事 業 者 名 社会福祉法人 三種町社会福祉協議会 代 表 者 氏 名 会長 工藤 正 所 在 地 秋田県山本郡三種町森岳字上台93番地5電話 0185-72-4400 FAX0185-83-3200 法 人 設 立 年 月 日 平成18年3月20日 事 業 所 名 三種町社会福祉協議会 訪問入浴サービス 所 在 地 秋田県山本郡三種町森岳字上台93番地5 提 供 サ ー ビ ス 指定訪問入浴介護(予防)サービス 管 理 者 信太 幸樹 連 絡 先 電話 0185-83-4889 FAX...
重要事項説明書契 約 書
個人情報使用同意書
( x x 訪 問 入 x x 護 )
(指定介護予防訪問入浴介護)
利用者名: 様
事業者
三種町社会福祉協議会訪問入浴サービス
三種町社会福祉協議会 訪問入浴サービス(重要事項)説明書
1 事業者
事 業 者 名 | 社会福祉法人 三種町社会福祉協議会 |
代 表 者 氏 名 | 会長 xx x |
所 在 地 | xxxxxxxxxxxxxx00xx0 電話 0000-00-0000 FAX0185-83-3200 |
法 人 設 立 年 月 日 | 平成18年3月20日 |
2 事業所の概要
事 業 所 名 | 三種町社会福祉協議会 訪問入浴サービス |
所 在 地 | xxxxxxxxxxxxxx00xx0 |
提 供 サ ー ビ ス | 指定訪問入浴介護(予防)サービス |
x x 者 | xx xx |
連 絡 先 | 電話 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 |
サ ー ビ ス 提 供 地 域 | 三種町 |
3 事業所の職員体制
職 種 | 人員 | 業 務 x x |
x x 者 | 1名 | 業務及び職員の管理 |
看 護 職 員 | 1名以上 | 利用者の健康チェック及び入浴介護に関する業務 |
介 護 職 員 | 2名以上 | 入浴介護に関する業務 |
4 営業日及び営業時間
営 業 日 | 天災その他やむを得ず業務を遂行できない日及び、12月31日から1月2日、 5月5日、8月13日を除く火曜日、金曜日とする。 |
営業時間 | 午前9時から午後5時までとする |
5 サービスについての相談、苦情窓口
当事業所相談苦情窓口 | 電 話 番 号 | 0185-83-4889 |
F A X | 0185-83-3200 | |
受付担当者 | xx xx | |
責任担当者 | xx xx | |
対 応 時 間 | 午前8:30~午後5:15(月曜日~金曜日) |
市町村介護保険相談窓口 | 所 在 地 | xxxxxxxxxxxx0 |
電 話 番 号 | 0185-85-2247 | |
F A X | 0185-85-2178 | |
対 応 時 間 | 午前8:30~午後5:15(月曜日~金曜日) |
xx県国民健康保険 団体連合会(国保連) | 所在地 | xxxxx0xx0-0(xx県市町村会館内) |
電話番号 | 018-862-3850 | |
FAX | 018-824-0043 | |
対応時間 | 午前8:30~午後5:15(月曜日~金曜日) |
xx県運営適正化委員 | 所在地 | xxxxxxx0-0(xx県社会福祉協議会内) |
電話番号 | 018-864-2726 | |
FAX | 018-864-2702 | |
対応時間 | 午前8:30~午後5:15(月曜日~金曜日) |
6 サービス内容
(1) 訪問入浴介護は、利用者の居宅(自宅)を訪問し、浴槽を提供して入浴の介護を行うサービスです。
(2) 事業者は、居宅介護支援事業所が作成したケアプランに基づいてサービスを提供します。
7 利用料金
利用料金(下記利用料金は、厚生大臣の定める基準額の一割で、お客様のご負担分です。
要介護者 | 入浴・シャワー浴 | 看護職員1名と介護職員2名 | 1,266円 |
清拭・部分浴 | 看護職員1名と介護職員2名 | 1,139円 | |
要支援者 | 入浴・シャワー浴 | 看護職員1名と介護職員2名 | 852円 |
清拭・部分浴 | 看護職員1名と介護職員2名 | 767円 |
※月の合計額に、サービス提供加算 36 単位、介護職員処遇改善加算 4,2%
介護職員等ベースアップ等支援加算 1,1%、入浴初回加算 200 単位プラスされます。
8 料金のお支払い方法
毎月、月末に締め翌月の10日頃訪問した時に請求書を持参いたします。お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。おつりのないようにご用意ください。
9 キャンセル料
サービスの利用を中止する際には、すみやかに当事業所までご連絡ください。できるだけサービス利用日の前々日までにお願いします。前日、又は当日のキャンセルは、下記のキャンセル料を申し受けることもありますのでご了承ください。(ただし、利用者の容態の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。)
時 期 | キ ャ ン セ ル 料 |
サービス利用日の前々日まで | 無料 |
サービス利用日の前日まで | 利用者負担金の50% |
サービス利用日の当日まで | 利用者負担金の100% |
10 記録の整備・閲覧等
事業者は、利用者に対する訪問入浴サービスの提供に際して作成した記録、書類を完了日より5年間保存し、利用者又は利用者の家族の求めに応じて、いつでも保管する利用者に関する記録、書類の閲覧に供し又は実費負担によりコピーを交付します。
11 事故発生時の対応
訪問入浴サービスの提供によって、利用者や家族及び第三者に対し事故が発生した場合、利用者の家族及び各関係方面に連絡を行うと共に、必要な措置を講じます。
また、サービスを提供するにあたり事業者の責任と認められる事由によって、利用者等に損害を与えた場合には、速やかに損害を賠償します。ただし、賠償は、事業者が加入している保険の適用範囲以内とさせていただきます。
12 緊急時における対応方法について
事業者が、訪問入浴サービスを実施中に、事故が発生した場合は必要な措置をとる。 また利用者の病状に急変その他緊急事態が生じた場合には、速やかに主治医等に連絡をする。
13 虐待防止について
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に揚げるとおり必要な措置を講じます。
(1) 虐待防止に関する責任者を選定します。
(2) xx後見制度の利用を支援します。
(3) 苦情解決体制を整備します。
(4) 職員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施します。
(5) サービス事業所職員又は養護者(現に養護している家族・親族・同居人等)による
虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを町に通報します。
虐待防止に関する責任者 | 管理者 xx xx |
14 感染症について
事業者は、感染防止のために、次に揚げるとおり必要な措置を講じます。
(1) 職員に対しマスクの着用と手洗いを徹底します。
(2) 感染予防のために、適宜窓を開けて換気を行い適切な湿度を保ち、密になる場所を避けて感染予防に努めます。
15 サービス利用にあたっての禁止事項について
(1)事業者の職員に対して行う暴言・暴力・嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
(2)パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
(3)サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断でSNS等に掲載すること。
※上記の行為が見られた場合は、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断し、サービスの中止や契約を解除することもあります。
16 災害の発生について
事業者は、災害の発生時に、次に揚げる必要な措置を講じます。
(1)災害が発生した場合であっても、必要な訪問入浴サービスが継続して受けることが出来るよう体制を整えます。
17 その他 空腹時での入浴はできませんので、必ず食事摂取をお願いします。
三種町社会福祉協議会 訪問入浴介護(介護予防訪問入浴)サービス契約書
第1条(サービスの目的及び内容)
1 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し可能な限り居宅に
おいてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、介護訪問入浴サービスを提供します。
第2条(契約期間)
1 この契約の契約期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護認定、または要支援認定の有効期間満了日までとします。
2 上記の契約期間満了日の7日前までに利用者から契約終了の申し出がない場合は、契約は1年間自動更新されるものとし、その後も同様とします。
第3条(個別サービス計画等)
1 事業者は、利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、利用者の居宅サービス計画及び介護予防居宅サービス計画 【以下居宅サービス計画等とする】(ケアプラン)に沿って、必要となるサービス種類ごとに個別サービス計画及び介護予防個別サービス計画【以下個別サービス計画
等】を作成し、これに従って計画的にサービスを提供します。「個別サービス計画等」を作成した場合は、利用者に説明のうえ提出します。
2 事業者は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅
サービス計画等(ケアプラン)の範囲内で可能なときは、速やかに「個別サービス計画等」の変更を行います。
3 事業者は、利用者が居宅サービス計画等(ケアプラン)の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者または地域包括支援センターへの連絡調整等の援助を行います。
第4条(サービス提供の記録等)
1 事業者は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「サービス提供記録書」等の書面に、提供したサービス内容等の必要事項を記入し、利用者の確認を受けることとします。
2 事業者は、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載して前項の「サービス提供記録書」等の記録を作成して、利用者に説明のうえ提出します。
3 事業者は、「サービス提供記録書」等の記録を作成した後5年間はこれを適正に保存し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
第5条(利用者負担金及びその滞納)
1 サービスに対する利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載するとおりとします。
なお、利用者負担金は関係法令に基づいて定められるため、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。
2 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を3ヶ月分以上滞納した場合には、事業者は1ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までに利用料を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
3 前項の催告をしたときは、事業者は、居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成した居宅介護支援事業者、または地域包括支援センターと協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画等の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
4 事業者は、前項に定める協議等の努力を行い、かつ第2項に定める期間が満了した場合には、文書によりこの契約を解除することができます。
第6条(利用者の解約権)
利用者は、事業者に対しいつでも1週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
第7条(事業者の解除権)
事業者は、利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載した文書により、この契約を解除することができます。この場合、事業者は、居宅サー
ビス計画等(ケアプラン)を作成した介護支援事業者、または地域包括支援センターにその旨を連絡します。
第8条(契約の終了)
次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
一 第2条の規定により事前に更新の合意がなされないまま契約の有効期間が満了したとき二 第5条の規定により事業者から解除の意思表示がなされたとき
三 第6条の規定により利用者から解約の意思表示がなされ、かつ予告期間が満了したとき四 第7条の規定により事業者から契約解除の意思表示がなされたとき
五 次の理由により利用者にサービスを提供できなくなったとき (一) 利用者が介護保険施設や医療施設に入所又は入院したこと (二) 利用者が要介護認定を受けられなかったこと
(三) 利用者が死亡したこと
第9条(損害賠償)
事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。
第10条(秘密保持)
1 事業者は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
2 あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で個人情報を利用できるものとします。
第11条(苦情対応)
1 利用者は提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者、介護支援専門員、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
2 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
3 事業者は、利用者が苦情申立て等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いをすることはありません。
第12条(契約外条項等)
1 この契約及び介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。
2 この契約書は、介護保険法に基づくサービスを対象としたものですので、利用者がそれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約するものとします。
個人情報使用同意書
私(利用者及びその家族)の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することにします。
1.利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
2.使用する目的
(1) 利用者に係わる介護計画ケアプラン立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため
(2) 行政、医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、その他社会福祉団体等との連携のため
(3) 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医の意見を求める必要のある場合
(4) 利用者の利用する介護事業所内の会議のため
(5) その他サービス提供で必要な場合
(6) 上記各号に係らず、緊急を要する時の連絡等の場合
3.使用条件
(1) 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
(2) 個人情報をしようした会議、相手方、内容等の経過を記録し、請求があれば開示する。
以上のとおり、訪問入浴サービス契約重要事項説明書、訪問入浴サービス契約書、個人情報使用計画書各書類の説明を受け、これに同意をし契約を結びます。
なお契約の証として本書2通を作成し、利用者、事業者が各1通を保有するものとします。
【 説明確認欄 】
訪問入浴サービス利用の契約締結にあたり、上記の重要事項を説明しました。令和 年 月 日
事業者 所 在 地 xxxxxxxxxxxxxx00xx0事業者名 社会福祉法人 三種町社会福祉協議会
代表者名 会長 x x x x
説 明 者 所属 訪問入浴サービス事業所
氏名 印
訪問入浴サービス利用の契約締結にあたり、上記のとおり重要事項の説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。
利用者 住所
氏名 印
家族又は代理人(代理人を選任した場合)
住所
氏名 印