Contract

中意人寿[2012]医疗保险 005 号

阅 读 提 示

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本阅读提示是为了帮助您更好理解条款，对本附加合同内容的解释以条款正文为准。

→ 您拥有的重要权益

◆ 被保险人可以享有本附加合同提供的保障利益 2.3

→ 您应当特别注意的事项

◆ 在某些情况下，我们不承担保险责任 2.4

◆ 受益人的保险金申请权应在一定期间内行使 3.3

◆ 在某些情况下，本附加合同效力终止 4.1

◆ 我们对一些重要术语进行了解释，请您注意 5

→ 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

→ 条款目录

1 您与我们订立的合同	3 保险金的申请
1.1 合同构成	3.1 保险金的申请
1.2 保险合同成立与生效	3.2 医疗费用收据
1.3 投保年龄	3.3 诉讼时效
2 我们提供的保障	4 合同效力的终止
2.1 保险金额	4.1 合同效力的终止
2.2 保险期间及续保	5 释义
2.3 保险责任
2.4 责任免除

中意附加乐安逸意外医药补偿医疗保险（C 款）条款

报中国保险监督管理委员会备案文号：中意人寿[2012] 第 25 号

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中意人寿保险有限公司，“本附加合同”指您与我们之间订立的“中意附加乐安逸意外医药补偿医疗保险（C 款）”保险合同。

1	您与我们订立的合同
1.1	合同构成	本附加合同可以附加于我们供您选择的人身保险合同（以下简称主合同）。如您申请投保本附加合同，经我们审核同意后可以订立本附加合同。主合同的条款也适用于本附加合同，若互有冲突，则以本附加合同为准。
1.2	保险合同成立与生效	您提出保险申请、我们同意承保，本附加合同成立。 本附加合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单后开始生效，合同生效日期在保险单上载明。保险费约定支付日以该 日期计算。 我们自保险单上约定的生效日的次日零时起开始承担本合同约定的保险责任。
1.3	投保年龄	指您投保时被保险人的年龄，年龄以周岁计算。本附加合同接受的投保年龄为18周岁至59周岁。
2	我们提供的保障
2.1	保险金额	本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
2.2	保险期间及续保	本附加合同的保险期间及续保与主合同相同。
2.3	保险责任	在本附加合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、在医院内支出的合理医疗费用向被保险人给付意外医药补偿保险金。我们将分以下两种情况分别计算并支付保险金给被保险人： （1）若该被保险人已从公费医疗、社会医疗保险或除本附加合同以外的所有商业性费用补偿医疗保险获得医药费用补偿： 意外医药补偿保险金=已发生的、必须且合理的实际医药费用 –任何已获得的医药费用补偿 上述“任何已获得的医药费用补偿”包括从公费医疗、社会医疗保险、除本附加合同以外的所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所获得的医药费用补偿。 （2）若该被保险人未从公费医疗、社会医疗保险或除本附加合同以外的所有商业性费用补偿医疗保险获得医药费用补偿： 意外医药补偿保险金=（已发生的、必须且合理的实际医药费用 –

		从其他政府机构或社会福利机构等所获得的医药费用补偿）x 90% 每次意外伤害事故的最高给付以本附加合同的保险金额为限。 如果被保险人在中国境外发生保险事故并接受治疗，我们所承担的医疗费用以本附加合同签发保险单分支机构所在地的医院处理类似情形所需的费用为限。
2.4	责任免除	因下列情形之一导致的医疗费用，我们不承担相应的保险责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （3）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； （4）被保险人未经医师处方注射、吸食、服用毒品或处方药品； （5）先天性疾病、遗传性疾病及精神疾病； （6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； （7）牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、保健理疗、变性、美容及药物过敏； （8）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限； （9）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、游离型椎间盘等类型），妊娠、异位妊娠、流产、分娩； （10）被保险人以职业运动员身份参加的运动；或参与可获得报酬的运动；或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练：赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤；或参加攀岩、攀登海拔 3500 米以上独立山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行（不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机）、蹦极跳；或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考察； （11）核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，被保险人从事或参与军事行动。
3	保险金的申请
3.1	保险金的申请	申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）申请人的有效身份证件； （3）完整的门、急诊病历，若住院还应提供住院病历、出院小结； （4）门、急诊、住院医疗费用收据，清单及结算单； （5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 若以上申请资料不完整，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.2	医疗费用收据	被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向我们递交就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医疗费用原始收据。
3.3	诉讼时效	受益人及其他有权领取保险金的人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算
4	合同效力的终止

4.1	合同效力的终止	发生下列情况之一时，本附加合同效力即时终止： （1）主合同因任何原因效力终止； （2）我们不接受本附加合同续保，或您不同意续保本附加合同； （3）本附加合同因其他条款所列情况而效力终止。
5	释义
5.1	医院	本附加合同所称的医院，是指符合下列所有条件的当地基本医疗保险管理机构最新公布的定点医院： （1）拥有合法经营执照； （2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务； （3）有医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务； （4）非主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒的医院、诊所，或类似的医疗机构。
5.2	社会医疗保险	包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
5.3	新农合	指新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医 疗互助共济制度，并以政府不时颁布的有关规定为准。

（完）