Contract

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書

            様（以下「利用者」という。）とxx市地域包括支援センター（以下

「センター」という。）は、センターが利用者に対して行う介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント（以下「介護予防支援」という。）について、次のとおり契約します。

（契約の目的）

第１条 センターは、要介護状態の予防と、利用者が可能な限りその居宅において、その尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療との連携に配慮し、介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントによるケアプランを作成するとともに、サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者と連絡調整その他の便宜を提供します。また、利用者はこれらの業務の遂行に必要な協力を行うものとします。

（契約期間）

第２条 契約期間は令和   年   月   日から、1 年間とします。ただし、利用者がセンターに対して、契約満了の７日前までに文章により契約終了を申し出ない限り、この契約は自動更新するものとします。

（契約の内容）

第３条 業務の内容等は、下記のとおりとします。

（１）介護予防サービス計画・支援計画書原案の作成

（２）介護予防サービス事業者との連絡調整

（３）サービス実施状況把握、評価

（４）利用者状況の把握

（５）給付管理

（６）要支援・要介護認定等の申請に対する協力、援助

（７）相談業務

（業務の委託）

第４条 前条に定める内容については、介護保険法第１１５条の２第３項の規定により居宅介護支援事業者（以下「事業者」という。）に委託することができるものとします。

２ 委託に当たって、委託の可否または事業者もしくは介護予防サービス計画・支援計画書の担当職員の選択等、利用者と事前に協議します。

（サービス計画の変更）

第５条 利用者が介護予防サービス計画・支援計画の変更を希望した場合、またはセンターが介護予防サービス計画の変更が必要と判断した場合は、利用者の意見を尊重した上で、センターと利用者の双方の合意に基づき、介護予防サービス・支援計画書を変更することができます。

（担当者）

第６条 センターは、保健師その他介護予防支援等に関する知識を有する職員（以下「担当職員」という。）に介護予防サービス・支援計画書の作成に関する業務を担当させるものとします。ま

た、その者の氏名および名称を利用者に書面により通知するものとします。

２ センターは、担当職員を交代させる場合には、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないように配慮し、交代後の氏名及び名称を書面により利用者に通知するものとします。

（実施方法）

第７条 センターが利用者に対して提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントは、【介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント重要事項説明書】に基づき実施するものとします。

２ 利用者またはその家族は、センターが提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容が【介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント重要事項説明書】に基づいて実施されていないと認められる場合には、センターに対して説明を求め必要に応じて改善を申し出ることができます。

（記録）

第８条 センターは、利用者に対する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの実施についての記録を作成し、５年間保管するものとします。

２ 利用者は、センターに保管されるこの記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

（利用料金）

第９条 センターの提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関するサービス利用料金について契約者の自己負担はありません。ただし、利用者の介護保険料の滞納に応じて自己負担が生じる場合があります。

（守秘義務）

第１０条 センターは、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏洩することは禁止されます。この秘密を保持する義務は契約終了後も継続するものとします。

２ センターは利用者からあらかじめ書面で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いることは禁止されます。また、利用者の家族の個人情報についてもあらかじめ書面で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族の個人情報を用いることは禁止されます。

３ センターは利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報及び伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分する際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

（身分証携行）

第１１条 センターまたは事業者の従事者は常に身分証を携行し、利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示するものとします。

（契約の終了）

第１２条 利用者から行う解約措置

（１）利用者は契約期間中にこの契約を解約しようとする場合は、センターに対して契約終了を希望する旨を申し出るものとします。ただし、利用者の病状の急変、緊急の入院等やむを得ない事情がある場合はこの限りではありません。

（２）次の場合、利用者はセンターに申し出を行うことにより事前申し出の期間なしにこの契約

を解約することができるものとします。

①センターが正当な理由なく介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を行わない場合

②センターが明らかな守秘義務に反した場合

③センターが利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

④その他センターがこの契約に定める介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を正常に行えない状況に陥った場合

２ センターから行う解約措置

（１）センターは、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、この契約の解除を予定する日から１か月間の予告期間をおいて解約理由を示した書面を通知することにより、この契約を解約することができるものとします。

（２）利用者又はその家族などがこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができるものとします。

３ 契約の自動終了

（１） 利用者の要介護認定区分が、「非該当」（自立）もしくは「要介護 1」以上と認定された場合

（２） 利用者の基本チェックリストによる結果が「自立した日常生活が送れる」と判断された場合

（３）利用者が死亡した場合

（４）利用者が転出し、本市の被保険者でなくなった場合

（５）利用者が介護保険施設に入所した場合

（賠償責任）

第１３条 センターは介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供にともなって、その責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産等を傷つけた場合は、その責任の範囲において利用者に対して損害を賠償するものとします。

（相談・苦情対応）

第１４条 センターは利用者からの相談・苦情対応の窓口を設置し、自ら提供した介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント等に関する利用者の要望、苦情などに対し迅速かつ適切に対応するものとします。

（協議事項の取扱い）

第１５条 この契約に疑義が生じた場合､又はこの契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上、解決に努めるものとします。

（合意裁判管轄）

第１６条 この契約について、やむを得ず訴訟となる場合は、センターの所在地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを、利用者及びセンターはあらかじめ合意することとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者およびセンターが記名押印の上、各１通ずつ保有するものとします。なお、第７条の規定による【介護予防支援及び介護予防ケアマネジメン

ト重要事項説明書】の説明を受けました。	令和	年 月 日
利 用 者
住 所
氏 名		㊞

上記代理人又は立会人

住 所

氏 名 ㊞

xx市地域包括支援センター

所 x x xxxxxxxx00xx0x

代表者氏名 黒 石 市 長 xx x ㊞

担当者氏名

業務委託先居宅介護支援事業者

（＊１、＊２）

法人名

事業所名

代表者氏名 ㊞

担当介護支援専門員

＊１ 業務委託先居宅介護支援事業者による利用者との契約書締結について

介護予防支援については、あくまでも利用者とセンターの間で契約が結ばれるものですが、センターと居宅介護支援事業者（以下「受託事業者」という。）との間で介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る委託契約が締結された場合には、センターに代わり直接に受託事業者がご本人等と面接などを行い、契約手続き・各種説明を含めて介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを実施することになります。その場合には＊２のとおり、受託事業者による記名が行われることになります。

＊２ 業務委託先居宅介護支援事業者欄は、＊１のケースで利用者が受託事業者による介護予防プラン原案の作成を希望された場合（契約の代行を含む）のみ記入することとします。