（十）检查费。包括但不限于X光检查、超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费。
复星联合健康保险〔2024〕医疗保险 005 号
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复星联合全球通高端医疗保险（2024 版）条款
阅读指引
本阅读指引有助于您理解复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）《复星联合全球通高端医疗保险（2024版）条款》（以下简称“本保险条款”）。
👉拥有的重要权益
⯎ 被保险人享受的保险保障 2.7
⯎ 投保人有解除合同的权利 5.1
👉应当特别注意的事项
⯎ 在某些情况下，本公司不承担保险责任 2.9
⯎ 及时向本公司通知保险事故的责任 3.2
⯎ 应当按时交纳保险费 4.1
⯎ 退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策 5.1
⯎ 投保人有如实告知的义务 6.1
⯎ 本公司对可能影响本合同保障的重要内容进行了显著标识，请仔细阅读正文中背景突出显示的内容
👉条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本条款
1.合同订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 1.4 犹豫期 1.5 参保方式 1.6 保险卡 2.提供的保障 2.1 保险计划 2.2 保障地域 2.3 保险期间 2.4 等待期 2.5 免赔额 2.6 赔付比例 2.7 保险责任 2.8 保险金的计算 2.9 责任免除 2.10 补偿原则 3.保险金申领 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 尽快就诊 3.4 医疗服务网络 | 3.5 通常惯例水平 3.6 事先授权 3.7 保险金申请 3.8 代理申请及其他 3.9 配合调查 3.10 保险金的给付 3.11 诉讼时效 4.保险费交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 不保证续保 5.合同解除 5.1 解除合同的手续及风险 6.其他事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 6.3 年龄错误 6.4 被保险人变动 6.5 同意提供医疗信息 6.6 未还款项 6.7 合同内容变更 6.8 联系方式变更 6.9 争议处理 附表一：恶性肿瘤——重度附表二：特定疾病 |
👉条款目录
复星联合全球通高端医疗保险（2024 版）条款
（本公司在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。同一专业名词在条款中出现多次的，本公司仅在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。）
1 | 合同订立 | |
1.1 | 合同构成 | 本保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、保障福利表、保险卡、附贴批单和其他约定书，均为投保人与本公司订立的 《复星联合全球通高端医疗保险（2024 版）合同》（以下简称“本合同”）的构成部分。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。 |
1.2 | 合同成立与生效 | 投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立。 合同生效日期在本合同中载明。保单年度、保险费的约定交纳日1均以该日期计算。 |
1.3 | 投保范围 | 凡投保时年龄不超过七十周岁2，能正常工作3、劳动或生活的人员，经本公司同意，可作为主被保险人。投保年龄按周岁计算。 凡投保时年龄不超过七十周岁，能正常工作、劳动或生活的主被保险人的配偶，经本公司同意，可作为附属被保险人。 凡投保时年龄不超过二十一周岁（若为全日制在校学生，年龄不超过二十四周岁），经济上完全依赖主被保险人的主被保险人的未婚子女 4，经本公司同意，也可作为附属被保险人。 除特别指明外，以下各条中与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。 在保险期间内，被保险人应当在中国大陆、中国香港特别行政区、中国澳门特别行政区以及中国台湾地区（以下简称“大陆及港澳台”）居住合计满三分之二或以上时间；投保时不属此种情形或保险期间内发生变化的，被保险人应当在投保前或发生变化时告知本公司。 |
1.4 | 犹豫期 | 自投保人签收本合同或收到本合同电子保险单之日起（二者较早之 日），有 15 日的犹豫期。在此期间，请投保人认真阅读本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，可以在此期间提出解除本合同，本公司将扣除不超过 10 元工本费后向投保人无息退还保险费。 犹豫期内解除本合同时，投保人须填写解除合同申请书，并提供保险合同和有效身份证件5，自本公司收到投保人的解除合同申请书起， |
1约定交纳日：指本合同生效日在每月、每季或每半年（根据交费方式确定）的对应日。当月无对应的同一日，则以该月最
后一日为对应日。
2周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的实足年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的
不计。
3正常工作：指全职，能够以惯常的方式履行其全部日常职责，且每周工作时间不少于二十小时。
4子女：指与主被保险人存在父母－子女关系的婚生或非婚生子女、养子女和抚养关系的继子女。
5有效身份证件：指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、军官证、警官证、士
兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。
本合同即被解除，对于合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保 险责任。 | ||
1.5 | 参保方式 | 根据随主被保险人投保本保险的附属被保险人的有无及其与主被保险人的身份关系，本保险中被保险人的参保方式分设有单人型、夫妇 型、亲子型、家庭型，具体应当由投保人在投保时为被保险人选择，并载明于本合同中。 （一）单人型，无附属被保险人； （二）夫妇型，对应的附属被保险人为主被保险人的配偶； （三）亲子型，对应的附属被保险人为主被保险人的子女； （四）家庭型，对应的附属被保险人为主被保险人的配偶和子女。 |
1.6 | 保险卡 | 本公司承保后，将为被保险人发放保险卡，该保险卡将载明被保险人姓名、保险单号码、保险期间、保险计划、赔付比例、免赔额、医疗服务网络、理赔申请等有关信息。 保险卡，是被保险人在在本公司医疗服务网络内的医疗机构（以下简称“网络医疗机构”）享受直接付费服务的凭证。 |
2 | 提供的保障 | |
2.1 | 保险计划 | 被保险人的保险计划，以及保险计划中涉及的保障地域、保险金额、免赔额6、医疗机构及赔付比例详见保障福利表。具体由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同中载明。保险计划对与每一保险计划对 应的保障地域具体约定如下，本公司仅对被保险人保险期间内在相应保障地域内发生的保险责任范围内的费用，按照本合同的约定给付保险金。 |
2.2 | 保障地域 | 本保险的保障地域分设有全球保障、国际保障、大陆及港澳台保障、中国大陆保障、具体应当由投保人在投保时为每一被保险人选择，并载明于本合同中。 对于每一保障区域具体约定如下，本公司仅对被保险人保险期间内在相应保障区域内发生的保险责任范围内的费用，按照本合同的约定给付保险金。 |
2.2.1 | 全球保障 | 保障区域为全球任何国家和地区。 |
2.2.2 | 国际保障 | 保障区域为除美国、加拿大外的全球任何国家和地区。 |
2.2.3 | 大陆及港澳台保障 | 保障区域为中国大陆及港澳台地区。 |
6免赔额：指每一保险期间每一被保险人发生的保险责任范围内的累计费用中须先由每一被保险人自行负担的金额，本公司
对此不负责给付保险金。
2.2.4 | 中国大陆保障 | 保障区域为中国大陆。 |
2.3 | 保险期间 | 除另有约定外，本合同的保险期间为一年；自本合同生效之日零时起至约定的终止日的二十四时止，具体由投保人与本公司约定并在本合同中载明。 被保险人的保险期间，自本合同载明的该被保险人责任起始日的零时起，至本合同载明的该被保险人责任终止日的二十四时止。 |
2.4 | 等待期 | 等待期是指本合同生效后本公司不承担保险责任的一段时间，除另有 约定外，本合同生效日起 30 天内（含第 30 天）为等待期。等待期内发生下列任一情形的，本公司不承担给付保险金的责任，本合同继续有效： 1. 被保险人在等待期xx意外伤害7之外的原因导致的治疗； 2. 被保险人在等待期xx意外伤害之外的原因导致的治疗延续至等 待期后、或者在等待期后接受与该次治疗原因相同的所有治疗； 3. 被保险人在等待期内确诊疾病，在等待期后接受与该疾病相关的所 有治疗。 以下情形无等待期： 1. 被保险人因遭受意外伤害事故而导致的治疗； 2. 投保人重新投保本产品，并在上一个保险期间届满后 30 日内交纳 保险费； 3. 投保人已经投保本公司的指定产品，并经本公司同意首次投保本产 品； 4. “2.7.5 生育和新生婴儿医疗”、“2.7.7 儿童保健与免疫责任”无 等待期。 |
2.5 | 免赔额 | 免赔额由投保人投保时为被保险人具体选择，并载明于本合同中。以下情况可抵扣免赔额： 1.被保险人通过基本医疗保险8个人账户或以基本医疗保险身份就医 时通过现金/银行卡支付的费用，可抵扣本保险的免赔额。 2.被保险人通过基本医疗保险统筹基金支付、基本医疗保险附加基金支付和其他第三方支付的费用，可抵扣本保险的免赔额。 3.本保险合同责任范围内但已由其他商业保险赔付的费用，可抵扣本保险的免赔额。 |
2.6 | 赔付比例 | 赔付比例具体由投保人在投保时为被保险人选择，并载明于本合同中，具体比例以本合同中约定并载明的为准。但若被保险人的投保地与实 |
7意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害。不包括无明确外来意外伤害导致的后果，且
猝死不是意外。
8基本医疗保险：基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。
际就医地不一致的，本公司将在该比例的基础上再乘以以下比例：
投保地 | 就医地 | 比例 |
上海、广东 | 北京 | 90% |
除北京、上海、广东外的中国大陆 其他地区 | 上海、广东 | 88% |
除北京、上海、广东外的中国大陆 其他地区 | 北京 | 80% |
注：表中比例仅适用于私立医院。
2.7 保险责任 保险责任包括一般门诊9医疗责任、一般住院10医疗责任、住院无理赔日
额补贴医疗责任、特殊疾病和特殊项目医疗责任、生育和新生婴儿医疗责任、医疗及身故援助责任、儿童保健与免疫责任，其中一般住院医 疗责任、住院无理赔日额补贴医疗责任、医疗及身故援助责任为必选责任，其余为可选责任，供投保人在投保时为被保险人具体选择并载明于本合同中。对被保险人发生的、与上述责任对应的保险责任范围内的费用，本公司分别按保险计划中对应的给付限额、免赔额、赔付比例给付医疗保险金。
每一被保险人发生的与除一般门诊医疗责任、一般住院医疗责任外的其他保险责任对应的医疗费用，纳入相应保险责任的赔付范围，不纳入一般门诊医疗责任、一般住院医疗责任的赔付范围。
2.7.1 一般住院医疗（必选责任）
保险期间内,被保险人在与其保险计划相对应的保障地域xx遭受意外伤害或等待期后因疾病接受医师开具处方的、医学必需的一般住院治疗（日间手术11视同住院治疗，下同），由此发生的符合通常惯例水平的以下类型费用，本公司承担一般住院医疗费用责任：
（一）双人病房（在中国大陆接受住院治疗的，可为标准单人病房）床位费，急诊室费，重症监护病房费，医院提供并出具发票的膳食和营养配餐费。
（二）陪床费：未满十八周岁附属被保险人住院期间其一父亲或母亲陪同住院加床费，女性被保险人住院期间其出生未满十六周的新生婴儿住院加床费。
（三）手术室和恢复室费，手术敷料费，手术医师x，麻醉师费等手术相关费用。
（四）输血、血浆、血浆扩容药物以及所有相关化验、操作设备和服务费用。
（五）药品费。本合同承担给付责任的药品应在医院12购买，如医院无
9门诊：指以除占用病床方式外的其他方式在医疗机构接受的治疗。
10住院：指被保险人完全出于接受医学必需的治疗目的彻夜以占用医疗机构病床的方式接受的医疗。
11日间手术：患者按照诊疗计划在 1 日（24 小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过 48 小时。
12医院：指被接受医疗服务所在地国家当地法律或政府认可的、可收治急症病人的医疗机构。该医疗机构应有常住执业医师
法提供该药品（需提供院方书面盖章证明材料），被保险人可在本公司认可的药店13购买该药品。
（六）医师诊疗费。
（七）护理费。
（八）吸氧费。
（九）化验费。
（十）检查费。包括但不限于X光检查、超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费。
（十一）移植费：被保险人作为受体接受器官、骨髓、干细胞移植费。
（十二）特定门诊医疗费用，包含：
1.门诊肾透析费；
2.恶性肿瘤-重度14门诊治疗费，含核素内照射疗法、化学疗法、放射疗法、高端放射治疗（包括螺旋断层放射治疗系统Tomo、Edge直线加速器、X线立体定向放射治疗系统Cyberknife、Versa HD直线加速器、质子放射治疗系统、重离子放射治疗系统等）、肿瘤免疫疗法、 肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；
3.器官移植后的门诊抗排异治疗费；
4.特定疾病15门诊治疗费用；
5.门诊手术医疗费用；
6.住院前后门急诊医疗费用，含住院前30日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，对由此发生的医学必需的合理医疗费用。
该项保险责任与“2.7.2 一般门诊医疗”不重复赔付，且本公司优先 按照“2.7.1 一般住院医疗”进行赔付。
（十三）由医师或注册呼吸治疗师实施的呼吸治疗费。
（十四）物理治疗、职业疗法费：由医师或具有相应医疗资质的专业医师实施的物理治疗、职业疗法费，这些治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分，且满足下列全部条件：
1.在合理的、可预测的时间内症状会明显好转；
2.疗法复杂或被保险人病症使得只有医师、注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效实施。
管理或提供医疗服务，并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医院不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。
13 本公司认可的药店：本公司认可的药店必须同时满足以下条件：（1）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；（2）具有完善的冷链药品送达能力；（3）该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务；（4）当地医保定点零售药房或大病保险特药定点零售药店。
14恶性肿瘤-重度：指符合本合同附表一所列的疾病定义的疾病。
15 特定疾病：指符合本合同附表二所列的任何一种疾病定义所述条件的疾病。
（十五）为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施的电子喉镜检查费。 （十六）入住经本公司许可的机构接受的康复治疗16和由专业护士17实施的专业护理费用。 （十七）因使用手术机器人技术额外收取的费用，包括手术导航定位机器人（如神经外科脊柱外科 XXXX 机器人，Mako 骨科机器人等）、手术操作机器人（如达xx手术机器人等），含手术机器人专用医用耗材费。 对于因遭受意外或等待期后因疾病发生的一般住院医疗，在本合同保险期间届满前发生的且延续至本合同保险期间届满后 30 日内的符合本合同约定的一般住院医疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付一般住院医疗保险金。 | ||
2.7.2 | 一般门诊医疗（可选责任） | 保险期间内，被保险人在与其保险计划相对应的保障地域xx遭受意外伤害或等待期后因疾病接受医师18开具处方的、医学必需19的一般门诊医疗，由此发生的符合通常惯例水平的以下类型费用，本公司承担一般门诊医疗费用责任： （一）本公司指定的健康服务供应商20提供的线上问诊服务产生的诊疗费、药品费、药品配送费。 （二）医师诊疗费、挂号费、会诊费（包括院内会诊、院际会诊、多学科联合会诊/MDT、远程/互联网会诊）。 （三）检查费。包括但不限于超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查。 （四）化验费。 （五）门诊手术医疗费用，包含手术室和恢复室费、手术医师x、麻醉师费等。 |
16康复治疗：指在既定的疗程内通过设计的维持项目改善病人身体状况，以免恶化并协助康复。被保险人住院接受康复治疗
的，本公司仅对处于急性或亚急性阶段的病人住院承担保险责任，且应经过本公司许可。
17专业护士：指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。
18医师：指具有医疗职业资格的任何人，包括内科医师、全科医师、专业医师、医学顾问以及其他任何在相应准许和训练范
围内从事医疗服务的人员，但不包括实习人员、在训人员。
19医学必需：指被保险人接受、使用或服用的治疗、服务、器械或药品符合以下条件：（一）医师处方要求且对治疗被保险人
疾病或伤害合适且必需。（二）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。（三）非为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便。（四）最恰当、合适水平；住院接受治疗时，无法以门诊的方式对相应疾病和症状提供安全的医疗，且当前病症处于急性（指疾病病程短、病情相对严重，特别是严重急性病或外伤，需要短期治疗）或亚急性（指病情具有急性病一些特征，处于急性和慢性之间）状态需要持续接受治疗、专业护理或康复治疗。主要出于接受慢性病治疗、长期看护、喘息照护（指出于减轻患慢性或终末期疾病病人护理提供者负担目的，病人住院接受的照料和护
理）、慢性病维持、协助从事日常生活活动目的而住院的，不属医学必需。其中“慢性病”指满足下列条件之一的的伤害、疾病或症状：（1）持续接受三个月以上的医学必需的治疗；（2）预期病程长久且无可合理预计的康复日期，可能复发、需要连续或定期护理。其中“日常生活活动”指与个人生活自理基本行为相关的活动，包括但不限于行走、个人卫生、睡眠、如厕(控制大小便的能力)、穿衣、做饭、进食、上下床。（五）非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关。（六）非试验性或研究性。
20本公司指定的健康服务供应商：具体名单详见健康服务手册。
（六）急诊室费。
（七）核素内照射疗法、放射疗法21、高端放射治疗（包括螺旋断层放射治疗系统Tomo 、Edge 直线加速器、X线立体定向放射治疗系统 Cyberknife、Versa HD直线加速器、质子放射治疗系统、重离子放射治疗系统等）、化学疗法22、肿瘤免疫疗法23、肿瘤内分泌疗法24、肿瘤靶向疗法25等的治疗费用。
（八）由具有相应医疗资质的专业医师实施的顺势疗法26费。
（九）牙科意外伤害医疗27费。本公司就发生在本保险期间的牙科意外伤害（由咀嚼食物或者咀嚼其他外物引起的牙齿伤害的治疗费、咨询 费、检查费除外），对于该牙科意外伤害延续至续保期间的医疗费用，仍然适用于本保险期间的年度上限。
（十）理疗费：物理治疗28、脊椎矫正、职业疗法29、语音治疗费。
由具有相应医疗资质的专业医师实施的物理治疗、脊椎矫正、职业疗法、语音治疗（包括为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施的电子喉镜检查）费，属保险责任范围内的医疗费用。这些治疗须为被保险人医师书面治疗计划（包含短期和长期目标，并提交本公司评估）一部分，且满足下列全部条件：
1. 在合理的、经医生诊断预测的时间内症状会明显好转；
2．因疗法复杂或因被保险人病症所致，使得只有注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效实施的治疗。
每次门诊纳入保险责任范围内的费用上限以本合同约定并载明的限额或次数为准。
（十一）中医治疗费：由注册中医医师处方开具的中草药30费、挂号费、
21放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射疗法。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进
行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
22化学疗法：指针对于恶性肿瘤的化学疗法。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的
而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的化疗。
23肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激
发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经所在国家或地区的药品监督管理部门批准用于临床治疗。
24肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本
合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经所在国家或地区的药品监督管理部门批准用于临床治疗。
25肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将
药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经所在国家或地区的药品监督管理部门批准用于临床治疗。
26顺势疗法：一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法，比如通过给予小剂量的放松剂治疗腹泻。
27牙科意外伤害医疗：指对被保险人原本完整无损、未经过任何医疗的牙齿因遭受意外伤害而受损或缺失而接受的紧急治
疗、修复和置换。被保险人必须在自意外伤害发生日起三十日内接受首次治疗。
28物理治疗：指由具有相应资质的专业医生实施的、应用人工物理因子（如光、电、磁、声、温热、寒冷等）来治疗疾病，
包括电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗，以及超声波疗法；但不包括泥疗、蜡敷治疗、气泡浴与药物浸浴治疗。具有相应资质的专业医生必须开具处方和书面的治疗计划，并在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转。
29职业疗法：指对因疾病或损伤而使职业能力（如职业需要的语言、运动等能力）受损的被保险人，使用特定的职业能力康
复手段对其能力受损进行的治疗。
30中草药：中医理论指导下应用的天然药物及其制品，包括中药材和中药饮片。不含主要起营养滋补作用的药品，包括但不
限于：（一）单味或复方情形下的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛
诊察费及针灸治疗费等相关治疗费用。 （十二）门诊处方药31费：由医师处方开具的门诊处方药费用，但对在美国发生的门诊处方药费用，每次门诊可纳入保险责任范围内的门诊处方药用量以 180 日用量为上限；对在美国以外地区发生门诊处方药 费用，以 90 日用量为上限。超过限量部分的门诊处方药费用不属保险 责任范围内的费用。 本合同承担给付责任的药品应在医院购买，如医院无法提供该药品 （需提供院方书面盖章证明材料），被保险人可在本公司认可的药店购买该药品。 | ||
2.7.3 | 住院无理赔日额补贴医疗（必选责 任） | 保险期间内，每一被保险人在与其保险计划相对应的保障地域xx遭受意外伤害或等待期后因疾病进行住院治疗而发生的本合同约定责任范围内的医疗费用，如被保险人已通过其他途径（包括基本医疗保险机构、工作单位及商业保险机构等）取得全部补偿的，我们仅在本合同约定的范围内按被保险人实际住院日数乘以住院补贴日额给付住院日额补贴，且给付日数每一保单年度不超过30天。 就每一保单年度内发生的同一住院医疗保险事故，已申请本合同的住 院医疗保险金的，不能再申请住院无理赔日额补贴。 若受益人在获得住院无理赔日额补贴后申请住院医疗保险金，我们将 在应给付金额中扣除已给付的住院无理赔日额补贴后给付住院医疗保险金。若应给付的住院医疗保险金不够扣除已给付的住院无理赔日额补贴，则不再给付住院医疗保险金，但不影响下一次住院医疗事故的保险金申请。 |
2.7.4 | 特殊疾病和特殊项目医疗（可选责 任） | 保险期间内,被保险人在与其保险计划相对应的保障地域xx遭受意外伤害或等待期后因疾病接受医师开具处方的、医学必需的下列特殊疾病和特殊项目医疗，由此发生的、符合通常惯例水平的费用，本公司承担特殊疾病和特殊项目医疗费用责任： （一）特殊检查费 包括女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人每一保险期间每人一次常规乳房X线照片或乳房B超，每人一次子宫颈抹片或液基薄层细胞检测。男性主被保险人或作为配偶的男性附属被保险人每一保险期间每人一次前列腺特异抗原检查费、医师向被保险人推荐的家族疾病筛查费。 （二）专业护士家庭护理费 指曾住院接受治疗的被保险人出院后随即在其家中接受医师要求的、 |
黄、珊瑚、麝香、羚羊角尖粉、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。（二）单味使用情形下的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参、羚羊角粉。 （三）以上所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材、中药贴敷贴、中药熏蒸。
31处方药：指医师处方开具的药物。
医学必需的专业护士护理费用（不包括保险期间届满后发生的家庭护理费用）。
专业护士家庭护理属医学必需，须满足以下全部条件：
1.被保险人对专业护士护理确有需要，非出于方便家庭成员目的；
2.每日专业护士护理时间不超过十二小时，但下列情形不在此限：住院治疗的被保险人被运送回家当日；被保险人病情急重，须接受十二小时以上专业护士护理以免入院接受治疗；根据医疗实践和标准被保险人需要在专业护理机构接受护理，但专业护理机构没有空余床位。
接受鼻饲或胃造口管进食供养的被保险人无其他对专业护士护理需要 而在家接受的专业护士护理，不属医学必需，本公司对此不承担保险责任。
（三）专业护理费
指为在一定程度上治疗或减缓病症，医师处方要求的、仅专业护士才能提供的、每日至少持续四个小时的护理费。
（四）耐用医疗设备购买或租赁费
指医师处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁费（以相应符合通常惯例水平的购买价格为上限），以及随后修理、更换费，属保险责任范围内的费用。对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人，两义乳及可放入义乳的胸衣费用也属保险责任范围内的费用。
康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼。
耐用医疗设备不包括自动轮椅或自动床、舒适设备（如电话托臂和床 上多用桌）、空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。
（五）临终关怀费
指曾发生本合同保险事故的被保险人因与该事故相应的病症或相关的病症而现被诊断患终末期疾病且存活期二百四十日以下（含），经本公司许可，该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构32提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性、支持性医护设施而发生的费用（不包括保险期间届满后发生的临终关怀费 用）。被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的，须基于病情和家庭
32临终关怀机构：指对终末期病人提供集成家庭或住院医护服务的机构，该机构应满足下列全部条件：（一）取得了政府相关
部门的许可；（二）二十四小时提供服务；（三）有医师直接管理和监控；（四）有注册护士指挥、协调护理服务；（五）被许可从事社会服务指导和协调；（六）主要目的为提供临终关怀服务；（七）有全职管理人员；（八）保存了所提供服务的全部书面记录。
必要。 （六）精神和心理障碍治疗费 指经医师诊断和要求被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构，为治疗精神和心理障碍接受由具有相应专业资格的医师或心理学家实施的住院或门诊医疗和咨询费用。精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗33、注意力缺陷症34、注意缺陷多动障碍35，但不包括酒精和 药物滥用戒断治疗、智商测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询。 （七）睡眠检查和治疗费 指本公司许可的、对疑为发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费。 （八）矫形改造手术费 指旨在恢复相应意外伤害或疾病发生前肢体自然的功能或外观的矫形改造手术费。 （九）先天性疾病和症状治疗费 指对先天性疾病和症状36的检查和治疗费。 对精神和心理障碍、睡眠检查和治疗、先天性疾病和症状保障，根据投保人和被保险人具体情况，本公司可对其适用等待期或既往症37限制条款，并载明于本合同中。 | ||
2.7.5 | 生育和新生婴儿医疗（可选责任） | 被保险人在与被保险人保险计划相对应的保障地域内的医院或生育中心38发生的、符合通常惯例水平的下列（一）至（四）项费用，本公司承担生育和新生婴儿医疗费用责任： （一）生育费 女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人产前检查费、妊娠期内医师处方开具的维生素和钙剂费、超声波检查费、早产费、顺产费、医学必需剖腹产费、麻醉费、产后复查费、医学必需的流产费。 （二）妊娠并发症39治疗费 |
33悲伤辅导和悲伤治疗：指由具有相应资格的咨询师、精神科医师、心理医师、牧师针对家人逝世或终末期病人的治疗。
34注意力缺陷症：是一种生物学方面改变所致的病理状态，症状表现为：注意力涣散、活动过多、冲动任性等。
35注意缺陷多动障碍：一种常见的儿童精神障碍，主要表现为超出了儿童年龄和发育正常范围的注意力集中困难、活动过
多、冲动任性等症状。
36先天性疾病和症状：指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或其他因素导致的、出生时即存在的遗传性疾病和症状、出生
缺陷、身体残疾、智障等发育不完全正常的疾病和症状，这些疾病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现。
37既往症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
38生育中心：指主要目的为供怀孕期末期孕妇生产婴儿，并同时满足下列条件的合法机构：（一）根据当地相关法律许可成
立；（二）配备了全部必要的诊断和化验设备，有经过培训的人员和设备处理孕妇和新生儿可能发生的紧急情况，二十四小时在医师或注册护士监控下营运，并保存有所有书面记录。该机构应与至少一家医院有书面协议以在发生分娩并发症时立即转运病人入院，并通常在分娩后四十八小时内为孕妇办理转离手续。
39妊娠并发症：指由妊娠引起或加剧的症状，该症状与分娩不同，包括但不限于急性肾炎、肾变病、心代偿失调、意外流
女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人因发生妊娠并发症接 受医师开具处方的、医学必需的治疗而发生的治疗费。因妊娠并发症 所导致的流产、引产或其他分娩方式及其相关治疗费用，不在本项保险责任范围内。 （三）妊娠身故慰问金 女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人因妊娠而导致身故的，本公司按照该被保险人保障福利表所列明的金额给付妊娠身故慰问金。 （四）新生婴儿护理费 被保险人（不含作为子女的附属被保险人情形）保险期间内出生的婴儿出生后十四日内发生的专业护理、治疗及免疫费用。 | ||
2.7.6 | 医疗及身故援助 （必选责任） | （一）紧急医疗运送费用 指在与被保险人保险计划相对应的保障地域内，紧急情况下出于医疗必要以专业救护车将其运至医疗机构发生的费用，属保险责任范围内的费用。 （二）紧急医疗转运费 被保险人在与其保险计划相对应的保障地域内遇有生命危险、得不到及时治疗将导致身故或严重伤害的，如果在当地不能获得适当治疗，被保险人或相关人员可联系本公司，经本公司许可，本公司将负责安排运送被保险人至离被保险人最近、能够提供所需服务且在与其保险计划相对应的保障地域内的医疗机构，由此发生的费用属保险责任范围内的费用。根据被保险人病情或伤势，本公司有权决定运送目的地和医疗机构。如果被保险人不在本公司安排的医疗机构接受治疗，自 该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用，完全由被保险人自行负担。未经本公司许可被保险人自行安排运送的，运送费用完全由被保险人承担。被保险人治疗完成或病情稳定后，本公司将安排其以公共交通工具（飞机限经济舱）返回常住地，相应交通费用也属保险责任范围内的费用。 同时，本公司将安排该被保险人一位陪同人员陪同医疗转运，并在该被保险人住院期间安排陪同人员就近住宿，由此发生的公共交通工具费用（飞机限经济舱）和住宿费用属保险责任范围内的费用。 （三）异地就医交通费用 保险期间内，由于医疗条件限制等原因，经第三方医疗服务供应商授权，被保险人前往外地医疗机构进行住院治疗，由此产生的交通费用属保险责任范围内的费用，具体福利上限以保险合同约定并载明的内 |
产、异位妊娠终止、妊娠期内无法继续妊娠时终止妊娠。妊娠并发症不包括非选择性剖腹产、人工不当操作、先兆流产、偶 发点滴性出血、妊娠期内医师处方要求的休养、孕妇恶心、妊娠剧吐以及其他不属疾病分类学上妊娠并发症类的难产相关症状。
容为准。 （四）遗体运返或安葬费用 保险期间内被保险人在其国籍国40以外的国家或地区身故的，根据被保险人的保险计划，发生下列情形的，由此发生的合理且必需的费用属保险责任范围内的费用，本公司对每一被保险人给付的与本项费用对应的医疗保险金上限以本合同约定并载明的限额为准。 遗体运返具体费用项目如下： 1.公证文件费用。包括尸检报告、死亡证明等相关公证文件费用。 2.转运公司为转运遗体而发生的相关服务费。 当地安葬具体费用项目如下： 1.转运费。遗体从医院/警察局转运至当地殡仪馆而发生的转运费用。 2.遗体储存费。 3.火化费。殡仪馆对遗体进行火化而发生的火化费用。不包含化妆，装 饰以及遗体告别仪式的相关费用。 4.骨灰盒。通常水平、符合惯例的骨灰盒。不包含墓地相关费用或亲属 带骨灰盒回国籍国发生的相关费用。 | ||
2.7.7 | 儿童保健与免疫责任（可选责任） | 年龄未满十八周岁的被保险人，保险期间内在与其保险计划相对应的保障地域内发生的常规医疗检查和预防性保健费用： （一） 常规医疗检查 在保险期间内，年龄未满十八周岁的被保险人常规医疗检查费用，包括医疗档案，发育评估，体格检查检验，年龄相关诊断检查等。 （二） 预防性保健费用 年龄未满十八周岁的被保险人，保险期间内在与其保险计划相对应的保障地域内发生的疫苗费，包括但不限于白喉、乙型肝炎、腮腺炎、百日咳、麻疹、破伤风、水痘、嗜血杆菌属、流感病毒、肝炎等，以及因接受免疫而产生的挂号费、医师服务费，本公司按照100%的比例给付医疗保险金。 |
2.8 | 保险金的计算 | 被保险人发生的保险责任范围内的费用，本公司按照“（保险期间内发生的保险责任范围内的费用累计－免赔额）×赔付比例”给付医疗保险金。 本公司对被保险人承担的保险责任类型、医疗费用项目，以及与各项费用对应的累计给付次数限额、累计给付限额、累计给付日数限额、每日限额、每次限额、等待期或给付比例，由投保人与本公司约定，并载明于保险计划表中。投保人与本公司可以此为基础，确定具体的保险 计划表。 |
40国籍国：指被保险人持有相应护照的国家或地区。对于拥有多个护照的美国公民，其国籍国默认为美国；对于拥有多个护
照的其他国家公民，其国籍国以本合同载明的国家或地区为准。
保险计划表中一项费用存在累计次数限额的，本公司对该项费用给付 保险金的次数，累计以该限额为上限；一项费用存在累计给付限额的，本公司对该项费用给付的保险金，累计以该限额为上限；一项费用存在累计给付日数限额的，本公司对该项费用承担给付保险金的责任的费用发生日数，累计以该限额为上限；一项费用存在每日限额的，本公司对任一日发生的该项费用给付的保险金，累计以该限额为上限；一项费用存在每次限额的，本公司对每次治疗发生的该项费用给付的保险金，以该限额为上限；一项费用存在等待期的，本公司仅对在经过等待期后发生的该项费用承担给付保险金的责任。 | ||
2.9 | 责任免除 | |
2.9.1 | 一般责任免除 | 对于被保险人发生的以下费用，本公司不承担给付保险金的责任： （一）对本合同中特别约定除外的疾病，以及既往症（被保险人已如实 告知且经本公司审核同意的除外）的治疗及其相关费用。 （二）在本合同约定等待期内对约定的相应病症的治疗及其他相关费 用。 （三）未取得就诊地所属国家的法律法规及该国家相关监管机关批准 的检查、治疗、药品、及相关医疗服务的所有费用，和被认定为试验性治疗的所有费用。 （四）根据工伤补偿、职业病或其他与职业疾病相关的法律法规可从 中获得补偿的费用，已从政府、慈善机构、其他福利计划或医疗保险计划获得补偿的费用。 （五）代诊费，电话咨询费（经由医疗服务供应商指定并授权的机构除 外），没有按时就诊的预约费用，非医师处方要求的服务费用，不在执业范围的医疗服务费用，不符合专业认可标准或为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用，非医学必需的费用，超过通常惯例水平的费用。 （六）对由被保险人从事犯罪行为或故意行为(包括但不限于自残、自杀)引起的或在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他相关费用。 （七）为个人舒适或方便而产生的费用，包括但不限于电视、单人病房、雇佣护工、房屋打扫、访客膳食和住宿、电话、家庭设备、旅行费、本合同没有列明的急救费以及其他非医学必需的服务和设备。 （八）保险期间届满后发生的费用，按疗程将在保险期间届满之日起第 90 日后（适用美国产生处方药品费用情形）或第 30 日后（适用美国以外国家和地区产生处方药品费用情形）服用的处方药品费用。 （九）健康检查费、功能医学检查费（包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析），疫苗费；出于行政或管理事务目的（包括但不限于与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查）发生的检查费，旅行和宾 |
馆住宿费用；但若本合同选择了 “儿童保健与免疫责任”，则相关健康 检查费用不受此条限制。
（十）非处方药品和设备，包括但不限于保健品、膳食补充剂、药妆、 戒烟药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、大剂量维生素、维他命、健康滋补类中草药(包括但不限于：1.单味或复方均不予支付费用的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊角尖粉、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。2.单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参、羚羊角粉。3.以上所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材、中药敷贴、中药熏蒸）、膏方费，中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶或其他制剂发生的加工费，本合同另有约定的不在此限。
（十一）未经被保险人医师开具处方的放射疗法、化学疗法、物理治
疗、美式脊椎矫正、职业疗法和语音治疗及其他相关费用，但紧急情况
下被保险人医师完全了解相应治疗后同意如此治疗的情形不在此限。
（十二）视觉检查、治疗及其他相关费用，包括但不限于激光角膜切开 术，准分子激光原位角膜磨镶术，老视，屈光不正（近视、远视、散光）检查费、治疗费、校正手术及其他相关费用，因眼科疾病导致的医疗费用除外。
（十三）静养疗法、监护41及家居照料费，在护理之家、养老院接受护 理费，为休息、观察而实施的环境疗法费，在任何长期护理机构、矿泉疗养地、水疗院门诊、康复机构、疗养院、养老院等非本合同规定的医疗机构接受的服务或治疗及其他相关费用，医疗机构已实际成为或倾向作为被保险人住家或常住处情形下发生的费用，完全或部分因为家庭原因的住院医疗费用。
体状况（包括但不限于中医调理）而发生的、非医学必需的费用。
（十四）选择性手术和治疗及其他相关费用，仅为改善或提高目前身
（十五）无论是否出于心理目的而进行的美容、整容（包括牙科治疗） 费用。
（十六）对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改 变）的良性皮肤损害（包括但不限于黄褐斑、皮肤白斑、色素沉着）的治疗、祛除及其他相关费用，蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色治疗及其他相关费用，非医学必需的对白癫风、浅表静脉曲张的治疗及其他相关费用。
（十七）丰胸或缩胸手术及其并发症治疗及其他相关费用。
41监护：包括以下情形：（一）对其治疗医师认为已达到最大限度康复但仍存在身体或智力残疾人员提供的床位、护理等服
务；（二）对预计医疗或手术已不能使其在医疗机构外生活人员提供的床位、护理等服务；（三）休养疗法、喘息照护，以及家庭成员提供的家庭看护。
（十八）与脱发相关的治疗及其他相关费用，包括但不限于男性型脱 发或其他种类秃发的治疗，以激光、电解、蜡或其他方法祛除毛发，发生男性型脱发、女性与年龄相关脱发、疾病或意外伤害导致的脱发等情形时的头发移植。
（十九）戒烟治疗及其他相关费用，减肥和任何为减肥接受的治疗、咨 询、饮食费，减肥代餐费，与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗（包括但不限于胃旁路术、胃球置放术、胃分隔术、空肠回肠旁路术）及相应并发症治疗及其他相关费用。
（二十）器官移植供体费用、器官来源费用、低温储藏费用，与不孕不 育症或生育治疗相关的移植费用。
（二十一）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病42。
（二十二）基因咨询、基因筛查、基因检查和基因治疗及其他相关费 用，经本公司许可的医学必需情形不在此限。
（二十三）对流产或不孕不育症的检查、治疗及其他相关费用；孕前准 备、检查、治疗及其他相关费用。但在同时满足下列两项条件下为查明不孕不育症或流产原因而发生的费用不在此限：
1.投保本合同时被保险人已续保享有高端医疗保险两年或以上；
2.初次投保时对不孕不育症不知悉且未采取过任何形式的辅助生育措 施；
（二十四）选择性流产及并发症治疗及其他相关费用，产后盆底肌修 复（尿失禁除外）及其相关费用。
（二十五）男女生育控制（包括但不限于女性放置或者取出节育环和 男性结扎术等），输精管切除术和绝育术，男性或女性绝育恢复手术，性别转换症、性障碍治疗，生育前培训，选择性剖腹产，伟哥以及其他用于提高性功能的药物费。
（二十六）作为子女的附属被保险人怀孕及相关症状医疗费。
（二十七）对因溶剂滥用、毒品滥用、酒精、或者任何成瘾物直接或间 接引起的伤害或者疾病的诊断、检查、治疗及其他相关费用；对因使用违反当地法律的疫苗和药物、非医师处方要求药物或者非医师处方要求用量直接或间接引起的伤害或者疾病的诊断、检查、治疗及其他相关费用。
（二十八）眼镜、隐形眼镜，被保险人享有眼科责任情形不在此限。
（二十九）除牙科意外伤害治疗外的其他牙科医疗及其他相关费用（包
括对咀嚼食物或咀嚼其他外物引起的牙齿伤害的医疗费、咨询费、检
42感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性人类免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
查费）。 （三十）耐用医疗设备使用和保养指导费，定制或改造任何交通工具、洗浴设备或住宅设备费，所有非处方医疗器械费，自动轮椅或自动床、助听器、人工耳蜗、血压计、体温计、听诊器、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）、空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备，非手术中必需的假体、矫正器具或相似的器具费，医师认为治疗必不可少的假体或耐用医疗设备不在此限。 （三十一）矫正鞋或其他脚支撑器材（包括但不限于足弓支撑器、矫正 器或任何其他预防性的服务或器材）费，任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相关的医疗费，对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化）医疗（但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限）费。 （三十二）在政府当局指导下，实施的与传染病相关的治疗、药品、设 备、服务和紧急医疗运送费。 （三十三）生长激素治疗及其他相关费用，经本公司许可的医学必需 情形不在此限。 （三十四）智商测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询费；对非心理障碍或疾病的医疗服务费，超出合理心理缺陷或心理发育迟缓评估、诊断周期的医疗服务费，对精神障碍或疾病无改善的医疗服务费。 （三十五）因健康原因被医师建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起 的伤害或病症的治疗及其他相关费用。 （三十六）对由下列任何异常风险引起的伤害的治疗及其他相关费用：参加或受训职业体育运动，战争43和恐怖活动44，放射材料辐射或核燃料燃烧，无必要但主动置身于风险（抢救他人性命情形不在此限）。 | ||
2.9.2 | 其他免责条款 | 除“2.9.1 一般责任免除”外，本合同还有一些免除本公司责任的条款， 详见“2.1 保险计划”、“2.7 保险责任”、“3.2 保险事故通知”、“3.6事先授权”、“3.7 保险金申请”、“6.1 明确说明与如实告知”、“6.3 年龄错误”、“6.4 被保险人变动”、“6.7 合同内容变更”中背景突出显示的内容；“2.7.1 一般住院医疗”、“2.7.2 一般门诊医疗”、“2.7.5 生育 和新生婴儿医疗”中脚注背景突出显示的内容。 |
43战争：包括入侵、内战、敌对国家行为、叛乱、革命、武装叛变、武装夺权、战争武器爆炸等。类似战争的行为视为战
争。
44恐怖活动：指以制造社会恐慌、危害公共安全或胁迫国家机关、国际组织为目的，采取暴力、破坏、恐吓等手段，造成或
意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的行为，以及煽动、资助或以其他方式协助实施上述活动的行为。
2.10 | 补偿原则 | |
若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗45、工作单位、 本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则本公司仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的医疗费用补偿后的余额，按照以下比例进行赔付。基本医疗保险个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。 （1） 如果被保险人以有基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且被 保险人已从基本医疗保险或者公费医疗获得医疗费用补偿的，赔付比例为 100%； （2） 如果被保险人以有基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但被 保险人既未从基本医疗保险又未从公费医疗获得医疗费用补偿的，赔付比例为 95%； （3） 如果被保险人既未以有公费医疗身份投保，也未以有基本医疗 保险身份投保，赔付比例为 100%。 | ||
3 | 保险金申领 | |
3.1 | 受益人 | 除另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。 |
3.2 | 保险事故通知 | 投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司。 若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 |
3.3 | 尽快就诊 | 患疾病或遭受意外伤害后，被保险人应当尽快前往医院、诊所、医师等处接受治疗，尤其是意外伤害情形，应当在意外发生后四十八小时内接受治疗，以免伤情恶化、损害身体健康。 |
3.4 | 医疗服务网络 | 本合同医疗服务网络如下： （一）本公司直接付费 本公司建立了医疗服务网络，并将定期或不定期向投保人和被保险人予以通报，被保险人也可登陆本公司指定的互联网站或致电查询相关信息。被保险人在本公司医疗服务网络内的医疗机构接受治疗的，对于被保险人发生的、本公司与投保人约定类型的保险责任范围内的费 用中应当由本公司承担部分，本公司将直接与相关医疗机构结算，毋 |
45公费医疗：公费医疗制度，是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享
受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防。
需被保险人先行给付。被保险人在美国地区接受治疗的，被保险人须 在网络医疗机构内接受治疗（详见本条第（二）项）；在其他地区接受治疗的，本公司有权要求被保险人在网络医疗机构内接受治疗。 被保险人在网络医疗机构接受治疗的，对其发生的不属保险责任范围、应当由其负担但医疗机构未向其本人收取的医疗费用，在接到本公司或其授权机构通知后，被保险人应当在三十日内退还相应款项；未在 三十日内退还相应款项的，本合同对该被保险人保险责任终止且不退还保险费，且本公司有权向其继续追偿相应款项。 （二）美国医疗服务网络和非网络自付比例 在美国地区，被保险人应当在网络医疗机构内接受治疗；未在网络医疗机构内接受治疗的，依据与当地网络医疗机构平均价格水平一致的价格水平确定通常惯例水平的费用，且被保险人应当额外自付一定比例的保险责任范围内的费用，即本公司按“根据本保险条款‘保险责任’部分计算的医疗保险金数额×（1-非网络自付比例）”给付医疗保险金。美国地区网络医疗机构和非网络自付比例如下： 1.网络医疗机构 网络医疗机构，指本公司指定的美国地区医疗机构。被保险人在网络医疗机构接受治疗的，非网络自付比例为 0%。 2.非网络医疗机构 被保险人本可在位于其居住地方圆 30 英里/50 公里内的网络医疗机构接受治疗却自行在非网络医疗机构接受治疗的，非网络自付比例为 20%。 3.无网络医疗机构 被保险人因其居住地方圆 30 英里/50 公里内无网络医疗机构而在非网络医疗机构接受治疗的，非网络自付比例为 0%。 | ||
3.5 | 通常惯例水平 | 本公司仅对被保险人发生的符合通常惯例水平的医疗费用46承担保险 责任。根据医疗机构价格水平，保险期间内本公司将定期或不定期向投保人及相应被保险人通报不符合通常惯例水平的医疗机构，供被保险人就诊参考。 |
3.6 | 事先授权 | 有关事先授权事项如下： （一）事先授权 |
46通常惯例水平的医疗费用：各指以下两者中较低者：提供相应医疗服务的医疗机构对该医疗服务通常收费水平，同一地区
其他医疗机构对居住在同一地区的（以邮政编码为准）、病情性质和严重程度类似的人员提供同样医疗服务的平均收费水平。若某医疗服务在当地区不常见或仅当地区少数医疗机构能够提供，保险人将参考下列因素确定通常惯例水平的医疗费
用：治疗复杂性，治疗必要的专业程度，必要的医疗专业类型，相应医疗机构提供的医疗服务范围和种类，其他地区通常的收费水平。这里，地区指根据普遍认可的国际标准为取得类似医疗机构或类似医疗服务平均水平所必要的地域范围，可为一个城市、国家或更广的地域。
接受下列治疗前，被保险人须在预定开始治疗日期前至少五个工作日向本公司提交事先授权申请表：
1.住院；
2.需全身麻醉的门诊手术，化学疗法，放射疗法，血液或腹膜透析；
3.购买或租用非一次性耐用医疗设备，包括但不限于胰岛素泵及其配套器械；
4.紧急医疗转运；
5.牙科意外伤害修补治疗；
6.每剂超过人民币 8,000 元的药剂或疫苗。
对于被保险人事先授权申请，本公司将予以书面回复并有权要求被保险人在医疗服务网络内接受治疗。被保险人应当在收到书面许可回复后开始接受治疗，本公司要求被保险人在医疗服务网络接受治疗的，被保险人应当予以配合。未获得本公司书面许可回复被保险人接受上 述 1～6 项中任一类医疗的，本公司有权不承担保险责任。
发生紧急情况的，被保险人可在就近网络或非网络医疗机构接受治疗，但须在开始接受治疗后四十八小时内通知本公司。本公司将对该次治疗是否属紧急情况予以审核。
（二）其他
1.被保险人、相关人员或医疗机构可致电本公司，了解事先授权、网络医疗机构相关情况。
2.被保险人获得本公司许可回复，不意味着其发生的全部或部分医疗费用属保险责任范围，本公司按照本合同约定承担保险责任。
3.7 保险金申请 被保险人在网络医疗机构接受治疗，该医疗机构受本公司委托免向被
保险人收取与本公司根据本合同本应向受益人给付的保险金数额对应 的医疗费用的，或本公司已承担相应费用的，受益人不得就此向本公司申请保险金。其他情形，受益人可根据本合同向本公司申请保险金。
受益人向本公司申请给付保险金时，应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供 有关证明和资料，导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
须提供的证明和资料：
（1） 保险合同、保险凭证或投保人证明；
（2） 被保险人及受益人有效身份证件；
（3） 医院出具的支持索赔的账单明细、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、 医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。受益人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的
材料，如被保险人诊断证明、门急诊病历、出院小结或出院病 历（加盖医院病历专用章）、医疗费用发票及明细； （4） 所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知补充提供有关的证明和资料。如未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 | ||
3.8 | 代理申请及其他 | 受益人委托他人申请给付保险金的，还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时，还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。 |
3.9 | 配合调查 | 被保险人遭受事故的，除法律禁止的情况外，本公司有权对投保人、被保险人、受益人等，就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等，进行调查、检查、评估和鉴定，投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。 |
3.10 | 保险金的给付 | 被保险人未使用本合同医疗服务网络提供的直付医疗服务情况下，在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，本公司将在 10 个工作日 内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。 本公司应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内履行给付保险金义务；对不属于保险 责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。对属于保险责任情形，本公司未履行前两款约定的义务的，除履行给付保险金的义务外，还应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率，就超过日数以单利方式计算。 自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，本公司对给付保险金的数额不能确定的，本公司应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；最终确定给付保险金的数额后，本公司支付相应的差额。 |
3.11 | 诉讼时效 | 受益人向本公司请求给付相应保险金的诉讼时效期间为 2 年。诉讼时效期间自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。 |
4 | 保险费交纳 | |
4.1 | 保险费的交纳 | 除另有约定外，本合同的保险费应当在投保时一次交清。保险费的交纳日以到达本公司账户之日为准。 |
4.2 | 不保证续保 | 本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年，保险期间届满，投 保人需要重新向本公司申请投保本产品，并经本公司同意，交纳保险费，获得新的保险合同。 若本产品统一执行停售，本公司将不再接受投保人的投保申请，但本公司会向投保人提供投保其他产品的合理建议。 |
5 | 合同解除 | |
5.1 | 解除合同的手续及风险 | 本合同成立后，投保人可申请解除合同。投保人解除合同会遭受一定损失。 投保人申请解除本合同时，应当向本公司送达： （1）解除合同申请书； （2）本合同； （3）投保人有效身份证件。 本合同的效力至本公司接到解除合同申请书之日的次日零时或解除合同申请书上载明的合同终止时间（二者中以较晚者为准）终止。本公司自收到完整的证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本合同项下各被保险人名下的未满期净保费47。 本公司根据本合同约定已给付保险金或已承担给付保险金责任的，本 合同项下该被保险人名下的未满期净保费降低为零。 |
6 | 其他事项 | |
6.1 | 明确说明与如实告知 | 订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明 的，该条款不产生效力。 本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响 本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的 |
47未满期净保费：指“（保险费-手续费）*（1-（保单当期已经过天数/当期已交保险费对应的保险期间））”。经过天数不足一
天的按一天计算。手续费指本公司对本合同平均承担的营业费用及佣金的总和，等于保险费的 35%。
保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影 响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 | ||
6.2 | 本公司合同解除权的限制 | 6.1 款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。 |
6.3 | 年龄错误 | 投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期或周岁年龄在投保单或其他投保文件上填明，若发生错误按照下列方式办理： （1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权取消该被保险人的被保资格，并向投保人退还相应未满期净保费。本公司行使被保险人的被保资格取消权适用“6.2 本公司合同解除权的限制”的规定。 （2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费，但若已 经发生保险事故，本公司有权按实收保险费占应交保险费的比例折扣给付第 2 部分“提供的保障”约定的保险金。 （3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司会将多收的保险费无息退还给投保人。 |
6.4 | 被保险人变动 | 在保险期间内，投保人可以书面或投保人与本公司约定的其他形式，按本合同有关约定及时向本公司提出申请，增加被保险人（简称“加保”）或减少被保险人（简称“减保”）。本公司同意后出具批单，并在本合同中批注。 在保险期间内，投保人可申请变更被保险人，本公司按下列约定予以受理： （一）对于本合同成立时可参加而未参加本合同的人员，在保险期间内投保人不得加保该人员，该人员可于续保时参加本保险。对于在本合同成立时因其他原因而未参加本合同，投保人可书面通知本公司加保该人员，并按照本公司的要求提供其健康问卷调查表及本公司要求的其他材料，本公司将根据该健康问卷调查表及其推迟加入本保险的具体原因确定承保与否和承保条件。 （二）因主被保险人婚姻状态发生变化需要增加附属被保险人的，投保人应在三十日内书面通知本公司，本公司进行医疗核保。经本公司同意，本公司自通知书载明的起始日期开始按相关约定对其承担保险责任，并根据加人前后不同参保方式的保险费差额按日收取相应保险 |
费。 （三）因主被保险人婚姻状态发生变化或其他原因需要减少附属被保险人的，投保人应立即书面通知本公司，并向本公司退还保险卡。本公司自收到通知之日起次日零时或通知书载明的终止日期（以较晚者为准）起终止对相应附属被保险人的保险保障，并根据减人前后不同参保方式的保险费差额按日退还保险费。 （四）保险期间内被保险人（不含作为子女的附属被保险人情形）出生的婴儿，投保人可为该婴儿投保本保险，并递交将本合同参保方式更改为家庭型或亲子型的申请。在该婴儿出生后二十八日（含）内通知本公司的，除另有约定外，本公司从婴儿出生之日起对婴儿承担保险责任；在该婴儿出生二十八日后通知本公司的，经本公司同意，本公司自通知书载明的起始日期起对该婴儿承担保险责任。同时，本公司根据加保该婴儿前后不同参保方式的保险费差额按日收取相应保险费。非自然受孕情形生育婴儿，除另有约定外，须经本公司核保同意方可成为被保险人。 （五）经政府相关机构许可被保险人保险期间内合法收养子女的，投保人可为该子女投保本保险，并递交本合同参保方式更改为家庭型或亲子型的申请。经本公司同意，本公司自通知书载明的起始日期起对该子女承担保险责任。同时，本公司根据加保该子女前后不同参保方式的保险费差额按日收取相应保险费。 （六）被保险人发生变化的，本公司有权调整保险费率。 | ||
6.4.1 | 加保 | 经审核同意，本公司自相应批单中载明的相应日期零时开始对加保的被保险人承担保险责任，并按日比例收取相应保险费。加保被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。 |
6.4.2 | 减保 | 本公司自收到申请之日起次日零时或申请载明的终止日期（以较晚者为准）二十四时起终止对相应被保险人的保险责任，并退还相应未满期净保费，本公司根据本合同已给付保险金或已承担给付保险金责任 的，本合同项下该被保险人名下的未满期净保费降低为零。 |
6.5 | 同意提供医疗信息 | 申请成为本合同的主被保险人，即意味着主被保险人及其代表的附属被保险人同意任何医疗机构、医师、药剂师等向本公司提供本公司认为处理本合同相关事宜所必要的医疗信息（包括完整医疗病历和诊断）。本公司将对这些信息保密。 申请成为本合同的主被保险人，也意味着主被保险人及其代表的附属被保险人同意本公司将所有医疗信息提供给相关机构以处理本合同相关事宜。 |
6.6 | 未还款项 | 本公司在给付各项保险金、退还未满期净保费或保险费等款项时，若投保人有欠交的保险费或其他未还清款项，本公司会在投保人偿清款 |
项后给付。 | ||
6.7 | 合同内容变更 | 在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容，并由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人与本公司订立书面的变更协议。 如果被保险人住址、工作、婚姻状态以及投保本保险时提供的其他信息等发生重大变化，或身故，投保人或被保险人应当及时通知本公司。本公司有权调整承保条件或终止对相关被保险人的保险责任。 |
6.8 | 联系方式变更 | 为保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址、电子邮箱或电话等联系方式发生变更时，请及时以书面形式或投保人与本公司约定的其他形式通知本公司。本公司将按本公司最后收到的投保人的联系方式发送有关通知，且将通知发送日视为通知送达日。 |
6.9 | 争议处理 | 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，可向本合同载明的仲裁机构提交仲裁；本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。 |
附表一 | 恶性肿瘤-重 度 | 本合同所承担的恶性肿瘤-重度是中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病 定义使用规范（2020 年修订版）》（以下简称 2020 版定义）规定的重大疾病，疾病名称、病种名称、疾病定义与 2020 版定义保持一致。被保险人发生符合以下恶性肿瘤-重度定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查48 （涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（ WHO ， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-1049）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤—重度”，不在保障范围内： 1) ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原 位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层， 上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； 2) TNM 分期50为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； 3) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； 4) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； 5) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； 6) 相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； 7) 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像＜10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 甲状腺癌的 TNM 分期： |
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌 p𝑇𝑥： 原发肿瘤不能评估 p𝑇0： 无肿瘤证据 |
48组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切
片后，进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
49ICD-10:《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）,是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病
分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）,是 WHO 发布的针对ICD 中肿瘤形态学组织学细胞分类、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-0-3 不一致的情况，以 ICD-0-3 为准。
50TNM 分期：TNM 分期采用AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，
是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情
况。甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准。
p𝑇1： 肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
𝑇1𝑎肿瘤最大径≤1cm
𝑇1𝑏肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
p𝑇2： 肿瘤 2～4cm
p𝑇3： 肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
p𝑇3𝑎：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内
p𝑇3𝑏：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
p𝑇4： 大体侵犯甲状腺外带状肌外
p𝑇4𝑎：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 p𝑇4𝑏：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
p𝑇𝑥： 原发肿瘤不能评估
p𝑇0： 无肿瘤证据
p𝑇1： 肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
𝑇1𝑎肿瘤最大径≤1cm
𝑇1𝑏肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
p𝑇2： 肿瘤 2～4cm
p𝑇3： 肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
p𝑇3𝑎：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内
p𝑇3𝑏：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
p𝑇4： 进展期病变
p𝑇4𝑎：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
p𝑇4𝑏：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
p𝑁𝑥： 区域淋巴结无法评估 p𝑁0： 无淋巴结转移证据 p𝑁1： 区域淋巴结转移
p𝑁1𝑎：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
p𝑁1𝑏：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
𝑀0：无远处转移
𝑀1：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型） | |||
年龄＜55 岁 | |||
T | N | M | |
Ⅰ期 | 任何 | 任何 | 0 |
Ⅱ期 | 任何 | 任何 | 1 |
年龄≥55 岁 | |||
Ⅰ期 | 1 | 0/x | 0 |
2 | 0/x | 0 | |
Ⅱ期 | 1～2 | 1 | 0 |
3a～3b | 任何 | 0 | |
Ⅲ期 | 4a | 任何 | 0 |
ⅣA 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣB 期 | 任何 | 任何 | 1 |
髓样癌（所有年龄组） | |||
Ⅰ期 | 1 | 0 | 0 |
Ⅱ期 | 2～3 | 0 | 0 |
Ⅲ期 | 1～3 | 1a | 0 |
ⅣA 期 | 4a | 任何 | 0 |
1～3 | 1b | 0 | |
ⅣB 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
未分化癌（所有年龄组） | |||
ⅣA 期 | 1～3a | 0/x | 0 |
ⅣB 期 | 1～3a | 1 | 0 |
3b～4 | 任何 | 0 | |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
附表二 | 特定疾病 | （1） 严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件： 1） 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分； 2） 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动51中的三项或三项以上。 阿尔茨海默病之外的其它类型痴呆不在保障范围内。 （2） 严重原发性帕金森病 一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。 （3） 重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件： 1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度＜正常的 25%；如≥正常的 25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%； 2) 外周血象须具备以下三项条件中的两项： a) 中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L； b) 网织红细胞计数＜20×109/L； c) 血小板绝对值＜20×109/L。 （4） 严重克罗恩病 指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。 （5） 系统性硬皮病 指一种全身性的胶原血管性疾病，可以导致皮肤、血管及内脏器官进行性弥漫性纤维化。诊断必须经活检及血清学检查证实，疾病必须是全身性，且须满足下列至少一项条件： |
51六项基本日常生活活动:（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上
下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。
1） 肺脏：肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压；
2） 心脏：心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级；
3） 肾脏：肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期。
（6） 重症肌无力
指一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：
1） 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
2） 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（7） 肝豆状核变性（Wilson 病）
指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：
1） 典型症状；
2） 角膜色素环（K-F 环）；
3） 血清铜和血清铜蛋白降低，尿铜增加；
4） 经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。
本项疾病责任不受合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（8） 严重的类风湿性关节炎
类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）并且满足下列全部条件：
1） 晨僵；
2） 对称性关节炎；
3） 类风湿性皮下结节；
4） 类风湿因子滴度升高；
5） X 线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。
（9） 严重甲型及乙型血友病
被保险人必须是患上严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严重乙型血友病（缺乏
IX 凝血因子），而凝血因子Ⅷ或凝血因子 IX 的活性水平少于百分之一。诊断必须由
医院的血液病专科医生确认。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（10） 严重强直性脊柱炎
强直性脊柱炎指一种慢性、全身性、炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。严重强直性脊柱炎须经本公司认可的医院的专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：
1） 严重脊柱畸形；
2） 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（11） 银屑病
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾 病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。银屑病 的病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以 T 淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应引起角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞与软骨细胞发生炎症。
（12） 地中海贫血
是一组遗传性溶血性贫血疾病。由于遗传的基因缺陷致使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所导致的贫血或病理状态。缘于基因缺陷的复杂性与多样性，使缺乏的珠蛋白链类型、数量及临床症状变异性较大。根据所缺乏的珠蛋白链种类及缺乏程度予以命名和分类。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（13） 丙型肝炎
一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎。
（14） 慢性阻塞性肺炎：
慢性阻塞性肺炎又称阻塞性肺气肿，系终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、 肺泡囊和肺泡）膨胀，并伴有气腔壁的破坏。
（15） 肺动脉高压
指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。
（16） 多发性硬化症
指被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性（多发性）多时相（至少六个月以内有一次以上（不包含一次）的发作）的病变，须由计算机断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且已经造
成自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的二项或二项以上，持续至少 180 天。
（17） C 型尼曼匹克氏症
是一种遗传、不可逆性然而是可治疗的慢性恶化性脑脊髓交感神经疾病。本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（18） 特发性肺纤维化
是一种病因未明,以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。临床上以进行性呼吸困难,限制性通气功能障碍和弥散功能降低为特征。最终发展为呼吸衰竭和右心衰竭。
（19） 戈谢病：
戈谢病即葡糖脑苷脂病，是一种家族性糖脂代谢疾病，为染色体隐性遗传，是溶酶体沉积病中最常见的一种。本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（20） 肺结核
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，肺结核指结核菌侵入肺脏的疾病。