種類 個人／ 法人 医療法人社団 緑友会 法人の場合、その種類 営利法人 名称 （ふりがな）いりょうほうじんしゃだん りょくゆうかい 主たる事務所の所在地 〒272-0133千葉県市川市行徳駅前 2-16-1‐4F 連絡先 電話番号 047-702-8407 F♙X 番号 047-397-7102 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ https://cascade-tokyo.com 代表者 氏名 三木 猛生 職名 理事長 設立年月日 平成 16 年 9 月

重要事項説明書入居契約書

(サービス付き高齢者向け住宅)

らいおんハートホスピスホームxxx

重要事項説明書

記入年月日	令和	年	月	日
記入者名		xx	xx
所属・職名	施設長

１．事業所主体概要

種類	個人／	法人	医療法人社団 緑友会
	法人の場合、その種類			営利法人
名称	（ふりがな）いりょうほうじんしゃだん りょくゆうかい
主たる事務所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxxx 0-00-0‐0X
連絡先	電話番号			000-000-0000
	F♙X 番号			047-397-7102
	ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ			xxxxx://xxxxxxx-xxxxx.xxx
代表者	氏名			xx xx
	職名			理事長
設立年月日	平成 16 年 9 月

２．有料老人ホーム事業の概要

（住まいの概要）

名称	（ふりがな）さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたく らいおんはーとホスピスホームやちよ サービス付き高齢者向け住宅 らいおんハートホスピスホームxxx
所在地	x000-0000 xxxxxxxxx 0000-0
主な利用交通手段	最寄駅	東葉高速鉄道 xxx中央駅
	交通手段と所要時間	バスで１５分

連絡先	電話番号	０４７－４８９－７５５０
	F♙X 番号	０４７－４０６－３０５２
	ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ	xxx.xxxxxxx-xxxx.xx
管理者	氏名	xx xx
	職名	施設長

（類型）【表示事項】

１ ２ ３ ４	介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）住宅型 健康型
１又は２に該当する場合	介護保険事業所番号
	指定した自治体名	県（市）
	事業所の指定日	平成	年	月	日
	指定の更新日（直近）	平成	年	月	日

３．建物概要

土地	敷地面積	1935.62 ㎡
	所有関係	１ 事業者が自ら所有する土地
		２ 事業者が賃借する土地
			抵当権の有無	１ あり ２ なし
			契約期間	１ あり （ 2014 年 5 月１日 ～ 2035 年 ４月 30 日） ２ なし
			契約の自動更新	１ あり ２ なし
建物	延床面積	全体		1981.86 ㎡
		うち、老人ホーム部分		㎡

	耐火構造	１	耐火建築物
		２	準耐火建築物
		３	その他（	）
	構造	１	鉄筋コンクリート造
		２	鉄骨造
		３	木造
		４	その他（	）

４．サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針	高齢者の居住の安定の確保に関する基本方針に基づき、適切にサービス付き高齢者向け住宅事 業を運営します。
サービスの提供内容に関する特色	介護の専門スタッフが２４時間常駐し、部屋は全室が個室でプライバシーが保たれ冬は全室床暖房で夏は冷暖房エアコンのある快適な環境で日常生活を送りながら身体機能の維持向上を図ることができま す。お風呂はプライバシー重視の個室を準備し、安心して利用戴けます。 食事は普通食から嚥下障害の方の為の高齢者ソフト 食まで対応しております
入浴、排せつ又は食事の介護	１	自ら実施	２	委託	３	なし
食事の提供	１	自ら実施	２	委託	３	なし
洗濯、掃除等の家事の供与	１	自ら実施	２	委託	３	なし
健康管理の供与	１	自ら実施	２	委託	３	なし
安否確認又は状況把握サービス	１	自ら実施	２	委託	３	なし
生活相談サービス	１	自ら実施	２	委託	３	なし

（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能

特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無	個別機能訓練加算		１ あり ２ なし
	夜間看護体制加算		１ あり ２ なし
	医療機関連携加算		１ あり ２ なし
	看取り介護加算		１ あり ２ なし
	認知症専門ケア加算	(Ⅰ)	１ あり ２ なし
		(Ⅱ)	１ あり ２ なし
	サービス提供体制強化加算	(Ⅰ)イ	１ あり ２ なし
		(Ⅰ)ロ	１ あり ２ なし
		(Ⅱ)	１ あり ２ なし
		(Ⅲ)	１ あり ２ なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	１ あり	（介護・看護職員の配置率） ：１
	２ なし

（医療連携の内容）

医療支援 ※複数選択可		１ 救急車の手配 ２ 入退院の付き添い ３ 通院介助 ４ その他（ ）
協力医療機関	１	名称	医療法人社団共進会 まくはり南クリニック
		住所	xxxxxxxxxx 0－000－0 0X
		診療科目	内科
		協力内容	訪問診療
	２	名称	xxxホームクリニック
		住所	xxx xxxx xxxx 0-00-0 0 x
		診療科目	内科
		協力内容	訪問診療
協力歯科医療機関		名称	株式会社オリーブ・メディカルサポート
		住所	xxxxxxxxx 0-00-00-0X
		協力内容	訪問歯科

（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能

入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可		１ ２ ３	一時介護室へ移る場合 介護居室へ移る場合その他（			）
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無		１	あり	２	なし
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無		１	あり	２	なし
従前の居室との仕様の変更	面積の増減	１	あり	２	なし
	便所の変更	１	あり	２	なし
	浴室の変更	１	あり	２	なし
	洗面所の変更	１	あり	２	なし
	台所の変更	１	あり	２	なし
	その他の変更	１	あり		（変更内容）
		２	なし

（入居に関する要件）

入居対象となる者 【表示事項】	自立している者	１ あり ２ なし
	要支援の者	１ あり ２ なし
	要介護の者	１ あり ２ なし
留意事項
契約の解除の内容
事業主体から解約を求める場合	解約条項	あり
	解約予告期間	相当の期間
入居者からの解約予告期間	１ヶ月
体験入居の内容	１ あり（内容： ） ２ なし

入居定員	50 人
その他

５．職員体制

※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。

（職種別の職員数）

		職員数（実人数）			常勤換算人数 ※１※２
		合計
			常勤	非常勤
管理者		1	１
生活相談員
直接処遇職員
	介護職員	12	4	8
	看護職員	6	2	4
機能訓練指導員
計画作成担当者
栄養士
調理員
事務員
その他職員
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２
※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。

（資格を有している介護職員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
社会福祉士

介護福祉士	12	4	8
実務者研修の修了者
初任者研修の修了者	7	2	5
介護支援専門員

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
看護師又は准看護師	8	2	6
理学療法士	1		1
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師

（夜勤を行う看護・介護職員の人数）

夜勤帯の設定時間（ 19 時～ 7 時）
	平均人数	最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員	0 人	0 人
介護職員	2 人	2 人

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の	契約上の職員配置比率※	ａ	1.5：１以上
利用者に対する看護・介護	【表示事項】	ｂ	２：１以上
職員の割合		ｃ	2.5：１以上
（一般型特定施設以外の場		ｄ	３：１以上

合、本欄は省略可能）	実際の配置比率 （ 記入日時点での利用者数： 常勤換算職員数）	：１
※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制（外部サービス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略可能）		ホームの職員x	x
		訪問介護事業所の名称
		訪問看護事業所の名称
		通所介護事業所の名称

（職員の状況）

管理者

他の職務との兼務

１

あり２

なし

業務に係る資格等

１

あり

資格等の名称

２

なし

看護職員

介護職員

生活相談員

機能訓練指導員

計画作成担当者

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度１年間の採用者数

１

８

前年度１年間の退職者数

１

１

４

た 業 職 務 員 に の 従 人 事 数 した経験年数に応じ

１年未満

３

６

１年以上 ３年未満

２

６

３年以上 ５年未満

１

１

４

５年以上 10年未満

10年以上

従業者の健康診断の実施状況

１

あり

２

なし

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）

居住の権利形態 【表示事項】	１ ２ ３	利用権方式 建物賃貸借方式 終身建物賃貸借方式
	１	金額前払い方式
	２	一部前払い ・ 一部月払い方式
利用料金の支払い方式	３	月払い方式
					１ ２ ３
【表示事項】	４ 選択方式					全額前払い方式
	※該当する方式を全て選択					一部前払い・
						一部月払い方式
						月払い方式
年齢応じた金額設定	１	あり	２	なし
要介護状態に応じた金額設定	１	あり	２	なし
入院等による不在時における利用	１	減額なし
料金（月払い）の取り扱い	２	日割り計算で減額
	３	不在期間が 日移乗の場合に限り、
		日割り計算で減額
利用料金の改定

（利用料金のプラン）

				プラン１	プラン２
入居者の状況				要介護度
				年齢	歳	歳
居室の状況				床面積	１９．７６㎡
				便所	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
				浴室	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
				台所	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
入居時点で必要な費用				前払金	０円	円
				敷金	０円	円
月額費用の合計
	家賃			４１,０００円
	サ □ビス費用	特定施設入居者生活介護※１の費用
		介 ※ 護 ２ 保 険 外	共益費	６,０００円
			生活支援サービス費	６,０００円
			食費	４８,０００円
			その他
			※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費 用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）

（利用料金の算定根拠）

費目	算定根拠
家賃	近隣相場に応じて
敷金
生活支援サービス費	近隣相場に応じて
共益費	近隣相場に応じて
食費	朝 ３００円 昼 ６５０円 夜 ６５０円

その他 実費相当

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	２２人
	女性	２４人
年齢別	65 歳未満	２人
	65 歳以上 75 歳未満	９人
	75 歳以上 85 歳未満	１９人
	85 歳以上	１６人
要介護度別	自立	０人
	要支援１	０人
	要支援２	０人
	要介護１	９人
	要介護２	８人
	要介護３	７人
	要介護４	１５人
	要介護５	２人
入居期間別	６ヶ月未満	７人
	６ヶ月以上１年未満	人
	１年以上５年未満	１８人
	５年以上 10 年未満	２１人
	10 年以上 15 年未満	０人
	15 年以上	０人

（入居者の属性）

８１歳

平均年齢

入居者数の合計	４６人
入居率※	９３．９％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数	自宅等	０人
	社会福祉施設	０人
	医療機関	６人
	死亡者	２人
	その他	人
生前解約の状況	施設側の申し出	０人
		（解約事由の例）
	入居者側の申し出	１人
		（解約事由の例）医療機関への転居など

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。

窓口の名称		医療法人社団 緑友会
電話番号		000-000-0000
対応している時間	平日	9:00～18:00
	土曜
	日曜・祝日

12/29～1/3

定休日

窓口の名称		xx県健康福祉部高齢者福祉課
電話番号		000-000-0000（直通電話）
対応している時間	平日	8:30～17:00
	土曜
	日曜・祝日
定休日		12/29～1/3

窓口の名称		xxxxx連合会
電話番号		０４３-２５４-７４２８(苦情相談専用)
対応している時間	平日	8:30～12:00 13:00～17：00
	土曜
	日曜・祝日
定休日		12/29～1/3

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	１ あり	（その内容）
	２ なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応	１ あり	（その内容）
	２ なし
事故対応及びその予防のための指針	１ あり ２ なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	１	あり	実施日
			結果の開示	１	あり２	なし
	２	なし
第三者による評価の実施状況	１	あり	実施日
			評価機関名称
			結果の開示	１	あり２	なし

２ なし

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	１ ２ ３	入居希望者に公開 入居希望者に交付公開していない
管理規程	１ ２ ３	入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない
事業収支計画書	１ ２ ３	入居希望者に公開入居希望者に交付公開していない
財務諸表の要旨	１ ２ ３	入居希望者に公開 入居希望者に交付公開していない
財務諸表の原本	１ ２ ３	入居希望者に公開入居希望者に交付 公開していない

10．その他

運営懇談会	１ あり		（開催頻度）年 2 回
	２ なし
		１ 代替措置あり	（内容）
		２ 代替措置なし
提携ホームへの移行 【表示事項】	１ あり（提携ホーム名： ） ２ なし
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第１項に規定する届出	１ あり（平成 年 月 日届出） ２ なし ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不

		要
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け 住宅の登録		１ あり（平成 25 年 3 月 27 日登録） ２ なし
xx県有料老人ホーム設置運営指導指針「規模及び構造設 備」に合致しない事項		１ あり ２ なし （平成 年 月 日施行の設置運営指導指針を適用）
	合致しない事項がある場合の内容
	「既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性	１ 適合している（代替措置） ２ 適合している（将来の改善計画） ３ 適合していない
xx県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
	不適合事項がある場合の内容

別添１ 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス

介護サービスの種類				事業所の名称	所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	あり	なし
	訪問入浴介護	あり	なし
	訪問看護	あり	なし
	訪問リハビリテーション	あり	なし
	居宅療養管理指導	あり	なし
	通所介護	あり	なし
	通所リハビリテーション	あり	なし
	短期入所生活介護	あり	なし
	短期入所療養介護	あり	なし
	特定施設入居者生活介護	あり	なし
	福祉用具貸与	あり	なし
	特定福祉用具販売	あり	なし
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	あり	なし
	夜間対応型訪問介護	あり	なし
	認知症対応型通所介護	あり	なし
	小規模多機能型居宅介護	あり	なし
	認知症対応型共同生活介護	あり	なし
	地域密着型特定施設入居者生活介護	あり	なし
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	あり	なし
	看護小規模多機能型居宅介護	あり	なし
居宅介護支援		あり	なし
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護	あり	なし
	介護予防訪問入浴介護	あり	なし
	介護予防訪問看護	あり	なし
	介護予防訪問リハビリテーション	あり	なし
	介護予防居宅療養管理指導	あり	なし
	介護予防通所介護	あり	なし
	介護予防通所リハビリテーション	あり	なし
	介護予防短期入所生活介護	あり	なし
	介護予防短期入所療養介護	あり	なし
	介護予防特定施設入居者生活介護	あり	なし
	介護予防福祉用具貸与	あり	なし

	特定介護予防福祉用具販売	あり	なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	あり	なし
	介護予防小規模多機能型居宅介護	あり	なし
	介護予防認知症対応型共同生活介護	あり	なし
介護予防支援		あり	なし
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	あり	なし
	介護老人保健施設	あり	なし
	介護療養型医療施設	あり	なし

別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（ 地域密着型・介護予防を含む） の指定の有無									なし	あり
		特 定 施 設 入 居 者 生 活 介護 費 で 、 実 施 す る サ ービス（ 利用者一部負担※ 1 ）		個別の利用料で、実施するサービス					備 考
				（ 利用者が全額負担）		包含※ 2
							都度※ 2	料金※ 3
介護サービス
	食事介助	なし	あり	なし	あり
	排泄介助・おむつ交換	なし	あり	なし	あり
	おむつ代			なし	あり
	入浴（ 一般浴） 介助・清拭	なし	あり	なし	あり
	特浴介助	なし	あり	なし	あり
	身辺xx（ 移動・着替え等）	なし	あり	なし	あり
	機能訓練	なし	あり	なし	あり
	通院介助	なし	あり	なし	あり				※ 付添いができる範囲を明確化すること
生活サービス
	居室清掃	なし	あり	なし	あり
	リネン交換	なし	あり	なし	あり
	日常の洗濯	なし	あり	なし	あり
	居室配膳・下膳	なし	あり	なし	あり
	入居者の嗜好に応じた特別な食事			なし	あり
	おやつ			なし	あり
	理美容師による理美容サービス			なし	あり
	買い物代行	なし	あり	なし	あり				※ 利用できる範囲を明確化すること

	役所手続き代行	なし	あり	なし	あり
	金銭・貯金管理			なし	あり
健康管理サービス
	定期健康診断			なし	あり				※ 回数（ 年○回など） を明記すること
	健康相談	なし	あり	なし	あり
	生活指導・栄養指導	なし	あり	なし	あり
	服薬支援	なし	あり	なし	あり
	生活リズ ムの記録 （ 排便・ 睡眠等）	なし	あり	なし	あり
入退院時・入院中のサービス
	移送サービス	なし	あり	なし	あり
	入退院時の同行	なし	あり	なし	あり				※ 付添いができる範囲を明確化すること
	入院中の洗濯物交換・買い物	なし	あり	なし	あり
	入院中の見舞い訪問	なし	あり	なし	あり

※ １ ： 利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（ １ 割又は２ 割の利用者負担 ）。

※ ２ ：「 あり」 を記入したときは、 各種サービスの費用が、 月額のサービス費用に包含される場合と、 サービス利用の都度払いによる場合に応じて、 いずれかの欄に○ を記入する。

※ ３ ： 都度払いの場合、 １ 回あたりの金額など、 単位を明確にして記入する。

入居契約書（普通建物賃貸借契約）

（１）賃貸借の目的物

建物の名称 ・所在地等	名	称	らいおんハートホスピスホームxxx
	所在地	xxxxxxxxx 0000‐3
	建て方	共同建	構	造	鉄筋コンクリート	工事完了年
						２０１４年３月３１日
					３階建
			戸	数	５０戸
住戸部分	住戸番号	号室	間取り		ﾜﾝﾙｰﾑ
	x	x	１９．７６㎡
	設備等	加齢対応構造等台所 トイレ 収納設備洗面設備浴室 シャワー 洗濯機置場給湯設備 ガスコンロ・電気コンロ・IH 調理器冷暖房設備 緊急通報設備安否確認設備 備え付け照明設備オートロック 地デジ対応・CATV 対応インターネット対応 メールボックス 宅配ボックス鍵				有無 専用（水洗）有 有無無無無無有有無有無有有無無 有 （鍵 No. ・ 本）
		使用可能電気容量ガス 上水道 下水道				（ ３０ ）アンペア有（都市ガス） 水道本管より直結・受水槽・井戸水 有（公共下水道）

談話室

無

共用部分

設備等

台所・食堂収納設備 浴室・脱衣室 緊急通報設備

有（１３７．０１）㎡有（７．６）㎡ 有（７１．７６）㎡ 有（設置場所：居室内・トイレ等）

洗濯x

x（１７．１）㎡

附

属

施

設

含まない含まない

号：

台

分 ）

（

位

置

番

（２）契約期間

始 期 （入居予定日）		令和	年		月	日から	２	年	０	月間
終	期			年	月	日まで

（３）賃料等

賃料の支払い方法	額	支払期限
毎 月 払 い	４１,０００円	翌月分を毎月 27 日まで
共 益 費	額	支払期限
	６,０００円	翌月分を毎月 27 日まで
敷 金	なし
支払方法 （該当する□にチェック）	□ 振込方式 振込先金融機関名： 預金： 普通 ・ 当座口座番号： 口座名義人： 振込手数料負担者：貸主・借主
	□口座自動振替方式
	□ 支払委託方式（収納会社名： ）
	□送金方式：現金書留（送金先：らいおんハートホスピスホームxxx）

（４）貸主及び管理業者

				住所：xxxxxxxxxx 0-00-0‐0X
貸		主		氏名：医療法人社団緑友会 理事長 xx xx
（社名・代表				電話番号：000-000-0000
者）				サービス付き高齢者向け住宅事業の登録番号
				xx県知事	第	号
x	x	業	者	住所：〒
（社名・代表				氏名：電話番号：
者）				賃貸住宅管理業者登録番号 国土交通大臣（		）第	号

※貸主と建物の所有者が異なる場合は、次の欄も記載すること。

住所：xxxxxxxxx 0000-0

氏名：xxx xx

建物の所有者

（５）借主及び同居人

借

主

同

居

人

氏名

年

月

日歳

氏名 借主との続柄等

年

月

日生

歳

氏 名 ・ 生 年 月 日

氏名 借主との続柄等

年

月

日生

x

氏名 借主との続柄等

年

月

日生

歳

合計

人

※残置物引取人を定める場合

借主との関係：

住所：氏名：

電話番号：

残置物引取人

※連帯保証人となる者を定める場合

借主との関係：

住所：氏名：

電話番号：

連帯保証人となる者

※緊急連絡先となる者を定める場合

借主との関係：

住所：氏名：

電話番号：

緊急連絡先となる者

（契約の締結）

第 1 条 貸主（以下「甲」という。）及び借主（以下「乙」という。）は、頭書（１）に記載する賃貸借の目的物（以下「本物件」という。）以下の条項により本契約を締結する。

高齢者の居住の安定確保に関する法律（以下「法」という。）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る生活支援サービスは別途生活支援サービス契約にて締結する。

２ 状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、建物の賃貸借も終了するものとする。ただし、乙の責によらない事由により状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、乙は、建物の賃貸借の継続又は終了のいずれかを選択することができる。

（契約期間、更新等）

第２条 契約期間は、頭書（２）に記載するとおりとする。

２ 乙は、物件が完成しているなど、入居可能な状態になっていることを前提として、契約期間の始期（入居予定日）に入居することとする。ただし、契約締結後における乙の急な入院などやむを得ない理由があるときは、甲の同意を得て契約期間の始期（入居予定日）を延期することができる。

３ 甲及び乙は、協議の上、本契約を更新することができる。その際、建物の賃貸借契約を更新した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供契約も更新することとする。

（使用目的）

第３条 乙は、居住のみを目的として本物件を使用しなければならない。

（賃料）

第４条 乙は、頭書（３）の記載に従い、賃料を甲に支払わなければならない。

２ １か月に満たない期間の賃料は、１か月を 30 日として日割計算した額とする。

３ 甲及び乙は、次の各号のいずれかに該当する場合には、協議の上、賃料を改定することができる。

一 土地又は建物に対する租税その他の負担の増減により賃料が不相当となった場合

二 土地又は建物の価格の上昇又は低下その他の経済事情の変動により賃料が不相当となった場合三 近傍同種の建物の賃料に比較して賃料が不相当となった場合

（共益費）

第５条 乙は、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な光熱費、上下水道使用料、清掃費等（以下この条において「維持管理費」という。）に充てるため、共益費を甲に支払うものとする。

２ 前項の共益費は、頭書（３）の記載に従い、支払わなければならない。

３ １か月に満たない期間の共益費は、１か月を 30 日として日割計算した額とする。

４ 甲及び乙は、維持管理費の増減により共益費が不相当となったときは、協議の上、共益費を改定することができる。

（敷金）

第６x xは、本契約から生じる債務の担保として、頭書（３）に記載する敷金を甲に預け入れるものとする。

２ 乙は、本物件を明け渡すまでの間、敷金をもって賃料、共益費その他の債務と相殺をすることができない。

３ 甲は、本物件の明渡しがあったときは、遅滞なく、敷金の全額を無利息で乙に返還しなければならない。ただし、甲は、本物件の明渡し時に、賃料及び共益費の滞納、第 15 条に規定する原状回復に要する費用の未払いその他の本契約（建物の賃貸借に係る部分に限る。）から生じる乙の債務の不履行が存在する場合には、当該債務の額を敷金から差し引くことができる。

４ 前項ただし書の場合には、甲は、敷金から差し引く債務の額の内訳を乙に明示しなければならない。

５ 敷金の預け入れが無い場合は退去時にクリーニング費用として２５，０００円（税別）を甲に退去時に支払いものとする。修理がある場合は自己負担となります。

（反社会的勢力の排除）

第７条 甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。

一 自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下総称して

「反社会的勢力」という。）ではないこと。

二 自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が反社会的勢力ではないこと。

三 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと。四 自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。

イ 相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為

ロ 偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為

（禁止又は制限される行為）

第８条 乙は、本物件の全部又は一部につき、賃借権を譲渡し、又は転貸してはならない。

２ 乙は、甲の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。

３ 乙は、本物件の使用に当たり、別表第１に掲げる行為を行ってはならない。

４ 乙は、本物件の使用に当たり、甲の書面による承諾を得ることなく、別表第２に掲げる行為を行ってはならない。

５ 乙は、本物件の使用に当たり、別表第３に掲げる行為を行う場合には、甲に通知しなければならない。

（契約期間中の修繕）

第９条 甲は、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合において、乙の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、乙が負担しなければならない。

２ 前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合は、甲は、あらかじめ、その旨を乙に通知しなければならない。

この場合においては、乙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。

３ 乙は、甲の承諾を得ることなく、別表第４に掲げる修繕を自らの負担において行うことができる。

（契約の解除）

第１０条 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、xが相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、本契約を解除することができる。

一 第４条第１項に規定する賃料支払義務 二 第５条第２項に規定する共益費支払義務

三 第７条第３項に規定する状況把握・生活相談サービス料金支払義務四 前条第１項後段に規定する費用負担義務

２ 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。

一 第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務

二 第９条各項に規定する義務（同条第３項に規定する義務のうち、別表第１第六号から第八号までに掲げる行為に係るものを除く。）

三 その他本契約書に規定する乙の義務

３ 甲は、乙が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本契約を解除することができる。

４ 甲又は乙の一方について、次のいずれかに該当した場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

一 第８条各号の確約に反する事実が判明した場合

二 契約締結後に自ら又は自らの役員が反社会的勢力に該当することとなった場合

５ 甲は、乙が別表第１第六号から第八号までに掲げる行為を行った場合には、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

（乙からの解約）

第１１条 乙は、甲に対して少なくとも 30 日前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。

２ 前項の規定にかかわらず、乙は、解約申入れの日から 30 日分の賃料及び状況把握・生活相談サービス料金

（本契約の解約後の賃料相当額及び状況把握・生活相談サービス料金相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して 30 日を経過する日までの間、随時に本契約を解約することができる。

（契約の消滅）

第１２条 本契約は、天災、地変、火災その他甲乙双方の責めに帰さない事由により本物件が滅失した場合には、当然に消滅する。

（明渡し）

第１３条 乙は、本契約が終了する日までに（第 11 条の規定に基づき本契約が解除された場合にあっては、直ちに）本物件を明け渡さなければならない。

２ 乙は、前項の明渡しをするときには、明渡し日を事前に甲に通知しなければならない。

（明渡し時の原状回復）

第１４条 乙は、通常の使用に伴い生じた本物件の損耗を除き、本物件を原状回復しなければならない。

2 甲及び乙は、本物件の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表第５の規定に基づき乙が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとする。

（残置物の引取り等）

第１５条 乙は、本契約が終了した場合において乙が残置物を引き取ることができない又は困難であるときに備えて、あらかじめ、当該残置物の引取人（以下この条において「残置物引取人」という。）を定めることができる。

２ 残置物引取人に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな残置物引取人を定めることができる。

３ 第１項の規定により残置物引取人を定めた場合にあっては、甲は、本契約が終了した後遅滞なく、乙又は残置物引取人に本契約が終了した旨を連絡するものとする。

４ 乙又は残置物引取人は、本契約の終了から１月を経過する日までに、当該残置物を引き取らなければならない。

５ 甲は、乙又は残置物引取人が、本契約の終了から１月を経過する日までに当該残置物を引き取らない場合にあっては、当該残置物を乙又は残置物引取人に引き渡すことができるものとする。この場合においては、当該引渡しの費用は乙又は残置物引き取り人が支払うこととする。

６ 甲は、甲の責めに帰すべき事由によらないで前項の残置物の引渡しをなし得ない場合又は乙又は残置物引取人が当該残置物を受領しない場合若しくは受領し得ない場合には、乙又は残置物引取人が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用は乙又は残置物引き取り人が支払うこととする。

７ 甲は、乙が残置物引取人を定めない場合にあっては、本契約の終了から１月を経過したときは、乙が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用は乙又は残置物引き取り人が支払うこととする。

（立入り）

第１６条 甲は、本物件の防火、本物件の構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があるときは、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

２ 乙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定に基づく甲の立入りを拒否することはできない。

３ 本契約終了後において本物件を賃借しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が下見をするときは、甲及び下見をする者は、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

４ 甲は、火災による延焼を防止する必要がある場合、災害その他により乙又は第三者の生命又は財産に重大

な損害が生じるおそれがある場合その他の緊急の必要がある場合においては、あらかじめ乙の承諾を得ることなく、本物件に立ち入ることができる。この場合において、甲は乙の不在時に立ち入ったときは、立入り後その旨を乙に通知しなければならない。

（債務の保証）

第１７条 連帯保証人は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を負担するものとする。

（緊急連絡先の指定）

第１８条 乙は、乙の病気、死亡等に備えて、甲からの連絡、相談等に応じ、適切な対応を行う者として、緊急連絡先となる者を定めることができる。

２ 緊急連絡先となる者に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな緊急連絡先となる者を定めることができる。

（協議）

第１９条 甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法、借地借家法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。

（特約条項）

第２０条 第 20 条までの規定以外に、本契約の特約については、下記のとおりとする。

別表第１（第８条第３項関係）

一	銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること。
二	大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。
三	排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。
四	大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を行うこと。
五	猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。
六	本物件を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること。
七 本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、付近の住民又は通行人に不安を覚えさせること。
八	本物件に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること。
九	上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかけること。

別表第２（第８条第４項関係）

一 階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。

二 階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。

三 鑑賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかけるおそれのない動物以外の犬、猫等の動物（別表第１第五号に掲げる動物を除く。）を飼育すること。

四 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人を追加すること（別表第３第一号又は第二号に規定する場合を除く。）。

別表第３（第８条第５項関係）

一 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人として介護者を追加すること。

二 頭書（６）に記載する同居人に出生により新たな同居人を追加すること。

三 １か月以上継続して本物件を留守にすること。

別表第４（第９条第３項関係）

畳表の取替え、裏返し	ヒューズの取替え
障子紙の張替え	給水栓の取替え

ふすま紙の張替え	排水栓の取替え
電球、蛍光灯、ＬＥＤ照明の取替え	その他費用が軽微な修繕

別表第５（第１４条関係）

【原状回復の条件について】 本物件の原状回復条件は、下記Ⅱの「例外としての特約」による以外は、賃貸住宅の原状回復に関する費用負担の一般原則の考え方によります。すなわち、 ・ 賃借人の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用方法を超えるような使用による損耗等については、賃借人が負担すべき費用となる。 ・ 建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年変化）及び賃借人の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、賃貸人が負担すべき費用となる ものとします。 その具体的内容は、国土交通省の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改訂版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記Ⅰのとおりです。 Ⅰ 本物件の原状回復条件 （ただし、民法 90 条及び消費者契約法 8 条･9 条･10 条に反しない内容に関して、下記Ⅱの「例外としての特約」の合意がある場合は、その内容によります。） 1 賃貸人・賃借人の修繕分担表
	賃貸人の負担となるもの	賃借人の負担となるもの
	【床（畳・フローリング・カーペットなど）】
	1. 畳の裏返し、表替え（特に破損してないが、次の入居者確保のために行うもの） 2. フローリングのワックスがけ 3. 家具の設置による床、カーペットのへこみ、設置跡 4. 畳の変色、フローリングの色落ち（日照、建 物構造欠陥による雨漏りなどで発生したもの）	1. カーペットに飲み物等をこぼしたことによるシミ、カビ（こぼした後の手入れ不足等の場合） 2. 冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与えた場合） 3. 引越作業等で生じた引っかきキズ 4. フローリングの色落ち（賃借人の不注意で雨が吹き込んだことなどによるもの）
	【壁、xx（クロスなど）】
	1. テレビ、冷蔵庫等の後部壁面の黒ずみ（いわゆる電気ヤケ） 2. 壁に貼ったポスターや絵画の跡 3. 壁等の画鋲、ピン等の穴（下地ボードの張替えは不要な程度のもの） 4. エアコン（賃借人所有）設置による壁のビス穴、跡 5. クロスの変色（日照などの自然現象によるもの）	1. 賃借人が日常の清掃を怠ったための台所の油汚れ（使用後の手入れが悪く、ススや油が付着している場合 2. 賃借人が結露を放置したことで拡大したカビ、シミ（賃貸人に通知もせず、かつ、拭き取るなどの手入れを怠り、壁等を腐食させた場合） 3. クーラーから水漏れし、賃借人が放置したため壁が腐食 4. タバコのヤニ、臭い（喫煙等によりクロス等が変色したり、臭いが付着している場合） 5. 壁等のくぎ穴、ネジ穴（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの） 6. 賃借人が天井に直接つけた照明器具の跡 7. 落書き等の故意による毀損
	【建具等、襖、柱等】

	1. 網戸の張替え（特に破損はしてないが、次の入居者確保のために行うもの） 2. 地震で破損したガラス 3. 網入りガラスの亀裂（構造により自然に発生したもの）	1. 飼育ペットによる柱等のキズ、臭い（ペットによる柱、クロス等にキズが付いたり、臭いが付着している場合） 2. 落書き等の故意による毀損
	【設備、その他】
	1. 専門業者による全体のハウスクリーニング （賃借人が通常の清掃を実施している場合） 2. エアコンの内部洗浄（喫煙等の臭いなどが付着していない場合） 3. 消毒（台所・トイレ） 4. 浴槽、風呂釜等の取替え（破損等はしていないが、次の入居者確保のために行うもの） 5. 鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合） 6. 設備機器の故障、使用不能（機器の寿命によるもの）	1. ガスコンロ置き場、換気扇等の油汚れ、すす（賃借人が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 2. 風呂、トイレ、洗面台の水垢、カビ等（賃借人が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 3. 日常の不適切な手入れもしくは用法違反による設備の毀損 4. 鍵の紛失又は破損による取替え 5. 戸建賃貸住宅の庭に生い茂った雑草

2 賃借人の負担単位

負担内容		賃借人の負担単位		経過年数等の考慮
	毀損部分の補修		原則一枚単位
		畳	毀損部分が複数枚の場合はその枚数 分（裏返しか表替えかは、毀損の程	（畳表） 経過年数は考慮しない。
			度による）
床		カーペット クッションフロア	毀損等が複数箇所の場合は、居室全体	（畳床・カーペット・クッションフロア） 6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。
				（フローリング）
			原則㎡単位	補修は経過年数を考慮しない
		フローリング	毀損等が複数箇所の場合は、居室全	（フローリング全体にわたる毀損等があり、張り替え
			体	る場合は、当該建物の耐用年数で残存価値 1 円となる
				ような負担割を算定する。）
壁 ・天井 ︵クロス ︶	毀損部分の補修		㎡単位が望ましいが、賃借人が毀損
		壁（クロス）	した箇所を含む一面分までは張替え 費用を賃借人負担としてもやむをえ
			ないとする。	（壁〔クロス〕）
			喫煙等により当該居室全体において	6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定す
		タバコ等のヤニ、臭い	クロス等がヤニで変色したり臭いが付着した場合のみ、居室全体のクリ ーニング又は張替費用を賃借人負担	る。
			とすることが妥当と考えられる。
建具 ・柱	の毀補損修 部 分	襖	1 枚単位	（襖紙、障子紙） 経過年数は考慮しない。
		柱	1 枚単位	（襖、障子等の建具部分、柱）経過年数は考慮しない。
設備 ・その他	補設修 備 の	設備機器	補修部分、交換相当費用	（設備機器） 耐用年数経過時点で残存価値 1 円となるような直線(又は曲線)を想定し、負担割合を算定する。
	返鍵却 の	鍵	補修部分 紛失の場合は、シリンダーの交換も含む。	鍵の紛失の場合は、経過年数は考慮しない。交換費用相当分を借主負担とする。
	xx掃常 ※ の	クリーニング ※ 通常の清掃や 退去時の清掃を怠った場合のみ	部位ごと、又は住戸全体	経過年数は考慮しない。借主負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位もしくは、住戸全体の清掃費用相当分を借主負担とする。

設備等の経過年数と賃借人負担割合（耐用年数 6 年及び 8 年、定額法の場合）賃借人負担割合（原状回復義務がある場合）

3 原状回復工事施工目安単価

※この単価は、あくまでも目安であり、入居時における賃借人・賃貸人双方で負担の概算額を認識するためのものです。

※従って、退去時においては、資材の価格や在庫状況の変動、毀損の程度や原状回復施工方法等を考慮して、賃借人・賃貸人双方で協議した施工単価で原状回復工事を実施することとなります。

Ⅱ 例外としての特約

原状回復に関する費用の一般原則は上記のとおりですが、賃借人は、例外として、下記の費用については、賃借人の負担とすることに合意します（但し、民法第 90 条及び消費者契約法第 8 条･第 9 条･

及び第 10 条に反しない内容に限ります）。

（括弧内は、本来は賃貸人が負担すべきものである費用を、特別に賃借人が負担することとする理

・

甲： 印

乙： 印

由。）

対象箇所			単位	単価（円）
床
天井・壁
建具・柱
設備 ・その他	共通
	玄関・廊下
	台所・キッチン
	浴室・洗面所・トイレ
その他

下記貸主（甲）と借主（乙）は、重要事項説明書、本物件及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について、上記のとおり高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約を締結したことを証するため、本契約書２通を作成し、記名押印の上、各自その１通を保有する。

令和 年 月 日

借 主（乙） 住 所：

氏 名：                            印

電話番号：

署名代行者（代理人）代筆理由：

住 所

氏 名 印 〔本人との続柄〕

電話番号：

貸 主（甲） 住 所：xxxxxxxxxx 0-00-0

氏 名：医療法人社団緑友会

理事長 xx xx 印