Contract

国宝人寿〔2020〕医疗保险 018 号

阅 读 指 引

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x阅读指引有助于您理解条款，保险合同内容以条款为准。

您拥有的重要权益

被保险人可以享受本合同提供的保障 1.3

受益人享有保险金请求权 4.3

您有退保的权利 5.1

您应当特别注意的事项

在某些情况下，我们不承担保险责任 2.1、2.2

您应当按时支付保险费 3.1

您应当及时向我们通知保险事故 4.2

退保可能会给您造成一定的经济损失，请您慎重决策 5.1

您有如实告知的义务 6.5

如果被保险人发生变化，您有及时通知我们的义务 6.6

我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标注，请您注意 每页脚注

条款目录

1.我们保什么、保多久	3.1 保险费的支付	6.需关注的其他内容
1.1 基本保险金额及	4.如何领取保险金	6.1 合同构成
年度给付限额	4.1 受益人	6.2 合同成立与生效
1.2 投保范围	4.2 保险事故通知	6.3 合同内容变更
1.3 保险责任	4.3 保险金申请	6.4 年龄性别错误
1.4 保险期间	4.4 保险金给付	6.5 明确说明与如实告知
2.我们不保什么	4.5 诉讼时效	6.6 被保险人变更
2.1 责任免除	5.如何退保	6.7 联系方式及重要事项变更
2.2 其他免责条款	5.1 您解除合同的手续及风险	6.8 争议处理
3.如何支付保险费

国宝人寿保险股份有限公司

国宝人寿社保补充 B 款团体医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指国宝人寿保险股份有限公司。“本合同”指您与我们之间订立的“国宝人寿社保补充 B 款团体医疗保险合同”。

1	我们保什么、保多久 这部分讲的是我们提供的保障以及我们提供保障的期间。
1.1	基本保险金额 及年度给付限额	x合同的各项基本保险金额、年度给付限额由您与我们约定，并在保险单或保险凭证上载明。
1.2	投保范围	除另有约定外，团体1可作为投保人，为本团体已参加基本医疗保险2的人员向我们投保本保险，另有约定的按照约定内容执行。
1.3	保险责任	本合同的保险责任分为基本保险责任和可选保险责任，只有投保了基本保险责任，才可投保可选保险责任。在本合同有效期内，我们根据本合同约定承担下列保险责任：以下第（一）项为基本保险责任：
	（一）基本医疗保险范围内住院医疗保险金	被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后 90 日内的住院3治疗，本公司承担给付保险金的责任。被保险人因发生疾病或遭受意外伤害4事故，经认可医院5确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当地基本医疗保险规定范围6的医疗费 用7，经当地基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分，本公司在扣除约定的免赔额后，按

1团体:指中华人民共和国境内具有 3 名以上（含 3 名）成员且非因购买保险而组织的合法团体。包括机关、企事业单位和社会团体等。

2基本医疗保险指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

3住院：指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入 住门诊观察室、其他非正式病房、家庭病床、特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP 病房、干部病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房、挂床住院及不合理住院形式。

“挂床住院”指被保险人住院期间未全天（连续 24 小时）在医院入住的情况；挂床住院期间发生的医疗费用，我们不承担给付保 险金的责任。 “不合理住院”指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按当地卫生部门规定标准执行；不合理住院期间发生的医疗费用，我们不承担给付保险金的责任。

4意外伤害：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者

身故。猝死不属于意外伤害。猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

5认可医院：指本公司与投保人约定的定点医院；未约定定点医院的，则以被保险人所参加的基本医疗保险的管理部门规定的医院范

围为准。

6 符合当地基本医疗保险规定范围：指符合当地基本医疗保险支付范围（不包括完全自费项目和分类自负项目中需个人先行负担的 部分）相关规定。

7医疗费用：包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费等。

（1）床位费：指住院期间使用的医院床位（不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床）的费用。

（2）手术费：手术指被保险人因疾病或意外事故住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤 性检查以及康复性手术。手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

（3）药费：住院期间实际发生的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用。药费不包括下列药品：①主要起营养滋补作用的中草药类：花旗参、冬虫夏草、西红花、灵芝、白糖参、朝鲜红参、红参、野山参、移山参、蛤蚧、琥珀、珊瑚、玳瑁、玛瑙、珍珠（粉）、阿胶、阿胶珠、血宝胶囊、红桃 K 口服液、十全大补丸、十全大补膏等；②可以入药的动物及动物脏器，如狗宝、牛黄、麝香、燕窝、马宝、羚羊角尖粉、鹿茸、海马、胎盘、血竭、鞭、尾、筋、骨等，用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；③美容和减肥药品，包括xx司他、芬氟拉明、阿米xx、

	本合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围内住院医疗保险金。 在本合同保险期间内，本公司对同一被保险人的基本医疗保险范围内住院医疗保险金累计给付之和以本合同约定的该被保险人项下的基本医疗保险范围内住院医疗保险金基本保险金额为限； 在本合同保险期间内，如果基本医疗保险范围内住院医疗保险金的累计给付金额达到约 定的该被保险人项下的基本医疗保险范围内住院医疗保险金基本保险金额时，本合同对该被保险人的基本医疗保险范围内住院医疗保险金责任终止。
	以下第（二）项为可选保险责任：可选保险责任是在已投保基本保险责任前提下可选择的保险责任，若可选保险责任未在保险单或其他保险凭证上载明，则可选保险责任 不产生效力。
（二）基本医疗保险范围外住院医疗保险金	被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后 90 日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。被保险人因发生疾病或遭受意外伤害事故，经认可医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的医疗费用（见脚注 7），经当地基本医疗保险支付或补偿后剩余的、超出当地基本医疗保险规定范围（即完全自费项目和分类自负项目中需个人先行负担的部分）的部分，本公司在扣除约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围外住院医疗保险金。 在本合同保险期间内，本公司对同一被保险人的基本医疗保险范围外住院医疗保险金累计给付之和以本合同约定的该被保险人项下的基本医疗保险范围外住院医疗保险金基本保险金额为限； 在本合同保险期间内，如果基本医疗保险范围外住院医疗保险金的累计给付金额达到约 定的该被保险人项下的基本医疗保险范围外住院医疗保险金基本保险金额时，本合同对该被保险人的基本医疗保险范围外住院医疗保险金责任终止。 本合同有效期内，同一被保险人不论一次或多次接受住院治疗而实际支出的、符合本合同约定范围的医疗费用，本公司均按上述约定给付医疗保险金。 在本合同有效期内，本公司对同一被保险人选择投保的各项保险责任累计给付金额之和 以该被保险人项下的年度给付限额为限；当各项责任累计给付金额之和，达到该被保险人项下的年度给付限额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。
补偿原则	对于被保险人实际支出的医疗费用，如果被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医 疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民大额医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、商业性医疗保险、医疗救助、工作单位、其他任何机构或者个人）获得医疗费用补 偿的，则本公司仅针对被保险人实际支出的本合同约定范围内的医疗费用扣除其获得补

祛痤疮胶囊、痘清胶囊、养颜胶囊、美容口服液、美容片、蜂胶胶囊、羊胎素、龟苓膏、鹿胎粉、珍珠粉、芦荟、大豆异黄酮、葡萄籽胶囊、减肥茶、减肥胶囊、苗条素、低聚糖肉碱、xx肉碱银❹胶囊、亚油酸软胶囊等以美容、减肥为保健功能的健字药品。

（4）治疗费：指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注

射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

（5）护理费：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用，包括护工费、消毒费、换药费、陪人费、煎药费、烤火费。

（6）检查检验费：指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括医处费、诊查费、妇检费、

X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。

（7）特殊检查治疗费：包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。

（8）救护车费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。救护车的使用权限仅限于同一城市 的医疗运送。

		偿后的剩余部分按本合同约定进行给付。
	免赔额	本合同中所指免赔额指年度免赔额，指被保险人发生的本合同保险责任范围内的医疗费 用中由被保险人自行承担、本公司不予赔偿的部分。本合同项下各被保险人的免赔额由投保人与我们约定，并在保险单或保险凭证上载明。 被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过基本医疗保险、 城镇职工大额医疗保险、城镇居民大额医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗和医疗救助获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。
	给付比例	本合同项下各被保险人的给付比例由投保人与我们约定，并在保险单或保险凭证上载 x。
1.4	保险期间	本合同保险期间为 1 年，自本合同生效日零时起，至保险期间届满日 24 时止。本合同非保证续保，保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保本保险，交纳保险费，并获取新的保险合同。
2 我们不保什么 这部分讲的是我们不承担保险责任的情况。
2.1	责任免除	因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金的责任 且支出的医疗费用不可用于抵扣免赔额，本合同在约定的保险期间内继续有效： 1. “基本医疗保险范围内住院医疗保险金”的责任免除情形： （1）《中华人民共和国保险法》规定的不予支付的事项； （2）应当从工伤保险基金中支付的；在中华人民共和国港澳台地区或中国境外就医的 （3）除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项； （4）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染； （5）投保人与本公司特别约定的除外事项。 2. “基本医疗保险范围外住院医疗保险金”的责任免除情形： （1）《中华人民共和国保险法》规定的不予支付的事项； （2）应当从工伤保险基金中支付的；在中华人民共和国港澳台地区或中国境外就医的 （3）除另有约定外，被保险人接受康复治疗、耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支 具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁，健康体检、预防性医疗、医疗咨询，牙科治疗、视力矫正、非意外事故所致整容手术，变性手术、美容保健、增高减肥等健美治疗 矫形及生理缺陷手术，科研性及临床验证性的诊疗，不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查等导致的医疗费用； （4）除另有约定外，被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩运动 探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、蹦极等高风险运动； （5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染； （6）投保人与本公司特别约定的除外事项。
2.2	其他免责条款	除“2.1 责任免除”外，本合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见“1.3 保险责任” “4.2 保险事故通知”、“5.1 您解除合同的手续及风险”、“6.4 年龄性别错误”、“6.5 明确 说明与如实告知”、“6.6 被保险人变更”、“6.7 联系方式及重要事项变更”、“脚注 3 住院”、“脚注 4 意外伤害”、“脚注 6 符合当地基本医疗保险规定范围”、“脚注 7 医疗费 用”中背景突出显示的内容。

3	如何支付保险费 这部分讲的是您应当按时交纳保险费。
3.1	保险费的支付	您应当在本合同成立时交清保险费。
4 如何领取保险金 这部分讲的是发生保险事故后受益人如何领取保险金。
4.1	受益人	除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
4.2	保险事故通知	您或受益人应在知道保险事故发生之日起 10 个工作日内通知我们，如果您或受益人故 意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 被保险人应在投保人与本公司约定的认可医院住院，若因急诊未在约定的认可医院住院 的，应在住院后 3 日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入约定的认可医院。若确需在非约定的认可医院住院的，应向本公司提出书面申请，本公司在接到申请后 3 日内给予答复，对于本公司同意在非认可医院住院的，本公司按约定承担给付保险金的责任。
4.3	保险金申请	在申请保险金时，请按照下列方式办理：
	基本医疗保险范围内住院医疗保险金、基本医疗保险范围外住院医疗保险金申请	须由保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 1. 有效的保险合同； 2. 受益人的有效身份证件8； 3. 由我们认可医院出具的诊断证明、病理检查、化验检查、医疗费用原始单据、费用结算明细表及处方等； 4. 对已从基本医疗保险和其他任何途径获得补偿或赔偿的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明； 5. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
		以上证明和资料不完整的，我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。 上述保险金申请中，如保险金作为被保险人遗产，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。 以上保险金申请，若办理人为委托代理人，需提供授权委托书、代理人有效身份证件等文件。
4.4	保险金给付	我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形 复杂的，在 30 日内作出核定。 对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险 x义务。如果我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出 核定，除支付保险金外，我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失，利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币一年期定期存款利率+0.25%以日

8有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如居民身份证、按规定可使用的有效护照等。

		单利计算。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上 述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
4.5	诉讼时效	本合同受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
5 如何退保 这部分讲的是您可随时申请退保，退保可能会有损失。
5.1	您解除合同的	您可以申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
	手续及风险	1. 有效的保险合同或其他保险凭证；
		2. 您提供的书面的已通知被保险人退保事宜的有效证明。
		自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30
		日内向您退还本合同的现金价值9。您申请解除合同时被保险人已发生保险金给付的，我
		们不退还该被保险人对应的现金价值。
		您解除合同可能会遭受一定损失。
6 需关注的其他内容 这部分讲的是您应当注意的其他事项。
6.1	合同构成	x合同由保险单、保险条款、所附的投保单及其他与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面协议或电子协议构成。
6.2	合同成立与生效	您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单或保险凭证上载明。
6.3	合同内容变更	在本合同保险期间内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同内容的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
6.4	年龄性别错误	被保险人的投保年龄以法定证件登记的周岁10计算，且须符合我们当时的投保规定。 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期、性别在投保资料上填明，如果发生错误按照下列方式办理： 1. 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制 的，我们有权解除合同或取消该被保险人的保险资格，并对本合同解除前或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，但向投保人退还该被保险人项下的现金价值； 2. 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们 有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付； 3. 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们

9现金价值=保险费×（1-25%）×（1-经过天数/保险期间的天数），经过天数不足一天的按一天计算。

10周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年不计。

		会将多收的保险费无息退还给您。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知被保险人年龄或性别的，我们不得解除合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，我们按照本合同承担保险责任。 上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.5	明确说明与如实告知	订立本合同时，我们会向您说明本合同的内容。对本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同 意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。 如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或取消该被保险人的保险资格前发 生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同 解除前或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知情况的，我们不得解除合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，我们按照本合同承担保险责任。 上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.6	被保险人变更	如果发生被保险人变动，您应以书面形式通知我们，并按照下列规定办理： 1. 您需要增加被保险人的，经我们审核同意并收取相应的保险费后，我们将于批单上载明的具体生效日零时起开始对该增加的被保险人按本合同约定承担保险责任； 2. 您需要减少被保险人的，我们自收到通知及相关证明和资料之日的次日零时起对该减少的被保险人的保险责任终止，并向您退还当时该被保险人对应的现金价值。如果您在通知书中载明的变更日期晚于通知书送达之日的，我们对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更日期零时起终止。 被保险人已发生保险金给付的，我们不退还该被保险人对应的现金价值。
6.7	联系方式及重要事项变更	为了保障您的合法权益，您或被保险人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。如果因您未能及时通知我们，而使我们无法提供给您相应的服务，我们将不 承担责任。 投保团体发生人员增减、单位更名、账户变更等变更重要事项时，请及时以书面形式通知本公司。因投保人迟延通知而造成的经济损失，本公司不承担责任。
6.8	争议处理	x合同履行过程中发生任何争议，双方应首先通过协商解决。双方发生争议不能协商解决的，可依法直接向法院提起诉讼。

（条款全文结束）