（四）输血、血浆、血浆扩容药物以及所有相关化验、操作设备和服务费用。 （五）药品费。 （六）医师诊疗费。 （七）手术医师费和麻醉师费。 （八）护理费。 （九）吸氧费。 （十）化验费。 （十一）检查费。包括但不限于X光检查、超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费。 （十二）移植费：被保险人作为受体接受器官、骨髓、干细胞移植费。 （十三）可视为住院医疗的特殊门诊费:包含门诊肾透析费；门诊恶性肿瘤治疗费，包括放射治疗（含质子...

复星联合健康保险〔2020〕医疗保险 008 号

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复星联合全球通高端医疗保险（2020 版）条款

阅读指引

x阅读指引有助于您理解复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）《复星联合全球通高端医疗保险（2020版）条款》（以下简称“本保险条款”）

👉拥有的重要权益

⯎ 被保险人享受的保险保障 2.6

⯎ 投保人有解除合同的权利 5.1

👉应当特别注意的事项

⯎ 在某些情况下，本公司不承担保险责任 2.8

⯎ 及时向本公司通知保险事故的责任 3.2

⯎ 应当按时交纳保险费 4.1

⯎ 退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策 5.1

⯎ 投保人有如实告知的义务 6.1

⯎ 本公司对可能影响本合同保障的重要内容进行了显著标识，请仔细阅读正文中背景突出显示的内容

👉条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本条款

1.合同订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 1.4 参保方式 1.5 保险卡 2.提供的保障 2.1 保险计划 2.2 保障地域 2.3 保险期间 2.4 免赔额 2.5 赔付比例 2.6 保险责任 2.7 保险金的计算 2.8 责任免除 2.9 补偿原则 3.保险金申领 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 尽快就诊 3.4 医疗服务网络 3.5 通常惯例水平 3.6 事先授权 3.7 保险金申请 3.8 代理申请及其他 3.9 配合调查 3.10 保险金的给付 3.11 诉讼时效 4.保险费交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 续保保费 5.合同解除 5.1 解除合同的手续及风险 6.其他事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 6.3 年龄错误 6.4 被保险人变动 6.5 同意提供医疗信息 6.6 未还款项 6.7 合同内容变更 6.8 联系方式变更 6.9 争议处理

👉条款目录

复星联合全球通高端医疗保险（2020 版）条款

（本公司在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。同一专业名词在条款中出现多次的，本公司仅在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。）

1	合同订立
1.1	合同构成	x保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、保障福利表、保险卡、附贴批单和其他约定书，均为投保人与本公司订立的《复星联合全球通高端医疗保险（2020 版）合同》（以下简称“本合同”）的构成部分。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。
1.2	合同成立与生效	投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立。 合同生效日期在本合同中载明。保单年度、保险费的约定交纳日1均以该日期计算。
1.3	投保范围	凡投保时年龄不超过七十周岁2，能正常工作3、劳动或生活的人员，经本公司同意，可作为主被保险人。投保年龄按周岁计算。 凡投保时年龄不超过七十周岁，能正常地工作、劳动或生活的主被保险人的配偶，经本公司同意，可作为附属被保险人。 凡投保时年龄不超过二十一周岁（为全日制在校学生，或存在身体缺陷或智力障碍的，年龄不超过二十六周岁），经济上完全依赖主被保险人的主被保险人的未婚子女4，经本公司同意，也可作为附属被保险人。 除特别指明外，以下各条中与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。 在保险期间内，被保险人应当在xxxx，xx、xxxxxxx，xxxxxx（xxxx“xx及港澳台”）居住合计满三分之二或以上时间；投保时不属此种情形或保险期间内发生变化的，被保险人应当在投保前或发生变化时告知本公司。
1.4	参保方式	根据随主被保险人投保本保险的附属被保险人的有无及其与主被保险人的身份关系，本保险中被保险人的参保方式分设有单人型、夫妇型、亲子 型、家庭型，具体应当由投保人在投保时为被保险人选择，并载明于本合同中。 （一）单人型，无附属被保险人； （二）夫妇型，对应的附属被保险人为主被保险人的配偶； （三）亲子型，对应的附属被保险人为主被保险人的子女；

1约定交纳日：指本合同生效日在每月、每季或每半年（根据交费方式确定）的对应日。当月无对应的同一日，则以该月最

后一日为对应日。

2周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的实足年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的

不计。

3正常工作：指全职，能够以惯常的方式履行其全部日常职责，且每周工作时间不少于二十小时。

4子女：指与主被保险人存在父母－子女关系的婚生或非婚生子女、养子女和扶养关系的继子女。

		（四）家庭型，对应的附属被保险人为主被保险人的配偶和子女。
1.5	保险卡	本公司承保后，将为被保险人发放保险卡，该保险卡将载明被保险人姓名、保险单号码、保险期间、保险计划、赔付比例、次免赔额或年免赔额、医疗服务网络、理赔申请等有关信息。 保险卡，是被保险人在在本公司医疗服务网络内的医疗机构（以下简称 “网络医疗机构”）享受直接付费服务的凭证。
2	提供的保障
2.1	保险计划	被保险人的保险计划，以及保险计划中涉及的保障地域、保险金额、年免赔额5、次免赔额6、医疗机构及赔付比例详见保障福利表。具体由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同中载明。保险计划对与每一保险计划对 应的保障地域具体约定如下，本公司仅对被保险人保险期间内在相应保障地域内发生的保险责任范围内的费用，按照本合同的约定给付保险金。
2.2	保障地域	x保险的保障地域分设有全球保障、国际保障、国际增强保障、大陆及港澳台保障、大陆及港澳台增强保障、中国大陆保障、中国大陆增强保障，具体应当由投保人在投保时为每一被保险人选择，并载明于本合同中。 对与每一保障区域具体约定如下，本公司仅对被保险人保险期间内在相应保障区域内发生的保险责任范围内的费用，按照本合同的约定给付保险 x。
2.2.1	全球保障	保障区域为全球任何国家和地区。
2.2.2	国际保障	保障区域为除美国、加拿大外的全球任何国家和地区。
2.2.3	国际增强保障	保障区域同国际保障，且本公司对对应的被保险人在美国和加拿大地区发生的、与紧急医疗对应的保险责任范围内的费用也提供保险保障。 对应的被保险人在美国和加拿大地区接受紧急医疗前，须获得本公司的许可，本公司将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医；本公司 对被保险人未经本公司许可在美国和加拿大地区接受治疗发生的任何费用不承担保险责任，被保险人在接受紧急医疗前根本无法联系本公司的情形不在此限，但该被保险人也须在该紧急情况发生后四十八小时内联系本公司。
2.2.4	大陆及港澳台	保障区域为大陆及港澳台。

5年免赔额：指每一保险期间每一被保险人发生的保险责任范围内的累计费用中须先由每一被保险人自行负担的金额，本公

司对此不负责给付保险金。

6次免赔额：指被保险人每次治疗发生的保险责任范围内的费用中须先由被保险人自行负担的金额，本公司对此不负责给付

保险金。

	保障
2.2.5	大陆及港澳台增强保障	保障区域同大陆及港澳台保障，且本公司对对应的被保险人在大陆及港澳台以外地区发生的、与紧急医疗对应的保险责任范围内的费用也提供保险保障。 对应的被保险人在大陆及港澳台以外地区接受紧急医疗前，须获得本公司的许可，本公司将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医；本 公司对被保险人未经本公司许可在大陆及港澳台以外地区接受治疗发生的任何费用不承担保险责任，被保险人在接受紧急医疗前根本无法联系本公司的情形不在此限，但该被保险人也须在该紧急情况发生后四十八小时内联系本公司。
2.2.6	中国大陆保障	保障区域为中国大陆。
2.2.7	中国大陆增强保障	保障区域同中国大陆保障，且本公司对对应的被保险人在中国大陆以外地区发生的、与紧急医疗对应的保险责任范围内的费用也提供保险保障。 对应的被保险人在中国大陆以外地区接受紧急医疗前，须获得本公司的许可，本公司将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医；本公司 对被保险人未经本公司许可在中国大陆以外地区接受治疗发生的任何费用不承担保险责任，被保险人在接受紧急医疗前根本无法联系本公司的情形不在此限，但该被保险人也须在该紧急情况发生后四十八小时内联系本公司。
2.2.8	紧急医疗	2.2.3,2.2.5,2.2.7所述的“紧急医疗”指：针对突然发生的、为避免严重终身伤害或死亡须立即接受药物或手术治疗的症状，被保险人立即或因不可抗力7因素在症状发作后二十四小时内开始接受的相应医疗。紧急医疗不 包括： 1.以接受治疗为目的或违背医嘱前往对应保障区域以外的地区期间发 生的任何医疗； 2.常规医疗； 3.可以推迟至被保险人从对应保障区域以外的地区返回后接受的医 疗； 4.被保险人事先计划好的医疗； 5.因被保险人已知或应该知道的情形而发生的医疗； 6.妊娠、分娩及相关病症医疗。
2.3	保险期间	除另有约定外，本合同的保险期间最长为一年；自本合同生效之日零时起至约定的终止日的二十四时止，具体由投保人与本公司约定并在本合同中载

7不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

		明。 被保险人的保险期间，自本合同载明的该被保险人责任起始日的零时起，至本合同载明的该被保险人责任终止日的二十四时止。
2.4	免赔额	免赔额分设有次免赔额、年免赔额。免赔额由投保人投保时为被保险人具体选择，并载明于本合同中。 以下情况可抵扣免赔额： 1.被保险人通过社保个人账户或使用社保挂号后，现金（银行卡）支付的费用，可用作保险理赔或抵扣本保险的免赔额。 2.被保险人通过社保统筹支付、社保附加支付和其他支付的费用，可用作抵扣本保险的免赔额，但不可用作保险理赔。 3.本保险合同责任范围内，但是已由其他商业保险赔付的，可用作抵扣本保险的免赔额。
2.5	赔付比例	赔付比例具体由投保人在投保时为被保险人选择，并载明于本合同中，具体比例以本合同中约定并载明的为准。
2.6	保险责任	保险责任包括一般疾病（伤害）和一般项目门诊8医疗责任、一般疾病（伤害）和一般项目住院9医疗责任、住院无理赔日额补贴医疗责任、特殊疾病和特殊项目医疗责任、分娩和新生婴儿医疗责任、医疗及身故援助责任、健康检查责任、未成年人检查与免疫责任、牙科责任，供投保人在投保时为被保险人具体选择并载明于本合同中。对被保险人发生的、与上述责任对应的保险责任范围内的费用，本公司分别按保险计划中对应的给付限额、免赔额、赔付比例给付医疗保险金。 每一被保险人发生的与除一般疾病（伤害）和一般项目门诊医疗责任、一般疾病（伤害）和一般项目住院医疗责任外的其他保险责任对应的医疗费用，纳入相应保险责任的赔付范围，不纳入一般疾病（伤害）和一般项目门诊医疗责任、一般疾病（伤害）和一般项目住院医疗责任的赔付范围。
2.6.1	一般疾病（伤害）和一般项	保险期间内，被保险人在与其保险计划相对应的保障地域xx遭受意外伤害 10或患疾病接受医师推荐的、医学必需11的一般疾病（伤害）和一般项目门诊

8门诊：指以除占用病床方式外的其他方式在医疗机构接受的治疗。

9住院：指被保险人完全出于接受医学必需的治疗目的彻夜以占用医疗机构病床的方式接受的医疗。

10意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害。

11医学必需：指被保险人接受、使用或服用的治疗、服务、器械或药品符合以下条件：（一）医师处方要求且对治疗被保险人

疾病或伤害合适且必需。（二）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。（三）非为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便。（四）最恰当、合适水平；住院接受治疗时，无法以门诊的方式对相应疾病和症状提供安全的医疗，且当前病症处于急性（指疾病病程短、病情相对严重，特别是严重急性病或外伤，需要短期治疗）或亚急性（指病情具有急性病一些特征，处于急性和慢性之间）状态需要持续接受治疗、专业护理或康复治疗。主要出于接受慢性病治疗、长期看护、喘息照护（指出于减轻患慢性或终末期疾病病人护理提供者负担目的，病人住院接受的照料和护

理）、慢性病维持、协助从事日常生活活动目的而住院的，不属医学必需。其中“慢性病”指满足下列条件之一的的伤害、疾病或症状：（1）持续接受三个月以上的医学必需的治疗；（2）预期病程长久且无可合理预计的康复日期，可能复发、需要连续或定期护理。其中“日常生活活动”指与个人生活自理基本行为相关的活动，包括但不限于行走、个人卫生、睡眠、如

目门诊医疗 医疗，由此发生的、符合通常惯例水平的以下类型费用，属保险责任范围内 的一般疾病（伤害）和一般项目门诊费用：
（一）医师12诊疗费、挂号费。
（二）检查费。包括但不限于超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查。 （三）化验费。
（四）手术室和恢复室费。
（五）急诊室费。
（六）手术医师x和麻醉师x。
（七）放射治疗13（含质子治疗、重离子治疗）、化学治疗14、肿瘤免疫疗法 15、肿瘤内分泌疗法16、肿瘤靶向疗法17等的治疗费用。
（八）由具有相应医疗资质的专业医师实施的针灸治疗18、顺势疗法19费。本公司对每一被保险人给付的与本项费用对应的医疗保险金累计上限以本合同约定载明的限额或次数为准。 （九）牙科意外伤害医疗20费。本公司就发生在本保险期间的牙科意外伤害 （由咀嚼食物或者咀嚼其他外物引起的牙齿伤害的治疗费、咨询费、检查费 除外），对于该牙科意外伤害延续至续保期间的医疗费用，仍然适用于本保险期间的年度上限。 （十）理疗费：物理治疗21、美式脊椎矫正、职业疗法22、语音治疗费。

厕(控制大小便的能力)、穿衣、做饭、进食、上下床。（五）非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关。（六）非试验性或研究性。

12医师：指具有医疗职业资格的任何人，包括内科医师、全科医师、专业医师、医学顾问以及其他任何在相应准许和训练范

围内从事医疗服务的人员，但不包括实习人员、在训人员。

13放射治疗：指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进

行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

14化学治疗：指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的

而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的化疗。

15肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激

发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经所在国家或地区的药品监督管理部门批准用于临床治疗。

16肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本

合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经所在国家或地区的药品监督管理部门批准用于临床治疗。

17肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将

药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经所在国家或地区的药品监督管理部门批准用于临床治疗。

18针灸治疗：针法和灸法的合称。针法是把毫针按一定穴位刺入患者体内，用捻、提等手法来实施治疗。灸法是把燃烧着的

艾绒按一定穴位熏灼皮肤，利用热的刺激实施治疗。针灸治疗应当由具有相应资格的医师实施。

19顺势疗法：一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法，比如通过给予小剂量的放松剂治疗腹泻。

20牙科意外伤害医疗：指对被保险人原本完整无损、未经过任何医疗的牙齿因遭受意外伤害而受损或缺失而接受的紧急治

疗、修复和置换。被保险人必须在自意外伤害发生日起三十日内接受首次治疗。

21物理治疗：指由具有相应资质的专业医生实施的、应用人工物理因子（如光、电、磁、声、温热、寒冷等）来治疗疾病，

包括电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗，以及超声波疗法；但不包括泥疗、蜡敷治疗、气泡浴与药物浸浴治疗。具有相应资质的专业医生必须开具处方和书面的治疗计划，并在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转。

22职业疗法：指对因疾病或损伤而使职业能力（如职业需要的语言、运动等能力）受损的被保险人，使用特定的职业能力康

		由具有相应医疗资质的专业医师实施的物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、 语音治疗（包括为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施的电子喉镜检查）费，属保险责任范围内的医疗费用。这些治疗须为被保险人医师书面治疗计划（包含短期和长期目标，并提交本公司评估）一部分，且满足下列全部条件： 1.在合理的、经医生诊断预测的时间内症状会明显好转； 2．因疗法复杂或因被保险人病症所致，使得只有注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效实施的治疗。 每次门诊纳入保险责任范围内的费用上限以本合同约定并载明的限额或次数为准。 （十一）中医治疗费：由注册中医医师处方开具的中草药23费、挂号费、诊察费及相关治疗费用。其中，在非公立医疗机构发生的以上费用，每一保险期间本公司对被保险人承担的次数累计上限，每次纳入保险责任范围内的费用上限以本合同约定并载明的限额或次数为准。 （十二）门诊处方药24费：由医师处方开具的门诊处方药费用，但对在美国发生的门诊处方药费用，每次门诊可纳入保险责任范围内的门诊处方药用量以 180 日用量为上限；对在美国以外地区发生门诊处方药费用，以 90 日用量为上限。超过限量部分的门诊处方药费用不属保险责任范围内的费用。
2.6.2	一般疾病（伤害）和一般项目住院医疗	保险期间内,被保险人在与其保险计划相对应的保障地域xx遭受意外伤害或患疾病接受医师推荐的、医学必需的一般疾病（伤害）和一般项目住院治疗（日间住院治疗25视同住院治疗，下同），由此发生的、符合通常惯例水平的以下类型费用，属保险责任范围内的一般疾病（伤害）和一般项目住院费用： （一）双人病房（在中国大陆接受住院治疗的，可为标准单人病房）床位费，急诊室费，重症监护病房费，医院26提供并出具发票的膳食和营养配餐费。 （二）陪床费：未满十八周岁附属被保险人住院期间其一父亲或母亲陪同住院加床费，女性被保险人住院期间其出生未满十六周的新生婴儿住院加床费。 （三）手术室和恢复室费，手术敷料费。

复手段对其能力受损进行的治疗。

23中草药：中医理论指导下应用的天然药物及其制品，包括中药材和中药饮片。不含主要起营养滋补作用的药品，包括但不

限于：（一）单味或复方情形下的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛 黄、珊瑚、麝香、羚羊角尖粉、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、 鞭、尾、筋、骨。 （二）单味使用情形下的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参、羚羊角粉。 （三）以上所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材、中药贴敷贴、中药熏 蒸。

24处方药：指医师处方开具的药物。

25日间住院治疗：指被保险人完全出于接受医学必需的治疗目的以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗。

26医院：指被接受医疗服务所在地国家当地法律或政府认可的、可收治急症病人的医疗机构。该医疗机构应有常住执业医师

管理或提供医疗服务，并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医院不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。

		（四）输血、血浆、血浆扩容药物以及所有相关化验、操作设备和服务费用。 （五）药品费。 （六）医师诊疗费。 （七）手术医师x和麻醉师x。 （八）护理费。 （九）吸氧费。 （十）化验费。 （十一）检查费。包括但不限于X光检查、超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费。 （十二）移植费：被保险人作为受体接受器官、骨髓、干细胞移植费。 （十三）可视为住院医疗的特殊门诊费:包含门诊肾透析费；门诊恶性肿瘤治疗费，包括放射治疗（含质子治疗、重离子治疗）、化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法等的治疗费用；器官移植后的门诊抗排异治疗费用；门诊手术费；住院前7天与后30天门急诊医疗费，急诊留观。该项保险责任与“2.6.1 一般疾病（伤害）和一般项目门诊医疗”不重复赔 付。 （十四）由医师或注册呼吸治疗师实施的呼吸治疗费。 （十五）物理治疗、职业疗法费：由医师或具有相应医疗资质的专业医师实施的物理治疗、职业疗法费，这些治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分，且满足下列全部条件： 1.在合理的、可预测的时间内症状会明显好转； 2.疗法复杂或被保险人病症使得只有医师、注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效实施。 （十六）为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施的电子喉镜检查费。 （十七）入住经本公司许可的机构接受的康复治疗27和由专业护士28实施的专业护理费用。
2.6.3	住院无理赔日额补贴医疗	保险期间内，每一被保险人在与其保险计划相对应的保障地域xx遭受意外伤害或患疾病进行住院治疗而发生的本合同约定责任范围内的医疗费用，如被保险人已通过其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位及商业保险机构等）取得全部补偿的，我们仅在本合同约定的范围内按被保险人实际住院日数乘以住院补贴日额给付住院日额补贴，且给付日数每一保单年度不超过 30天。

27康复治疗：指在既定的疗程内通过设计的维持项目改善病人身体状况，以免恶化并协助康复。被保险人住院接受康复治疗

的，本公司仅对处于急性或亚急性阶段的病人住院承担保险责任，且应经过本公司许可。

28专业护士：指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。

就每一保单年度内发生的同一住院医疗保险事故，已申请本合同的住院医疗 保险金的，不能再申请住院无理赔日额补贴。

若受益人在获得住院无理赔日额补贴后申请住院医疗保险金，我们将在应给付金额中扣除已给付的住院无理赔日额补贴后给付住院医疗保险金。若应给付的住院医疗保险金不够扣除已给付的住院无理赔日额补贴，则不再给付住

院医疗保险金，但不影响下一次住院医疗事故的保险金申请。

2.6.4 特殊疾病和特

殊项目医疗

保险期间内,被保险人在与其保险计划相对应的保障地域xx遭受意外伤害或患疾病接受医师推荐的、医学必需的下列特殊疾病和特殊项目医疗，由此发生的、符合通常惯例水平的费用，属保险责任范围内的特殊疾病和特殊项目费用：

（一）特殊检查费

包括女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人每一保险期间每人一次常规乳房X线照片或乳房B超，每人一次子宫颈抹片或液基薄层细胞检测。男性主被保险人或作为配偶的男性附属被保险人每一保险期间每人一次前列腺特异抗原检查费、医师向被保险人推荐的家族疾病筛查费。

（二）专业护士家庭护理费

指曾住院接受治疗的被保险人出院后随即在其家中接受医师要求的、医学必需的专业护士护理费用（不包括保险期间届满后发生的家庭护理费用）。

专业护士家庭护理属医学必需，须满足以下全部条件：

1.被保险人对专业护士护理确有需要，非出于方便家庭成员目的；

2.每日专业护士护理时间不超过十二小时，但下列情形不在此限：住院治疗的被保险人被运送回家当日；被保险人病情急重，须接受十二小时以上专业护士护理以免入院接受治疗；根据医疗实践和标准被保险人需要在专业护理机构接受护理，但专业护理机构没有空余床位。

接受鼻饲或胃造口管进食供养的被保险人无其他对专业护士护理需要

而在家接受的专业护士护理，不属医学必需，本公司对此不承担保险责任。

（三）专业护理费

指为在一定程度上治疗或减缓病症，医师处方要求的、仅专业护士才能提供的、每日至少持续四个小时的护理费。

（四）耐用医疗设备购买或租赁费

指医师处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁费（以相应符合通常惯例水平的购买价格为上限），以及随后修理、更换费，属保险责任范围内的费用。对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人，两义乳及可放入义乳的胸衣费用也属保险责任范围内的费用。

康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼。

耐用医疗设备不包括自动轮椅或自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用 桌）、空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。

（五）临终关怀费

指曾发生本合同保险事故的被保险人因与该事故相应的病症或相关的病症而现被诊断患终末期疾病且存活期二百四十日以下（含），经本公司许可，该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构29提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性、支持性医护设施而发生的费用（不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用）。被保险人入住临终关 怀机构接受临终关怀的，须基于病情和家庭必要。

（六）精神和心理障碍治疗费

指经医师诊断和要求被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构，为治疗精神和心理障碍接受由具有相应专业资格的医师或心理学家实施的住院或门诊医疗和咨询费用。精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗30、注意力缺陷症31、注意缺陷多动障碍32，但不包括酒精和药物滥用戒断治疗、智商测试、 教育测试、婚姻和家庭心理咨询。

（七）睡眠检查和治疗费

指本公司许可的、对疑为发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费。

（八）矫形改造手术费

指旨在恢复相应意外伤害或疾病发生前肢体自然的功能或外观的矫形改造手术费。

（九）先天性疾病和症状治疗费

指对先天性疾病和症状33的检查和治疗费。

对精神和心理障碍、睡眠检查和治疗、先天性疾病和症状保障，根据投保人和被保险人具体情况，本公司可对其适用等待期或既往症34限制条款，并载

29临终关怀机构：指对终末期病人提供集成家庭或住院医护服务的机构，该机构应满足下列全部条件：（一）取得了政府相关

部门的许可；（二）二十四小时提供服务；（三）有医师直接管理和监控；（四）有注册护士指挥、协调护理服务；（五）被许可从事社会服务指导和协调；（六）主要目的为提供临终关怀服务；（七）有全职管理人员；（八）保存了所提供服务的全部书面记录。

30悲伤辅导和悲伤治疗：指由具有相应资格的咨询师、精神科医师、心理医师、牧师针对家人逝世或终末期病人的治疗。

31注意力缺陷症：是一种生物学方面改变所致的病理状态，症状表现为：注意力涣散、活动过多、冲动任性等。

32注意缺陷多动障碍：一种常见的儿童精神障碍，主要表现为超出了儿童年龄和发育正常范围的注意力集中困难、活动过

多、冲动任性等症状。

33先天性疾病和症状：指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或其他因素导致的、出生时即存在的遗传性疾病和症状、出生

缺陷、身体残疾、智障等发育不完全正常的疾病和症状，这些疾病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现。

34既往症：指在本公司对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或治疗，或服用药物，或显现症状的疾病或

损伤。

		明于本合同中。
2.6.5	分娩和新生婴儿医疗	被保险人在与被保险人保险计划相对应的保障地域内的医院或生育中心35发生的、符合通常惯例水平的下列（一）至（三）项费用，属保险责任范围内的分娩和新生婴儿医疗费用：
		（一）分娩费
		女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人产前检查费、妊娠期内医师处方开具的维生素和钙剂费、超声波检查费、早产费、顺产费、医学必需剖腹产费、麻醉费、产后复查费、医学必需的流产费。
		（二）妊娠并发症治疗费36
		女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人因发生妊娠并发症接受医师推荐的、医学必需的治疗而发生的治疗费。因妊娠并发症所导致的流产、 引产或其他分娩方式及其相关治疗费用，不在本项保险责任范围内。
		（三）新生婴儿护理费
		被保险人（不含作为子女的附属被保险人情形）保险期间内出生的婴儿出生后十四日内发生的专业护理、治疗及免疫费用，属相应被保险人保险责任范围内的费用。
2.6.6	医疗及身故援助	（一）紧急医疗运送费用 指在与被保险人保险计划相对应的保障地域内，紧急情况下出于医疗必要以专业救护车将其运至医疗机构发生的费用，属保险责任范围内的费用。
		（二）紧急医疗转运费
		被保险人在与其保险计划相对应的保障地域内遇有生命危险、得不到及时治疗将导致身故或严重伤害的，如果在当地不能获得适当治疗，被保险人或相关人员可联系本公司，经本公司许可，本公司将负责安排运送被保险人至离被保险人最近、能够提供所需服务且在与其保险计划相对应的保障地域内的医疗机构，由此发生的费用属保险责任范围内的费用。根据被保险人病情或伤势，本公司有权决定运送目的地和医疗机构。如果被保险人不在本公司安 排的医疗机构接受治疗，自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用，完全由被保险人自行负担。未经本公司许可被保险人自行安排运送的，运送费用完全由被保险人承担。被保险人治疗完成或病情稳定后，本公司将安排其以公共交通工具（飞机限经济舱）返回常住地，相应交通费用也

35生育中心：指主要目的为供怀孕期末期孕妇生产婴儿，并同时满足下列条件的合法机构：（一）根据当地相关法律许可成

立；（二）配备了全部必要的诊断和化验设备，有经过培训的人员和设备处理孕妇和新生儿可能发生的紧急情况，二十四小时在医师或注册护士监控下营运，并保存有所有书面记录。该机构应与至少一家医院有书面协议以在发生分娩并发症时立即转运病人入院，并通常在分娩后四十八小时内为孕妇办理转离手续。

36妊娠并发症：指由妊娠引起或加剧的症状，该症状与分娩不同，包括但不限于急性肾炎、肾变病、心代偿失调、意外流

产、异位妊娠终止、妊娠期内无法继续妊娠时终止妊娠。妊娠并发症不包括非选择性剖腹产、人工不当操作、先兆流产、偶发点滴性出血、妊娠期内医师处方要求的休养、孕妇恶心、妊娠剧吐以及其他不属疾病分类学上妊娠并发症类的难产相关症状。

		属保险责任范围内的费用。 同时，本公司将安排该被保险人一位陪同人员陪同医疗转运，并在该被保险人住院期间安排陪同人员就近住宿，由此发生的公共交通工具费用（飞机限经济舱）和住宿费用属保险责任范围内的费用。 （三）异地就医交通费用 保险期间内，由于医疗条件限制等原因，经第三方医疗服务供应商授权，被保险人前往外地医疗机构进行住院治疗，由此产生的交通费用属保险责任范围内的费用，具体福利上限以保险合同约定并载明的内容为准。 （四）遗体运返或安葬费用 保险期间内被保险人在其国籍国37以外的国家或地区身故的，根据被保险人的保险计划，发生下列情形的，由此发生的合理且必需的费用属保险责任范围内的费用，本公司对每一被保险人给付的与本项费用对应的医疗保险金上限以本合同约定并载明的限额为准。 遗体运返具体费用项目如下： 1.公证文件费用。包括尸检报告、死亡证明等相关公证文件费用。 2.转运公司为转运遗体而发生的相关服务费。当地安葬具体费用项目如下： 1.转运费。遗体从医院/警察局转运至当地殡仪馆而发生的转运费用。 2.遗体储存费。 3.火化费。殡仪馆对遗体进行火化而发生的火化费用。不包含化妆，装饰以 及遗体告别仪式的相关费用。 4.骨灰盒。通常水平、符合惯例的骨灰盒。不包含墓地相关费用或亲属带骨 灰盒回国籍国发生的相关费用。
2.6.7	健康检查责任	健康检查责任 健康检查保险责任范围内的医疗费用包括：被保险人每年一次全身体检费以及相关检查化验费，免疫费，常规检查化验费。本公司对此按照 100%的比例给付医疗保险金。
2.6.8	未成年人检查与免疫责任	未成年人检查与免疫责任 未成年被保险人，保险期间内在与其保险计划相对应的保障地域内发生的常规医疗检查和预防性保健费，包括医疗档案，发育评估，体格检查，年龄相关诊断检查，本公司按照 100%的比例给付医疗保险金。 年龄未满十八周岁的被保险人，保险期间内在与其保险计划相对应的保障地

37国籍国：指被保险人持有相应护照的国家或地区。对于拥有多个护照的美国公民，其国籍国默认为美国；对于拥有多个护

照的其他国家公民，其国籍国以本合同载明的国家或地区为准。

		域内发生的免疫费，包括但不限于白喉、乙型肝炎、腮腺炎、百日咳、麻疹、 破伤风、水痘、嗜血杆菌属、B型流感病毒、肝炎等，本公司对此按照100%的比例给付医疗保险金。
2.6.9	牙科责任	牙科保险责任范围内的费用包括： 1.预防治疗费，包括常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光 （预防）、每一保险期间两次以下（含）牙齿清洁检查费； 2.基础治疗费，包括汞合金或复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费，以及相关口腔X光费； 3.重大治疗费，包括根管充填、根管治疗、牙冠和嵌体、桥式义齿（包括化验和麻醉费用）、智齿拔除费、牙齿矫正治疗费（包括模型研究、牙齿印模、活动矫治器、固定矫治器（包括调整）、正畸拔牙、托槽的粘接费），以及相关口腔X光费。 与牙科责任对应的保险责任范围内的费用不包括以美容为目的牙齿处理费 用，义齿、高嵌体、种植牙、贴面，以及相关口腔X光费用。。 对被保险人发生的、与本项责任对应的保险责任范围内的费用，本公司分别按保险计划表中对应的给付比例给付医疗保险金。
2.7	保险金的计算	被保险人发生的保险责任范围内的费用，根据适用的免赔额种类分别按以下方式计算医疗保险金：被保险人适用次免赔额的，本公司按照“（每次治疗 38保险责任范围内的费用－次免赔额）×赔付比例”给付医疗保险金；被保 险人适用年免赔额的，本公司按照“（保险期间内发生的保险责任范围内的费用累计－年免赔额）×赔付比例”给付医疗保险金。 本公司对被保险人承担的保险责任类型、医疗费用项目，以及与各项费用对应的累计给付次数限额、累计给付限额、累计给付日数限额、每日限额、每次限额、等待期或给付比例，由投保人与本公司约定，并载明于保险计划表中。投保人与本公司可以此为基础，确定具体的保险计划表。 保险计划表中一项费用存在累计次数限额的，本公司对该项费用给付保险金的次数，累计以该限额为上限；一项费用存在累计给付限额的，本公司对该项费用给付的保险金，累计以该限额为上限；一项费用存在累计给付日数限额的，本公司对该项费用承担给付保险金的责任的费用发生日数，累计以该限额为上限；一项费用存在每日限额的，本公司对任一日发生的该项费用给付的保险金，累计以该限额为上限；一项费用存在每次限额的，本公司对每次治疗发生的该项费用给付的保险金，以该限额为上限；一项费用存在等待 期的，本公司仅对在经过等待期后发生的该项费用承担给付保险金的责任。

38每次治疗：对于门诊治疗，每次治疗指被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室就一个医师就诊

的门诊或急诊；对于住院治疗，每次治疗指一次入出院。

2.8	责任免除
2.8.1	一般责任免除	对于被保险人发生的以下费用，本公司不承担给付保险金的责任： （一）对本合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未 告知的既往症的治疗及其他相关费用。 （二）在本合同约定等待期内对约定的相应病症的治疗及其他相关费用。 （三）未取得就诊地所属国家的法律法规及该国家相关监管机关批准的检查、 治疗、药品、及相关医疗服务的所有费用，和被认定为试验性治疗的所有费用。 （四）根据工伤补偿、职业病或其他与职业疾病相关的法律法规可从中获得 补偿的费用，已从政府、慈善机构、其他福利计划或医疗保险计划获得补偿的费用。 （五）代诊费，电话咨询费（经由医疗服务供应商指定并授权的机构除外）， 没有按时就诊的预约费用，非医师处方要求的服务费用，不在执业范围的医疗服务费用，不符合专业认可标准或为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用，非医学必需的费用，超过通常惯例水平的费用。 （六）对由被保险人从事违法犯罪行为或故意行为(包括但不限于自残、自 杀)引起的或在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他相关费用。 （七）为个人舒适或方便而产生的费用，包括但不限于电视、单人病房、雇 佣护工、房屋打扫、访客膳食和住宿、电话、家庭设备、旅行费、本合同没有列明的急救费以及其他非医学必需的服务和设备。 （八）保险期间届满后发生的费用，按疗程将在保险期间届满之日起第 90 日后（适用美国产生处方药品费用情形）或第 30 日后（适用美国以外国家和地区产生处方药品费用情形）服用的处方药品费用。 （九）健康检查费、功能医学检查（包括但不限于全套个人化营养评估、抗 氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析）费，免疫费，出于行政或管理事务目的（包括但不限于与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查）发生的检查费，旅行和宾馆住宿费用，但若本合同选择了“健康检查责任”或“婴儿检查与免疫责任”，则相关健康检查费用不受此条限制。 （十）非处方药品和设备，包括但不限于保健品、膳食补充剂、药妆、戒烟药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、大剂量维生素、维他命、健康滋补类中草药(包括但不限于：1.单味或复方均不予支付费用的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊角尖粉、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。2.单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参、羚羊角粉。 3.以上所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材、中药敷贴、中药熏蒸）、

膏方费，中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶或其他制剂发生的加工费， 本合同另有约定的不在此限。

（十一）未经被保险人医师推荐的放射治疗、化学治疗、物理治疗、美式脊 椎矫正、职业疗法和语音治疗及其他相关费用，但紧急情况下被保险人医师完全了解相应治疗后同意如此治疗的情形不在此限。

（十二）视觉治疗及其他相关费用，包括但不限于激光角膜切开术，准分子 激光原位角膜磨镶术，老视，屈光不正（近视、远视、散光）校正手术及其他相关费用。

（十三）静养疗法、监护39及家居照料费，在护理之家、养老院接受护理费

为休息、观察而实施的环境疗法费，在任何长期护理机构、矿泉疗养地、水

疗院门诊、康复机构、疗养院、养老院等非本合同规定的医疗机构接受的服

务或治疗及其他相关费用，医疗机构已实际成为或倾向作为被保险人住家或

常住处情形下发生的费用，完全或部分因为家庭原因的住院医疗费用。

，

（十四）选择性手术和治疗及其他相关费用，仅为改善或提高目前身体状况

（包括但不限于中医调理）而发生的、非医学必需的费用。

（十五）无论是否出于心理目的而进行的美容、整容（包括牙科治疗）费用， 但若本合同选择了“牙科责任”，则涉及“牙齿矫正治疗费”的相关费用科目不受此限。

（十六）对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改变）的 良性皮肤损害（包括但不限于黄褐斑、皮肤白斑、色素沉着）的治疗、祛除及其他相关费用，蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色治疗及其他相关费用，非医学必需的对白癫风、浅表静脉曲张的治疗及其他相关费用。

（十七）丰胸或缩胸手术及其并发症治疗及其他相关费用。

发、女性与年龄相关脱发、疾病或意外伤害导致的脱发等情形时的头发移植。

他种类秃发的治疗，以激光、电解、蜡或其他方法祛除毛发，发生男性型脱

（十八）与脱发相关的治疗及其他相关费用，包括但不限于男性型脱发或其

（十九）戒烟治疗及其他相关费用，减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、 饮食费，减肥代餐费，与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗（包括但不限于胃旁路术、胃球置放术、胃分隔术、空肠回肠旁路术）及相应并发症治疗及其他相关费用。

（二十）器官移植供体费用、器官来源费用、低温储藏费用，与不孕不育症 或生育治疗相关的移植费用。

（二十一）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病40。

39监护：包括以下情形：（一）对其治疗医师认为已达到最大限度康复但仍存在身体或智力残疾人员提供的床位、护理等服

务；（二）对预计医疗或手术已不能使其在医疗机构外生活人员提供的床位、护理等服务；（三）修养疗法、喘息照护，以及家庭成员提供的家庭看护。

40感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性人类免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状征

（二十二）基因咨询、筛查、检查和治疗及其他相关费用，经本公司许可的 医学必需情形不在此限。

（二十三）对流产或不孕不育症的检查、治疗及其他相关费用；孕前准备、 检查、治疗及其他相关费用。但在同时满足下列两项条件下为查明不孕不育症或流产原因而发生的费用不在此限：

1.投保本合同时被保险人已续保享有高端医疗保险两年或以上；

2.初次投保时对不孕不育症不知悉且未采取过任何形式的辅助生育措施；

（二十四）选择性流产及并发症治疗及其他相关费用，产后盆底肌修复（尿 失禁除外）及其相关费用。

（二十五）男女生育控制，输精管切除术和绝育术，男性或女性绝育恢复手 术，性别转换症、性障碍治疗，生育前培训，选择性剖腹产，伟哥以及其他用于提高性功能的药物费。

（二十六）作为子女的附属被保险人怀孕及相关症状医疗费。

（二十七）对因溶剂滥用、毒品滥用、酒精、或者任何成瘾物直接或间接引

起的伤害或者疾病的诊断、检查、治疗及其他相关费用；对因使用违反当地

法律的疫苗和药物、非医师处方要求药物或者非医师处方要求用量直接或间

接引起的伤害或者疾病的诊断、检查、治疗及其他相关费用；

（二十八）眼镜、隐形眼镜，被保险人享有眼科责任情形不在此限。

（二十九）除牙科意外伤害治疗外的其他牙科医疗及其他相关费用（包括对 咀嚼食物或咀嚼其他外物引起的牙齿伤害的医疗费、咨询费、检查费），但若本合同选择了“牙科责任”，则不受此条限制。

（三十）耐用医疗设备使用和保养指导费，定制或改造任何交通工具、洗浴 设备或住宅设备费，所有非处方医疗器械费，自动轮椅或自动床、助听器、人工耳蜗、血压计、体温计、听诊器、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）、空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备，非手术中必需的假体、矫正器具或相似的器具费，医师认为治疗必不可少的假体或耐用医疗设备不在此限。

（三十一）矫正鞋或其他脚支撑器材（包括但不限于足弓支撑器、矫正器或 任何其他预防性的服务或器材）费，任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相关的医疗费，对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化）医疗（但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限）费。

（三十二）常规足部医疗及其他相关费用，因意外伤害或疾病引起的足部治 疗情形不在此限。

的，为感染艾滋病病毒； 如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

		（三十三）在政府当局指导下，实施的与传染病相关的治疗、药品、设备、 服务和紧急医疗运送费。 （三十四）生长激素治疗及其他相关费用，经本公司许可的医学必需情形不 在此限。 （三十五）智商测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询费；对非心理障碍或 疾病的医疗服务费，超出合理心理缺陷或心理发育迟缓评估、诊断周期的医疗服务费，对精神障碍或疾病无改善的医疗服务费。 （三十六）因健康原因被医师建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起的伤害 或病症的治疗及其他相关费用。 （三十七）对由下列任何异常风险引起的伤害的治疗及其他相关费用：参加 或受训职业体育运动，战争41和恐怖活动42，放射材料辐射或核燃料燃烧，无必要但主动置身于风险（抢救他人性命情形不在此限）。
2.8.2	其他免责条款	除“2.8.1 一般责任免除”外，本合同还有一些免除本公司责任的条款，详见“2.1 保险计划”、“2.6 保险责任”、“3.2 保险事故通知”、“3.6 事先授权”、“3.7 保险金申请”、“6.1 明确说明与如实告知”、“6.3 年龄错误”、“6.4被保险人变动”、“6.7 合同内容变更”中背景突出显示的内容；“2.6.1 一般疾病（伤害）和一般项目门诊医疗”、“2.6.2 一般疾病（伤害）和一般项目 住院医疗”、“2.6.5 分娩和新生婴儿医疗”中脚注背景突出显示的内容。
2.9	补偿原则	对被保险人因遭受意外或患疾病而每次接受住院或门诊诊疗发生的医疗费用，本公司按本合同约定给付的保险金以该次诊疗费用扣除被保险人已从社会医疗保险43、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等实际获得的补偿后的余额为上限。
3	保险金申领
3.1	受益人	除另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。
3.2	保险事故通知	投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司。 若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故 的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损

41战争：包括入侵、内战、敌对国家行为、叛乱、革命、武装叛变、武装夺权、战争武器爆炸等。类似战争的行为视为战

争。

42恐怖活动：指以制造社会恐慌、危害公共安全或胁迫国家机关、国际组织为目的，采取暴力、破坏、恐吓等手段，造成或

意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的行为，以及煽动、资助或以其他方式协助实施上述活动的行为。

43社会医疗保险：各省区市城镇职工基本医疗保险办法和各省区市城镇职工地方附加医疗保险办法规定的医疗保险，包括新

农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。其中各省区市城镇职工基本医疗保险办法是指各省区市人民政府令发布的为保障职工基本医疗需求制定的管理办法。

		失程度的除外。
3.3	尽快就诊	患疾病或遭受意外伤害后，被保险人应当尽快前往医院、诊所、医师等处接受治疗，尤其是意外伤害情形，应当在意外发生后四十八小时内接受治疗，以免伤情恶化、损害身体健康。
3.4	医疗服务网络	本合同医疗服务网络如下： （一）本公司直接付费 本公司建立了医疗服务网络，并将定期或不定期向投保人和被保险人予以通报，被保险人也可登陆本公司指定的互联网站或致电查询相关信息。被保险人在本公司医疗服务网络内的医疗机构接受治疗的，对于被保险人发生的、本公司与投保人约定类型的保险责任范围内的费用中应当由本公司承担部分，本公司将直接与相关医疗机构结算，毋需被保险人先行给付。被保险人在美国地区接受治疗的，被保险人须在网络医疗机构内接受治疗（详见本条第（二）项）；在其他地区接受治疗的，本公司有权要求被保险人在网络医疗机构内接受治疗。 被保险人在网络医疗机构接受治疗的，对其发生的不属保险责任范围、应当由其负担但医疗机构未向其本人收取的医疗费用，在接到本公司或其授权机构通知后，被保险人应当在三十日内退还相应款项；未在三十日内退还相应 款项的，本合同对该被保险人保险责任终止且不退还保险费，且本公司有权向其继续追偿相应款项。 （二）美国医疗服务网络和非网络赔付比例 在美国地区，被保险人应当在网络医疗机构内接受治疗；未在网络医疗机构内接受治疗的，依据与当地网络医疗机构平均价格水平一致的价格水平确定通常惯例水平的费用，且被保险人应当额外自付一定比例的保险责任范围内的费用，即本公司按“根据本保险条款‘保险责任’部分计算的医疗保险金数额×非网络赔付比例”给付医疗保险金。美国地区网络医疗机构和非网络赔付比例如下： 1.网络医疗机构 网络医疗机构，指本公司指定的美国地区医疗机构。被保险人在网络医疗机构接受治疗的，非网络赔付比例为 100%。 2.非网络医疗机构 被保险人本可在位于其居住地方圆 30 英里/50 公里内的网络医疗机构接受治疗却自行在非网络医疗机构接受治疗的，非网络赔付比例为 80%。 3.无网络医疗机构 被保险人因其居住地方圆 30 英里/50 公里内无网络医疗机构而在非网络医疗机构接受治疗的，非网络赔付比例为 100%。

3.5	通常惯例水平	x公司仅对被保险人发生的符合通常惯例水平的医疗费用44担保险责任。根据医疗机构价格水平，保险期间内本公司将定期或不定期向投保人及相应被保险人通报不符合通常惯例水平的医疗机构，供被保险人就诊参考。
3.6	事先授权	有关事先授权事项如下： （一）事先授权 接受下列治疗前，被保险人须在预定开始治疗日期前至少五个工作日向本公司提交事先授权申请表： 1.住院； 2.需全身麻醉的门诊手术，化学治疗，放射治疗，血液或腹膜透析； 3.购买或租用非一次性耐用医疗设备，包括但不限于胰岛素泵及其配套器械； 4.紧急医疗转运； 5.牙科意外伤害修补治疗； 6.每剂超过人民币 8,000 元的药剂或疫苗。 对于被保险人事先授权申请，本公司将予以书面回复并有权要求被保险人在医疗服务网络内接受治疗。被保险人应当在收到书面许可回复后开始接受治疗，本公司要求被保险人在医疗服务网络接受治疗的，被保险人应当予以配合。未获得本公司书面许可回复被保险人接受上述 1～6 项中任一类医疗的， 本公司有权不承担保险责任。 发生紧急情况的，被保险人可在就近网络或非网络医疗机构接受治疗，但须在开始接受治疗后四十八小时内通知本公司。本公司将对该次治疗是否属紧急情况予以审核。 （二）其他 1.被保险人、相关人员或医疗机构可致电本公司，了解事先授权、网络医疗机构相关情况。 2.被保险人获得本公司许可回复，不意味着其发生的全部或部分医疗费用属保险责任范围，本公司按照本合同约定承担保险责任。
3.7	保险金申请	被保险人在网络医疗机构接受治疗，该医疗机构受本公司委托免向被保险人 收取与本公司根据本合同本应向受益人给付的保险金数额对应的医疗费用的，或本公司已承担相应费用的，受益人不得就此向本公司申请保险金。其

44通常惯例水平的医疗费用：各指以下两者中较低者：提供相应医疗服务的医疗机构对该医疗服务通常收费水平，同一地区

其他医疗机构对居住在同一地区的（以邮政编码为准）、病情性质和严重程度类似的人员提供同样医疗服务的平均收费水平。若某医疗服务在当地区不常见或仅当地区少数医疗机构能够提供，保险人将参考下列因素确定通常惯例水平的医疗费

用：治疗复杂性，治疗必要的专业程度，必要的医疗专业类型，相应医疗机构提供的医疗服务范围和种类，其他地区通常的收费水平。这里，地区指根据普遍认可的国际标准为取得类似医疗机构或类似医疗服务平均水平所必要的地域范围，可为一个城市、国家或更广的地域。

		他情形，受益人可根据本合同向本公司申请保险金。 受益人向本公司申请给付保险金时，应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料， 导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 须提供的证明和资料： （1） 保险合同、保险凭证或投保人证明； （2） 被保险人及受益人有效身份证件； （3） 本公司指定或认可的医疗机构出具的支持索赔的账单明细、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、 医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。受益人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料被保险人诊断证明、门急诊病历、出院小结或出院病历（加盖医院病历专用章）、医疗费用发票及明细； （4） 所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知补充提供有关的证明和资料。如未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
3.8	代理申请及其他	受益人委托他人申请给付保险金的，还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时，还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。
3.9	配合调查	被保险人遭受事故的，除法律禁止的情况外，本公司有权对投保人、被保险人、受益人等，就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等，进行调查、检查、评估和鉴定（包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。
3.10	保险金的给付	被保险人未使用本合同医疗服务网络提供的直付医疗服务情况下，在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，本公司将在 10 个工作日内作出核定； 情形复杂的，在 30 日内作出核定。 本公司应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本 公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明 理由。对属于保险责任情形，本公司未履行前两款约定的义务的，除履行给

		付保险金的义务外，还应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国 人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率，就超过日数以单利方式计算。 自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，本公司对给付保险金的数额不能确定的，本公司应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；最终确定给付保险金的数额后，本公司支付相应的差额。
3.11	诉讼时效	受益人向本公司请求给付相应保险金的诉讼时效期间为 2 年。诉讼时效期间自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
4	保险费交纳
4.1	保险费的交纳	除另有约定外，本合同的保险费应当在投保时一次交清。保险费的交纳日以到达本公司账户之日为准。
4.2	续保保费	本合同保险期间届满前，投保人可向本公司申请续保本保险，本公司将对申请进行审核，做出是否同意投保人继续投保本保险的决定。若本公司做出不同意投保人继续投保本保险决定，本公司将通知投保人。 若本公司已明确拒绝续保，但续保保险费已交纳，本公司将无息退还已交付 的保险费。 若根据本合同的约定被保险人的被保资格于续保时已经丧失或终止，但续保 保险费已交纳，本公司将无息退还已交付的该被保险人相应部分的续保保险费。
5	合同解除
5.1	解除合同的手续及风险	本合同成立后，投保人可申请解除合同。 投保人申请解除本合同时，应当向本公司送达： （1）解除合同申请书； （2）本合同； （3）本公司要求的其他有关证明和资料。 本合同系自然人投保的，还须提供有效身份证件。 本合同的效力至本公司接到解除合同申请书之日的次日零时或解除合同申请书上载明的合同终止时间（二者中以较晚者为准）终止。本公司自收到完整的证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本合同项下各被保险人名下的未满期净保险费45。

45未满期净保险费：每一被保险人名下的未满期净保险费=该被保险人的未满期保险费×（1-35%）。

		投保人解除合同会遭受一定损失。本公司根据本合同已给付保险金或承担 给付保险金的责任的，不退还本合同保险单的未满期净保险费。
6	其他事项
6.1	明确说明与如实告知	订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险 事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响 的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
6.2	本公司合同解除权的限制	6.1 款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.3	年龄错误	投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期或周岁年龄在投保单或其他投保文件上填明，若发生错误按照下列方式办 理： （1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权取消该被保险人的被保资格，并向投保人退还相应未满期保险费46。本公司行使被保险人的被保资格取消权适用 “6.2 本公司合同解除权的限制”的规定。 （2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交

46未满期保险费：与被保险人对应的保险费系一次性交费时，该被保险人名下的未满期保险费=P×（1-N÷M），其中：P 指为该被保险人一次性交纳的保险费，M 指该被保险人的保险期间所包含的日数（计算日数时不足一日部分按一日计，下同），N指从该被保险人的保险期间起始之日至本公司对该被保险人的保险责任提前终止之日实际经过的日数。

与被保险人对应的保险费系分期交费时，该被保险人名下的未满期保险费=P×（1-N÷M），其中：P 指为该被保险人交纳的最近一期保险费（以下简称“当期保险费”），M 指从当期保险费的约定交纳日至下一期保险费的约定交纳日之间所包含的日数，N 指从当期保险费的约定交纳日至本公司对该被保险人的保险责任提前终止之日实际经过的日数。

保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费，但若已经发生保险 事故，本公司有权按实收保险费占应交保险费的比例折扣给付第 2 部分 “提供的保障”约定的保险金。

（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司会将多收的保险费无息退还给投保人。

6.4 被保险人变动 在保险期间内，投保人可以书面或投保人与本公司约定的其他形式，按本合同有关约定及时向本公司提出申请，增加被保险人（简称“加保”）或减少被保险人（简称“减保”）。本公司同意后出具批单，并在本合同中批注。

在保险期间内，投保人可申请变更被保险人，本公司按下列约定予以受理：

（一）对于本合同成立时可参加而未参加本合同的人员，在保险期间内投保人不得加保该人员，该人员可于续保时参加本保险。对于在本合同成立时因其他原因而未参加本合同，投保人可书面通知本公司加保该人员，并按照本公司的要求提供其健康问卷调查表及本公司要求的其他材料，本公司将根据该健康问卷调查表及其推迟加入本保险的具体原因确定承保与否和承保条件。

（二）因主被保险人婚姻状态发生变化需要增加附属被保险人的，投保人应在三十日内书面通知本公司，本公司进行医疗核保。经本公司同意，本公司自通知书载明的起始日期开始按相关约定对其承担保险责任，并根据加人前后不同参保方式的保险费差额按日收取相应保险费。

（三）因主被保险人婚姻状态发生变化或其他原因需要减少附属被保险人的，投保人应立即书面通知本公司，并向本公司退还保险卡。本公司自收到通知之日起次日零时或通知书载明的终止日期（以较晚者为准）起终止对相应附属被保险人的保险保障，并根据减人前后不同参保方式的保险费差额按日退还保险费。

（四）保险期间内被保险人（不含作为子女的附属被保险人情形）出生的婴儿，投保人可为该婴儿投保本保险，并递交将本合同参保方式更改为家庭型或亲子型的申请。在该婴儿出生后三十日内通知本公司的，本公司从婴儿出生之日起对婴儿承担保险责任；在该婴儿出生三十日后通知本公司的，经本公司同意，本公司自通知书载明的起始日期起对该婴儿承担保险责任，但该 婴儿既往症将适用保单约定的等待期，本公司对该婴儿在此期间内发生的既往症医疗费用不承担保险责任。同时，本公司根据加保该婴儿前后不同参保方式的保险费差额按日收取相应保险费。非自然受孕情形生育婴儿，须经本公司核保同意方可成为被保险人。该子女既往症可适用一定期限的等待期，具体由保险人确定并载明于本合同中，保险人对该子女在此期间内发生的既往症医疗费用不承担保险责任。

（五）经政府相关机构许可被保险人保险期间内合法收养子女的，投保人可为该子女投保本保险，并递交本合同参保方式更改为家庭型或亲子型的申请。在该子女被许可收养之日起三十日内通知本公司的，本公司从该子女被许可收养之日起对该子女承担保险责任；在该子女被许可收养之日起三十日后通知本公司的，经本公司同意，本公司自通知书载明的起始日期起对该子

		女承担保险责任。无论何种情形，该子女既往症可适用一定期限的等待期， 具体由本公司确定并载明于本合同中，本公司对该子女在此期间内发生的既 往症医疗费用不承担保险责任。同时，本公司根据加保该子女前后不同参保方式的保险费差额按日收取相应保险费。 （六）被保险人发生变化的，本公司有权调整保险费率。
6.4.1	加保	经审核同意，本公司自相应批单中载明的相应日期零时开始对加保的被保险人承担保险责任，并按日比例收取相应保险费。加保被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。
6.4.2	减保	本公司自收到申请之日起次日零时或申请载明的终止日期（以较晚者为 准）二十四时起终止对相应被保险人的保险责任，并退还相应未满期保险费，但本公司已根据本合同给付保险金或已发生保险事故但尚未给付保险 x的不予退还未满期保险费。
6.5	同意提供医疗信息	申请成为本合同的主被保险人，即意味着主被保险人及其代表的附属被保险人同意任何医疗机构、医师、药剂师等向本公司提供本公司认为处理本合同相关事宜所必要的医疗信息（包括完整医疗病历和诊断）。本公司将对这些信息保密。 申请成为本合同的主被保险人，也意味着主被保险人及其代表的附属被保险人同意本公司将所有医疗信息提供给相关机构以处理本合同相关事宜。
6.6	未还款项	本公司在给付各项保险金、退还未满期净保险费或保险费等款项时，若投保人有欠交的保险费或其他未还清款项，本公司会在投保人偿清款项后给付。
6.7	合同内容变更	在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容，并由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人与本公司订立书面的变更协议。 如果被保险人住址、工作、婚姻状态以及投保本保险时提供的其他信息等发生重大变化，或身故，投保人或被保险人应当及时通知本公司。本公司有权 调整承保条件或终止对相关被保险人的保险责任。
6.8	联系方式变更	为保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达。
6.9	争议处理	因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，可向本合同载明的仲裁机构提交仲裁；本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

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