招商信诺家庭定额给付医疗保险 A 款条款阅读指引
请扫描以查询验证条款招商信诺[2021]医疗保险 018 号
招商信诺家庭定额给付医疗保险 A 款条款阅读指引
本阅读指引帮助您理解条款，保险合同的内容以条款为准。
✓ 您所拥有的重要权益
⯎ 您有解除本合同的权利，但可能会存在一定的退保损失，请您慎重决策。 20.
✓ 您应特别注意的事项
⯎ 对于减轻或者免除保险责任的条款，我们作了显著标识，请注意条款中字体加黑加粗加下划线显示的部分。 7.8.
⯎ 您有如实告知的义务。 26.
⯎ 请留意关于合同成立、生效和保险期间的条款。 15. 5.
⯎ 请留意保险条款中特定用语的脚注及其释义。
✓ 保险条款中的常用术语
⯎ 投保人：购买保险并交纳保险费的人。
⯎ 被保险人：受保险合同保障的人。
⯎ 受益人：发生保险事故后领取保险金的人。
✓ 条款目录
第一部分 特别条款
第一章 我们保什么、保多久
1. 投保范围
2. 保险责任
3. 无赔款优待
4. 基本保险金额
5. 保险期间
6. 保证续保
第二章 我们不保什么
7. 责任免除
8. 其他免责条款
第三章 我们提供的服务
9. 健康管理服务
第四章 如何支付保险费
10. 保险费的支付
第五章 如何领取保险金
11. 保险金申领资料
12. 受益人
第六章 您拥有的其他权益
13. 现金价值
第二部分 共同条款
第七章 合同的构成与效力
14. 合同构成
15. 合同成立与生效
16. 合同效力终止
17. 宽限期及效力终止
18. 联系方式变更
19. 合同内容变更
20. 您解除合同的手续及风险
第八章 事故通知与责任核定
21. 保险事故通知
22. 保险金核定
23. 其他核定结果
24. 调查权
第九章 需关注的其他事项
25. 年龄的计算与错误处理
26. 明确说明与如实告知
27. 我方合同解除权的限制
28. 职业的变更与通知
29. 管辖权及争议处理
附表一：住院手术保险金给付比例表附表二：主合同约定的重大疾病
1
招商信诺家庭定额给付医疗保险 A 款条款
在本合同中，“您”指投保人，“我们”、“我方”或“本公司”指招商信诺人寿保险有限公司。
第一部分 特别条款
第一章 我们保什么、保多久
1. 投保范围 符合我们规定投保条件者可作为被保险人参加本保险。以下如无特殊说明，被保险人指主被保险人和次被保险人。
2. 保险责任 主合同的保险责任分为必选责任和可选责任，您可以只投保必选责任，也可以在
投保必选责任的同时选择投保可选责任，但不能单独投保可选责任。
住院手术保险金责任为主合同的必选责任，主合同的其他保险责任为可选责任。
所选保险责任一经确定将载明于保险单上。主合同保险期间内，我们将根据保险单中载明的保险项目为被保险人提供保障。
一、住院手术保险金
如果被保险人因意外伤害1、或发生疾病在医院2住院3施行手术4治疗，我们将按以下约定给付住院手术保险金：
（一）手术项目在《住院手术保险金给付比例表》（见附表一）中列明的，住院手 术保险金等于《住院手术保险金给付比例表》中列明的该手术项目给付比例乘以该被保险人的住院手术基本保险金额；手术项目在《住院手术保险金给付比例表》中没有列明的，我们将根据手术所属科别或手术部位参照此表中的相近项目确定手术给付比例。
（二）被保险人入住医院之日和施行手术之日必须在主合同保险期间内。
（三）被保险人在一个保险期间内多次住院施行手术，或一次住院施行多次手术的，住院手术保险金可累计给付；被保险人在同一次手术中涉及多个手术项目的， 我们仅按照其中给付比例最高的手术项目计算给付住院手术保险金，而不累计给付住院手术保险金。
（四）对于每一被保险人，主合同项下该被保险人应当给付和已经给付的住院手术保险金之和以该被保险人在主合同项下的住院手术基本保险金额为限。
二、住院保险金
如果您同时选择本项保险责任，被保险人因意外伤害、或发生疾病在医院住院治疗，我们将按照被保险人的实际住院天数5乘以该被保险人的住院基本保险金额给
1 意外伤害：指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。
2 医院：指除下述四项所列医院以外的二级及以上公立医院，该种级别是按照国家卫生监督管理部门所颁布的分类标准划分的。主合同中所提及的医院不包括：（1）健康水疗或自然治疗诊所，疗养院，或医院中提供护 理、康复、恢复治疗的科室或病区；（2）精神病院，主要治疗精神或心理疾病的机构，以及医院中治疗精神病的科室或病区；（3）养老院、戒毒所或戒酒所;（4）北京市平谷区所有医院。
3 住院：指被保险人由于遭受意外伤害或由于疾病的发生而遵照医嘱办理入、出院手续，留在医院中占有病床并接受超过 24 个小时以上的连续治疗，所住之病房为医院住院部正式病房，但不包括在门（急）诊观察室、急诊科病房、康复（科）病房、家庭病床及其他非正式病房的治疗。
4 手术：指被保险人因意外伤害或疾病住院后，医生为被保险人施行消毒、麻醉处理，并利用医疗器械为病人
进行身体检查，或进行人体组织的切开、切除、缝合等治疗。
5 住院天数：指被保险人作为住院病人在医院接受连续治疗的期间，每满 24 小时为一天。被保险人在住院期
付住院保险金。
住院保险金的给付还须同时符合以下约定：
（一）被保险人入住医院之日必须在主合同保险期间内。
（二）对被保险人的同一次住院治疗6，我们给付住院保险金的天数累计以 180 天
为限。
（三）如果被保险人同时因意外伤害和疾病住院治疗，我们将按其实际住院天数
给付住院保险金，不累计给付该段住院期间的住院保险金。
三、重大疾病住院手术保险金
如果您同时选择本项保险责任，被保险人经医院专科医生7首次确诊8患有重大疾病
9，并且因该重大疾病导致在医院住院施行手术治疗，我们将按照该被保险人的重
大疾病住院手术基本保险金额给付重大疾病住院手术保险金。重大疾病住院手术保险金的给付还须同时符合以下约定：
（一）被保险人入住医院之日和施行手术之日必须在主合同保险期间内。
（二）对于每一被保险人，在一个保险期间内我们最多给付一次重大疾病住院手 术保险金，在所有保险期间内我们对每种重大疾病最多给付一次重大疾病住院手术保险金。
四、重大疾病住院保险金
如果您同时选择本项保险责任，被保险人经医院专科医生首次确诊患有重大疾病，并且因该重大疾病导致在医院住院治疗,我们将按照被保险人因该重大疾病的实际住院天数乘以该被保险人的重大疾病住院基本保险金额给付重大疾病住院保险金。
重大疾病住院保险金的给付还须同时符合以下约定：
（一）被保险人入住医院之日必须在主合同保险期间内。
（二）对被保险人的同一次住院治疗，我们给付重大疾病住院保险金的天数累计
以 180 天为限。
（三）被保险人同时因一种以上重大疾病在医院住院的，我们将按其实际住院天 数给付重大疾病住院保险金，不累计给付该段住院期间的重大疾病住院保险金。
（四）如果被保险人因重大疾病住院治疗已经获得或者应当获得重大疾病住院保险金，在续保的保险期间内又因同一种重大疾病住院治疗的，我们仍将按约定给付重大疾病住院保险金。
五、门（急）诊保险金
如果您同时选择本项保险责任，被保险人因意外伤害、或发生疾病在医院进行门
（急）诊治疗，我们将按照该被保险人的门（急）诊基本保险金额给付门（急）
诊保险金。
在一个保险期间内，我们最多对五次被保险人的门（急）诊治疗承担保险责任，
间请假或外出的，我们将扣减该日的住院天数，并扣除相应保险金。
6 同一次住院治疗：指由于同一身体伤害或疾病而引起的住院治疗，如果前次出院与本次入院间隔不到 90 天，则视为是同一次住院治疗。
7 专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
8 首次确诊：指被保险人自出生之日起第一次被明确诊断患有主合同所约定的某种疾病。
9 重大疾病：指主合同附表二中列明的疾病、疾病状态或手术。
且每次被保险人进行门（急）诊治疗就诊的时间间隔需不短于三十天。 | |||
3. | 无赔款优待 | 在保险期间内，如果被保险人无赔款，且已足额支付保险费，该被保险人续保时 | |
可在其应交的续保年度保险费的基础上享受10%的无赔款优待10。但被保险人后续 | |||
就该保险期间内的保险事故申请理赔，且应当获得赔付的，我们将取消该被保险 | |||
人的无赔款优待，并在给付保险金时扣除应补交的该被保险人的保险费；不足以 | |||
扣除的，您应当在收到我们相关通知之日起30天内补足差额。 | |||
4. | 基本保险金额 | 主被保险人及次被保险人的各项保险责任的基本保险金额，由您和我们在投保时约定，并在保险单上载明，在保险期间内不得变更。 | |
5. | 保险期间 | 主合同的保险期间为一年，自主合同生效时起算，具体在保险单上载明。 | |
6. | 保证续保 | 一、保证续保期间 | |
主合同保证续保，最高续保年龄不超过主被保险人 64 周岁。如果您在中断保障后再次投保的，需要按再次投保时的费率重新投保。 | |||
二、保证续保期间内您的权利 | |||
（一）保证续保期间内，我们不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝您的续保申请，您按主合同约定交纳续保时年龄对应的保险费，主合同自保险期间 届满时起续保一年。 | |||
（二）在保证续保期间内，我们不因本产品停售而拒绝您的续保申请。 | |||
三、若发生以下情形之一时，我们不再接受续保： | |||
（一）您未履行如实告知义务； | |||
（二）您申请解除主合同； | |||
（三）主被保险人已满 65 周岁的，我们不再接受续保主合同；次被保险人已满 65 周岁的，我们不再接受续保该被保险人，其他被保险人可继续续保。 | |||
第二章 我们不保什么 | |||
7. | 责任免除 | 因下列情形之一导致被保险人住院或者进行门（急）诊治疗的，我们将不承担给 付保险金的责任： | |
（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； | |||
（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； | |||
（三）被保险人故意自伤或故意自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的 除外； | |||
（四）既往症11；遗传性疾病12，先天性畸形、变形或染色体异常13；性病或与性病 | |||
有关的疾病； | |||
（五）妊娠（含宫外孕）、分娩、流产；不孕症，不育症，避孕、节育或绝育手术， | |||
10 无赔款优待：指被保险人在保险期间内无赔款，在续保时可享受的保险费折扣。
11 既往症：指保单生效之前被保险人已患有的或应当知晓的有关疾病。但我们在承保时已知晓并认可的疾病除外。
12 遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有
由亲代传至后代的垂直传递的特征。
13 先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
变性手术，人工生殖或前述任一原因引起的并发症；
（六）牙齿修复、牙齿整形、牙齿治疗及手术；
（七）例行身体检查，任何与入院诊断、疾病或身体伤害没有直接联系的检查， 任何从医疗角度看不必要的治疗和检查；
（八）预防性手术（如预防性阑尾切除），以调查研究为目的的住院，疗养，休养，
康复治疗，美容，矫形，视力矫正手术，安装假肢，非意外伤害所致的整容手术；
（九）被保险人非遵医嘱使用药物（但按使用说明的规定使用非处方药物不在此 限）；不遵照医护意见；
（十）被保险人酒后驾驶14期间、无合法有效驾驶证驾驶15期间、或驾驶无合法有
效行驶证16的机动车17期间发生的意外伤害；
（十一）被保险人进行跳伞、驾驶滑翔机或滑翔伞、潜水18、攀岩19、探险20、武术竞技21、特技表演22、赛马、机索跳（含蹦极）、赛车23等高风险行为；被保险人作为职业运动员参与任何体育竞赛（但乒乓球、羽毛球、网球、台球、游泳、田径、 射击、射箭、高尔夫球、保龄球、壁球、排球竞赛除外）；
（十二）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（十三）核爆炸、核辐射或核污染。
被保险人在下列任一期间内住院或者进行门（急）诊治疗的，我们将不承担给付 保险金的责任：
（一）被保险人精神或行为障碍24期间；
14 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
15 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动车
驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；（5）公安机关交通管理部门认定属于没有合法有效驾驶证的其他驾驶行为。
16 无合法有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车未取得有效行驶证；（2）机动车被依法注销登记的；
（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验；（4）公安机关交通管理部门认定属于没有有效行驶证的其他情形。
17 机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业
的轮式车辆，以及其他由公安机关交通管理部门或司法鉴定机构认定属于机动车范畴的车辆。
18 潜水：指使用水下辅助呼吸器材（包括但不仅限于：氧气罐、人工鱼鳃、制氧器）、制氧药物在江、河、溪、湖、海、水库、运河、鱼塘等水域进行的水下活动，但仅使用呼吸管直接从水面以上呼吸空气的浮潜活动除外。
19 攀岩：指攀登坠落高度基准面达到 2 米的悬崖、峭壁、建筑物外墙、冰崖的行为，但在合法经营攀岩运动
的以下场所进行攀登的除外：（1）室内悬崖、攀岩墙及其他人造攀登对象；（2）不高于 4 米的室外悬崖、攀岩墙及其他攀登对象。
20 探险：指明知在该恶劣自然环境条件下有失去生命或使身体受到严重伤害的危险，而故意使自己置身于其
中的行为，包括但不仅限于：xx漂流（但合法经营的除外），攀登险峻而人迹罕至的山峰（含雪山、冰山），穿越人迹罕至的沙漠、沼泽、山区或原始森林，前往无人定居的海岛，前往政府禁止或已经警示不宜前往的区域。
21 武术竞技：指两人或两人以上进行对抗性的柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击、摔跤或使用各种器械的
肢体对抗性训练及比赛。
22 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等训练及表演，这种行为通常需要专业的训练且具有明显的职业上的伤害风险。
23 赛车：指驾驶机动车辆在合法经营或非法经营的赛车场、赛道进行驾驶、训练或比赛。
24 精神或行为障碍：在世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）归属于精神和行为障碍（编码 F00 至 F99）的疾病，或根据《中国精神疾病分类方案和诊断标准》（CCDM-3）诊断的精神疾病。
（二）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病25期间； | ||
（三）被保险人醉酒26或受毒品27影响期间。 | ||
8. | 其他免责条款 | 除“7.责任免除”外，本保险合同中还有一些其他免除保险人责任的条款，详见 主合同共同条款之“年龄的计算与错误处理”、“明确说明与如实告知”、“职 业的变更与通知”、“保险事故通知”、“其他核定结果”。 |
第三章 我们提供的服务
9. | 健康管理服务 | 一、在主合同的保险期间内，我们将向被保险人提供健康管理服务，主要内容包 |
括： （一）就医服务：住院或手术协调； （二）康复护理：上门护理。 二、健康管理服务的详细内容请见健康管理服务说明。 |
第四章 如何支付保险费
10. 保险费的支付 主合同的交费方式和交费期间由您和我们在投保时约定，并在保险单上载明。
分期支付保险费的，您应在每一个保险费约定支付日28或该日期之前支付保险单上载明的保险费。
第五章 如何领取保险金
11. | 保险金申领资 料 | 一、在申领住院保险金或住院手术保险金时，申请人须填写索赔申请表，并提供 下列所有证明和资料原件： |
（一）保险合同； | ||
（二）被保险人及受益人的身份证明； | ||
（三）完整的门（急）诊病历及住院病历； | ||
（四）住院医疗费用原始收据； | ||
（五）申请人能够提供的与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明、报告和 文件。 | ||
二、在申领重大疾病住院保险金或重大疾病住院手术保险金时，申请人须填写索 赔申请表，并提供下列所有证明和资料原件： | ||
（一）保险合同； | ||
（二）被保险人及受益人的身份证明； | ||
（三）医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告； | ||
25 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
26 醉酒：血液中的酒精含量大于或等于 80mg/100mL。
27 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
28 保险费约定支付日：为主合同生效日之后每月、每季或者每半年（根据本主同约定的交费方式确定）的对
应日。该月如无对应日，则以该月最后一日为对应日。
（四）完整的门（急）诊病历及住院病历；
（五）住院医疗费用原始收据；
（六）申请人能够提供的与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明、报告和
文件。
三、在申领门（急）诊保险金时，申请人须填写索赔申请表，并提供下列所有证明和资料原件：
（一）保险合同；
（二）被保险人及受益人的身份证明；
（三）医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告；
（四）完整的门（急）诊病历；
（五）门（急）诊医疗费用原始收据；
（六）申请人能够提供的与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明、报告和
文件。
委托他人申领保险金时，受托人必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名
的授权委托书。
保险金作为被保险人遗产时，继承人必须提供可证明其合法继承权的相关权利文
件。
受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，该监护人必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明，以及该监护人具有合法监护权的证明。
以上证明或资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
12. 受益人 除另有约定外，主合同保险金受益人为被保险人本人。
第六章 您拥有的其他权益
13. 现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时或者解除各被保险人的保险责任时根据精算原理计算的由我们退还的那部分金额。其计算方式为：最近一期所支付的保险费×（1－该保险费所保障的已经过天数/该保险费所保障的期间天数）
×（1-手续费比例）。主被保险人手续费比例为 35%，次被保险人手续费比例为 7%。
第二部分 共同条款
第七章 合同的构成与效力
14. 合同构成 本保险合同（简称“本合同”）包括以下部分：保险单或其他保险凭证、保险条款、
与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面或电子协议。
《招商信诺家庭定额给付医疗保险 A 款》为本合同的主合同。
15. 合同成立与生效
您提出保险申请，经我们同意承保，本合同成立。本合同生效日期在保险单上载明。
您未支付本合同首期保险费的，本合同自始无效。本合同中的时间均为北京时间。
16. 合同效力终止 本合同在发生下列任一情况时终止：
一、宽限期届满仍未交纳保险费；二、主被保险人身故；
三、主被保险人满 65 周岁之后的第一个保险期间届满日；四、本合同没有续保；
五、您或我们按本合同或相关法律法规的规定解除本合同；
本合同效力终止的，我们对所有被保险人的保险责任一并终止。
若次被保险人在保险期间内身故，或次被保险人在保险期间届满日已满 65 周岁，则我们对该次被保险人的保险责任终止，而其他被保险人的保险责任仍然有效，本合同仍然有效。
17. 宽限期及效力终止
分期支付保险费的，您支付本合同首期保险费后，我们在保险费约定支付日仍未收到本合同规定的保险费的，自保险费约定支付日起 60 天内为宽限期。
宽限期内发生的保险事故，我们按本合同约定承担保险责任，但在给付保险金时将扣减您欠交的保险费。
如果您在宽限期结束之后仍未支付欠交的保险费，则本合同自宽限期满之日起效力终止。
18. 联系方式变更 为了保障您的合法权益，如果您的住所、通讯地址、电话、邮箱等联系方式变更时，请及时以书面或双方认可的其他形式通知我们。如果您未以书面或双方认可的其他形式通知我们，我们按您最终提供的住所、通讯地址、电话、邮箱发送的有关通知，均视为已送达给您。
19. 合同内容变更 本合同有效期间内，经您和我们双方协商一致，可以变更本合同的有关内容。任
何保险代理人、销售代表和服务代表都无权修正或豁免本合同的任何规定。
20. 您解除合同的
手续及风险
一、解除本合同
您要求解除本合同的，需提供保险合同及有效身份证件。本合同解除后发生的保 险事故我们不承担保险责任。
（一）本合同自您签收之日起 15 天内为犹豫期，但续保没有犹豫期。
如果您在犹豫期内要求解除本合同，我们将向您无息退还已支付的本合同的保险费，对于本合同解除前发生的保险事故我们不承担给付保险金的责任。
（二）如果您在犹豫期后要求解除本合同，我们将按照以下方式处理：
（1）如果您选择的交费方式为月交，本合同将自我们收到完整的解除合同申请之日后的第一个保险费约定支付日起效力终止。
（2）如果您选择的交费方式为月交以外的其他方式，本合同自我们收到完整的解除合同申请之日起效力终止。我们将退还没有发生保险事故的被保险人的现金价值，已发生保险事故的被保险人将没有费用退还。
您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
（三）如果您要求解除主被保险人的保险责任，我们将按照解除本合同的相关约
定进行处理。
二、解除次被保险人的保险责任
次被保险人在其保险责任解除后发生的保险事故我们不承担保险责任。
（一）如果您在犹豫期内要求解除次被保险人的保险责任，我们将向您无息退还已支付的该被保险人相应的保险费。对于该被保险人在其保险责任解除前发生的
保险事故，我们不承担保险责任。
（二）如果您在犹豫期后要求解除次被保险人的保险责任，我们将按照以下方式处理：
（1）如果您选择的交费方式为月交，该被保险人的保险责任自我们收到完整的解除申请之日后的第一个保险费约定支付日起效力终止。
（2）如果您选择的交费方式为月交以外的其他交费方式，该被保险人保险责任自我们收到完整的解除申请之日起效力终止。我们将退还没有发生保险事故的被保险人的现金价值，已发生保险事故的被保险人将没有费用退还。
您在犹豫期后解除次被保险人的保险责任会遭受一定损失。
（三）如果您申请解除次被保险人的保险责任，则其他被保险人的保险责任仍然有效，本合同依然有效。
第八章 事故通知与责任核定
21. 保险事故通知 您、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 天内通知我们。
如果您或者受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
22. 保险金核定 我们收到索赔申请和有关证明、资料后，将及时作出核定；情形复杂的，或者保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们将进行调查核实后作出核定。我们及时将核定结果通知受益人。对属于保险责任的，我们在作出核定并与受益人达成给付协议后的 10 天内，履行给付保险金义务。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 天内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到索赔申请及有关证明和资料之日起 60 天内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
23. 其他核定结果 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向我们提出索赔申
请的，我们有权解除本合同，并不退还保险费。
您或被保险人故意制造保险事故的，我们有权解除本合同，不承担给付保险金的 责任。
保险事故发生后，您、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者 其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，我们对虚报的部分不承担给付保险金的责任。
您、被保险人或者受益人有以上行为之一，致使我们给付保险金或者支出费用的，
应当在收到我们通知之日起 30 天内向我们退回或者赔偿。
24. 调查权 您同意凡曾为被保险人治疗或知悉被保险人健康情况的医务人员、医疗机构，以及所有了解被保险人有关情况及其相关资料的个人及机构，均可以将被保险人的健康情况、病状，以及任何治疗、疾病或不适、病历的详细资料提供给我们授权的机构和个人。
我们有权根据实际情况请被保险人进行体检、做相关必要的检验或请司法鉴定机
构对保险事故进行鉴定。
25. 年龄的计算与错误处理
第九章 需关注的其他事项
您在投保时应当如实提供与有效身份证明文件相符的被保险人的出生日期。如果发生错误，则按照下列方式办理：
一、您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险约定投保年龄 限制的，我们可以不予承保该被保险人，并将退还该被保险人的现金价值。若已支付保险金，则我们有权要求受益人退还已支付的全部保险金。
二、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若补交保险费前已发生保险事故，我们在给付保 险金时按照实付保险费与应付保险费的比例折算给付保险金；折算给付的保险金
＝应给付的保险金×(实付保险费÷应付保险费)。
三、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们
会将多收的保险费无息退还给您。
26. 明确说明与如实告知
订立本合同时，我们应向您明确说明本合同的条款内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
订立本合同时，我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是 否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同或终止对相关被保险人承担保险责任。
如果您故意不履行如实告知义务的，我们对于本合同解除或相关被保险人的保险 责任终止前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们 对于本合同解除或相关被保险人的保险责任终止前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当无息退还保险费。
27. 我方合同解除权的限制
前述我方合同解除权自我方知道解除事由之日起，超过 30 天不行使而消灭。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，不会解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
28. 职业的变更与通知
被保险人变更职业或工种时，您或被保险人应在 10 天内通知我们。
被保险人所变更的职业或工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们在接到通知后对该被保险人的全部保险责任终止，并按照接到通知的日期计算并退还该被保险人的现金价值。您或被保险人未按本条约定通知我们，若发生保险事故，我 们不承担给付保险金的责任，但可退还该被保险人的现金价值。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类危险程度增加但我们认定可以继续承保的，我们自接到通知之日起，可增收该被保险人变更前后职业或工种对应的保险费差额。您或被保险人未按本条约定通知我们，若发生保险事故，我们 可按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类危险程度降低的，我们自接到通知之日起，可退还该被保险人变更前后职业或工种对应的保险费差额。您或被保险人未按本条约定通知我们，若发生保险事故并符合保险责任的，我们承担给付保险金的责任。
29. 管辖权及争议
处理
本合同受中华人民共和国法律管辖。
本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
一、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁机构仲裁；
二、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院
起诉。
附表一：住院手术保险金给付比例表
科别 | 手术项目 | 给付 比例 | 手术项目 | 给付 比例 |
神经外科 | 三脑室脑膜瘤切除 | 100% | 开放性脑损伤清创术 | 50% |
中颅窝脑膜瘤切除 | 100% | 脑脓肿切除 | 50% | |
后颅窝脑膜瘤切除 | 75% | 脊髓脓肿引流 | 30% | |
听神经瘤切除 | 100% | 开颅血肿清除术 | 50% | |
显微手术：肿瘤切除术 | 75% | 脑室钻孔引流术 | 30% | |
脊髓内肿瘤切除 | 75% | 脑脊膜膨出修补 | 50% | |
颅骨肿瘤切除 | 20% | 脑叶切除术 | 30% | |
颅骨病灶清除 | 20% | 癫痫病灶切除 | 50% | |
凹陷性颅骨骨折复位 | 30% | 大脑中动脉瘤切除（夹闭） | 75% | |
头皮癌广泛性切除＋皮瓣转移＋植皮 | 75% | |||
胸心外科 | 主动脉瓣替换术 | 100% | 心脏肿瘤切除术 | 100% |
心脏瓣膜狭窄球囊成形术（多瓣） | 75% | 支气管瘘修补术 | 30% | |
二尖瓣狭窄直视分离术 | 50% | 肺叶切除 | 30% | |
胸主动脉瘤切除与人造血管移植术 | 100% | 肺癌根治术 | 100% | |
全肺静脉畸形引流心内矫正术 | 75% | 肺移植术 | 100% | |
完全性大动脉转位矫正术 | 100% | 食管癌根治术 | 75% | |
肺动脉栓塞栓子摘除术 | 50% | 胸膜内胸廓成形术 | 30% | |
冠状动脉搭桥术 | 75% | 胸壁冷性脓肿病灶清除术 | 10% | |
心脏外伤修补术 | 30% | 胸腔闭式引流 | 5% | |
心脏移植术 | 100% | 剖胸探查 | 30% | |
纵隔肿瘤切除术 | 50% | 胸膜切除术 | 20% | |
血管外科 | 股－髂动脉旁路术 | 30% | 下肢深静脉血栓摘除术 | 30% |
腋股动脉旁路术 | 50% | 动脉瘤(锁骨下/股动脉等)切除术>6CM | 50% | |
股－胫/腓动脉原位大隐静脉旁路移植术 | 30% | 后天性动－静脉瘘切除术 | 30% | |
大隐静脉结扎、剥脱术 | 10% | 大网膜移植术 | 50% | |
普通外科 | 全胃切除 | 50% | 肝外伤缝合术 | 30% |
胃癌根治术 | 75% | 肝三叶切除 | 75% | |
胃幽门成形 | 30% | 肝叶、肝段切除＋肝胆管空肠吻合 | 50% | |
高选择性胃迷走神经切断术 | 30% | 肝门部胆管癌“U”型管引流术 | 30% | |
胃或肠造瘘关闭 | 30% | 肝移植术 | 100% | |
胰十二指肠切除（胰头癌根治术） | 75% | 肝脓肿穿刺引流术 | 10% | |
结肠息肉切除 | 30% | 胆囊切除 | 30% | |
胆管十二指肠吻合 | 30% | 胆囊癌根治术 | 50% | |
直肠癌肛门重建 | 75% | 异体脾移植 | 20% | |
复杂肠粘连松解 | 30% | 全脾切除 | 30% | |
肠部分切除 | 30% | 腹股沟斜疝修补 | 20% | |
结肠癌根治术 | 50% | 胰岛细胞瘤切除术 | 30% | |
腹会阴肛门成形术 | 30% | 腹膜后肿瘤切除 | 50% | |
盆腔脓肿引流 | 10% | 剖腹探查（包括活检、胃、肠修补、造瘘） | 20% | |
阑尾切除 | 20% | 环痔切除 | 20% | |
甲状腺癌＋颈清扫术 | 30% | 乳癌根治术 | 50% | |
胰腺移植术 | 100% | 门腔静脉分流及复杂门体断流术 | 50% |
甲状腺肿物切除 | 20% | 清创缝合术 | 5% | |
泌尿外科 | 全膀胱切除回肠代膀胱 | 50% | 自体肾移植 | 50% |
膀胱部分切除输尿管移植 | 30% | 异体肾移植 | 75% | |
膀胱切开取石 | 20% | 肾癌根治术 | 50% | |
外伤性膀胱修补术 | 20% | 全肾切除 | 30% | |
前列腺激光切除术 | 30% | 肾盂整形 | 30% | |
前列腺癌根治术 | 50% | 复杂性肾结石切开取石 | 30% | |
经尿道前列腺电切割术（TURP） | 50% | 肾盂镜下取石 | 30% | |
输尿管镜下取石 | 50% | 阴囊阴茎全切术 | 30% | |
输尿管整形 | 30% | 睾丸癌根治术 | 50% | |
尿道成形＋膀胱造瘘术 | 30% | 腹股沟淋巴清扫 | 30% | |
尿道扩张 | 5% | 精索囊肿摘除术 | 20% | |
尿道狭窄修复术 | 20% | 睾丸附睾切除 | 30% | |
精索静脉曲张高位结扎术 | 10% | 肾上腺肿瘤摘除术 | 50% | |
妇产科 | 子宫癌根治术 | 100% | 残角子宫切除 | 30% |
全宫切除 | 50% | 外阴癌根治术 | 75% | |
复杂膀胱阴道瘘修补 | 30% | 尿、粪瘘修补术 | 50% | |
子宫脱垂修复术 | 10% | 卵巢癌根治术 | 100% | |
外阴广泛切除术 | 30% | 子宫肌瘤摘除术 | 20% | |
宫颈锥形切除 | 10% | 卵巢楔形切除 | 20% | |
附件切除（卵巢囊肿摘除） | 20% | 子宫穿孔修补 | 20% | |
阴道壁囊肿切除 | 10% | 输卵管通气、通液术 | 10% | |
盆腔粘连松解术 | 20% | 诊断性刮宫术 | 10% | |
骨科 | 侧弯脊椎 Dayer’s 器械矫形内固定植骨融合术 | 50% | 四肢长骨加压钢板或髓内钉取出术 | 30% |
侧弯脊椎后路植骨融合术 | 30% | 膝关节矫正截骨术 | 30% | |
后路颈椎椎板单边开窗减压术 | 50% | 脊椎侧弯畸形肋骨矫形切骨术 | 30% | |
前路椎间盘切除融合 | 75% | 脊椎滑脱后路椎板减压横突融合脊髓探查 | 50% | |
骶椎肿瘤前/后路切除术 | 100% | 胸腰椎前/后路肿瘤切除重建 | 100% | |
股骨头再造术 | 30% | 髋关节融合术 | 30% | |
人工股骨头置换术 | 50% | 断掌再植术 | 75% | |
四肢截肢术 | 30% | 断指再植 | 30% | |
人工椎体置换术 | 50% | 骨髓移植术 | 50% | |
人工半骨盆置换术 | 100% | 供体取骨髓 | 10% | |
骨盆骨折切开复位内固定术 | 50% | 拇指外翻矫形术 | 20% | |
股骨颈骨折套简钢板螺钉固定 | 50% | 骨髓炎病灶清除术、填塞术、植骨术 | 20% | |
锁骨骨折切开复位内固定术 | 20% | 骨肿瘤切除术 | 30% | |
肩胛骨骨折切开复位内固定术 | 30% | 钢板螺钉内固定 | 20% | |
膝关节镜检+镜下半月板切除术 | 50% | 骨活检术 | 10% | |
半月板切除术 | 30% | 石膏托(含复位术在内) | 5% | |
髌骨部分切除+韧带修补术 | 20% | 清创缝合术：>10cmⅹ10cm | 10% | |
腱鞘囊肿切除术 | 5% | 骨牵引术 | 10% | |
脊椎骨折内固定术 | 30% | 骨囊肿切除术 | 10% | |
断指残端修补术 | 20% | |||
烧伤科 | 上/下肢切削痂植皮（不含手部） | 30% | 手部切痂植大张皮 | 30% |
腹部切痂植皮 | 30% | 烧伤创面自异体微粒皮覆盖术：上肢 | 30% | |
背部切痂植皮 | 30% | 颈部切削痂植皮 | 30% | |
全面部切痂植皮 | 50% | 清创术 | 5% | |
烧伤削痂覆盖导体皮：上肢 | 20% | 烧伤头皮缺损头皮扩张术 | 20% | |
整形外科 | 疤痕切除+植皮术：>10cm*10cm | 50% | （神经纤维瘤）血管瘤切除术+修复术：>6cm | 30% |
乳房再造术：肌皮瓣转移法 | 30% | 褥疮修复术 | 30% | |
肛门功能重建术 | 30% | 胸、腹壁缺损修复术 | 30% | |
拇指功能重建术 | 30% | 血管、神经、肌腱损伤探查吻合术 | 20% | |
眼科 | 白内障摘除术加人工晶体植入术 | 30% | 睫状体肿瘤摘除 | 50% |
虹膜肿瘤切除术或瞳孔成形术 | 30% | 眼睑肿瘤切除 | 10% | |
眶缘切开肿瘤摘除：深部或后部 | 30% | 睫状体分离术 | 20% | |
全睑重建术（激光辅助） | 50% | 前房重建术（四联手术中包括玻璃体切割） | 50% | |
双行睫毛囊剔除加局部冷冻 | 30% | 广泛睑球粘连分离加异体移植 | 50% | |
眼内视网膜激光凝固术 | 30% | 玻璃体切割术+视网膜 | 75% | |
巩膜扣带术 | 30% | 眼内异物磁吸术（不包括前房异物） | 20% | |
角膜、结膜异物摘除 | 5% | 泪囊结膜吻合术 | 30% | |
抗青光眼手术（包括滤过术小梁切除等） | 20% | 泪道再造插管 | 20% | |
xx虹膜切除术 | 20% | 化学伤前房冲洗+结膜下冲洗术 | 10% | |
眼球摘除（包括眶内容物挖除）义眼座植入术 | 20% | 全结膜囊移植术 | 50% | |
眶内容物挖除+植皮术 | 30% | 睑板腺囊肿切除术 | 5% | |
玻璃体切割术：前段 | 10% | 翼状胬肉切除术 | 5% | |
睫状血管结扎术 | 10% | 角膜移植术 | 50% | |
耳鼻喉科 | 中耳癌根治术 | 75% | 鼻咽癌根治术 | 75% |
外耳道异物取出术 | 5% | 全喉切除+喉重建术 | 75% | |
外耳道闭锁成形术 | 20% | 间接喉镜活检术 | 10% | |
鼓室成形术: I 型 | 10% | 声带息肉摘除术 | 10% | |
电子耳蜗植入术 | 100% | 声带外移术 | 20% | |
鼻腔血管瘤切除 | 20% | 扁桃腺摘除 | 10% | |
额窦骨瘤摘除术 | 20% | 咽腭成形术 | 30% | |
鼻中隔脓肿、血肿切开引流术 | 5% | 食道顺行扩张术 | 10% | |
鼻中隔矫正术 | 20% | 气管、支气管异物取出 | 30% | |
下鼻甲部分切除 | 5% | 三叉神经减压术 | 30% | |
激光鼻泪管复通术 | 30% | 口腔内肿瘤切除 | 30% | |
上颌窦癌扩大根治术 | 75% | 前颅窝开颅术 | 100% | |
气管切开 | 5% | 鼻窦开放术 | 10% | |
食道异物取出术 | 5% | |||
颌面外科 | 上颌骨一侧切除+植皮 | 50% | 牙龈癌联合根治术 | 50% |
上颌骨骨折切开复位固定 | 20% | 颊癌切除 | 75% | |
牙槽骨骨折复位固定术 | 10% | 颊癌黏膜联合根治术 | 100% | |
腮腺混合瘤切除 | 30% | 唇癌切除+整形 | 50% | |
颌颈部淋巴瘤切除 | 30% | 口腔癌根治术 | 100% | |
颞颌关节强直关节成形术 | 100% | 颜面皮肤癌切除（包整形） | 75% | |
口咽前庭瘘修补术 | 20% | 舌癌口底联合根治 | 50% | |
牙龈瘤切除三牙位（部分骨切除） | 20% | 舌良性肿瘤切除 | 20% |
介入手术治疗 | 主动脉成形术 | 100% | CT 引导下经皮药物注射治疗 | 30% |
肾动脉支架成形术 | 75% | CT 引导下穿刺活检术 | 30% | |
肾静脉肾素测定 | 20% | 电视下腰椎间盘脱出切割抽吸治疗术（PLD） | 30% | |
经皮冠状动脉成形术 | 100% | 电视下各种穿刺活检术 | 10% | |
冠脉支架植入术 | 100% | 经皮穿刺腹腔内脓肿引流术 | 20% | |
全脑血管溶栓术 | 50% | 经皮肝穿胆道引流术 | 20% | |
主肺动脉侧支堵闭术 | 100% | 胆道梗阻性黄疸内支架治疗及内引流术 | 100% | |
心内膜活检钳取术 | 50% | 气管内球囊扩张术 | 30% | |
经股动脉插管椎动脉造影术 | 30% | 气管内激光消融术 | 50% | |
其它血管导管检查术 | 50% | 前列腺肥大尿道球囊成形术 | 10% | |
冠脉造影检查 | 50% | |||
小手术 | 体表肿瘤切除术：>8cm | 10% | 痔切除术 | 10% |
肿物活检术 | 5% | 肛瘘切开挂线 | 5% | |
静脉切开术 | 5% | 乳腺切除术 | 10% | |
体表脓肿切开引流术 | 5% | |||
其他穿刺 | 中心静脉穿刺测压 | 5% | 骨穿刺 | 5% |
胸腔穿刺 | 5% | 肾穿刺 | 5% | |
心包穿刺 | 5% | 膀胱或股动脉、静脉穿刺 | 5% | |
肝穿刺 | 5% | 颅内穿刺 | 5% | |
腹腔穿刺 | 5% | 硬脑膜下穿刺 | 5% | |
腰穿刺（脊髓穿刺） | 5% | 小脑延髓池穿刺 | 5% | |
内窥镜检查 | 纤维超声内镜+钳除息肉、取活检或肺泡灌洗 | 20% | 电子超声内镜 | 15% |
纤维支气管镜检查+钳除息肉、取活检或肺泡灌 洗 | 10% | 脑室镜下手术 | 50% | |
胸腔镜检查 | 5% | 纤维鼻咽镜 | 10% | |
气囊贲门扩张术 | 10% | 纤维腹腔镜检查 | 10% | |
胃镜检查 | 5% | 腹腔镜下手术 | 50% | |
胃镜下止血术 | 10% | 电子内窥肠镜检查 | 10% | |
食道静脉曲张硬化剂治疗 | 10% | 肠镜下结肠造瘘术 | 30% | |
纤维胆道镜检查 | 5% | 纤维膀胱镜检查 | 5% | |
纤维胆道镜取石术 | 20% | 胃造瘘术 | 20% | |
内镜下胆总管、胰管取石术 | 20% | 胸腔镜下手术 | 50% |
附表二：主合同约定的重大疾病
主合同约定的重大疾病共有 120 种，其中第 1 至 28 种重大疾病为中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》规定的疾病，第 29 至第 120 种重大疾病为我们增加的疾病。以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。
我们所保障的重大疾病列表：
1. 恶性肿瘤——重度
2. 较重急性心肌梗死
3. 严重脑中风后遗症
4. 重大器官移植术或造血干细
胞移植术
5. 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
6. 严重慢性肾衰竭
7. 多个肢体缺失
8. 急性重症肝炎或亚急性重症
肝炎
9. 严重非恶性颅内肿瘤
10. 严重慢性肝衰竭
11. 严重脑炎后遗症或严重脑膜
炎后遗症
12. 深度昏迷
13. 双耳失聪
14. 双目失明
15. 瘫痪
16. 心脏瓣膜手术
17. 严重阿尔茨海默病
18. 严重脑损伤
19. 严重原发性帕金森病
20. 严重Ⅲ度烧伤
21. 严重特发性肺动脉高压
22. 严重运动神经元病
23. 语言能力丧失
24. 重型再生障碍性贫血
25. 主动脉手术
26. 严重慢性呼吸衰竭
27. 严重克罗恩病
28. 严重溃疡性结肠炎
29. 胰腺移植
30. 埃博拉病毒感染
31. 丝虫病所致象皮肿
32. 严重的席汉氏综合征
33. 克雅氏病
34. 破裂脑动脉瘤夹闭手术
35. 经输血导致的HIV感染
36. 器官移植导致的HIV感染
41. 严重类风湿性关节炎
42. 重症急性坏死性筋膜炎
43. 急性坏死性胰腺炎开腹手术
44. 严重系统性硬皮病
45. 慢性复发性胰腺炎
46. 严重肌营养不良症
47. 溶血性链球菌引起的坏疽
48. 植物人状态
49. 亚历山大病
50. 非阿尔茨海默病所致严重痴呆
51. 严重冠状动脉粥样硬化性心脏病
52. 多发性硬化
53. 全身性（型）重症肌无力
54. 原发性严重心肌病
55. 严重心肌炎
56. 肺淋巴管肌瘤病
57. 侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）
58. 心脏粘液瘤切除手术
59. 严重感染性心内膜炎
60. 肝豆状核变性
61. 肺源性心脏病
62. 肾髓质囊性病
63. 严重继发性肺动脉高压
64. 进行性核上性麻痹
65. 失去一肢及一眼
66. 嗜铬细胞瘤
67. 左心室室壁瘤切除手术
68. 严重自身免疫性肝炎
69. 严重原发性骨髓纤维化
70. 严重获得性或继发性肺泡蛋
白质沉积症
71. 严重慢性缩窄性心包炎
72. 脑型疟疾
73. 严重的肺结节病
74. 主动脉夹层瘤
75. 严重的结核性脊髓炎
76. 严重的癫痫
81. 严重川崎病
82. 重症手足口病
83. 严重哮喘
84. 骨生长不全症
85. 进行性多灶性白质脑病
86. 脊髓小脑变性症
87. 原发性脊柱侧弯的矫正手术
88. 多处臂丛神经根性撕脱
89. 艾森门格综合征
90. 严重强直性脊柱炎
91. 严重甲型或严重乙型血友病
92. 疾病或外伤所致智力障碍
93. 神经白塞病
94. 脊柱裂
95. 弥漫性血管内凝血
96. 肺孢子菌肺炎
97. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
98. 湿性年龄相关性黄斑变性
99. 脊髓内良性肿瘤
100.大疱性表皮松解坏死型药疹
101.败血症导致的多器官功能障碍综合症
102.头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术
103.范可尼综合征 104.Brugada综合征
105.严重的心脏衰竭导致的CRT心脏再同步治疗
106.严重的脊髓空洞症或严重的延
髓空洞症
107.特定的横贯性脊髓炎后遗症
108.出血性登革热
109.狂犬病
110.原发性系统性淀粉样变性
111.皮质基底节变性
112.破伤风感染
113.严重Ⅲ度房室传导阻滞
114.严重巨细胞动脉炎
115.严重减压病导致截瘫
116.斯蒂尔病
37. 因职业关系导致的HIV感染
38. 严重原发性硬化性胆管炎
39. 特发性慢性肾上腺皮质功能减退
40. 系统性红斑狼疮并发肾功能
损害
77. 严重肠道疾病并发症
78. 严重瑞氏综合征
79. 严重骨髓异常增生综合征
80. 严重的1型糖尿病
117.永久性脑脊液分流术
118.严重组织细胞增生症
119.严重气性坏疽
120.严重脊髓灰质炎
每项重大疾病具体定义：
1 恶 性 肿 瘤
——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查29（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）30的恶性肿瘤类别
及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）31的肿瘤形态学编码属于 3、6、9
（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位
癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤
变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM分期32为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌33；
29 组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织
块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
30 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。
31 《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）：《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。
32 TNM 分期：TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委
员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情
况；M 指有无其他脏器的转移情况。
33 甲状腺癌的TNM分期：甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会
2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌
pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食
管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为
单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
M0：无远处转移 M1：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型） | |||
年龄＜55 岁 | |||
T | N | M | |
Ⅰ期 | 任何 | 任何 | 0 |
Ⅱ期 | 任何 | 任何 | 1 |
年龄≥55 岁 | |||
Ⅰ期 | 1 | 0/x | 0 |
2 | 0/x | 0 | |
Ⅱ期 | 1～2 | 1 | 0 |
3a～3b | 任何 | 0 | |
Ⅲ期 | 4a | 任何 | 0 |
ⅣA 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣB 期 | 任何 | 任何 | 1 |
髓样癌（所有年龄组） | |||
Ⅰ期 | 1 | 0 | 0 |
Ⅱ期 | 2～3 | 0 | 0 |
Ⅲ期 | 1～3 | 1a | 0 |
ⅣA 期 | 4a | 任何 | 0 |
1～3 | 1b | 0 | |
ⅣB 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
未分化癌（所有年龄组） | |||
（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； | ||
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； | ||
（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； | ||
（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； | ||
（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67 ≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 | ||
2 | 较重急性心 | 急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性 |
肌梗死 | 心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。 | |
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下 | ||
列至少一项条件： | ||
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考 值上限的15倍（含）以上； | ||
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上 限的2倍（含）以上； | ||
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）； | ||
（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二 尖瓣反流； | ||
（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤； | ||
（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。 | ||
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 | ||
3 | 严重脑中风 后遗症 | 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、 核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍： |
（1）一肢（含）以上肢体34肌力352级（含）以下； | ||
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍36； | ||
ⅣA 期 | 1～3a | 0/x | 0 |
ⅣB 期 | 1～3a | 1 | 0 |
3b～4 | 任何 | 0 | |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
34 肢体：肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
35 肌力：指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，具体为：
0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5 级：正常肌力。
36 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动37中的三项或三项以上。
4 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小
肠的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞
（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。
5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
6 严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
7 多个肢体缺
失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
8 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病
毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
9 严重非恶性
颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描
（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，
且须满足下列至少一项条件：
（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
（1）脑垂体瘤；
（2）脑囊肿；
（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张
症等）。
舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食
物外不能摄取或吞咽的状态。
37 六项基本日常生活活动：六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。
10 严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
11 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障
碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；
（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
12 深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
13 双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆38性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
但导致双耳失聪的疾病或意外伤害发生在被保险人3周岁之前的，不在保障范围内。
14 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于5度。
但导致双目失明的疾病或意外伤害发生在被保险人3周岁之前的，不在保障范围内。
15 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。
16 心脏瓣膜手
术
指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
17 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像
38 永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件： | ||
（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia | ||
Rating）评估结果为3分； | ||
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项 | ||
以上。 | ||
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。 | ||
18 | 严重脑损伤 | 指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。 |
须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等 | ||
影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少 | ||
一种障碍： | ||
（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下； | ||
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍； | ||
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项 | ||
以上。 | ||
19 | 严重原发性 | 是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等， |
帕金森病 | 经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常 | |
生活活动中的三项或三项以上。 | ||
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。 | ||
20 | 严重Ⅲ度烧 | 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面 |
伤 | 积根据《中国新九分法》计算。 | |
21 | 严重特发性 | 指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久 |
肺动脉高压 | 不可逆性的体力活动能力受限， 达到美国纽约心脏病学会（ New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级39IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg | |
（含）以上。 | ||
22 | 严重运动神 | 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性 |
经元病 | 延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满 | |
足下列至少一项条件： | ||
（1）严重咀嚼吞咽功能障碍； | ||
（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上； | ||
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项 | ||
以上。 | ||
23 | 语言能力丧 | 指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切 |
失 | 除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。 | |
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 | ||
但导致语言能力丧失的疾病或意外伤害发生在被保险人3周岁之前的，不在保障范围 | ||
39 美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级：
美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：
Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
内。 | ||
24 | 重型再生障 | 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须 |
碍性贫血 | 满足下列全部条件： | |
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥ 正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%； | ||
（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项： | ||
①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L； | ||
②网织红细胞计数<20×109/L； | ||
③血小板绝对值<20×109/L。 | ||
25 | 主动脉手术 | 指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔 |
镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉 | ||
指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主 | ||
动脉弓和降主动脉的分支血管。 | ||
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。 | ||
26 | 严重慢性呼 | 指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以 |
吸衰竭 | 下所有条件： | |
（1）静息时出现呼吸困难； | ||
（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%； | ||
（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。 | ||
27 | 严重克罗恩 | 指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须 |
病 | 根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。 | |
28 | 严重溃疡性 | 指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为 |
结肠炎 | 严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除 | |
或回肠造瘘术。 | ||
29 | 胰腺移植 | 指胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术。 |
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。 | ||
30 | 埃博拉病毒 | 指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病，并须满足下列全部条件： |
感染 | （1）实验室检查证实埃博拉病毒的存在； （2）从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状。 | |
31 | 丝虫病所致 | 指末期丝虫病，按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿，其临床表现为肢体非凹陷性水 |
象皮肿 | 肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。此病症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化 | |
验结果确诊。 | ||
32 | 严重的席汉 | 指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和 |
氏综合征 | 垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条 | |
件： | ||
（1）产后大出血休克病史； （2）严重腺垂体功能破坏，破坏程度>95%； （3）影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失； （4）实验室检查显示： |
①垂体前叶激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺 激素和黄体生成素）；和 ②性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下； （5）需要终身激素替代治疗以维持身体功能，持续服用各种替代激素超过一年。 | ||
33 | 克雅氏病 | 神经系统疾病及致命的成胶质状脑病，并有以下症状： |
（1）不能控制的肌肉痉挛及震颤； （2）逐渐痴呆； （3）小脑功能不良，共济失调； （4）手足徐动症； 诊断必须由神经科专科医生基于以下检查报告作出：脑电图、脑脊液报告、电脑断层 | ||
扫描(CT)及核磁共振(MRI)。 | ||
34 | 破裂脑动脉 | 指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动 |
瘤夹闭手术 | 脉夹闭手术。 | |
脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其 | ||
他颅脑手术不在保障范围内。 | ||
35 | 经输血导致 的 HIV 感染 | 是指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且符合下列所有条件： （1）被保险人因治疗必需而接受输血，并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒（HIV）； （2）提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或 |
者经法院终审认定为医疗事故； | ||
（3）提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照； （4）受感染的被保险人不是血友病患者。 我们拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验 | ||
的权利。 | ||
我们承担本项疾病责任不受主合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋 | ||
病”的限制。 | ||
36 | 器官移植导致的 HIV 感染 | 指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV），且须满足下列全部条件： （1）被保险人因治疗必需而实施器官移植，并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病 毒（HIV）； （2）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具该项器官移植感染，属于医疗责任事故的报告，或者经法院终审认定为医疗事故； |
（3）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。 我们承担本项疾病责任不受主合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋 | ||
病”的限制。 | ||
37 | 因职业关系 | 被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或职业需要处理血液或其它体液时感染 |
导致的 HIV 感染 | 上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列全部条件： （1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于下列限定职业范围内的职业； | |
（2）血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内； （3）必须提供被保险人在所报事故后发生的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须 显示被保险人血液人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性和/或人类免疫缺陷病毒（HIV）抗 体阴性； | ||
（4）必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在人类免疫缺陷病毒（HIV）或人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体。 限定职业： | ||
医生和牙科医生、护士、医院化验室工作人员、医院护工、医生助理和牙医助理、救 | ||
护车工作人员、助产士、消防队员、警察、狱警。 |
我们承担本项疾病责任不受主合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋 病”的限制。 | ||
38 | 严重原发性 | 指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终 |
硬化性胆管 | 导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实，并 | |
炎 | 须满足下列全部条件： | |
（1）总胆红素和直接胆红素同时升高，血清ALP>200U/L； （2）持续性黄疸病史； （3）出现胆汁性肝硬化或门脉高压。 | ||
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。 | ||
39 | 特发性慢性 | 因为自身免疫功能紊乱，使肾上腺组织逐渐受损，而需要长期接受糖皮质激素及肾上 |
肾上腺皮质 | 腺皮质激素替代疗法。该病必须经内分泌专科医生确诊，并有以下报告作为证据： | |
功能减退 | （1）促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验； （2）胰岛素血糖减少测试； （3）血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定； （4）血浆肾素活性(PRA)测定。 慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任，其他原因引 | |
起的不在保障范围内。 | ||
40 | 系统性红斑 | 指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组 |
狼疮并发肾 | 织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件： | |
功能损害 | （1）临床表现至少具备下列条件中的 4 个： | |
①蝶形红斑或盘形红斑； | ||
②光敏感； | ||
③口鼻腔黏膜溃疡； | ||
④非畸形性关节炎或多关节痛； | ||
⑤胸膜炎或心包炎； | ||
⑥神经系统损伤（癫痫或精神症状）； | ||
⑦血象异常（白细胞小于 4000/μl 或血小板小于 100000/μl 或溶血性贫血）。 （2）检测结果至少具备下列条件中的 2 个： ①抗 dsDNA 抗体阳性； ②抗 Sm 抗体阳性； | ||
③抗核抗体阳性； | ||
④皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性； | ||
⑤C3 低于正常值。 （3）狼疮肾炎致使肾功能减退（或损害），且符合以下条件之一： ①系统性红斑狼疮造成肾脏功能损害，尿蛋白＞2g/24 小时且持续性蛋白尿＞+++； ②符合下列 WHO 诊断标准定义的 III 型至 V 型狼疮性肾炎。 世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型： I 型（微小病变型）镜下阴性，尿液正常； II 型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变； III 型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变； IV 型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征； V 型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿。 | ||
41 | 严重类风湿 | 类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至 |
性关节炎 | 少三个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关 | |
节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关 | ||
节炎功能分级Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作 | ||
和活动）并且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项 |
或三项以上。 | ||
42 | 重症急性坏 | 坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求： |
死性筋膜炎 | （1）符合坏死性筋膜炎的一般临床表现； （2）细菌培养检出致病菌； （3）出现广泛性肌肉及软组织坏死，并导致身体受影响部位永久完全失去功能。所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧失超过 180 天者。 | |
43 | 急性坏死性 | 指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组 |
胰腺炎开腹 | 织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。 | |
手术 | 因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。 | |
44 | 严重系统性 | 指一种全身性的胶原血管性疾病，可以导致皮肤、血管及内脏器官进行性弥漫性纤维 |
硬皮病 | 化。诊断必须经活检及血清学检查证实，疾病必须是全身性，且须满足下列至少一项 | |
条件： | ||
（1）肺脏：肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压； （2）心脏：心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级； （3）肾脏：肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期。 | ||
以下情况不在保障范围内： | ||
（1）局限性硬皮病（带状硬皮病或斑状损害）； （2）嗜酸性筋膜炎； （3）CREST 综合征。 | ||
45 | 慢性复发性 | 胰腺炎反复发作超过三次以上并导致胰腺功能紊乱和营养不良，需要接受酶替代治 |
胰腺炎 | 疗。诊断必须有消化科专科医生确认并且有内窥镜逆行胰胆管造影所证实。 | |
因酒精所致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。 | ||
46 | 严重肌营养 | 指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎 |
不良症 | 缩。须满足下列全部条件： | |
（1）肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变； （2）自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 | ||
我们承担本项疾病责任不受主合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染 | ||
色体异常”的限制。 | ||
47 | 溶血性链球 | 包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急 |
菌引起的坏 | 剧恶化，已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行 | |
疽 | 相关检查后证实。 | |
48 | 植物人状态 | 指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全丧失,但脑干功能依然存在。必须由神经专科医生明确诊断,并有头颅断层扫描（CT），核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。 上述情况必须有至少一个月的病历记录加以证实。由于酗酒或滥用药物所致的植物人 |
状态不在保障范围内。 | ||
49 | 亚历山大病 | 是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，特点为脑白质营养不良。临床表现为惊厥发 |
作、智力下降、球麻痹、共济失调、痉挛性瘫痪。亚历山大病必须被明确诊断，并且 | ||
造成永久性神经系统功能损害。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项 | ||
基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续接受他人护理。 |
50 非阿尔茨海
默病所致严
重痴呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
51 严重冠状动
脉粥样硬化
性心脏病
指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：
（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞 75%以上，另一支血管管
腔堵塞 60%以上；
（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管官腔堵塞 75%以上，其他两
支血管官腔堵塞 60%以上。
左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保
障的衡量指标。
52 多发性硬化 被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性（多发性）多时相（至少 6 个月以内有一次以上（不包含一次）的发作）的病变，须由计算机断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且已经造成自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，持续至少 180 天。
53 全身性（型）
重症肌无力
是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉，须经神经科专科医生确诊。其诊断必须同时具有下列情况：
（1）经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；
（2）出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延
髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；
（3）症状缓解、复发及恶化交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。
54 原发性严重
心肌病
指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级），且有相关住院医疗记录显示
Ⅳ级心功能衰竭状态持续至少180天。
本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病及酒精滥用造成 的心肌病变不在保障范围内。
55 严重心肌炎 指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级，且需持续至少 90 天。
56 肺淋巴管肌
瘤病
肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时需满足下列全部条件：
（1）经组织病理学诊断；
（2）CT 显示双肺弥漫性囊性改变；
（3）休息时出现呼吸困难或并经医院专科医生认可有必要进行肺移植手术。
57 侵蚀性葡萄
胎（或称恶性
该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。
葡萄胎） | ||
58 | 心脏粘液瘤 | 指为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了开胸心脏粘液瘤摘除手术。 |
切除手术 | 胸腔镜手术治疗不在保障范围内。 | |
59 | 严重感染性 | 指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而 |
心内膜炎 | 产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊，并符合以下所有条件： | |
（1）血液培养测试结果为阳性，并至少符合以下条件之一： | ||
①微生物：在赘生物，栓塞的赘生物或心脏内脓肿培养或组织检查证实有微生物； | ||
②病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓肿有活动性心内膜炎； | ||
③分别两次血液培养证实有典型的微生物且与心内膜炎符合； | ||
④持续血液培养证实有微生物阳性反应，且与心内膜炎符合。 | ||
（2）心内膜炎引起中度心瓣膜关闭不全（指返流指数 20%或以上）或中度心瓣膜狭窄（指心瓣膜开口范围小于或等于正常的 30%）； （3）心内膜炎及心瓣膜损毁程度需经由心脏专科医生确诊。 | ||
60 | 肝豆状核变 | 肝豆状核变性是一种可能危及生命的铜代谢疾病，以铜沉积造成的渐进性肝功能损害 |
性 | 及/或神经功能恶化为特征。必须由医院专科医生通过肝脏活组织检查结果确定诊断并配合螯合剂治疗持续至少 6 个月。 我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染 | |
色体异常”的限制。 | ||
61 | 肺源性心脏 | 指由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致以右室肥大为特征的心 |
病 | 脏病。须经呼吸专科医生确诊，且必须同时满足如下诊断标准： | |
（1）左心房压力增高（不低于 20 个单位）； （2）肺血管阻力高于正常值 3 个单位（Pulmonary Resistance）； （3）肺动脉血压不低于 40 毫米汞柱； （4）肺动脉楔压不低于 6 毫米汞柱； （5）右心室心脏舒张期末压力不低于 8 毫米汞柱； （6）右心室过度肥大、扩张，出现右心衰竭和呼吸困难。 | ||
62 | 肾髓质囊性 | 肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求： |
病 | （1）肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变； （2）肾功能衰竭； （3）诊断须由肾组织活检确定。 | |
我们承担本项疾病责任不受主合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染 | ||
色体异常”的限制。 | ||
63 | 严重继发性 | 继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能 |
肺动脉高压 | 力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级。诊断需要由心脏科专家确 诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg（含）。 所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压也不在保障范围内。 | |
64 | 进行性核上 | 一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。本疾病必须由医院的神经科专科医生 |
性麻痹 | 确诊，并须满足下列所有条件： | |
（1）步态共济失调； （2）对称性眼球垂直运动障碍； （3）假性球麻痹，表现为构音障碍和吞咽困难。 |
65 | 失去一肢及 一眼 | 因疾病或受伤导致以下两项情形同时不可复原及永久性完全丧失： （1）一眼视力； （2）任何一肢于腕骨或踝骨部位或以上切断。 |
66 | 嗜铬细胞瘤 | 是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，需要确实 |
进行手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。 | ||
67 | 左心室室壁 | 指被明确诊断为左室室壁瘤，并且已经实施了切开心脏进行的室壁瘤切除手术治疗。 |
瘤切除手术 | 非切开心脏的经导管心室内手术治疗不在保障范围内。 | |
68 | 严重自身免 | 自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破 |
疫性肝炎 | 坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症 | |
坏死，进而发展为肝硬化。必须满足所有以下条件： | ||
（1）高 γ 球蛋白血症； | ||
（2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如 ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗 | ||
体）、抗 LKM1 抗体或抗-SLA/LP 抗体； | ||
（3）肝脏活检证实免疫性肝炎； | ||
（4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。 | ||
69 | 严重原发性 | 原发性骨髓纤维化为原因不明的骨髓中成纤维细胞增殖，伴有髓外造血，表现为进行 |
骨髓纤维化 | 性贫血、脾肿大等症状。本疾病须根据骨髓的活组织检查和周围血象检查由医院血液 | |
科专科医生明确诊断，并至少符合下列条件中的三项，且符合条件的状态持续 180 天 | ||
及以上，并已经实际实施了针对此症的治疗： | ||
（1）血红蛋白<100g/L； （2）白细胞计数>25×109/L； | ||
（3）外周血原始细胞≥1%； （4）血小板计数<100×109/L。 | ||
任何其它病因导致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内。 | ||
70 | 严重获得性 | 因获得性或继发性原因或导致双肺肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的 |
或继发性肺 | 疾病。理赔时须满足下列所有条件： | |
泡蛋白质沉 | （1）支气管镜活检或开胸肺活检病理检查证实肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染 | |
积症 | 色阳性的蛋白样物质； | |
（2）被保险人因中重度呼吸困难或低氧血症而实际已行全身麻醉下的全肺灌洗治疗。 | ||
71 | 严重慢性缩 | 由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形 |
窄性心包炎 | 成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。 | |
被保险人被明确诊断为慢性缩窄性心包炎且必须满足以下所有条件： | ||
（1）心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级，并持续 180 天以上； | ||
（2）实际接收了以下任何一种手术路径的心包剥脱或心包切除手术；手术路径：胸 | ||
骨正中切口；双侧前胸切口；左前胸肋间切口。 | ||
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。 | ||
72 | 脑型疟疾 | 恶性疟原虫严重感染导致的脑病或脑型疟疾，以昏迷为主要特征。脑型疟疾的诊断须 |
由专科医生确认，且外周血涂片存在恶性疟原虫。 | ||
其他明确病因导致的脑病不在保障范围内。 | ||
73 | 严重的肺结 | 结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结受累最 |
节病 | 为常见。 | |
严重的肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭，且满足下列全部条 |
件： （1）肺结节病的X 线分期为Ⅳ期，即广泛肺纤维化； | ||
（2）永久不可逆的慢性呼吸功能衰竭，临床持续180 天动脉血氧分压（PaO2）<50mmHg 和动脉血氧饱和度（SaO2）<80%。 | ||
74 | 主动脉夹层 | 指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。在本定义中，主动脉 |
瘤 | 指胸主动脉及腹主动脉而非其旁支。诊断必须由专科医生及检验结果证实，检验包括 | |
电脑扫描，磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明，并有必要进行紧急修 | ||
补手术。 | ||
75 | 严重的结核 性脊髓炎 | 指因结核杆菌引起的脊髓炎，导致永久不可逆的神经系统功能障碍。疾病初次确诊 180 天后但遗留下列一种或一种以上障碍： |
（1）两肢或两肢以上肢体肌力 2 级或 2 级以下的运动功能障碍； （2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的四项或四项 | ||
以上。 | ||
该诊断必须由医院的神经专科医生证实，并必须经医学检查证明为结核性脊髓炎。 | ||
76 | 严重的癫痫 | 本疾病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及计算机断层 |
扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查做出。理赔时必须提供 6 个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已经实施了神经外科手术以治疗 | ||
反复发作的癫痫。 | ||
发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。 | ||
77 | 严重肠道疾 | 严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，本疾病须满足以下所有条件： |
病并发症 | （1）至少切除了三分之二小肠； （2）完全肠外营养支持三个月以上。 | |
78 | 严重瑞氏综 | 瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升 |
合征 | 高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。 | |
肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊，并符合 | ||
下列所有条件： | ||
（1）有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据； （2）血氨超过正常值的 3 倍； （3）临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第 3 期。 | ||
79 | 严重骨髓异常增生综合征 | 严重骨髓异常增生综合征是指符合世界卫生组织（WHO）2008 年分型方案中的难治性贫血细胞减少伴原始细胞增多-1（RAEB-1）、难治性贫血细胞减少伴原始细胞增多-2（RAEB-2）、MDS-未分类（MDS-U）、MDS 伴单纯 5q-，且需满足下列所有条 |
件： | ||
（1）由设有专门血液病专科的公立三级甲等医院，血液病专科的主治级别以上的医 | ||
师确诊； | ||
（2）骨髓穿刺或骨髓活检结果支持诊断； （3）被保险人已持续接受一个月以上的化疗或已接受骨髓移植治疗。 | ||
80 | 严重的 1 型 糖尿病 | 指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合症，且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定检查证实，且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗 180 天以上，并须满 足下列至少一项条件： |
（1）并发增殖性视网膜病变； （2）并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗； |
（3）至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。 | ||
81 | 严重川崎病 | 是一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病须经 |
专科医生明确诊断，同时须由血管造影或超声心动图检查证实，满足下列至少一项条 | ||
件： | ||
（1）伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天； （2）伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。 | ||
82 | 重症手足口 | 由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 |
病 | 经医院专科医生确诊为患有手足口病，并伴有下列三项中的任意一项并发症： | |
（1）有脑膜炎或脑炎并发症，且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据； （2）有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据； （3）有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证。 | ||
83 | 严重哮喘 | 指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病，经专科医生确诊，且必须同时符合下列标 |
准： | ||
（1）过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗，并提供完整住院记录； （2）因慢性过度换气导致胸廓畸形； （3）在家中需要医生处方的氧气治疗法； （4）持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少六个月。 | ||
84 | 骨生长不全 症 | 指一种胶原病，特征为骨易碎，骨质疏松和易骨折。该病有 4 种类型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。只保障Ⅲ型成骨不全的情形。其主要临床特点有：发展迟缓、多发性骨折、进行性脊柱后侧凸及听力损害。Ⅲ型成骨不全的诊断必须根据身体检查，家族史，X 线检查和皮肤活检报告资料确诊。 |
我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染 | ||
色体异常”的限制。 | ||
85 | 进行性多灶 | 是一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。必须由神经科专科医生根 |
性白质脑病 | 据脑组织活检确诊。 | |
86 | 脊髓小脑变 | 脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须符合所有 |
性症 | 以下条件： | |
（1）脊髓小脑变性症必须由医院诊断，并有以下证据支持： | ||
①影像学检查证实存在小脑萎缩； | ||
②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。 | ||
（2）被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 | ||
87 | 原发性脊柱 | 指被保险人因原发性脊柱侧弯，在医院实际实施了对该病的矫正外科手术。 |
侧弯的矫正 | 但由于其他疾病或意外伤害导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不在保障范围 | |
手术 | 内。 | |
88 | 多处臂丛神 | 由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱，所造成的手臂感觉功能与运动功能 |
经根性撕脱 | 完全永久性丧失。该病须由医院专科医生明确诊断，并且有电生理检查结果证实。 | |
89 | 艾森门格综 | 因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。诊断必须由心脏专科医生经超声心动 |
合征 | 图和心导管检查证实及需符合以下所有标准： | |
（1）平均肺动脉压高于 40mmHg； （2）肺血管阻力高于 3mm/L/min（Wood 单位）； |
（3）正常肺微血管楔压低于 15mmHg。 我们承担本项疾病责任不受主合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染 | ||
色体异常”的限制。 | ||
90 | 严重强直性 | 强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱 |
脊柱炎 | 炎必须明确诊断并且满足下列所有条件： | |
（1）严重脊柱畸形； （2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 | ||
91 | 严重甲型或 | 指由专科医生确诊为严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严重乙型血友病（缺乏Ⅸ |
严重乙型血 | 凝血因子），而凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ的活性水平少于百分之一。 | |
友病 | ||
92 | 疾病或外伤 所致智力障 | 因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）。根据智商（IQ）， 智力低常分为中度（IQ35-50）、重度（IQ20-35）和极重度（IQ<20）。智商的检测 |
碍 | 必须由本公司认可的专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有由心理测量 | |
专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表 | ||
（儿童智力量表或成人智力量表）。必须满足下列全部条件： | ||
（1）造成被保险人智力低常（智力低于常态）的严重头部创伤或疾病（以入院日期为准）发生在被保险人 6 周岁以后； （2）专科医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常； （3）专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常（中度、重 | ||
度或极重度）； | ||
（4）被保险人的智力低常自确认日起持续 180 天以上。 | ||
93 | 神经白塞病 | 白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、 |
眼炎及皮肤损害，并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统 | ||
损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须由专科医生明确诊断，并且已经造成 | ||
永久不可逆的神经系统功能损害，即自主生活能力完全丧失 180 天以上，无法独立完 成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 | ||
94 | 脊柱裂 | 指脊椎或颅骨不完全闭合，导致脊髓脊膜突出，脑（脊）膜突出或脑膨出，合并大小 |
便失禁，部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常，但不包括由 X 线摄片发现 | ||
的没有合并脊椎脊膜突出或脑（脊）膜突出的隐形脊椎裂。 | ||
我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染 | ||
色体异常”的限制。 | ||
95 | 弥漫性血管 | 指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭 |
内凝血 | 和严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。 | |
96 | 肺孢子菌肺 | 指由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，且满足下列全部条件： |
炎 | （1）第一秒末用力呼气量（FEV1%）小于 1 升； （2）气道内阻力增加，至少达到 0.5kPa/L/s； （3）残气容积占肺总量（TLC）的 60%以上； （4）胸内气体容积升高，超过基值的 170%； （5）PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。 | |
97 | 急性呼吸窘 | 指由呼吸系统专科医师诊断，且满足下列全部条件： |
迫 综 合 征 | （1）急性发作（原发疾病起病后 6 至 72 小时）； |
（ARDS） | （2）急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色 | |
苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）； | ||
（3）双肺浸润影； | ||
（4）PaO2/FiO2(动脉血压分压/吸入气氧分压)低于 200mmHg； （5）肺动脉嵌入压低于 18mmHg； | ||
（6）临床无左房高压表现。 | ||
98 | 湿性年龄相 | 又称为新生血管性年龄相关性黄斑变性或“渗出性”年龄相关性黄斑变性，发生脉络 |
关性黄斑变 | 膜新生血管（CNV）异常生长穿透玻璃膜进入视网膜，新生血管渗漏、渗出及出血。 | |
性 | 须由荧光素眼底血管造影检查提示黄斑区新生血管形成，并且须由专科医生确诊为湿 | |
性年龄相关性黄斑变性。被保险人申请理赔时须提供近三个月内视力改变显示病情恶 | ||
化的相关检查报告、诊断证明及病历报告。 | ||
99 | 脊髓内良性 | 指脊髓内良性肿瘤，并造成脊髓损害导致瘫痪，并须满足下列全部条件： |
肿瘤 | （1）被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗； | |
（2）手术 180 日后遗留神经系统损害，无法独立完成下列基本日常生活活动之一或 | ||
全部： | ||
①移动：自己从一个房间到另一个房间； | ||
②进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。 | ||
非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。 | ||
100 | 大疱性表皮 | 药物引起的中毒性表皮坏死症，皮肤表皮大片剥脱，达到体表面积的 30%或者 30%以 |
松解坏死型 | 上。全身中毒症状严重，伴有高热和内脏病变。该诊断必须经专科医生证实，且须重 | |
药疹 | 症监护室住院治疗。 | |
101 | 败血症导致 | 多器官功能障碍指败血症导致的并发症，一个或多个器官系统生理功能障碍，因该疾 |
的多器官功 | 病住院至少 96 小时，并至少满足以下一条标准： | |
能障碍综合 | （1）呼吸衰竭，需要进行气管插管机械通气； | |
症 | （2）凝血血小板计数<50×10³/微升； | |
（3）肝功能不全，胆红素>6mg/dl 或>102µmol/L； | ||
（4）需要用强心剂； | ||
（5）昏迷格拉斯哥昏迷评分（GCS）<= 9； | ||
（6）肾功能衰竭，血清肌酐>300μmol/L 或>为 3.5mg/dl 或尿量<500ml/d； | ||
（7）败血症有血液和影像学检查证实； | ||
（8）住院重症监护病房最低 96 小时； | ||
（9）器官功能障碍维持至少 15 天。 | ||
败血症引起的 MODS 的诊断应由专科医生证实。 | ||
非败血症引起的 MODS 不在保障范围内。 | ||
102 | 头臂动脉型 | 头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术：多发性大动脉炎（高安氏动脉炎）是一种 |
多发性大动 | 发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病，表现为受累动脉狭窄或闭塞。头 | |
脉炎旁路移 | 臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型（I 型），又称为无脉症。 | |
植手术 | 被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行 | |
的无名动脉（头臂干）、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。 | ||
非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移植手术，对其他动脉进行的 | ||
旁路移植手术，经皮经导管进行的血管内手术不在保障范围内。 | ||
103 | 范可尼综合 | 指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须满足下列至少两个条件： |
征 | （1）尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿； | |
（2）血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒； | ||
（3）出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石； |
（4）通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。 | ||
104 | Brugada 综合 | 由心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现明确诊断, 并且经专科医生判断认 |
征 | 为必须安装且实际已安装了永久性心脏除颤器。 | |
105 | 严重的心脏 | 严重心脏衰竭指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，且满足下列 |
衰竭导致的 | 全部条件： | |
CRT 心脏再 | （1）心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级之心功能Ⅲ级或Ⅳ级； | |
同步治疗 | （2）左室射血分数（LVEF）≤30%； | |
（3）左室舒张末期内径≥55mm； | ||
（4）QRS 时间≥130msec。 | ||
严重心脏衰竭导致的 CRT 心脏再同步治疗指诊断为严重心脏衰竭且实际实施了 CRT | ||
治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。 | ||
106 | 严重的脊髓 | 脊髓空洞症指慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉 |
空洞症或严 | 异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓称为延髓空洞症，表现为延髓麻 | |
重的延髓空 | 痹。 | |
洞症 | 严重的脊髓空洞症或严重的延髓空洞症必须明确诊断，造成永久不可逆的神经系统功 | |
能障碍，且满足下列任一条件： | ||
（1）显著的舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难； | ||
（2）双手萎缩呈“爪形手”，肌力 2 级或以下。 | ||
107 | 特定的横贯 | 脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，表现为运 |
性脊髓炎后 | 动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。 | |
遗症 | 特定的横贯性脊髓炎后遗症指诊断为横贯性脊髓炎且已经造成永久不可逆的神经系 | |
统功能障碍，无法独立完成下列基本日常生活活动之一： | ||
（1）移动：自己从一个房间到另一个房间； | ||
（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。 | ||
108 | 出血性登革 | 它涵盖了登革出血热 3 期或 4 期，根据世界卫生组织的定义，需要登革休克综合症的 |
热 | 明确证据和登革热感染的确认，以及登革热确诊血清学检测；并满足下列全部要求： | |
（1）持续高烧的历史（至少两天）； | ||
（2）有出血表现； （3）血小板减少症（小于 100×109/L）； | ||
（4）浓血症（红细胞压积增加了 20％或更多）； | ||
（5）血浆渗漏（即胸水，腹水或低蛋白血症等）； | ||
（6）登革休克综合征（DSS），由专科医生证实，并满足以下标准： | ||
①低血压（小于 80 毫米汞柱）或窄脉冲压力（20 毫米汞柱或更小）； | ||
②组织低灌注，如冷，皮肤湿冷，尿少，或代谢性酸中毒。 | ||
109 | 狂犬病 | 被保险人必须因典型的狂犬病症状住院治疗，并经专科医生结合患者的流行病学、临 |
床表现和实验室检查结果，依据国家颁布的狂犬病确定诊断标准明确诊断。 | ||
110 | 原发性系统 | 淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病，病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器 |
性淀粉样变 | 官。原发性系统性淀粉样变性原因不明，通常累及肾脏和/或心脏。被保险人经活检 | |
性 | 组织病理学检查被明确诊断为淀粉样变性，并满足下列条件之一： | |
（1）心脏淀粉样变性，被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭，达 | ||
到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ级或Ⅳ级，并持续 180 日以上； | ||
（2）肾脏淀粉样变性，被保险人存在肾病综合征及其所致的严重的肾脏功能衰竭， | ||
达到尿毒症诊断标准，并持续 180 日以上。 |
继发性淀粉样变性不在主合同保障范围内。 | ||
111 | 皮质基底节 | 指一种慢性进展性神经变性疾病，以不对称发作的无动性强直综合征、失用、肌张力 |
变性 | 障碍及姿势异常为其临床特征。须经专科医生明确诊断，被保险人自主生活能力完全 | |
丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续 | ||
受到他人监护。 | ||
112 | 破伤风感染 | 指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引 |
起肌痉挛的一种特异性感染。须经专科医生明确诊断，并有病原学检测的结果证实。 | ||
113 | 严重Ⅲ 度房 | 指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏 |
室传导阻滞 | 传导性疾病，须满足下列所有条件： | |
（1）心电图显示房室搏动彼此独立，心室率<50 次/分钟； （2）出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现； （3）必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。 | ||
114 | 严重巨细胞 动脉炎 | 巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎。须经专科医生明确诊断， 并造成永久不可逆性的双侧肢体机能完全丧失40或双眼失明。 |
115 | 严重减压病 | 指因水下作业或潜水时减压过速导致血液内的气泡在血管内形成栓塞引起组织器官 |
导致截瘫 | 缺血和功能障碍。必须满足下列全部条件： | |
（1）在减压过程中发病或减压后数小时发病； （2）脊髓血管栓塞导致截瘫，双下肢肌力 3 级或 3 级以下，持续 180 天以上。 脊柱以外器官的 1 型减压病和 2 型减压病不在保障范围内。 | ||
116 | 斯蒂尔病 | 斯蒂尔病须满足下列全部条件： |
（1）因该病引致广泛性关节破坏，以致需要进行髋及膝关节置换； （2）由医院的风湿病专科医生确诊。 | ||
117 | 永久性脑脊 | 指因先天性脑积水（即先天性的脑脊液循环或吸收功能障碍，使脑脊液大量积滞而导 |
液分流术 | 致脑室或蛛网膜下腔扩大），而接受的永久性脑脊液分流手术。 | |
118 | 严重组织细 | 是指一组单核巨噬细胞（组织细胞）异常增生的疾病。理赔时须满足下列所有条件： |
胞增生症 | （1）支气管镜活检或开胸肺活检病理检查证实； （2）已导致呼吸衰竭和右心衰竭； （3）影像学检查显示蜂窝肺。 | |
119 | 严重气性坏 | 指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经医院的专科医生明确诊断，且须满足下 |
疽 | 列全部条件： | |
（1）符合气性坏疽的一般临床表现； （2）细菌培养检出致病菌； （3）出现广泛性肌肉及组织坏死，并已经实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的切除手术。 | ||
清创术不在保障范围内。 | ||
120 | 严重脊髓灰 | 脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害 |
或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断，且需提供脊髓灰质炎病毒检查的证据(如粪 |
40 肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动，无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以上。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
质炎 便或脑脊液检查，血液中抗体检查)。
严重脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致一肢或一肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。