契約當事人：甲方：連江縣大同之家負責人：池瑞萍機構統一編號：78752630 住址：連江縣南竿鄉清水村131號電話：0836-22033 網址：http://www.mtcsch.gov.tw 乙方：姓名：國民身分證字號：出生年月日：聯絡電話：行動電話：住址：緊急聯絡人：國民身分證字號：行動電話：電話：住址：中華民國年月日附件一：(第十一條)服務項目項目細目數量備註生活服務膳食每日3餐點心1餐配合節慶及預算辦理會餐及加菜戶外環境清理每日1次...

連江縣大同之家

連江縣大同之家自費養護契約

x契約於中華民國年月日經乙方攜回審閱。

（契約審閱期間至少七日）

立契約當事人：

養護人：

xxxxxxx （xxxxxx）

（xxxxxx）

為養護(長期照護)事宜，經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：

第一條

甲方提供座落於xxxxxxxxx000x 室房舍暨第十一條所定之服務，乙方依第五條所定收費標準繳費進住使用。

第二條

x契約期間自簽訂之日起至106年12月31日為止。

第三條

第四條

甲方應確保廣告內容之真實，對消費者所負之義務不得低於廣告之內容，文宣與廣告均視為契約內容之一部分。

甲方應將立案證書及投保公共意外責任險證明文件揭示適當地點供乙方參閱，並主動提示。

第五條

乙方應繳納保證金、養護費，其數額及繳費方式如下：

一、保證金：

乙方應於訂立契約時，一次繳足相當於2個月養護費之保

證金予甲方，繳交金額新台幣 40,000 元整。

甲方應以機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金。乙方

欠繳養護費或其他費用，或對甲方負損害賠償責任時，甲

方得定七日以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，

甲方得於保證金內扣抵，其不足數乙方仍應依第八條補足

。

二、養護費

每月新台幣貳萬元整，乙方最遲應於進住之日依當月進住

日數繳納，並於嗣後每月5日前按月繳納。本款養護費，

包括膳食費、照顧費等，惟不含第七條所應自行負擔費用

，其計費數額及內容如下：

膳食費：

每月5,000元整，含每日早、午、晚三餐及點心。

照顧費：

每月13,000元整，應由甲方提供生活、休閒、專業照顧服務之費用。

住宿費：

每月2,000元整。

乙方進住後得提出換房之要求，並由雙方協調後為之。甲方因照顧之需要，得調整乙方之住房。

甲方應公開揭示保證金、膳食費、照顧費之收費標準及菜單

內容等資訊。

第六條

甲方於行政院主計處所定當地消費者物價指數自原收費標準訂

定日起上漲或下跌超過百分之五時，始得依上漲或下跌標準調

整收費。

甲方如有調整收費標準之決定時，應於一個月前告知乙方，並報請主管機關同意。

第七條

乙方應自行負擔下列費用：

一、個人日用品、營養品、紙尿褲、看護墊、醫療耗材等消耗

品。

二、私用電話之裝機費及通話費。

三、就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費

用。

四、其他因乙方個人原因所生之費用。

第八條

保證金扣抵達二分之一時，甲方得定一個月以上之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。

第九條

乙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活，經辦妥甲方所規定之手續且連續外住七日以上者，得按實際院外生活日數請求無息退還每日新台幣壹佰元之膳食費。但甲、乙雙方另有約定，較有利於乙方者，從其約定。

第十條

乙方應於約定進住日或契約生效日起三十日內進住。如無正當

理由逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月

之養護費用依逾期日數按日扣除貳佰元後無息退還。但最高不

得逾當月已繳養護費用之百分之十。

xxx於進住之日起三十日內主動終止契約，甲方不得拒絕。乙方應依實際進住日數按日支付甲方每日陸佰陸拾元。

甲方應乙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止所生之損害，得請求乙方賠償。

第十一條

甲方至少應提供下列服務：

一、生活服務：膳食、戶外環境清理、聯繫親友、協助就醫等日常生活事項或其他福利服務。

二、休閒服務：

（一）書報、雜誌、電視、音樂等。

（二）慶生會、文康活動（視情形另計費用）。

（三）戶外活動（視情形另計費用）。

（四）其他有益身心健康之活動（視情形另計費用）。

三、諮詢服務：

（一）社工輔導及諮詢。

（二）醫療保健之指導、問答。

前項所定服務之內容詳如附件一。

乙方於締約時，如有提供丙方之醫療資料記載醫囑事項，甲方應依照醫囑事項辦理。

第十二條

乙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他

替代照顧措施者，甲方徵得乙方同意，並經醫師診斷或有臨床

護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有

約束之必要後，應依附件二之約束準則使用適當約束物品：

一、乙方有傷害自己或他人之行為。

二、乙方常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。

第十三條

甲方應訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程，於雙方

簽訂本契約時交付乙方收執。

乙方發生前項傷病事故時，甲方負有依前項處理流程之作為義

務。

甲方違反前項義務致乙方受有損害時，應負賠償責任。乙方亦

得依相關法律規定，向甲方請求損害賠償。

緊急意外事故處理流程之內容詳如附件三。

第十四條

有關乙方就急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之養護事項

之通知，指定__________為緊急聯絡人。

緊急聯絡人就前項所定事項負有妥善處理之義務，並指定此地

址：________________________________________________

為甲方通知之處所

聯絡電話：_________________；

行動電話：_________________；

傳真號碼：_________________；

電子郵件：__________________________________________。

緊急聯絡人經甲方通知後未及時回復、處理，或甲方依上開緊急聯絡處所、電話、簡訊或傳真而無法聯絡者，甲方應依當時情形為必要之處置（如乙方須緊急送醫時，逕送距離機構最近或指定醫療機構），緊急聯絡人、乙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異議。

第十五條

乙方擅自變更使用或毀損甲方所提供之設施者，甲方得知會乙

方毀損金額後，再行回復或為其他必要之處置。因此所生費用

或其他損害，甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳納之

保證金內扣抵。

乙方經甲方同意變更使用其所提供之設備，或另行增設新設施其費用應由乙方自行負責，且該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者，於契約期滿或終止時，甲方得為必要之處置，乙方不得拆除及請求賠償。

第十六條

乙方入住機構後有下列情形之一者，甲方得終止契約：

一、訂立契約時，以詐術使甲方誤信其符合進住條件，或為其

他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞。

二、健康狀況改變，致不符合主管機關核定之收容對象。但甲

方於契約終止後，經乙方或其家屬、緊急聯絡人請求者，

應協助轉介乙方至適當機構醫療或養護。

三、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科

罰金。

四、如無保證金時，乙方積欠養護(長期照護)費用達一個月之

總額，經甲方催告，仍未繳費。

五、違反甲方規定留宿親友，經勸導三次仍不改善。

乙方入住機構後有下列情形之一者，甲方應先予制止，無效後再予終止契約：

一、故意毀損甲方之設備或物品，且情節重大。

二、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴

重。

三、與其他受照顧者發生嚴重爭執或干擾他人，經甲方以換房

或其他方式勸解仍未改善，致影響團體生活。

前項終止權，自甲方知有終止原因時起，一年間不行使而消滅。

第十七條

甲方非因第八條、第十條或第十六條所定情形之一，不得終止

契約。

當契約終止後，乙方若有老人福利法第四十一條、第四十二條

之原因者，甲方應通報地方政府依法予以適當安置，在地方政

府未適當安置前，甲方仍須繼續照顧。

乙方得隨時終止契約，並於一個月前通知甲方。

第十八條

甲方有下列情形之一者，乙方得逕行通知終止契約，不受前條

第三項所定一個月之限制：

一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方

誤信而有受損害之虞。

二、甲方之受僱人或其使用人對於乙方實施暴行或有重大侮辱

之行為。

三、甲方之受僱人、使用人或其他受照顧者患有法定傳染病，

有傳染之虞者。但甲方已將該受僱人、使用人或受照顧者

送醫診治，並證明已無傳染之虞者，不在此限。

四、甲方提供乙方居住或生活之處所，有危害乙方之安全或健

康，或有危害之虞。

前項契約終止後，若有損害，得請求損害賠償。

第十九條

契約終止時，甲方應於乙方遷出養護處所後，並將乙方所繳保

證金扣除乙方積欠之費用或應負擔之損害賠償之餘額無息返還

之。

契約終止時，甲方應將乙方已繳當月養護費按契約終止後之日

數比例退還之。

第二十條

乙方於契約終止時，應於七日內騰空遷出養護處所，並按日支

付養護費用。如不按期遷出者，甲方得按遲延遷出日數向乙方

請求養護費。

乙方於遷出養護處所後，所遺留之物品甲方應妥為保管，並應

通知乙方或所指定之人於六十日以內(不得少於三十日)取回。

逾期仍未取回時，視為拋棄，同意甲方任意處置。

第二十一條

乙方於契約存續期間死亡者，xx之遺體及其遺留財物依其所

立遺囑處理之。

甲方非因故意或重大過失不知乙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑

之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，乙方、緊急聯

絡人、丙方繼承人或遺囑執行人對於甲方所為之處置不得異議

。

乙方無第一項之遺囑者，緊急聯絡人或丙方繼承人或家屬於甲

方通知十二小時內應儘速領回乙方之遺體，未領回前甲方得將

遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者，甲方應即報警轉請檢察

官辦理相驗手續。

甲方依前三項規定處理乙方遺體所需必要費用，得於保證金或

乙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求乙方繼承人償

還。

無第一項之遺囑而乙方繼承人未依甲方所定期限處理遺物時，甲方得依民法及有關法令規定處理之。

第二十二條

因本契約所生之訴訟同意以連江縣地方法院為第一審管轄法院。惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。

第二十三條

甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定，視為契約之一部分，與契約有同一效力。

第二十四條

乙方因健康狀況改變，致喪失行為能力時，概由乙方配偶或第一順位繼承人代理乙方與甲方協調處理。

第二十五條

第二十六條

x契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨時協議補充之。

本契約書一式四份，經甲、乙雙方及緊急聯絡人簽名或蓋章後生效，甲、乙雙各執一份為憑，另兩份交由連江縣民政局及乙方戶籍所在地公所備查。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔。

契約當事人：

甲方：連江縣大同之家

負責人：xxx

機構統一編號：78752630

住址：xxxxxxxxx000x

xx：0000-00000

xx：xxxx://xxx.xxxxxx.xxx.xx

乙方：

姓名：

國民身分證字號：

出生年月日：

聯絡電話：

xxxx：

xx：

xxxxx：

xxxxxxx：

xxxx：

xx：

xxxx年月日

附件一：(第十一條)服務項目

項目	細目	數量	備註
生活服務	膳食	每日3餐點心1餐	配合節慶及預算辦理會餐及加菜
	戶外環境清理	每日1次
	聯繫親友	隨時辦理
	協助就醫	視實際需要提供	自費安養長者請家屬自行帶至醫院就醫
休閒服務	電視	1台	置於交誼廳
	書報	每日3份	置於交誼廳
	雜誌	每月1-2份	置於交誼廳
	xxＯＫ	原則每週1次	遇節慶假日或特殊狀況得暫停
	慶生會	每季1次
	戶外活動、旅遊踏青、參觀訪問	每年2次	費用視情況另計
	其他活動	不定期辦理手做DIY活動	視講師時間及住民需求安排

專業服務（請針對機構提供之服務內容勾選）

社工輔導或相關社會福利諮詢

□ 定有受照顧者適應輔導措施，並有紀錄。

□ 個案資料建檔與管理，並應確守保密原則予以必要保密措施；必要外借

時，應有個案資料借閱辦法，並有周詳的借閱紀錄。

□ 有個案評估及服務計畫，確實依計畫執行，並記錄於個案紀錄中。

□ 有辦理個案研討並有紀錄。

□ 針對受照顧者興趣每月（年）辦理　　次各類文康活動。

□ 針對受照顧者需要，運用團體工作提供受照顧者治療性或支持性團體活

動，並有團體工作紀錄、自我與成員、過程及結果評估紀錄。

□ 已開拓三處以上之社區資源，並有固定的志工，並列有名冊且可隨時支

援或固定排班。

□ 有聯繫電話，並隨時與受照顧者或家屬聯繫且詳細記錄受照顧者行蹤。

□ 有諮詢服務，並有專門部門負責且有紀錄。

護理服務

對臥床受照顧者每　2　小時翻身一次，並有紀錄。

養護（長期照護）受照顧者夏天每週至少洗澡　3　次；冬天每週至少洗澡　2　次，以及每日做晨間護理。

每日為受照顧者至少量　1　次體溫，體溫紀錄保持完整，並依疾病管制局規定通報。

每　　小時帶失禁受照顧者如廁或偵測大小便失禁情形。

受照顧者發燒處理通報作業流程，且有專人負責處理確實執行紀錄完整。
有需求評估與照護計畫，並依需要定期評估及修正，應有評估紀錄，並確實執行。
有周全之活動時間表，並依時間表執行。
按照營養人員或膳食委員會提供有變化之菜單，營養均衡。
依照營養師意見提供特殊飲食。
受照顧者服用之處方藥品由合格醫療人員執行處方，由護理人員發給。
受照顧者藥物包裝或容器，具有清楚標示姓名、床位、服用時間或餐別等置放於護理站，藥品有清楚標示，並按指示給受照顧者服用。
受照顧者應每年定期接受合格醫生的健康檢查，入院時有體檢證明文件。
協助受照顧者每年接受流感疫苗或其他疫苗預防注射。
機構負責膳食的廚工領有餐飲技術士執照且定時接受健康檢查。

醫療支援服務

營養諮詢

衛教與醫療保健之指導

其它（須另計費用項目應予註明）

附件二：

自費契約的緊急事故處理同意書

本人_____________就居住　貴機構（地址：馬祖南竿鄉清水村131號）期間，因本人發生急、重傷病或其他緊急情形時，或就有關養護(長期照護)之應通知事項，茲指定　　　　　為緊急聯絡人，得辦理下列事項：

一、陪同就醫。

二、簽署手術、麻醉、侵入性檢查等與醫療有關之同意書。

三、後續就醫狀況之必要處理。

本人並同意緊急聯絡人如經　貴機構通知後未及時處理者，貴機構得辦理下列事項：

一、帶至縣立醫院就醫。

立同意書人：

緊急聯絡人：

國民身分證統一編號：

戶籍地址：

聯絡地址：

聯絡電話：

傳真號碼：

電子郵件：

附件三：遺囑（可不寫）

格式一

立遺囑人　　　　　（民國　年　月　日生）如於　貴機構養護(長期照護)期間亡故，就存放於養護(長期照護)機構內的遺產及身後事項，願依以下各項處理之：

一、指定　　　　（地址：　　　　　）為遺囑執行人。

二、遺體處理：

□火葬　　□土葬　　□其他　　　　　

三、住室內遺留私人物品：

四、

五、

立遺囑人：（遺囑人不能簽名者，應按指印代之）

國民身分證統一編號：

住址：

見證人（代筆人）：

國民身分證統一編號：

住址：

見證人1（簽名）：

國民身分證統一編號：

住址：

見證人2（簽名）：

國民身分證統一編號：

住址：

格式二

依上述意旨，由立遺囑人自書全文、簽名。

大同之家住民肖像授權同意書

本人同意並授權連江縣大同之家製作（印製）書面資料或活動相關訊息時，拍攝、修飾及公開展示本人（或本人家屬）之肖像、姓名等，特立此同意書。

上述公開使用不涉及商業及私人用途，若有造成任何困擾，

可隨時xxx縣大同之家反應，以提供個人隱私保護之相關

處理。

立同意書人：

與住民關係：

身份證字號：

住址：

電話：

中華民國年月日

依連江縣政府104年10月26日連民社字第1040041146號函修訂，104年11月1日起實施。

連江縣大同之家自費住民養護收費標準
項次	項目	金額	備註
1	膳食費	5,000	主副食及點心費用。
2	生活服務費	13,000	照顧費、環境清潔費、服務費、活動費等。
3	住宿費	2000	提供六人床房間。
合計		20,000
說明		一、本收費標準以每人每月計算。
		二、住民主副食費用、點心費係依公費標準計算。
		三、各項費用得隨物價及工資變動，按實際成本做適度調整，並陳報連江縣政府核定後實施。
附記		緊急處置保證金為兩個月之養護費，應於入家養護時繳交。保證金係供急病送醫、意外傷亡或扣繳逾期未繳之生活費等使用，退養時發還。

連江縣大同之家自費養護契約

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