Contract
臨床試驗計劃合約書
試驗計劃編號：
計劃名稱：
廠商：股份有限公司
機 密 文 件 嚴 禁 複 製
臨 床 試 驗 合 約 書
第一條、 於奇美醫療財團法人奇美醫院(下稱甲方)執行之臨床試驗案，試驗委託者(下稱乙方)應遵守衛生福利部及健保署對臨床試驗使用健保費用之規定，若有違反致甲方受損害，乙方願負全部之賠償責任。
第二條、 甲方應依試驗計劃書之程序實施本試驗。如因此發生不良反應(包括但不限於可預期之不良反應)導致受試者受到傷害或死亡而需給予醫療照護或賠（補）償時，甲方及本院計畫主持人應協助乙方出面處理，但乙方應負擔因此而產生之醫療費用、賠（補）償費用及其他費用（包括但不限於訴訟費用及律師費用）。但若因甲方未依試驗計劃書之程序實施本試驗所致，不在此限。
第三條、 受試驗者之個人資料（包括一切可以直接或間接方式識別該受試驗者之資料），乙方須依法律規定妥當保管不得無故洩漏。違反者就另一方或第三人造成之損害，應負全部之賠償責任（包括但不限於訴訟費及律師費）。
第四條、 乙方提供之各項研究費用(得不含受試者車馬費及營養費)，皆須透明且經由甲方轉核發。
第五條、 本合約未盡訂明之事項，依中華民國之法令定之。
第六條、 若因本合約涉訟，雙方同意以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。
第七條、 若中英文合約內容不同，則以中文版本為主。
第八條、 本合約第一至七條應優先適用，雙方之文字協議或口頭承諾若與本約第一至七條款牴觸或矛盾，均不生拘束效力。
第九條、 本合約一式參份，甲、乙雙方及計畫主持人各執壹份為憑。
立合約書人
甲 方：奇美醫療財團法人奇美醫院院 長：xxx
x畫主持人：
乙 方： 股份有限公司法定代理人：
中 華 民 國 年 月 日
『臨床試驗計劃經費預算申請書』
1. 試驗計劃編號：
2. 計劃名稱：
3. 臨床試驗計劃經費預算說明：
項目 | 金額 | 說明 |
A.行政管理費 | NT$70,000 | 第 2 年起，每年加收 2 萬。 |
B.藥品管理費 | NT$ | 第 1 年 3 萬。 第 2 年起，每延長 1 年加收 2 萬。 |
C.特殊調劑費 | NT$ | 特殊調劑費 500 元/次：係指須經由化療 室、無菌室調劑之化學治療用藥/單株抗體或其他注射用藥。 |
D.掛號、診察費用 | NT$ | 每名個案$，實報實銷，多退少補。 |
E.檢查、檢驗費用 | NT$ | 每名個案$，實報實銷，多退少補。 |
F.試驗計畫人事費用 | NT$ | 1. 試驗人事費$/pt，以收錄名個案計算。 2. 假日藥師出勤費：假日特殊調劑藥師出勤 2000 元/次；假日試驗藥師出勤發藥 2000 元/次(假日定義為週六、日及醫院未開診之國定假日)。 |
共計 | NTD$, | |
臨床試驗計劃經費付費時間表：乙方須按下列時程，在收到請款通知後，準時以
十五日內(以下列各期之付款日起算)兌現之即期支票支付所有費用給甲方，若乙
方未依約按期支付下列各xx，xxxxx，x方需負損害賠償責任，請乙方務必把握時程。
A.完成合約簽署時，應支付項目包括：
1. A+B 項總額，即 NTD$；此為不退還費用項目。
2. D+E 項總額，NTD$。
3. 總計 NTD$；以即期支票支付。
B. 試驗人事費：每季請款
1. 試驗主持人費用：依實際收錄受試者數目及回診數支付。
2. 研究護士費用：依實際收錄受試者數目及回診數支付。
3. 以即期支票支付。
C. 本案終止時，未使用之研究經費以該經費總額 10%充作管理費，經奇美醫療財團法人奇美醫院(甲方)扣除後;餘款由甲方以即期支票退款。
其他事項：
1. A 及 B 為不退還費用項目，即此部份費用一旦簽約即不退費。
2. 上列 F 項費用中，若受試者未完成全程(共？次)，xxx為 AE/SAE，則此病人之費用為 NTD$，在結案時實報實銷。
3. 上列 F 項費用中，若受試者未完成全程(共？次)，而原因非 AE/SAE所導致，則xxx依回診次數支付甲方，在結案時實報實銷。支付標準為：完成 V1=; V2 =; V3 =; V4=; …。
4. 任何會議之行程安排及參加人選，甲乙雙方須於兩週前以書面提出要求，待雙方協議並同意後才定案。
5. Monitoring visit 之行程安排，乙方須於二週前以書面提出要求，待雙方協議並同意後才定案。
6. 若乙方期望超收受試者，請於 4 週前與 協商可行性。
7. 本合約之對話窗口： 甲方為奇美 。 ; 乙方為
股份有限公司
8. 如因不可抗拒之因素而提前終止執行本合約，乙方應支付甲方實際支出之各項人力費用及其他相關之費用。( 合約內容結束 )