取れない場合は散布を延期すること。
ウ）資格者の配置
・薬剤散布は、「xx県農薬管理指導士」の適切な指導管理の下行うこと。エ）薬剤散布の仕様・注意点
・農薬取締法に基づいて登録された当該防除対象物等に適用のある農薬を、ラベルに記載されている使用方法（使用回数、使用量、使用濃度等）及び使用上の注意事項を守って行うこと。
・病虫害の被害状況を良く把握し、薬剤には必ず展着剤を混合して残存効果期間を延ばすとともに、ドリフト低減措置を記載した散布計画書を提出して監督職員の承諾を得てから着工すること。
・薬剤散布は、樹幹、樹枝、枝葉の表裏をむらなく行うこと。
・薬剤散布Ａは、汎用的な効果のある非有機リン系農薬を使用し、害虫に耐性がつかないよう農薬の種類を変更すること。(同一種類の継続は概ね5年程度とすること)
・チョウ、ガの幼虫駆除に特定する場合は、薬剤散布Ｂを使用し使用農薬は「フルベンジアミド水和剤」を使用すること。
・薬剤の空容器については、適正な処分をすること。
・散布後は、落下してきた害虫の清掃を行い、害虫の死骸による第三者への不快感を与えないようにすること。
オ）周辺住民、学校関係者等への配慮
・受託者は、周辺住民に対して事前に農薬の目的、散布日時、使用農薬の種類等について「看板」及び「チラシ」等にて十分周知するとともに、散布作業時には、
「たて看板」の表示等により住民や児童、教員等が立ち入らないよう最大限の配慮を行うこと。
・散布後の一定期間（概ね1週間程度）、散布と薬剤等についての周知を行うこと。カ）散布後について
・散布完了日から2週間以内に害虫等が確認された場合には、受託者の責任において再度薬剤散布を行うこと。
キ）作業記録
・受託者は、農薬を使用した年月日、場所及び対象植物等、使用した農薬の種類又は名称ならびに使用した農薬の単位面積あたりの使用量及び希釈倍率を記載した農薬使用記録簿を作成し、一定期間(3年間)保管すること。
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・主な害虫及び樹種
種 類 | 発生しやすい樹種 | 発見のポイント |
チャドクガ | ツバキ、サザンカ類 (4～9 月頃) | ・葉表に整然と並んでいる。 ・成虫、幼虫、卵等にも毒がある。 |
モンクロシャチホコ | サクラ、ウメ等バラ科植物 (8～10 月頃) | ・発生初期には葉に並んで群生するので、よく観察する。 ・地面に黒い虫糞が無数に落ち る。 |
イラガ | サクラ、シラカシ、カエデ、ベニカナメモチ等 (4～9 月頃) | ・集団で葉裏に寄生し食害するため、葉が透かし状になる。 ・地面に黒い虫糞が無数に落ち る。 |
アメリカシロヒトリ | サクラ、ハナミズキ、プラタナス、モミジバフウ、ウメ等 (5～10 月頃) | ・葉を糸でつづり合わせた巣網を作る。 ・葉脈を残して食害するので、 葉が透かし状になる。 |
マツカレハ | クロマツ、アカマツ、ヒマラヤスギ、モミ等 (5、9 月頃) | ・集団で新芽を食害するため、被害部分が塊状になる。 ・枝の先に茶灰色の繭を作る。 |
オビカレハ | サクラ、ウメ等バラ科植物 (4～5 月) | ・枝の分岐部に巣網を作り集団で葉を食害する。 ・卵を枝に帯状に産み付ける。 |
タケノホソクロバ | ササ、竹 (9～10 月) | ・ササや竹の葉を食害する。 ・終齢になると周辺の住宅や擁壁等に上る。 |
・xx標準薬剤散布量（散布量は薬剤Ａ、Ｂとも同じ） 100 本当たり
x x(㎝) | 30 未満 | 30～59 | 60～89 | 90 以上 |
散布量(ℓ) | 170 | 350 | 560 | 770 |
・中低木標準薬剤散布量 100 本当たり
樹 高(m) | 0.6 未満 | 0.6～1.0 未満 | 1.0～2.0 未満 | 2.0～3.0 未満 |
散布量(ℓ) | 70 | 100 | 150 | 220 |
・中低木標準薬剤散布量（寄植） 100 ㎡当たり
樹 高(m) | 1.0 未満 | 1.0 以上 |
散布量(ℓ) | 100 | 150 |
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・生垣標準薬剤散布量 100ｍ当たり
種 別 | 生 垣 |
散布量(ℓ) | 330 |
・芝生地標準薬剤散布量 100 ㎡当たり
種 別 | 芝生地 |
散布量(ℓ) | 50 |
○ 剪定防除
ア）受託者は対象樹木を良く観察し、害虫の発生している枝をすべて、xxから剪定を行って毛虫の捕獲を行い、取り残しの無いようにすること。
イ）剪定防除完了後 1 週間以内に巣網等の取り残しが確認された場合には、受託者の責任において再度剪定防除を行うこと。
ウ）剪定枝の清掃は入念に行い、毛虫の取り残しの無いようにすること。又、剪定枝については処分場による焼却処分等を行って害虫の拡散を防ぐこと
８ 提出書類
ア）業務計画書
共通仕様書に記載の書類一式を業務計画書として業務開始日までに提出すること。なお、作成の際は、A4 または A3 で作成し、表紙（１ページ目）には業務の件名、受託者名（代表者名）を記載し、代表社印を押印すること。
イ）業務報告書
以下の書類一式を業務報告書として提出すること。なお、作成の際は、「ア完了届」を除き、以下の順番でファイル綴じを行ったうえ、提出すること。表紙(１ページ目)には業務の件名、受託者名(代表者名)を記載し、代表社印を押印すること。
なお、業務報告書は以下の期間で 2 回に分けて提出するものとする。
○前期分（9 月 30 日までの完了分）・・・10 月 10 日までに提出
※前期分の提出時には、完了届に代わり、業務完了報告書を提出する。
○後期分（10 月 1 日から 11 月 30 日の完了分）・・・委託期間終了日までに提出
書類 | 内容 | 様式 |
ア 完了届 | 完了届のみファイル綴じせず提出すること。 ※前期分の提出時には不要 | ・市様式 |
イ 出来高数量表 (全体) | 出来高について、小学校合計、中学校合計、xx総合計の数量及び金額が分かるもの。 | ・紙（A4 版） ・電子データ（Excel） ・別添様式参考 |
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ウ | 学校ごとの 報告書 | 以下の書類を学校ごとにまとめ、検索しやす いようにインデックス付け、提出すること。 | |
①出来高数量表 (施設別) | 出来高について、学校ごとの内訳が分かるもの。 | ・紙（A4 版） ・電子データ（Excel） ・別添様式参考 | |
②樹木害虫防除結果報告書 | 作業時間、作業本数、駆除した害虫の種類等 をまとめ、施設管理者の確認印を押印したもの。 | ・紙（A4 版） ・電子データ（Excel） ・別添様式参考 | |
③樹木害虫防除 位置図 | 作業を実施した箇所及び内容が確認できるも の。 | ・紙（A3 版） ・別添様式参考 | |
エ | 報告写真 | 共通仕様書、写真撮影基準に基づき作成する こと。作業前、中、後がはっきりとわかるようにすること。写真に日付を写し込むこと。 | ・電子データ（全施設） ・紙（A4 版一部） ・別添様式参考 |
オ | 実施工程表 | 業務計画書の計画工程表と比較できるもの。 | ・紙（A4 版） |
カ | 委託打合せ簿 | E メール・口頭協議・指示も記録に残すこと。 | ・紙（A4 版） ・別添様式参考 |
キ | 作業報告書 | 作業内容、日時、天候、作業人数、使用機械、 氏名等の分かるもの。（成果品作成に係る作業についても、日時、作業人数を報告する。） | ・紙（A4 版） |
ク | 各種伝票の写し 及び集計表 | 主要材料、発生材等 | ・紙（A4 版） |
ケ | 安全教育等 記録の写し | ・紙（A4 版） ・別添様式参考 | |
コ | 新規入場者教育 アンケート | ・紙（A4 版） ・別添様式参考 | |
サ | 農薬使用記録簿 | ・紙（A4 版） ・別添様式参考 | |
シ | その他業務に 必要と認めた書類 |
９ 添付資料
(1) 対象施設一覧表
(2) 対象施設案内図
(3) 写真撮影基準
(4) 成果品一覧 (指定様式一覧)
ア) 出来高数量表イ) 報告写真
ウ) 樹木害虫防除結果報告書エ) 樹木害虫防除位置図(案)
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オ) 施工体制台帳カ) 作業員名簿
キ) 新規入場者教育アンケートク) 委託打ち合わせ簿
ケ) 農薬使用記録簿
１０ 貸与資料
受託者より申し出があった場合、以下の資料を貸与するものとする。
(1) 令和元年度樹木害虫防除業務委託 業務報告書
(2) 各学校の樹木位置図、樹木一覧表
１１ その他
ア）剪定及びxx後、樹高 3ｍ未満の樹木及びシュロ・ヤシ・ソテツ等特殊樹木についてはxxにかかわらずxxとする。
イ）受託者は、剪定枝葉や資器材等の運搬に当たっては、過積載防止を厳守するとともに関係法令の定めに従うこと。
ウ）当該業務の実施にあたっては、安全に行うものとし、特に児童等への安全は十分に配慮すること。
エ）害虫防除の作業中に起きた事故及び第三者に与えた損害に対しては、受託者が誠意を持って対処すること。
オ）業務の履行において、疑義が生じた場合は、監督職員と協議のうえ決定すること。
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１ 植物管理の目的
(1) 植物管理の特質
植物管理は、剪定・病虫害防除・施肥・灌水等を通じ、植物の健全かつ均整のとれた生育を促し、植栽目標に近づける「育成管理」を基本とする。この点において、当初の機能・性能・価値を維持する「施設の維持管理」とは性格が異なることに留意すること。
(2) 植栽目標
植栽の目標形は樹種・植栽場所など条件により様々であり、目標形を監督職員と協議し、確認した上で適切な管理を行わなければならない。
２ 適用範囲
(1) 樹木等維持管理業務委託共通仕様書（以下「共通仕様書」という。）は、xx市が発注する公園、緑地、施設および街路樹その他樹木等維持管理業務に係わる委託契約書
（以下「契約書」という。）の内容について、必要な事項を定め、もって契約の適正な履行の確保を図るためのものである。
(2) 契約図書は、相互に補完し合うものとし、契約書および設計図書のいずれかによって定められている事項は、契約の履行を拘束するものとする。
(3) 特記仕様書、数量表および共通仕様書の間に相違がある場合、受託者は、監督職員に確認して指示を受けなければならない。
(4) 受託者は、xxに従って誠実に業務を履行し、監督職員の指示がない限り業務を継続しなければならない。但し、契約書に定める作業の変更、中止を行う場合は、この限りではない。
３ 用語の定義
共通仕様書に使用する用語の定義は、次の各項に定めるところによる。
(1) 「委託者」とは、xx市をいう。
(2) 「受託者」とは、業務の実施に関し、委託者と委託契約を締結した個人または会社その他の法人をいう。
(3) 「検査職員」とは、業務の完了の検査にあたって、委託者が検査を行う者として定めた者をいう。
(4) 「契約図書」とは、契約書および設計図書をいう。
(5) 「仕様書」とは、共通仕様書および特記仕様書（これらにおいて明記されている適用すべき諸基準を含む。）を総称していう。
(6) 「共通仕様書」とは、当該業務に共通する技術上の指示事項等を定める図書をいう。
(7) 「特記仕様書」とは、共通仕様書を補足し、当該業務の実施に関する明細または特別な事項を定める図書をいう。
(8) 「協力者」とは、受託者が業務の遂行にあたって、再委託する者をいう。
(9) 「監督職員」とは、契約の履行についての受託者に対する指示、承諾または協議を行
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う権限を有する者をいう。
４ 業務担当に関する事項
4-1 業務責任者の適正な配置
(1) 受託者は、その受託した業務の適正な作業を確保するため、当該作業現場に業務責任者を配置し、受託業務の管理および統括を行わなければならない。
(2) 業務責任者は、当該受託者と直接的かつ恒常的な雇用関係にある者で、常時継続的に当該作業現場においてその職務に従事するものとする。
(3) 業務責任者は、市民からの問い合わせや要望があった時は真摯に対応すること。また、受託業務外の内容についてはその内容を監督職員に連絡すること。
4-2 再委託
(1) 受託者は、その受託した業務を一括して他人に行わせてはならない。
(2) 受託者は、あらかじめ委託者の書面による承諾を得た場合に限り、当該業務の一部を再委託することができる。この場合において、受託者は、不必要な再委託を行ってはならない。
(3) 受託者は再委託に付する場合には、次の各号に掲げる要件をすべて満たされなければならない。
ア) 受託者が再委託業務について「業務計画の作成」、「工程管理」、「出来形・品質管理」、「完了検査」、「安全管理」、「協力者への指導監督」等について主体的な役割を現場で果たすこと。
イ) 協力者がxx市の入札参加業者適格者名簿に登録された者である場合には、指名停止期間中でないこと。
ウ) 協力者は、再委託する業務の履行能力を有すること。
５ 提出書類及び納品図書など
5-1 業務計画書
(1) 受託者は、契約締結後１４日以内かつ、業務開始までに計画工程表、作業方法、安全管理その他次の各号に掲げる事項を盛り込んだ業務計画書を監督職員に提出し、監督職員の承諾を得ること。尚、監督職員に不備を指摘された場合はただちに修正を行い、監督職員の承諾を得てから、業務に取り掛かること。
ア) 業務概要 イ) 計画工程表
ウ) 現場組織表（業務責任者、作業員名簿、業務に必要な資格の控え、施工体制台帳等）エ) 使用機材、車両(車検証の控え等)
オ) 主要材料（ＭＳＤＳ等）カ) 作業方法
キ) 施工管理計画（出来形管理、品質管理、写真管理等）ク) 安全管理（安全訓練等の実施）
ケ) 緊急時の連絡体制(休日の連絡先、救急病院への案内図等)
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コ) 交通管理(作業帯図、交通規制帯図等)サ) 環境対策
シ) 現場作業環境の整備
ス) その他当該業務に必要と認める事項
(2) 受託者は業務計画書を遵守し、受託業務にあたらなければならない。
5-2 作業写真
(1) 受託者は、xx県写真管理基準に則って写真管理を行うこと。尚、夜間撮影においては高感度（ＩＳＯ４００以上）カメラにて撮影し、作業内容が分かるようにすること。
(2) 受託者は、前項の作業写真について日々整理を行い監督職員から請求があった場合に、ただちに提示しなければならない。
5-3 納品図書
(1) 受託者は、業務が完了したときは、納品図書として次に掲げる書類および完了届を委託期間満了日までに提出し、検査を受けなければならない。
ア) 出来高数量表（平面図、求積図等出来高の分かるものを添付すること）イ) 実施工程表（計画工程表と比較できるもの）
ウ) 打ち合わせ記録簿（Ｅメール・口頭協議・指示も記録簿に残すこと）
エ) 作業報告書(作業内容、日時、天候、作業人数、使用機械、氏名等の分かるもの)オ) 各種伝票の写し(主要材料、発生材等)および集計表
カ) 作業写真（作業前、作業後、作業中がはっきりとわかるもの。尚、写真に日付を写しこむこと）
キ) 安全教育等記録の写しク) 農薬使用記録簿の写し
ケ) その他当該業務に必要と認めた書類
６ 業務上の注意事項
6-1 業務の協議・連絡
(1) 監督職員との協議・記録
ア）受託者は業務着手にあたり監督職員と良く話し合い、剪定の目的・目標・留意事項などを良く理解したうえで、作業計画を作成し、各々の作業を適切に行うこと。
イ）協議した内容は、必ず打合せ記録簿に残すこと。 特に、業務上の重要点や施行原則を変更する場合などは丁寧に記載すること。
(2) 受託者は作業実施にあたり、週間予定表および実施報告書を週初めまでに監督職員に提出すること。
(3) 受託者は週間予定表に則って作業を行い、予定の変更がある場合は事前に監督職員に連絡すること。
(4) 作業中、以下のような問題・異常を発見した場合には監督職員に報告し、対応策を協議すること。
・人、車等の通行箇所において、安全性に問題が生じる可能性がある場合（倒木、枝
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折れ等）
・樹木、草本の異常（病虫害など）を発見した場合
・そのほか、樹木以外の異常（防犯・防災に関する異常など）を発見した場合。
6-2 土地への立入り
受託者は、当該業務を実施するため、国有地、公有地または私有地に立入る場合は、監督職員および関係者と十分な協議を行い、業務を円滑に履行するよう努めなければならない。尚、やむを得ない理由により現地への立入りが不可能となった場合には、ただちに監督職員へ報告し、指示を受けなければならない。
6-3 業務上の配慮事項
(1) 受託者は、業務従事者の服装や行動について、施行場所の利用者および近隣住民に不快感を与えないように配慮するとともに、業務の実施にあたり、事前に近隣住民や利用者等に案内等の周知を図るものとする。
(2) 受託者は、業務の実施に際しては、適切な環境対策を実施し、円滑な業務遂行に努めなければならない。
6-4 緊急時の連絡体制
受託者は、災害等が発生した場合および発生が予測される場合は、臨機の対応がとれるよう緊急時の連絡体制に基づいて、被害を最小限に食い止めるものとする。
6-5 廃棄物の処理
(1) 業務で生じるによる発生材(剪定・xxの枝葉、刈り取った草など)については一般廃棄物とし、適切に処理した旨を示した伝票を提出しなければならない。
但し、特記事項のあるもの（xx・芝刈における「刈りっぱなし、集草まで、運搬まで」など）はこの限りではない。
(2) 業務で生じる発生材以外の塵芥については 1 箇所に収集・分別し、その処理については監督職員と協議すること。
７ 業務上の義務・責務
7-1 安全等の確保
(1) 受託者は業務の実施にあたり、作業着手前までに関連作業員を集めて適切な時間をかけて新規入場者教育および、当該業務に必要な安全衛生教育を行うこと。また、業務途中で新たに加わる作業員についても同様に新規入場者教育および安全衛生教育を行うこと。
(2) 受託者は作業開始前に作業員全員を集めて、当日の作業内容による安全教育（ＫＹＫ）等注意点を確認してから作業を行うこと。
(3) 受託者は、業務の実施に際して適切な作業帯・交通規制帯の設置および交通誘導員を配置し、作業員の安全確保と共に付近住民、通行人および通行車両等第三者の安全確保に努めること。
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(4) 受託者は、業務の実施に際しては、労働安全衛生法その他関係法令に基づく措置を講じておくこと。
(5) 受託者は、業務実施中の安全管理について、適時巡視を行って指導および監督に努めること。
(6) 上記の安全教育等に関してはすべて記録に残し（日時、内容、参加者、状況写真等）、写しを納品図書と合わせて提出すること。
7-2 守秘義務
受託者は、業務の実施過程で知り得た秘密を第三者に漏らしてはならず、かつ、他の目的に使用してはならない。契約終了後も同様とする。
7-3 法令順守等
(1) 本仕様書に定めのない業務上必要な軽易な事項については、関係法令等を遵守し、受託者の責任において処理するものとする。
(2) 受託者は、その使用人とは適正な雇用契約を結び、労働関係法令を遵守しなければならない。
(3) 業務の履行に当たっては、労働基準法その他関係法令を遵守しなければならない。
(4) 道路上の作業になる場合は、作業に先立ち「道路使用許可証」を取得し許可条件を遵守すること。
８ 損害賠償等
(1) 受託者は、当該業務の実施に伴って受託者の責に帰すべき理由により第三者に損害を及ぼしたときは損害を賠償しなければならない。
(2) 業務実施中に事故が起こったときは、ただちに関係機関に通報するとともに、受託者は自らの責任において処理するものとする。
(3) 前項の場合において、受託者は、事故の経緯について、事故発生後ただちに監督職員に口頭連絡し、その後速やかに書面をもって経過報告すること。
９ その他
(1) 委託者は受託者の業務履行状況を不適当と認めた場合は、その理由を明示し業務の改善を受託者に求めることができる。
(2) 受託者は委託者より改善を求められた場合は原因追求を行って業務の改善を図り、原因・改善方法について委託者に改善報告書を提出し、承諾を得てから業務の再開をしなければならない。
(3) 受託者は、委託者からの指示に対しては、迅速な処理を行うとともに、早急に結果を報告するものとする。
(4) その他、本仕様書に定めのない事項については、xx県土木工事共通仕様書「植栽･緑地管理編」を参考に監督職員と協議し、決定するものとする。
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No. | 学 校 名 | 住 所 | 電 話 |
1 | 市川小学校 | 市川２丁目３２番５号 | 325-4758 |
2 | 真間小学校 | 真間４丁目１番１号 | 372-4726 |
3 | xx小学校 | xx１丁目１番５号 | 335-2711 |
4 | 八幡小学校 | 八幡３丁目２４番１号 | 325-4763 |
5 | xx小学校 | 東国分２丁目４番１号 | 371-6793 |
6 | 大柏小学校 | xx町２丁目１８７７番地 | 337-8141 |
7 | xx小学校 | xx４丁目８番１５号 | 379-7647 |
8 | xx島小学校 | 八幡６丁目１０番１１号 | 334-2624 |
9 | xx小学校 | xx３丁目５４番１０号 | 339-2177 |
10 | 国府台小学校 | 国府台５丁目２５番4号 | 372-4672 |
11 | xx小学校 | xx３丁目２８番１号 | 379-6761 |
12 | 鬼高小学校 | 鬼高２丁目１３番５号 | 335-0304 |
13 | xx小学校 | xx６丁目１４番１号 | 324-5955 |
14 | xx小学校 | xx１丁目１番４０号 | 357-3116 |
15 | xx小学校 | 原木２丁目１６番１号 | 328-0165 |
16 | xxx小学校 | xxx１丁目１４番１号 | 376-5961 |
17 | 南行徳小学校 | 欠真間１丁目６番３８号 | 357-3126 |
18 | 鶴指小学校 | xxx４丁目１１番１号 | 379-3588 |
19 | xxx小学校 | xxx５丁目７番１号 | 371-2747 |
20 | xx小学校（幼稚園跡地含む） | xx６７８番地 | 328-0105 |
21 | 中国分小学校 | 中国分１丁目２２番１号 | 371-7886 |
22 | xx小学校 | xx７丁目１８番１号 | 371-7888 |
23 | xx小学校 | xx８４番地の１０ | 337-3610 |
24 | 北方小学校 | 北方町４丁目１３５６番地の１ | 339-1701 |
25 | 新浜小学校 | xx駅前４丁目５番１号 | 395-5331 |
26 | xx台小学校 | xx６丁目１０番１号 | 374-1811 |
27 | 富美浜小学校 | 南行徳２丁目３番１号 | 396-2522 |
28 | xx小学校 | 柏xx１丁目１１４９番地の１ | 337-8877 |
29 | xx小学校 | 大洲４丁目１８番１号 | 370-0300 |
30 | 幸小学校 | 幸１丁目１１番１号 | 396-0770 |
31 | xx小学校 | xx１丁目１８番１３号 | 357-1722 |
32 | 南新浜小学校 | 新浜１丁目２６番１号 | 396-9731 |
33 | xx小学校 | 南xx１丁目４２番１号 | 338-3000 |
34 | 塩焼小学校 | 塩焼５丁目９番８号 | 397-1231 |
35 | xx小学校 | xx３丁目２１番８号 | 373-8401 |
36 | xxx小学校 | xxx１丁目１番３号 | 378-5001 |
37 | 福栄小学校 | 南行徳２丁目２番１号 | 397-8115 |
38 | 妙典小学校 | 妙典２丁目１４番２号 | 399-5891 |
対象施設一覧表 ９－（１）
No. | 学 校 名 | 住 所 | 電 話 |
39 | 第一中学校 | 国府台２丁目７番１号 | 371-6045 |
40 | 第一中学校（院内学級） | 国府台１丁目７番５号 | 372-7850 |
41 | 第二中学校 | xxx２丁目３４番１号 | 371-6188 |
42 | 第三中学校 | xx３丁目２番１号 | 371-7341 |
43 | 第四中学校 | xx１丁目１１番１号 | 335-3431 |
44 | 第五中学校 | xx町３丁目１９９３番地 | 337-8344 |
45 | 第六中学校 | 鬼高３丁目１６番１号 | 370-0535 |
46 | 第七中学校 | 末広１丁目１番４８号 | 357-3183 |
47 | 第八中学校 | xxx４丁目９番１号 | 370-1394 |
48 | 下xx中学校 | 下xx３丁目１３番１号 | 371-8800 |
49 | xx中学校 | xx１６２７番地の４ | 328-0211 |
50 | 福栄中学校 | 福栄３丁目４番１号 | 396-0701 |
51 | 東国分中学校 | 東国分３丁目５番１号 | 371-5963 |
52 | xx中学校 | 大洲４丁目２１番５号 | 378-5783 |
53 | 南行徳中学校 | 南行徳２丁目２番２号 | 397-5910 |
54 | 妙典中学校 | 妙典５丁目２２番１号 | 395-5811 |
55 | xxxの丘支援学校 | xxx２丁目３４番１号 | 371-2258 |
56 | xx学園 | xx４丁目５番１号 | 397-1250 |
中学校
・
23 xxx
９－（２）
・
10 xxxx
21 中国分小
35 xxx
44 第五中
・40 院内学級
・
39 第一中
・
・
51 東国分中
・・
22 xxx
・
５ xxx
２ 真間・小41 第二中
・
26 xx台小
６ xxx
・
・
33 xxx
・42 第三中
・
48 下xxx
・
28 xxx
・
・
・
１ xxx
55 xxxの丘支援学校
・
・
13 xxx
19 xxxx
・
・
24 xxx
７ xxx
４ xxx ８ xxxx ９ xxx
・
29 大・洲小
・
5・2 xxx
11 xxx ・
47 第八中
・
３ xx・小
・
43 第四中
・18 鶴xx
・ 36 xxxx
・
・
・
16 xxx小
12 鬼xx
・
45 第六中
・
・
38 xxx 14 xxx
・
15 xxx
・
49 xxx
20 xxx
・
・
54 xxx
46 第七中
・34 塩・焼小
・
17 xxxx
2・5 xxx
・30 xx
・
31 xxx
50 xxx 32 南xxx
・
・
37 ・xxx
27 富美浜・小・53 xxxx
・56 xx学園
写 真 撮 影 基 準 (案) ９ － （３）
区 分 | 工 種 | 撮影項目 | 撮影頻度 | 備 考 |
安全管理 | 委託看板 | 設置状況 | １回以上 | |
各種保安施設 | 設置状況 | 学校毎に１回 | ||
交通誘導員 | 配置状況 | 適時 | ||
安全訓練 | 訓練中 | 実施状況毎に１回 | 人数と安全資料が写るように撮る | |
新規入場者教育 | 新規入場者教育 | 実施時 | 人数と安全資料が写るように撮る | |
日々のKY活動 | 日々のKY活動 | 毎月１回以上 | 人数と安全資料が写るように撮る | |
災害防止協議会 | 災害防止協議会 | 実施時 | ||
店社パトロール | 店社パトロール | 実施時 | ||
過積載防止 | 積込状況 | １回以上 | 発生材 | |
運搬状況 | １回以上 | |||
処分状況 | １回以上 | |||
機械・車両の点検 | 機械・車両の点検 | 実施時 | ||
施工 | 全景 | 施工前（全景） | 学校毎に１箇所以上 | 全体的な作業量が分かるように、同一箇所同一方向で撮る こと |
施工後（全景） | ||||
害虫防除作業 | 薬剤・皮膜材の混入状況 | 実施毎に１回以上 | ||
規格確認 | 学校毎、各規格で１０本毎に１箇所 | |||
施工中 | ||||
作業後清掃状況 | 学校毎に１箇所以上 |
９－（４）－ア
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 合計数量 | 契約単価 | 合計 | |||
日 | 付 | / | ||||||||||||||||||||||||||||
区 | 分 | 小 | ||||||||||||||||||||||||||||
施 設 名 | ○ ○小 | |||||||||||||||||||||||||||||
薬剤散布A | C=30㎝未満 | 本 | ||||||||||||||||||||||||||||
C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
C=60～89㎝ | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
C=90㎝以上 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=0.6m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=0.6～1.0m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=1.0～2.0m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=2.0～3.0m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=1.0m未満 | ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||
H=1.0m以上 | ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||
生垣 | ｍ | |||||||||||||||||||||||||||||
薬剤散布Ｂ | C=30㎝未満 | 本 | ||||||||||||||||||||||||||||
C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
C=60～89㎝ | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
C=90㎝以上 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=0.6m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=0.6～1.0m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=1.0～2.0m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=2.0～3.0m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=1.0m未満 | ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||
H=1.0m以上 | ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||
生垣 | ｍ | |||||||||||||||||||||||||||||
剪定防除 | xx | 本 | ||||||||||||||||||||||||||||
H=1.0m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
H=1.0～3.0m未満 | 本 | |||||||||||||||||||||||||||||
中低木 | ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||
合計委託費 | ||||||||||||||||||||||||||||||
９－（４）－イ | |
ここに写真を添付 | |
ここに写真を添付 | |
ここに写真を添付 |
9－（４）－ウ
作業前立会確認印 | 実施学校長確認印 |
１ 実施学校名
２ 実施時間 午前 ・ 午後 時 分
３ 実施方法 使用器具名（台数）使用薬品名
従事者氏名
名 称 | 規 格 | 単 位 | 実施数量 | 樹木No |
薬 剤 散 布 A | Ｃ＝30cm未満 | 本 | ||
〃 | Ｃ＝30～59cm | 本 | ||
〃 | Ｃ＝60～89cm | 本 | ||
〃 | Ｃ＝90cm以上 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝0.6m未満 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝0.6～1.0m未満 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝1.0～2.0m未満 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝2.0～3.0m未満 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝1.0m未満、寄植 | ㎡ | ||
〃 | Ｈ＝1.0m以上、寄植 | ㎡ | ||
〃 | 生垣 | ｍ | ||
薬 剤 散 布 B | Ｃ＝30cm未満 | 本 | ||
〃 | Ｃ＝30～59cm | 本 | ||
〃 | Ｃ＝60～89cm | 本 | ||
〃 | Ｃ＝90cm以上 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝0.6m未満 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝0.6～1.0m未満 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝1.0～2.0m未満 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝2.0～3.0m未満 | 本 | ||
〃 | Ｈ＝1.0m未満、寄植 | ㎡ | ||
〃 | Ｈ＝1.0m以上、寄植 | ㎡ | ||
〃 | 生垣 | ｍ | ||
剪 定 防 除 | xx | 本 | ||
〃 | 低木、H=1.0m未満 | 本 | ||
〃 | xx、H=1.0～3.0m未満 | 本 | ||
〃 | 中低木、寄植 | ㎡ |
４ 実施数量
５ 駆除した害虫の種類
□ チャドクガ □ モンクロシャチホコ □ イラガ
□ アメリカシロヒトリ
□ マツカレハ
□ オビカレハ □ タケノホソクロバ
□ その他（ ）
上記のとおり実施いたしましたので報告します。令和 年 月 日
市川市教育委員会 生涯学習部 教育施設課 様
受託者 住所氏名
樹木害虫防除散布位置図（記入例） ９-(4)-(エ）
（W） （Ｘ）（Ｙ）
施工体制台帳
令和 年 月 日
９－（４）－オ
〔会社名〕
〔事業所名〕
建設業の許可 | 許可業種 | 許可番号 | 許可（更新）年月日 | ||||||
工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
建設業の許 可 | 施工に必要な許可業種 | 許可番号 | 許可（更新）年月日 | ||||||
工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
契 約 営 業 所 | 区分 | 名 称 | 住 所 |
元請契約 | |||
下請契約 |
発注者の監督員名 | 権限及び 意見申出方法 |
現場代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
xx技術者 | 専任 非専任 | |
資 x x x | ||
安全衛生管理者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専門技術者名 | ||
資格内容 | ||
担当工事内容 | ||
監督員名 | 権限及び 意見申出方法 | ||||
現場代理人名 | 権限及び 意見申出方法 | ||||
監理・xx 技術者名 | 専任 非専任 | 資格内容 | |||
専門技術者名 | 資格内容 | ||||
資格内容 | 資格内容 | ||||
担当工事内容 | 担当工事内容 | ||||
＜下請負人に関する事項＞
工事名称及び 工事内容 | |||
発注者名及び 住 所 | |||
工 期 | 自 令和 年 月 日 至 令和 年 月 日 | 契約日 | 令和 年 月 日 |
会社名 | 代表者名 | ||
住 所 | |||
工事名称及び 工事内容 | |||
工 期 | 自 令和 年 月 日 至 令和 年 月 日 | 契約日 | 令和 年 月 日 |
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入 | 加入 未加入 | 加入 未加入 | ||||
適用除外 | 適用除外 | 適用除外 | ||||
事業所整理記号等 | 区分 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
元請契約 | ||||||
下請契約 | ||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入 | 加入 未加入 | 加入 未加入 | |||
適用除外 | 適用除外 | 適用除外 | |||
事業所整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
作 業 員 名 簿
（ 年 月 日 作成）
９－（４）－カ
元 請確認欄 |
令和 年 月 日
所 x x x x
会社名
( 次)会社名
番 ふりがな
職 種 ※
雇入年月日
生年月日
現 住 所（ＴＥＬ）
最 近 の健康診断日
血 特殊健康診断日液
健康保険 ５
年金保険 ６
教育 ・ 資格 ・ 免許
入場年月日
号 氏 名
経験年数 年 齢
家族連絡先（ＴＥＬ）
血 圧 型 種 類
雇用保険 ７
雇入・職長
特別教育
技能講習 免 許
受入教育
実施年月日
年 月 日 年 月 日 年 月
１
年 月 日
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 |
年 歳 ～ 年 月 日
年 月 日
２
年
年 月 日 年 月
歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
３
年 月 日
年 歳 ～ 年 月 日
年 月 日
４
年
年 月 日 年 月
歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
５
年 月 日
年 歳 ～ 年 月 日
年 月 日
６
年
年 月 日 年 月
歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
７
年 月 日
年 歳 ～ 年 月 日
年 月 日
８
年
年 月 日 年 月
歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日
９
年
年 月 日 年 月
歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日
１０
年 月 日 年 月
年 月 日
年 歳 ～ 年 月 日
（注）１．※印欄には次の記号を入れる。 ２．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する｡
業 … 業務責任者 主 … 作業xx者（正副２名選任すること） ３．各社別に作成するのが原則ですが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。能 … 能力向上教育 職 … 職長 x … 安全衛生責任者 ４．資格・免許等の写しを添付すること。
女 … 女子作業員 未 … １８歳未満の男子作業員
５．左欄に健康保険の名称(健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険)、右欄に健康保険被保険者証の番号下４桁(番号が４桁以下の場合は、当該番号)を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により 国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
６．左欄に年金保険の名称(厚生年金、国民年金等)を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
７．右欄に被保険者番号の下４桁を記載。(日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載)事業主である等により、雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
x x 入 場 教 育 ア ン ケ ー ト
※新規入場者教育アンケートは会社ごとに綴ること。
※新規入場者教育実施者は資格証の原本を確認し写しを裏に綴じ込みのこと。（作業員名簿と確認し受入月日記入）
作 業 所 名 | 入 所 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
所 属 会 社 | １次 | ２次 | ３・４・５次 | ||||||||
ふ り が な | 生年月日 | 昭 ．x | x | 住 所 | |||||||
氏 名 | 年 月 日 | ||||||||||
電 話 番 号 | （ ） － | ||||||||||
（直筆） | 血液型 | Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （RH ） | 緊 急 連 絡 先 | （ ） － | |||||||
職 種 | 今 の 職 種 の 経 験 年 数 | 約 年 | |||||||||
貴方が賃金支払いを受けている会社の名前 | （所属会社名） | あなたに直接作業指示する人 | 職長・安責者名 | ||||||||
貴方は一人親方ですか。（◯印のこと） | はい ・ いいえ | 労災保険に特別加入していますか。 はいと答えた一人親方だけ記入（○印のこと） | 加 入 ・ 未 加 入 | ||||||||
１．健康診断 | （受診は） 年 月頃 （どこか悪いところは） | ||||||||||
特殊健康診断を受けましたか。（◯印のこと） | 受けた ・ 受けない | ||||||||||
健康状態 | （本日の体調はどうですか。◯印のこと） | 良 い ・ 普 通 ・ 悪 い | |||||||||
２．雇入時教育 | （ ◯ 印 の こ と） | 受けた （ 月頃） ・ 受けない | |||||||||
３．持込機械 （電動工具等） | 名 称 | 許 可 Ｎ Ｏ | |||||||||
許 可 Ｎ Ｏ | |||||||||||
許 可 Ｎ Ｏ | |||||||||||
４．この作業所で必要な資格は下記のとおりです。 （○印のこと） | （資格証の原本を提示のこと） | ||||||||||
《免 許》 | 11．小型移動式クレーン運転(３ｔ未満) | （つり上げ５ｔ以上のテルハ） | |||||||||
1．移動式ｸﾚｰﾝ（つり上げ５ｔ以上） | 12．車両系建設機（基礎工事用）３ｔ以上 | 5．杭圧入引抜機（基礎工事用装置操作） | |||||||||
2．クレーン（つり上げ５ｔ以上） | 13．車両建設機械3ｔ以 | （整地､運搬） (積込、掘削) | 6．xxxxxxx試運転業務 | ||||||||
3．（上記以外は下に記入のこと） | 14. 車両建設機械3ｔ以上 | （解体用） | 7．アーク溶接業務 | ||||||||
《技 能 講 習》 | 15．xxxx等作業xx者 | 8．不整地運搬車（１ｔ未満） | |||||||||
1．地山の掘削作業xx者 | 16．不整地運搬車（1ｔ以上） | 9．高所作業車（１０ｍ未満） | |||||||||
2．土止め支保工作業xx者 | 17．高所作業車（10ｍ以上） | 10.ゴンドラ操作 | |||||||||
3．ずい道等の掘削作業xx者 | １8．有機溶剤の取扱作業xx者 | 11.電気取扱者 | |||||||||
4．ずい道等の覆工作業xx者 | １9．酸素欠乏危険作業xx者 | 一種 二種 | 12．職長・xx衛生責任者教育 (安全衛生) | ||||||||
5．玉掛業務（１ｔ以上） | 20．(上記以外下に記入のこと） | 13．xxの伐木作業者 | |||||||||
6．足場組立等作業xx者 | 《特 別 教 育》 | 14．チェーンソー作業者 | |||||||||
7．型枠支保工組立等作業xx者 | 1．締固め用機械の運転 | 15．刈払機取扱作業者 (安全衛生) | |||||||||
8．建築物の鉄骨組立等作業xx者 | 2．コンクリート打設用機械操作 | 16．玉掛作業者 | |||||||||
9．移動式クレーン（つり上げ1t～5t未満） | 3．建設用リフト | 17．小型車両系建設機械 | |||||||||
10．床上クレーン（つり上げ５ｔ以上）橋型共 | 4.クレーン(つり上げ５ｔ未満） | 18． | |||||||||
５．反社会的勢力との関係 あなたは、暴力団関係等反社会的勢力に属していますか。 | は い ・ いいえ | ||||||||||
作業所長 殿
x 約 書
１．私は､本日受けた教育内容､並びに安全衛生法､貴社で定めた事項をxxに守り
事故のないよう作業することを誓約いたします。
同 意 書
１．私は、作業員名簿及び新規入場教育アンケート等に記載されている私の氏名、住所、連絡先、資格等に関する
個人情報は建設現場で働くうえ必要と認め、元方事業者（作業所）が示した目的の範囲内で利用することに同意します。
令和 年 月 日
氏 名 （サ イ ン）
９－（４）－ク
発 議 者 | □委託者 | □受託者 | 発議年月日 | ||||||
発議事項 | □指示 □協議 □通知 □承諾 □報告 □提出 | ||||||||
□その他 | （ | ） | |||||||
委 託 名 | |||||||||
（内容） | |||||||||
添付図 | 葉、その他添付図書 | ||||||||
委託者 | 上記について | □指示 | □承諾 | □協議 | □提出 | □受理 | します。 | ||
処 理 | □その他 | ||||||||
・ | 年月日： | ||||||||
受託者 | 上記について | □承諾 | □協議 | □提出 | □報告 | □受理 | します。 | ||
回 答 | □その他 | ||||||||
年月日： | |||||||||
課 x | x x (リーダー) | 監督職員 |
業 務責任者 |
９－（４）－ケ
令和 年 月 日
会 社 名
委 託 名 ：
業務責任者 印
農薬管理指導士 印
散布年月日及び時刻 | 散 布 場 所 （公園名･路線名等） | 主な対象樹木 | 対象本数 （又は面積） | 散 布 量（ℓ） | 薬剤及び展着剤名 | 使用量 （mℓ又はｇ） | 希釈倍数 | 空瓶・残液の処理方法 | 備 考 |
＊備考の欄には、気象条件、対象病虫害、周知方法などを記入してください。
＊本記録簿は、３年間保管すること。
散布年月日及び時刻 | 散 布 場 所 （公園名･路線名等） | 主な対象樹木 | 対象本数 （又は面積） | 散 布 量（ℓ） | 薬剤及び展着剤名 | 使用量 （mℓ又はｇ） | 希釈倍数 | 空瓶・残液の処理方法 | 備 考 |
＊備考の欄には、気象条件、対象病虫害、周知方法などを記入してください。
＊本記録簿は、３年間保管すること。