Contract
永诚财产保险股份有限公司
个人高端医疗保险条款（臻享版）
总则
第一条 保险合同构成
x保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、被保险人清单、与本合同有关的其他投保文件、保险单或其他保险凭证、保险卡、网络医院名册、批注、附贴批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 投保人与被保险人
除另有约定外，具有完全民事行为能力的主被保险人本人或对其有保险利益的其他个人可作为本合同的投保人。
本合同的被保险人包括：
（一）主被保险人
经保险人同意，凡投保时年龄在 18 至 64 周岁（连续参加本保险的，续保时最高年龄可
放宽至 71 周岁），居住地在除美国以外的国家或地区，能正常工作、劳动和生活的自然人，均可作为本合同的主被保险人。
（二）附属被保险人
经保险人审核同意并出具保险单或批单后，且在本合同中进行约定的主被保险人的以下家属，可作为本合同的附属被保险人：
1. 配偶：凡投保时年龄在 18 至 64 周岁（连续参加本保险的，续保时最高年龄可放宽至 71 周岁），身体健康、能正常工作、劳动或正常生活的主被保险人的合法配偶。
2. 子女：凡年龄在 25 周岁及以下、未婚、经济上完全依赖主被保险人的主被保险人子女。子女包括主被保险人的亲生子女、合法领养子女、经济上依赖于主被保险人并与主被保险人居住和生活在一起的继子和（或）继女。若该附属被保险人是身体缺陷或智力障碍的未婚子女，主被保险人需在该子女 19 岁生日之前进行投保并提供有关其残疾的证明，在此之后根据保险人的要求定时提供相应证明。
附属被保险人若在美国全日制学校上学，在申请投保或赔款时均需提供入学证明。
主被保险人和附属被保险人统称为被保险人，经保险人同意的其他人也可成为本合同的主被保险人或附属被保险人。
若被保险人要求在保险期间内终止本保险保障，则该被保险人在此保险期间内不得再重新投保本保险。
第三条 受益人
除另有约定外，本合同的各项保险金的受益人均为被保险人本人。第四条 居住国和地址
除另有约定外，本合同中被保险人的日常居住地为投保人所在地。
若被保险人的日常居住地在投保人所在地之外的其他地区或国家，投保人应在投保前及时以书面形式通知保险人。若被保险人的日常居住地非投保人所在地，保险人有权提高保险费率或增加限制条件承保。
被保险人在离开其日常居住地期间仍可以享受本保险保障。但若被保险人长期离开其日常居住地，保险人将保留可根据被保险人新的居住地进行保费调整的权力。
第五条 第三方管理机构
第三方管理机构是指经保险人委托为被保险人提供本合同相关的日常医疗协助、紧急医疗转运援助及理赔协助等各项服务的机构，第三方管理机构的名称和联系电话等信息将在本合同中载明。被保险人就医前，必须与第三方管理机构联系，以获得相应保险保障的事先授权和保险理赔指导等帮助。
第六条 保险计划
除另有约定外，根据保险人提供的保险计划，投保人选择与被保险人对应的保险类型、保险区域、保险责任、各项保险金额等内容，以上内容将在保险单或其他保险凭证中载明。
除另有约定外，附属被保险人的保险计划必须与主被保险人的保险计划保持一致。
（一）保险类型
x合同每一位主被保险人可投保的保险类型分为以下四种：
1. 单人保障：无附属被保险人的保险保障；
2. 夫妇保障：仅限于主、附被保险人为合法夫妻双方的保险保障；
3. 亲子保障：仅限于主被保险人和其子女的保险保障；
4. 家庭保障：主被保险人和其合法配偶及子女的保险保障。
（二）保险区域
x合同中每一个保险类型均有对应的保险区域，在保险期间内，保险人仅承担被保险人在相应保险区域内发生的保险责任范围内的费用。
1. 全球保障：保险区域为全球任何国家和地区。
2. 国际保障：保险区域为除美国、加拿大外的全球任何国家和地区。
3. 国际增强保障：保险区域为除美国、加拿大外的全球任何国家和地区，但当被保险人在美国和加拿大时所发生的符合如下条件的紧急医疗费用，保险人也承担保险责任：
被保险人在美国和加拿大接受紧急医疗前，须获得保险人委托的第三方管理机构的许可，第三方管理机构将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构进行就医。
若被保险人未经第三方管理机构的批准，其在美国和加拿大接受治疗所发生的任何费用，保险人均不承担保险责任，若在紧急医疗情况下，投保人或被保险人在接受紧急医疗前无法与第三方管理机构取得联系的情形不在此限，但被保险人亦须在该紧急情况发生后的 48 小时内联系第三方管理机构。
符合本合同的紧急医疗是指突然发生的、为避免身体受到严重的伤害或死亡而须立即接
受治疗的症状，或因不可抗力因素在症状发作后 24 小时内必须开始接受的相应医疗，但不包括：
（1）被保险人在到达美国和加拿大之前就已患上的疾病和症状；
（2）常规医疗；
（3）可以被合理延迟至被保险人从美国和加拿大返回其日常居住地后进行的医疗；
（4）被保险人事先计划好的医疗行为；
（5）被保险人已经知道或应该知道的情形而发生的医疗；
（6）妊娠、分娩及由此而引起的并发症的医疗。
4. 大中华保障：保险区域为中国大陆、香港、澳门和台湾（以下简称“大中华”）。
5. 大中华增强保障：保险区域为大中华地区，同时若被保险人在大中华以外地区发生的符合如下条件的紧急医疗费用，保险人也承担保险责任：
被保险人在大中华以外地区接受紧急医疗前，须获得保险人委托的第三方管理机构的许可，第三方管理机构将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构进行就医。
若被保险人未经第三方管理机构的批准，其在大中华以外地区接受治疗所发生的任何费用，保险人均不承担保险责任，若在紧急医疗情况下，投保人或被保险人在接受紧急医疗前无法与第三方管理机构取得联系的情形不在此限，但被保险人亦须在该紧急情况发生后的 48 小时内联系第三方管理机构。
符合本合同的紧急医疗是指突然发生的、为避免身体受到严重的伤害或死亡而须立即接受治疗的症状，或因不可抗力因素在症状发作后 24 小时内必须开始接受的相应医疗，但不包括：
（1）被保险人在到达大中华以外地区之前已患上的疾病和症状；
（2）常规医疗；
（3）可以被合理延迟至被保险人从大中华以外地区返回其日常居住地后进行的医疗；
（4）被保险人事先计划好的医疗行为；
（5）被保险人已经知道或应该知道的情形而发生的医疗；
（6）妊娠、分娩及由此而引起的并发症的医疗。
6. xxxxxx：xxxxxxxxx（xxxxx、xxxxx）（xxxx“xxxx”）地区。
7. 中国大陆增强保障：保险区域为中国大陆地区，同时若被保险人在中国大陆地区外发生的符合如下条件的紧急医疗费用，保险人也承担保险责任：
被保险人在中国大陆以外地区接受紧急医疗前，须获得保险人委托的第三方管理机构的许可，第三方管理机构将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医。
若被保险人未经第三方管理机构的批准，其在中国大陆以外地区接受治疗所发生的任何费用，保险人均不承担保险责任，若在紧急医疗情况下，投保人或被保险人在接受紧急医疗前无法与第三方管理机构取得的情形不在此限，但被保险人亦须在该紧急情况发生后的 48 小时内联系第三方管理机构。
符合本合同的紧急医疗是指突然发生的、为避免身体受到严重的伤害或死亡而须立即接受治疗的症状，或因不可抗力因素在症状发作后 24 小时内必须开始接受的相应医疗，但不包括：
（1）被保险人在到达中国大陆以外地区之前就已患上的疾病和症状；
（2）常规医疗；
（3）可以被合理延迟至被保险人从中国大陆以外地区返回其日常居住地后进行的医疗；
（4）被保险人事先计划好的医疗行为；
（5）被保险人已经知道或应该知道的情形而发生的医疗；
（6）妊娠、分娩及由此而引起的并发症的医疗。
保险责任
第七条 等待期
除另有约定外，投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，部分保险责任设定有固定的等待期，且保险人将在本合同中进行约定。被保险人在等待期内发生保险事故，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，保险人均不承担支付保险金的责任。
第八条 在本合同的保险期限内，保险人按照被保险人的保险计划，在扣除免赔额和自付比例等限制条件后，在约定的保险责任、保险金额、保险次数、保险天数等范围内支付保险金。
第九条 基本医疗保障
经保险人与投保人双方同意，被保险人可根据保险人提供的保险计划，选择投保以下各项保障的全部或者部分的保险责任，并将在保险单或其他保险凭证中载明。
一、住院医疗保障
（一）在保险期间内，被保险人在与其保障类型对应的保险区域xx遭受意外伤害或罹患疾病并经医师诊断属医学所指疾病或伤害而必须住院治疗的，由此发生的、符合通常惯例水平的以下类型费用，属于保险责任范围内的一般疾病（伤害）和一般项目住院费用：
1. 医疗必须的重症监护病房费；
2. 手术室费和急诊室费；
3. 住院食宿费，标准仅限于双人病房（在中国大陆公立医院住院治疗的，可为标准单人病房）；
4. 陪床费，包括：未满 18 周岁的附属被保险人在住院期间其父母中的一位的陪同住院加床费，女性被保险人在住院期间其出生不满 16 周的新生婴儿住院加床费。
5. 医师诊疗费、手术医师x和麻醉师x；
6. 护士护理费；
7. 治疗费，包括会诊咨询和病理学分析等；
8. 检查测试费，包括：X 光、诊断测试、核磁共振检查、正电子发射断层扫描、计算机体层摄影扫描、肿瘤测试等；
9. 住院药品费和手术敷料费；
10. 矫形改造手术费，仅限于被保险人遭受意外伤害或罹患疾病需要接受矫形改造手术恢复肢体功能或容貌的情形；
11. 康复治疗和专业护理费，仅限于被保险人在住院情况下对于可保疾病医学必需的康复治疗和专业护士实施的专业护理和相关服务；
12. 由医生或具有相应资质的专业医师实施的物理治疗、职业疗法费。这些治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分，且需满足下列全部条件：
（1）在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转；
（2）疗法复杂或被保险人病症只有医师、注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效的实施。
（二）住院需满足以下条件时，保险人才会支付保险金：
1. 被保险人住院前须经过保险人指定的第三方管理机构的授权同意；
2. 若为紧急住院，被保险人可在就近网络或非网络医疗机构接受治疗，但须在开始治疗后的 48 小时内通知保险人或第三方管理机构；
3. 依据保险人指定的第三方管理机构作出的决定，被保险人的身体状况确实需要住院、看护、康复的。
（三）如果住院仅是为长期看护、慢性病的疗养或者帮助被保险人日常寝食活动，则保险人不承担给付责任。
二、住院津贴保障
除另有约定外，本项“住院津贴保障”与上述“住院医疗保障”被保险人不可同时获得。若被保险人选择本项“住院津贴保障”，需在住院前告知保险人。
保险人将支付符合下列全部要求的住院津贴费用：
1. 被保险人接受的住院治疗在本合同的保险责任约定范围内；
2. 该住院治疗需要过夜；
3. 该住院治疗产生的所有费用不向保险人进行索赔。三、门诊医疗保障
在保险期间内，被保险人在与其保障类型对应的保险地域xx遭受意外伤害或者罹患疾病并经医师诊断属医学所指疾病或伤害而必须门诊治疗的，由此发生的、符合通常惯例水平的以下类型费用，属于保险责任范围内的一般疾病（伤害）和一般项目门诊费用：
1. 门诊医师诊疗费和专家门诊费，医疗必须的门诊医师诊疗费每日限一次，保险人同意支付被保险人因医疗要求必须一日内在不同科室就诊的费用，除另有约定外，保险人不会支付被保险人非治疗为目的的常规体检费；
2. 化验费、检查费，包括但不限于心电图检查、超声波检查、CAT 检查、PET 检查、核磁共振检查、X 光检查；
3. 理疗费，包括但不限于物理治疗、脊柱指压治疗、职业性治疗法和语言障碍治疗等；
4. 为可保疾病施行的顺势疗法和中医治疗，包括诊疗费、针灸费、中草药及其他医疗必需的治疗费；
5. 门诊手术费（如果该手术发生在美国则必须使用保险人的医疗服务网络）；
6. 内窥镜检查（如果该手术发生在美国则必须使用保险人的医疗服务网络）；
7. 急诊室费、急诊医疗服务费；
8. 非紧急情况下的使用急诊室的费用；
9. 家庭护理费；
10. 由医生或具有相应资质的专业医师实施的物理治疗、职业性疗法费。这些治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分，且需满足下列全部条件：
（1）在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转；
（2）疗法复杂或被保险人病症只有医师、注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效的实施。
四、处方药保障
1. 在美国以外地区或国家发生的处方药费：
（1）按保险合同约定的比例报销；
（2）以 90 日用量为上限；
（3）被保险人需自行承担的费用没有上限额度。
（4）当被保险人的保险区域涵盖在大中华地区内时，保险人同意支付由执业医生针对可保疾病开据的治疗性非处方药的费用。
2. 在美国地区发生的处方药费：
（1）以 180 日用量为上限；
（2）须优先在保险人指定的美国网络药店购买。被保险人可以在保险人提供的保险卡中找到相关的网络药店内容并在购买药品时出示该保险卡。如果被保险人选择购买品牌药而非同类普通药，则被保险人须承担二者之间的差价，即超过通常惯例水平部分的门诊处方药费用。被保险人医师书面要求必须使用品牌药的情形不在此限。
3. 处方药费赔付折扣
（1）在美国之外地区或国家购买的药物按保险合同约定的比例报销；
（2）在美国指定网络药店内购买的药物按保险合同约定的比例报销；
（3）在美国非指定网络药店内购买的药物保险合同约定的比例报销。五、手术保障
1. 手术费
x合同承担在医院、医师办公室或其他经保险人同意的医疗机构内发生的手术费。本合同所指的手术费用包含手术台使用费用、骨折和关节错位治疗费用以及已过等待期的分娩费用。除另有约定外，助理手术医生给付金额以主治手术医生合理费用的 50%为限。
2. 麻醉师费
除另有约定外，保险人同意向麻醉师支付相关麻醉师费用，但给付金额以主治手术医生合理费用的 25%为限。
六、特殊疾病和特殊项目保障
1. 慢性病治疗费
保险人同意支付包括医学必需的维护、缓解或对症的治疗，以及慢性病急性恶化的稳定治疗等费用。对于保险起期后 180 天内确诊的慢性病，被保险人应根据保险人的要求提供详细的信息资料。
2. 放射线疗法、化学疗法费用
保险人同意支付被保险人在医院、医师办公室或其他经保险人同意的医疗机构内发生的放射线疗法或化学疗法的费用。但若该放射线疗法或化学疗法的费用已经在住院医疗保障、门诊医疗保障或其他保障项下取得赔偿，则本项目不进行重复赔付。
3. HIV（人类免疫缺陷病毒）、AIDS（获得性免疫缺陷综合症）、ARC（艾滋相关综合征）和性病
若非既往症，在被保险人满足保险人所要求的条件后，保险人同意支付治疗 HIV（人类免疫缺陷病毒）、AIDS（获得性免疫缺陷综合症）、ARC（艾滋相关综合征）和性病的医疗必须的、非实验性的费用，保险人不承担属于既往症的治疗费用。
4. 医生巡房费
x合同承担被保险人在住院期间或者入住经保险人同意的康复机构期间的每日医生巡房费。若该医生巡房费已经在手术费下取得赔偿，则本项目不进行重复赔付。若医疗需要在一天内有多个科室的医生进行巡房，保险人同意支付相应的费用。若因病情严重需要延长或者多次巡房的，保险人需获得有关的记录并有权决定是否赔付。
5. 先天性疾病费用
针对本合同所承担的生育保障下出生的，且已过生育等待期的，自出生即日起加入的并持续承保的被保险人子女，保险人承担其因先天性疾病所产生的医疗费用。
6. 针灸和顺势疗法费用
具有相应资质的专业医师实施的针灸治疗、顺势疗法费，保险人承担保险责任。若该针灸治疗、顺势疗法费已经在住院医疗保障或门诊医疗保障下取得赔偿，则本项目不进行重复赔付。
7. 睡眠障碍检查和治疗费
对于发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费（但不包括对失眠、多动腿综合症的睡眠检查和治疗费），保险人承担保险责任。
除另有约定外，被保险人在进行睡眠障碍检查和治疗之前，均须事先与保险人或第三方管理机构联系以获得事先授权。除非被保险人取得了事先授权，否则保险人将不会支付相关费用。
8. 器官移植费（含人体器官、骨髓、血干细胞移植）
被保险人作为受体接受器官、骨髓、血干细胞移植治疗而支付的费用，保险人承担保险责任。保险人不承担器官移植供体费用以及器官储藏费用。
除另有约定外，被保险人在进行器官移植之前，均须事先与保险人或第三方管理机构联系以获得事先授权。除非被保险人取得了事先授权，否则保险人将不会支付相关费用。
七、紧急牙科治疗保障
对因遭受意外伤害而受损的、原未经过任何治疗的、完整无损的自身牙齿的必需的紧急治疗和修复费用，保险人承担保险责任。
除另有约定外，被保险人在进行紧急牙科治疗之前，均须事先与保险人或第三方管理机构联系以获得事先授权。除非被保险人取得了事先授权，否则保险人将不会支付相关费用。
八、精神和心理障碍治疗保障
被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构，为治疗精神和心理障碍，接受具有相应专业资格的医师或心理学家实施的住院、门诊医疗或咨询费用，保险人承担保险责任。
精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、失眠症、注意力缺陷障碍、注意缺陷多动障碍（但不包括智能测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询）。
除另有约定外，被保险人在进行精神和心理障碍治疗之前，均须事先与保险人或第三方管理机构联系以获得事先授权。除非被保险人取得了事先授权，否则保险人将不会支付相关费用。
九、临终关怀保障
发生本合同保险事故的被保险人因该事故导致的病症（伤害）而被诊断罹患终末期疾病且存活期在 240 日以下（含），经第三方管理机构批准，该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科、在医学指导下实施的姑息性、支持性医护设施而发生的费用（不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用），保险人承担保险
责任。
被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的，须基于病情和家庭的必要。十、专业护士家庭护理保障
专业护理费，指为在一定程度上治疗或减缓病症，医师处方要求的、仅专业护士才能提供的、每日至少持续 4 个小时的住院或门诊护理费。
专业护士家庭护理费，指曾住院接受治疗的被保险人出院后随即在其家中接受医师要求的、医学必需的专业护士护理（不包括保险期间届满后发生的家庭护理费用）、且每日至少持续 4 个小时以上的护理。专业护士家庭护理属医学必需，须满足以下全部条件：
1. 被保险人对专业护士护理确有需要，而非出于方便家庭成员为目的；
2. 每日专业护士护理时间不超过 12 小时，但下列情形不在此限：
（1）住院治疗的被保险人被运送回家当日；
（2）被保险人病情急重，须接受 12 小时以上专业护士护理以免入院接受治疗；
（3）根据医疗实践和标准被保险人需要在专业护理机构接受护理，但专业护理机构没有空余床位。
接受鼻饲或胃造口管喂养的被保险人无其他对专业护士护理需要而在家接受的专业护士护理，不属医学必需，保险人对此不承担保险责任。
十一、耐用医疗设备保障
耐用医疗设备购买或租赁费，指医师处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备的购买或租赁费（以相应符合通常惯例水平的购买价格为上限），以及随后修理、更换的费用，但保险人仅就修理、更换费用的 50%比例承担保险责任。对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人，两义乳及可放入义乳的胸衣费用亦属保险责任范围内的费用。
康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼。
耐用医疗设备不包括：自动轮椅、自动/电动床；添置轮子；额外的牙科切磨器；为个人舒适或者方便的器材（如电话、电话托臂、桌板）；改进空气质量或者调节温度的器件（如空调、加湿器、除湿器、净化剂、空气过滤器、太阳能或加热灯、加热垫）；一次性用品；电热毯、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、马桶座圈，桑拿房、涡流按摩浴；升降机；健身器材；定制或改造任何交通工具或者住宅设备费等。
十二、医疗及身故援助保障
1. 紧急医疗运送费用
保险人同意支付在紧急情况下，出于医疗必要，以专业救护车将被保险人运至医疗机构所发生的费用以及一位陪同人员的费用。
2. 紧急医疗转运费
被保险人遇有生命危险、得不到及时治疗将导致身故或严重伤害的，如果在当地不能获得适当治疗，被保险人或相关人员可联系保险人或第三方管理机构，经第三方管理机构许可，
第三方管理机构将负责安排运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医疗机构，由此发生的费用属保险责任范围内的费用。根据被保险人病情或伤势，保险人有权决定运送目的地和医疗机构。
如果被保险人不在第三方管理机构安排的医疗机构接受治疗，自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用，须完全由被保险人自行承担。未经第三方管理机构许可被保险人自行安排运送的，运送费用完全由被保险人承担。
发生紧急医疗转运时，保险人同意支付一位陪同人员赶往被保险人转运地点的初始公共交通工具（飞机限经济舱）的费用，保险人也同意支付被保险人和一位陪同人员在被保险人治疗完成或病情稳定后返回其日常居住地的公共交通工具（飞机限经济舱）的费用，但均须获得第三方管理机构的事先授权。
发生紧急医疗转运时，保险人同意支付一位陪同人员陪同被保险人医疗转运的住宿费用，但须获得第三方管理机构的事先授权。
3. 遗体运返或安葬费用
保险期间内被保险人在其国籍国或日常居住地以外的国家或地区身故，在事发地法律法规许可的情况下，保险人将负责运送其遗体至其国籍国或日常居住地或安排在当地安葬，由此发生的费用属保险责任范围内的费用。
十三、儿童和成人基本健康检查保障
1. 成人基本健康检查费，包括：女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人每一保险期间的一次常规乳房 X 线照片和子宫颈抹片检查费，男性主被保险人或作为配偶的男性附属被保险人每一保险期间的一次前列腺检查费等。
2. 儿童基本健康检查费用，仅限于在本合同所承担的生育保障下出生的，且已过生育等待期自出生日起即参保的婴儿，在其年满一周岁前在保险期间内发生的以下费用亦属保险责任范围内的费用：
（1）儿童的免疫接种，包括：白喉、乙型肝炎、麻疹、腮腺炎、百日咳、小儿麻痹症、风疹、破伤风、水痘、嗜血杆菌属、B 型流感病毒、肝炎以及第三方管理机构批准的其他免疫接种；
（2）常规医学检查和预防性保健，包括健康病史、身体检查、生长评估、先期辅导、适当免疫和实验室化验等，除另有约定外，每个保险期间累计以 6 次为限。
第十条 增值医疗保障
在投保本合同上述的“基本医疗保障”的基础上，投保人可为被保险人选择投保以下增值医疗保障中的一项或多项，包括有：体检疫苗保障、常规牙科保障、生育保障。
除另有约定外，主被保险人和附属被保险人在每一保险期间内必须同时选择相同的增值医疗保障。
一、体检疫苗保障
保险人同意支付的费用包括：每一保险期间一次全身体检费、常规检查化验费、免疫接种费。保险人将按保险合同中载明的比例和上限支付保险金。
二、常规牙科保障
对被保险人发生的属于以下保险范围内的牙科费用，保险人按类别进行赔付，并以保险合同中约定的每年最高保险金额为限。
1. 预防性治疗费。保险人按照保险合同约定比例支付该项目保险金，费用包括：常规牙科检查、每一保险期间 2 次以下（含）牙齿清洁检查、牙齿健康指导、涂氟治疗（仅限 19 周岁以下的被保险人）、咬翼片 X 光片检查等；
2. 基础治疗费。保险人按照保险合同约定比例支付该项目保险金，费用包括：汞合金或复合树脂填充、简单拔牙（不包括智齿拔除）、牙周刮治、根面平整等；
3. 重大治疗费。保险人按照保险合同约定比例支付该项目保险金，费用包括：根管填充、牙冠和嵌体、桥式义齿（包括化验和麻醉）、智齿拔除等。
4. 重大修复性治疗费用。保险人按照合同约定的比例对被保险人牙齿矫正费用（包括模型研究、口腔 X 光片）给付保险金，并以约定的最大赔付金额为限（仅适用于 19 岁及以下的被保险人）。
除另有约定外，保险人不会支付牙齿印模、活动矫治器、固定矫治器（包括调整）、正畸拔牙和托槽粘接的费用，其余不属于本合同保险责任的将在“责任免除”部分列明。
三、生育保障
x项生育保障要求至少需要主被保险人和其作为附属被保险人的配偶同时投保，且已过保险合同中载明的生育等待期后，保险人才会同意支付相关保险金。
1. 妊娠和生育费用
保险人按照合同约定承担女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人，在保险期间内（保险合同载明的等待期后）在医院或生育中心发生的任何与妊娠有关的费用。包括但不仅限于：
（1）生育费、产前检查费、流产和早产费；
（2）妊娠期内医师处方开具的维生素和钙剂费；
（3）妊娠期内 2 次超声波检查费。如因为高危妊娠或并发症而需要额外的超声波检查，则需向保险人提交医师书面证明审核批准。
2. 产科服务费用
麻醉费、分娩费、产前产后检查费、妊娠并发症治疗费以及其它妊娠有关的费用。
3. 新生婴儿费用
女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人，在本合同承担保险责任的生育项下生育的且已过生育等待期的婴儿，在其出生后 14 日内发生的住院看护费和其它医疗费用属于本合同保险责任，以保险合同中约定的最高赔付限额为限。该新生婴儿费用将单独计算并需要满足本合同的免赔额，但不计入产妇的生育保险责任。
责任免除
第十一条 在以下“责任免除”部分，列出的治疗、病症及情况均不属于保险责任
中的保障范围。除此之外，被保险人的保险计划中可能还有适用的其他个人除外责任或限制条款，此类除外责任或限制条款（如有）将列明于被保险人的保险单或其他保险凭证中。
第十二条 投保时，保险人要求被保险人填写健康问卷调查表时，被保险人须如实告知过去已接受药物、建议或治疗，或在成为被保险人之前已出现症状的任何疾病或损伤的相关信息（即既往症信息），保险人将进行医疗审核。
根据投保人、被保险人具体情况，保险人对本合同约定的既往症承担一定保险责任或者不承担保险责任，并将在保险单或其他保险凭证中载明。对于要求填写健康问卷的被保险人未如实告知的既往症将不在本合同的承保责任范围内。
第十三条 对于下列各项损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）超过通常惯例水平的费用；
（二）未获得第三方管理机构许可，被保险人所接受的紧急医疗转运及没有提前通知或者得到保险人批准就接受需事先授权的医疗服务所产生的自负责任；
（三）在受限制地区接受医疗服务产生的费用（地域限制详见保险合同相关材料说明）；
（四）战争及恐怖主义活动引起的伤害；
（五）保险期间届满后或保险合同生效前（含等待期间）发生的医疗费用，包括在保险期届满后按疗程使用的药品费用；
（六）由以下提供或支付的医疗服务、医疗用品及治疗（包括药物治疗和/或紧急服务）：
1. 根据工伤补偿、职业病或其他与各国职业疾病相关的法律法规的规定，可从中获得补偿的费用；
2. 由被保险人或被保险人家庭成员拥有全部或部分所有权的机构提供的医疗、药品、设备或服务而发生的费用；
3. 已从政府、其他保障计划中获得补偿的费用；
4. 在政府当局指导下，实施的与传染病相关的费用。
（七）核武器、生化武器引起的风险，不论被保险人参加与否；
（八）不符合医学界普遍认可的并用于实践的治疗方法、手段、设备、药品等试验性医疗费用；
（九）以下医疗服务、医疗用品治疗方法、药物及/或紧急空运服务：
1. 非医师处方要求的服务费用；
2. 非医疗必须的医疗费用，没有经过医师批准或建议的费用；
3. 不在执业范围的医疗服务费用；
4. 不符合保险人专业认可标准或为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用。
（十）电话咨询费、没有按时就诊产生的预约费用、因超过医院/医师正常工作时间产生的额外费用；
（十一）为个人舒适或方便而产生的费用（但本合同中另有约定的不在此限），包括但不限于电视、单人病房、房屋打扫、访客膳食和住宿、特殊饮食、电话、携带医疗用品；
（十二）本合同没有列明的急救费以及其他非医学必需的服务和设备如医疗或牙科产生的旅行费及住宿费；
（十三）体检费、接种费、旅行费、出于行政或管理事务目的费用，包括但不限于与投保保险、招聘、入学、旅行或运动相关的检查费用（本合同另有约定的“体检疫苗保障”不在此限）；
（十四）疫苗费（本合同另有约定的“儿童基本健康检查保障”或“体检疫苗保障”的不在此限）；
（十五）非医师处方要求（即使是医师推荐）的非处方药品和设备，包括但不限于戒烟药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、为美容目的使用的去痤疮、红斑痤疮的药物（含激素和视色素）、大剂量维生素、维他命费（“生育保障”中列出的产前维他命费用不在此限）、用于提高性功能的药物或设备费用、中草药费用（本合同另有约定的不在此限）；
（十六）视觉治疗相关费用、激光角膜切开术、镭射视力矫正手术、准分子激光原位角膜磨镶术、屈光不正（包括近视、远视）校正手术费；
（十七）为休息、观察而实施的日常居家照顾环境疗法费（无论医师是否要求）；在任何养老院、长期护理康复机构、疗养院、矿泉疗养地、水疗院门诊、等非本合同规定的医疗机构接受的服务或治疗费；因被保险人自身因素使得医疗机构已实际成为或倾向作为被保险人住家或常住处的情形下发生的费用；
（十八）选择性及/或美容手术、治疗、设备、药物等非医疗必须治疗所产生的费用，以及因未经授权的选择性或整容手术直接或间接引起的任何并发症治疗费用；
（十九）美容、整容手术（在保险期间因为非工伤引起的并符合本合同约定的手术不在此限）；
（二十）与脱发相关的治疗费用，包括但不限于：男性型秃头症或其他种类秃发的治疗，疾病或意外伤害导致的脱发等情形时的头发移植, 男性型脱发，女性与年龄相关脱发，以激光、电解、蜡或其他方法祛除毛发；
（二十一）丰胸或缩胸手术及其并发症治疗费用；
（二十二）对皮肤表面非囊肿粉刺的治疗，对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改变）的良性皮肤损害的治疗；
（二十三）睡眠检查和呼吸暂停症状的其他治疗费用（本合同另作规定并经第三方管理机构授权的治疗不在此限）；
（二十四）戒烟治疗费用（无论医师建议与否）；
（二十五）减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、药物、饮食费、减肥代餐费、减肥项目、饮食咨询费用；
（二十六）与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗（包括但不限于胃旁路术、胃球置放术、胃分隔术、空肠回肠旁路术以及其他治疗）及相应并发症治疗费；
（二十七）器官移植产生的费用（本合同中另有约定的不在此限），包括但不限于以下所列：
1. 供体费用；
2. 未经第三方管理机构授权批准并进行管理安排的治疗和服务；
3. 低温储藏费用；与不孕不育症或生育治疗相关的移植费用；
4. 经由第三方管理机构批准的医疗必须的器官、血液、细胞移植费用根据实际情况可以承担。
（二十八）与不孕不育症或生育治疗相关的治疗、检测等费用，包括但不限于受胎药、不孕不育症药（含为生育做准备的经期调理药物）、人工授精、试管授精、配子输卵管内移植、受精卵输卵管植入术、代理怀孕费用以及其他相关费用，与此相关的怀孕、妊娠并发症、分娩、产后护理费等；
（二十九）优生优育咨询、筛查、检查和治疗费用；
（三十）选择性流产及并发症费用（紧急情况除外）；
（三十一）生殖方面治疗费用包括但不限于男女生育控制,、输精管切除术和绝育术,、男性或女性绝育恢复手术、变性手术及相关治疗、性障碍治疗等；
（三十二）伟哥以及其他用于提高性功能的药物费；
（三十三）作为附属被保险子女的怀孕及相关症状治疗费；
（三十四）生育前培训、选择性剖腹产；
（三十五）包皮环切术（医疗必须并取得第三方管理机构授权的不在此限）；
（三十六）对由酒精、溶剂、毒品滥用或任何上瘾引起的伤害或疾病的治疗费仅限于保险计划中所列。对完全或部分由服用酒精、滥用毒品或上瘾引起伤害的治疗费均不属于保险责任，包括但不限于由于被保险人服用酒精、违禁药物、非医师处方要求药物或非医师处方要求用量药物引起的伤害；
（三十七）自残、自杀或者企图自杀（无论被保险人精神正常与否）行为所引发的费用，包括空中紧急运送费用；
（三十八）对由被保险人从事违法犯罪行为或因此引起的或在这一过程中发生的伤害、病症治疗费用；
（三十九）眼镜、隐形眼镜、太阳眼镜及相关配件的费用；
（四十）紧急牙科保障中咀嚼食物或其他物体引起的牙齿损伤（本合同另有约定的 “常规牙科保障”不在此限）；
（四十一）任何与牙科整容手术或其所需材料、假牙、牙体种植、高嵌体、贴面等相关的费用；
（四十二）任何与颞下颌关节紊乱症（TMJ）及其并发症的治疗、牙冠、牙桥及假牙的丢失、护牙托或其他磨牙相关服务的费用；
（四十三）非手术中医疗必需的假体、矫正器具或相似的器具费（医生处方开具作为治疗一部分的，满足相应承保范围内的且事先得到第三方管理机构批准的假肢或耐用医疗设备不在此限）；
（四十四）常规足部治疗费（因意外伤害或疾病引起的足部治疗情形不在此限）；矫正鞋或其他脚支撑器材（包括但不限于足弓支撑器、矫正器或任何其他预防性的服务或器材）费；任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费；任何与跗骨、跖骨相关的治疗费；对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化，脚趾或拇指外翻）的治疗；
（四十五）生长激素治疗费（经第三方管理机构批准的医学必需情形不在此限）；
（四十六）因健康原因被医师建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起的伤害或病症的治疗费及其相关费用；
（四十七）助听器，助听设备以及骨锚式助听器费用；
（四十八）除外风险：
1. 参加或受训职业体育运动受伤治疗；
2. 受训或参加战争（无论战争公开与否）和恐怖主义活动；
3. 化学污染；
4. 放射材料辐射或核燃料燃烧；
5. 非必要但主动置身于风险（抢救他人性命情形不在此限）；
（四十九）对属于既往症的艾滋病、艾滋相关综合征（ARCS）和其他与 HIV 病毒相关的性传染病或症状的治疗费用；
（五十）其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。
上述情形下，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并将退还该被保险人的未满期净保费。
保险期间
第十四条 除保险人和投保人双方另有约定外，本合同的保险期间为一年，以保险xxx的起讫时间为准。
本合同的保险期间届满时或之前，经投保人申请，在保险人同意并且投保人按照续保时保险人执行的条款和费率向保险人交纳了保险费之后，则本合同的保险期间将延续一年。被保险人可按照前述的续保方式，续保本合同至约定的被保险人的最高续保年龄时止。
保险人有权根据续保当时被保险人的情况决定是否调整续保费率或有限制条件的续保。本保险续保前投保人、被保险人应将其已经知道或已患的疾病或其它情况以书面形式告知保 险人。
保险金额和保险费
第十五条 保险金额
x合同设置如下三种保险金额，每种保险金额将分别计算，并在保险单中载明：
1. 年度最高保险金额：保险人针对每个被保险人的所有保险责任在每个保险期间内累计可支付的最高金额上限。
2. 保障大类年度保险金额：保险人针对该保障大类（例如住院医疗）下所有投保项目在每个保险期间内可支付的最高金额上限。
3. 分项保险金额：保险人针对分项保障项目（例如理疗费）的可支付的最高金额上限。
保险金额适用于每个保险期间，即被保险人使用该项保障达到对应保险金额后，在续保本合同前，保险人将不再赔付。
部分保障项目（会在保险单或其他保险凭证中载明）一旦达到对应的保险金额后，无论被保险人是否续保本合同，保险人均将不再赔付。
第十六条 保险费
除另有约定外，被保险人应当在签订保险单时一次性付清保险费。如在约定的截止日期之前未付清保险费，本合同将不会生效。
免赔额和自付比例
第十七条 免赔额
x合同的免赔额为年度累计免赔额，每位被保险人的免赔额将在被保险人的保险单或其他保险凭证中载明。
所有免赔额将分别适用于主被保险人和每位附属被保险人。在免赔额适用的情况下，在被保险人达到免赔额的上限之前，被保险人必须直接支付任何保障项目费用的免赔部分。
免赔额适用于每一个保险期间，在本合同续保时，每位被保险人的免赔额将重新计算。若被保险人的初次理赔申请发生在临近本合同的保险期间终止前，且保障项目持续至续保日期之后的，则被保险人应承担的免赔额将依据每一保险期间内所使用保障项目对应的当年免赔额分别支付。
第十八条 自付比例
x合同中被保险人的自付比例、通常惯例自付比例，将在被保险人的保险单或其他保险凭证中载明。
被保险人必须自行承担按照约定保障项目所产生的自付比例或通常惯例自付比例的费用额度。
医疗服务网络和事先授权
第十九条 保险人将会定期或不定期向投保人和被保险人通知所建立的医疗服务网络信息，被保险人亦可登陆保险人指定的网站或致电查询相关信息。
第二十条 被保险人在保险人医疗服务网络内的医疗机构（以下简称“网络医疗机构”）接受治疗的，对于被保险人发生的、保险人与投保人约定类型的保险责任范围内的费用中应 由保险人承担的部分，保险人将直接与相关医疗机构结算，被保险人不用先行支付。被保险 人在美国和加拿大接受治疗的，被保险人必须在网络医疗机构内接受治疗（详见第二十一条）；在其他地区接受治疗的，保险人有权要求被保险人在网络医疗机构内接受治疗。
被保险人在网络医疗机构接受治疗的，对其发生的不属于保险责任范围、应由被保险人承担但医疗机构未向被保险人收取的医疗费用，在接到保险人或其授权机构的通知后，被保险人应在 30 日内支付相应款项。除另有约定外，若被保险人未在 30 日内支付相应款项的，本合同对该被保险人的保险责任终止且不退还保险费，且保险人有权向其继续追偿相应费用。
第二十一条 在美国和加拿大，被保险人应在网络医疗机构内接受治疗却未在网络医疗机构内接受治疗的，被保险人应额外自付一定比例（即非网络自付比例）的保险责任范围内的费用，保险人依据与当地网络医疗机构平均价格水平一致的价格水平确定通常惯例水平的费用，并根据约定的保险责任计算“保险金×（1－非网络自付比例）”支付保险金。
美国和加拿大网络医疗机构和非网络自付比例如下：
1. 网络医疗机构
保险人指定的在美国和加拿大的医疗机构，并在保险单或其他保险凭证上载明。被保险人在网络医疗机构接受治疗的自付比例，将在被保险人的保险单或其他保险凭证中载明。
2. 非网络医疗机构
被保险人本可在位于方圆 50 公里内的网络医疗机构接受治疗，却自行在非网络医疗机构接受治疗的，将在网络医疗机构接受治疗的自付比例之上额外产生最高为 20%的非网络自付比例。
3. 无网络医疗机构
被保险人因方圆 50 公里内无网络医疗机构而在非网络医疗机构接受治疗的，额外产生的非网络自付比例为 0%。
第二十二条 在接受下列任何一项治疗之前，被保险人须在预定开始治疗日期前至少 5 个工作日向保险人委托的第三方管理机构提交事先授权申请：
1. 在所有地方的住院治疗（包括生育/分娩的住院）；
2. 任何需要全身麻醉的门诊手术；
3. 专业或私人护士家庭护理（当需要 4 次或 4 次以上时需要事先授权，另有约定的除
外）；
4. 购买或租用非一次性耐用医疗设备，包括但不限于胰岛素泵等；
5. 器官、骨髓、干细胞或其他组织移植；
6. 空中紧急医疗转运，该服务将由保险人指定转运供应商协调；
7. 酒精和药物滥用的住院戒断治疗；
8. 任何治疗，包括癌症和慢性疾病的治疗，虽然不在上述范围之内，但是一个保险年度内累计预计花费超过人民币 60,000 元（另有约定的除外）时，均需要事先授权；
9. 临终关怀；
10. 除另有约定外，如果被保险人的单次配药金额预计超过 3,000 美元或人民币 18,000元时，均需要获得事先授权；
11. 其他在被保险人的保险单或保险凭证上约定的需要事先授权的项目和治疗。
对于被保险人事先授权申请，第三方管理机构将予以书面回复并有权要求被保险人在医疗服务网络内接受治疗。被保险人应在收到书面许可回复后开始接受治疗，保险人要求被保险人在医疗服务网络接受治疗的，被保险人应予以配合。在未获得书面许可回复时被保险人接受治疗的，或者保险人要求被保险人在医疗服务网络接受治疗但被保险人未在医疗服务网络内接受治疗的，被保险人应额外自付相应全部保险责任范围内的医疗费用的 40%，即保险人根据约定的保险责任计算“保险金×（1－非网络自付比例）×（1－40%）”支付医疗保险金；在未获得书面许可回复被保险人接受紧急医疗转运的，保险人不承担保险责任。
发生紧急情况的，被保险人可在就近网络或非网络医疗机构接受治疗，但须在开始治疗后的 48 小时内通知保险人或第三方管理机构。保险人或第三方管理机构将对该次治疗是否属紧急情况予以审核。
第二十三条 被保险人或医疗机构可致电第三方管理机构，了解事先授权、网络医疗机构的相关情况。被保险人获得第三方管理机构许可回复，不意味着其发生的全部或部分医疗费用属于保险责任范围，也不构成保险人对赔偿责任的承诺，保险人将按照本合同的约定承担保险责任。
保险人义务
第二十四条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十五条 x合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第二十六条 保险人依据第三十、三十一条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第二十七条 保险人按照第三十四条的约定，认为被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人或者受益人补充提供。
第二十八条 保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后 30日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后 10 日内，履行赔偿义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险
责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书，并说明理由。
第二十九条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对 其赔偿保险金的给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第三十条 订立本合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担支付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。
第三十一条 年龄确定与错误处理
（一）被保险人的年龄以周岁计算；
（二）投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保文件上填明，如果发生错误应按照下列方式办理：
1. 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，保险人有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费；
2. 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，保险人在赔付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例支付；
3. 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人会将多收的保险费退还给投保人。
第三十二条 被保险人住所或通讯地址发生变更时，应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。若被保险人未通知的，保险人将按本合同载明的最后住所或通讯地址发送有关通知，直至被保险人向保险人作出变更为止。
第三十三条 保险事故通知
除另有约定外，投保人、被保险人应当在知道保险事故发生后 48 小时内或经保险人书面同意延长的期限内及时通知保险人。
如果投保人、被保险人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担支付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与支付
第三十四条 申请理赔
被保险人在网络医疗机构接受治疗，受保险人委托，该网络医疗机构对被保险人免收本
合同约定的应向受益人支付的保险金额对应的医疗费用的，若保险人已承担相应费用的，则受益人不得就此向保险人申请保险金。其他情形，受益人可根据本合同的约定向保险人申请保险金。
申请人（即受益人或其受托人）向保险人申请保险金时，应提供的理赔材料包括：
（一）保险单、批单和保险费缴付凭证的副本；
（二）填写完整的理赔申请表；
（三）所有与被保险人的治疗相关的原始发票/收据/费用详细清单/信函；
（四）医疗病历、检查报告、手术及出院小结或有关被保险人的病情的其他资料；
（五）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；以及
（六）若被保险人委托他人申请的，还应提供委托授权书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
在保险人要求或特定情况下，被保险人须在当次治疗完成后 180 日内将上述全部理赔材料提供给第三方管理机构。除另有约定外，被保险人提供的所有理赔材料归保险人所有。如被保险人在接受保障项目相关治疗后超过两年以上才向保险人或第三方管理机构递交理赔申请，保险人不承担赔偿责任，除非有合理证据证明被保险人未能提早申请理赔的原因。
保险人有权对被保险人进行身体检查。被保险人有义务向保险人提供所有医疗报告和记录，若为处理本合同相关事宜，经保险人要求，被保险人应授权许可保险人取得其完整全面的医疗病历。被保险人身故的，除法律和宗教禁止的情形外，保险人有权要求对该被保险人进行尸检。
第三十五条 理赔处理
x被保险人无法使用网络医疗机构直接付费时，被保险人可以先向医疗服务提供者支付费用，然后向保险人申请理赔。经保险人审核同意后，保险人将向被保险人支付保险金，具体支付方式包括但不限于电子转账、电汇、支票等。
受益人向保险人提出虚假理赔申请的，保险人有权追回已支付的保险金；受益人与第三方串通侵害保险人利益的，保险人有权取消该被保险人的资格、终止对该被保险人的保险责任。
第三十六条 货币换算
对于在中国大陆获得的保障项目的相关赔案的申请，保险人与被保险人之间仅以人民币进行结算。
对于在其他国家和地区获得的保障项目的相关赔案的申请，保险人向被保险人支付的货币为：
1. 被保险人用于支付保险费的货币；或者
2. 收据所用的货币；或者
3. 被保险人银行账户所用的货币。
除另有约定外，本合同中涉及的外币与人民币的汇率，以结算当日中国人民银行公布的外汇汇率为准。
第三十七条 代位求偿
发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
第三十八条 其他保险
x被保险人所保的保障项目同时拥有其他保险进行保障，被保险人必须通知保险人，并提供其他保险公司的详细资料，包括关于其他保险人提供的预先授权的信息及提出赔偿申请的信息。保险人按照本合同相应的保险金额与所有有关保险合同的保险金额总和的比例承担赔偿责任。
若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在各项保险金的给付限额、给付日数、给付次数内给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本合同约定范围内各项费用乘以对应的给付比例。
其他保险人应承担的赔偿金额，保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。
第三十九条 诉讼时效
受益人向保险人请求支付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
被保险人员变更
第四十条 保险期间内，投保人可申请变更被保险人员，保险人按下列约定予以受理：
1. 因主被保险人婚姻状态发生变化需要增加附属被保险人员的，投保人应在 30 日内书面通知保险人，保险人进行医疗审核。经保险人同意后，保险人自通知书载明的起始日期开始按相关约定对该附属被保险人员承担保险责任，并根据加人前后不同参保类型的保险费差额按日收取相应保险费。
2. 因主被保险人婚姻状态发生变化需要减少附属被保险人员的，投保人应立即书面通知保险人，并向保险人退还保险卡。保险人自收到通知之日次日零时起或通知书载明的终止日期次日零时（以较晚者为准）起终止对相应附属被保险人的保险保障，并根据减人前后不同参保类型的保险费的差额按日退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。
3. 被保险人发生变化的，保险人有权调整保险费率。
第四十一条 在保险期间内，女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人生育婴儿的，且该婴儿是在本合同承担保险责任的生育项下出生的并已过生育等待期的，投保人或被保险人可为该婴儿投保本保险，并递交将参保类型更改为家庭保障或亲子保障的申请。
在该婴儿出生后 14 日内通知保险人的，保险人从婴儿出生之日次日零时起对婴儿承担
保险责任；在该婴儿出生 14 日后通知保险人的，保险人进行医疗审核，经保险人同意，保险人自通知书载明的起始日期零时起对该婴儿承担保险责任，但该婴儿已核保通过的既往症将适用为期 12 个月的等待期，保险人对该婴儿在此期间内发生的既往症医疗费用不承担保险责任。同时，保险人根据加保该婴儿前后不同参保类型的保险费差额按日收取相应保险费。非本合同承担保险责任的生育项下出生的或在生育等待期内出生的婴儿，投保人或被保险人可为该婴儿投保本保险，并递交健康问卷供保险人进行医疗审核，经保险人同意，保险人自通知书载明的起始日期零时起对该婴儿承担保险责任，对该婴儿既往症的等待期详见保险单或其他保险凭证上的说明。
第四十二条 在保险期间内，经政府相关机构批准被保险人合法收养子女的，投保人或被保险人可为该子女投保本保险，并递交参保类型更改为家庭保障或亲子保障的申请。
在该子女被批准收养之日起 14 日内通知保险人的，保险人从该子女被批准收养之日次
日零时起对该子女承担保险责任；在该子女被批准收养之日起 14 日后通知保险人的，经保险人同意，保险人自通知书载明的起始日期零时起对该子女承担保险责任。无论何种情形，该子女既往症将适用为期 12 个月的等待期，保险人对该子女在此期间内发生的既往症医疗费用不承担保险责任。同时，保险人根据加保该子女前后不同参保类型的保险费差额按日收取相应保险费。
第四十三条 如果被保险人住址、工作、婚姻状态以及投保本保险时提供的其他信息等发生重大变化（或者身故），投保人或被保险人应及时通知保险人。保险人有权调整承保条件或终止对相关被保险人的保险责任。
医疗机构就诊
第四十四条 保险人仅对被保险人发生的符合通常惯例水平的医疗费用承担保险责任。对于享有除全球保障外的其他保障类型的被保险人，根据医疗机构价格水平，保险期间内保险人将定期或不定期向被保险人及相应投保人通报不符合通常惯例水平的医疗机构，供被保险人就诊参考。
第四十五条 罹患疾病或遭受意外伤害后，被保险人应尽快前往医院、诊所、医师等处接受治疗，尤其是意外伤害，应在意外发生后 48 小时内接受治疗，以免伤情恶化、损害身体健康。
第四十六条 申请成为本合同的主被保险人，即意味着主被保险人及其代表的附属被保险人同意任何医疗机构、医师、药剂师等向保险人提供保险人认为处理本合同相关事宜所必要的医疗信息（包括完整医疗病历和诊断），保险人将对这些信息保密。
申请成为本合同的主被保险人，亦意味着主被保险人及其代表的附属被保险人同意保险人将所有医疗信息提供给相关机构以处理本合同相关事宜。
争议处理和法律适用
第四十七条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）人民法院起诉。
第四十八条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项
第四十九条 合同变更
除另有约定外，经投保人和保险人协商同意后，可变更本合同的有关内容。变更本合同时，投保人或被保险人应填写变更合同申请书，经保险人审核同意，并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注，或由投保人、被保险人和保险人订立变更的书面协议后生效。
第五十条 合同解除
在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但《中华人民共和国保险法》另有规定的或者保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：
（1）保险合同解除申请书；
（2）保险单原件或其他保险凭证xx；
（0）xxxxxxx；
（0）投保人身份证明；
（5）保险卡；
（6）保险人需要的其它有关文件和资料。
投保人在保险责任开始生效之日起 10 日内要求解除本合同的，自保险人接到保险合同
解除申请书之时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内全额退还投保人已交保险费，保险人对在此期间发生的保险事故不承担保险责任。
投保人在保险责任开始生效之日起的 10 日之后要求解除本合同的，若未发生保险事故，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本合同的效力终止，并在收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还本合同的未满期净保费。