Contract
事前協議書( 年度） 記入例
自治会等名 | |
代表者氏名 | |
電話番号 |
1 年度における防犯カメラ等の設置について
設置予定場所 住所 | 防犯カメラの設置予定台数 | 防犯灯の 設置予定本数 | |||
① | xx市○○○番 | 防犯カメラ設置予定場所の地番がわかる場合 は、地番を記入してください。（民地など） | 1 | ||
② | xx市○○○地先 | 1 | |||
③ | 防犯カメラ設置予定場所の地番がわからない場合（市道、県道、国道、公園など）は、設置予定場所近くの地番を記入してください。 記入例：○○番 地先 | ||||
④ | |||||
⑤ | |||||
設置予定台数・本数 合計 | ２台 | 本 | |||
注）５件以上の場合は、適宜、追加して使用ください。
2 防犯カメラ等の設置場所及び設置物件の状況・所有者・許可等について
設置予定場所 住所 設置場所の区分 設置場所の所有者 所有者の許可等
上記 １ ①の設置予定場所 民地 ○○○ □許可済
■許可が得られる見込み
①
防犯カメラを取り付ける物件 東電柱
上記 １ ②の設置予定場所 市道
②
防犯カメラを取り付ける物件 独立ポール
上記 １ ③の設置予定場所
東京電力xx市
□許可済
■許可が得られる見込み
□許可済
■許可が得られる見込み
□許可済
□許可が得られる見込み
□許可済
□許可が得られる見込み
③
防犯カメラを取り付ける物件
上記 １ ④の設置予定場所
④
犯カメラを取り付ける物件
記 １ ⑤の設置予定場所犯カメラを取り付ける物件
防 ○設置予定場所の欄は、種類を記入してください。
民地、市道、県道、国道、公園など
上
⑤ ○防犯カメラを取り付ける物件の欄は、カ
防 メラを取り付ける物件を記入してください。
独立ポール、東電柱、ＮＴＴ柱、建物の
壁面など
○設置予定場所の欄は、土地の所有者を記入
□許可済
□許可が得られる見込み
□許可済
□許可が得られる見込み
□許可済
□許可が得られる見込み
□許可済
□許可が得られる見込み
□許可済
□許可が得られる見込み
してください。
民地→個人名又は法人名
市道→xx市
県道→xx県
市の公有地（公園など）→xx市
○防犯カメラを取り付ける物件の欄は、物件の
所有者を記入してください。東電柱→東京電力 ＮＴＴ柱→ＮＴＴ東日本
建物の壁面→建物の所有者
（個人名、法人名）
3 防犯カメラ等を設置しようとする目的・設置場所の選定理由
設置予定場所 住所 | 設置しようとする目的 | 設置場所の選定理由 | ||
① | 上記 １ ①の設置予定場所 | ひったくりの犯罪の防止 | ひったくりがあったため | |
② | 上記 １ ②の設置予定場所 | 子どもへの声かけ防止 | 子どもへの声かけがあったため | |
③ | 上記 １ ③の設置予定場所 | |||
設置しようとする目的 記入例 | 設置場所の | 選定理由 記入例 | ||
④ | 子ども・女性への声かけやつきまといの空き巣などの犯罪の防止 | 防止 子どもへの 空き巣な | 声かけがあったため どが発生したため | |
⑤ | 子どもの見守り | 子どもの通 | 学路となっているため | |
上記 １ ④の設置予定場所
上記 １ ⑤の設置予定場所
4 防犯カメラ等の設置の補助金申請予定額について
① | 補助金交付申請予定額について | 1,000,000 | 円 |
② | 経費（見積金額）について | 合計 | 2,500,000 | 円 | |
内訳 | 防犯カメラ | 2,500,000 | 円 | ||
小計 | 2,500,000 | 円 | |||
防犯灯 | 円 | ||||
小計 | 円 | ||||
防犯カメラの設置運用基準について
見積書の総額を記入してください。
（消費税込みの金額）
□ 制定済
名称：
■ 制定予定
予定時期： ○○年○月頃
例）５台設置して １５０万円であれば、
７５万円の補助
５台設置して ２５０万円であれば、
１００万円の補助
※２分の１だと１２５万円になりますが、１台につき２０万円が上限であるため
１００万円（５台×２０万円）の補助になります。
※補助対象外経費は除外してください。電柱共架に係る費用
モニター、パソコンの購入費など
制定予定時期等を記載してください。
（交付申請前に届出となります）
内容
防犯カメラの台数・映像データの保存期 間、保存・廃棄の方法、防犯カメラの設置目的・設置年月日・設置場所・撮影範囲・設置の表示・管理責任者・取扱担当者・映像データの利用及び提供の制限・苦情対応・守秘義務
5
6 | 防犯カメラ等の設置場所の周辺住民への説明について | |
□ 実施済 設置場所の周辺住民への説明を行った内容等を記載してください。 内容： | ||
① | 設置場所の周辺住民への説明 | |
■ 実施予定 予定時期： ○○年○月頃内容：臨時総会 防犯カメラ設置の説明会 など | ||
7 | 自治会・町内会・区における犯罪発生状況等 | |
○年○月頃、不審者情報があった。 | ||
8 | 防犯カメラの設置について、警察との協議 | |
□ 実施済 | ||
■ 実施予定 | ||
9 | 工事着手時期等について | |
（○ ）月着手予定 | ||
（○ ）月完了予定 | ||
※工事は、市より補助金交付決定通知書が届いてから着工してください。 | ||
10 | 添付書類 | |
防犯カメラ等の設置予定場所及び撮影範囲を記載した図面 | ||
防犯カメラ等の設置予定場所の現況写真 | ||
防犯カメラ等の購入及び設置に要する費用に係る見積書並びにその内訳書の写し | ||