本合同的英文代码为 GHMW。
工银安盛人寿〔2018〕医疗保险 018 号
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工银安盛人寿保险有限公司
工银安盛人寿寰球团体医疗保险条款
目录
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第一章 基本条款
第一条 合同的构成
第二条 投保范围
第三条 保障区域
第四条 保险期间
第五条 如实告知
第六条 合同解除权限制
第七条 资料提供
第八条 特别约定
第九条 合同的解除
第十条 合同效力的终止
第十一条 争议处理
第二章 保险责任条款
第十二条 保险责任
第十三条 责任免除
第三章 保险金额与保险费条款
第十四条 保险金额
第十五条 保险费
第四章 保单理赔服务条款
第十六条 医疗机构与直接结算
第十七条 预授权
第十八条 保险事故的通知
第十九条 保险金的申请
第二十条 保险金的给付
第五章 保单变更服务条款
第二十一条 保险金额变更
第二十二条 被保险人人数变更
第二十三条 被保险人脱离团体后保障的延续第二十四条 职业或工种变更
第二十五条 受益人指定和变更
第二十六条 地址变更
第二十七条 年龄及性别确认与错误处理
第六章 名词释义
第一章 基本条款
第一条 合同的构成
《工银安盛人寿寰球团体医疗保险合同》（以下简称“本合同”）由保单首页、保单利益表和其它保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其它书面协议构成。
如上述文件正本留我们存档，其复印件或电子影印件效力与正本相同；若复印件或电子影印件的内容与正本不同，则以正本为准。
本合同的英文代码为 GHMW。
第二条 投保范围
团体（2）可作为投保人，为其身体健康、能正常生活、工作或学习的正式成员向我们投保本保险。参保成员身体健康的被抚养人（3），经我们审核同意后，也可作为被保险人参加本保险。另有约定的按约定内容执行。
在保险期间内，被保险人应当在中国大陆，香港、澳门特别行政区，以及台湾地区居住合计满九个月或以上时间；投保时不属此种情形或者保险期间内发生变化的，被保险人应当在投保前或者发生变化时告知保险人，保险人有权据此调整承保条件或者保险费率。
第三条 保障区域
本合同保障区域分别为全球除美国和全球区域，具体保障区域由您在投保时选定并在保险合同内载明。
第四条 保险期间
您向我们提出投保本合同的书面申请，经我们同意承保，本合同成立。本合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险合同开始生效，具体生效日期在保险合同内载明。
我们自保险合同所载生效日当日 24 时起开始承担保险责任，保险责任至约定的终止日 24 时止。
除另有约定外，本合同的保险期间为一年。本合同保险期间将在我们签发的保险合同内载明。
本合同保险期间届满时，您可向我们申请续保。经我们审核同意后为您办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。本合同为非保证续保合同，若我们不接受续保，将于本合同的保险期间届满前书面通知您。
第五条 如实告知
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
申请变更时，您也应当如实告知您和被保险人的有关情况。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
第六条 合同解除权限制
前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
第七条 资料提供
您应向我们提供每一个被保险人的姓名、性别、年龄、出生日期、交费金额以及其它与合同有关的一切资料，并建议您详细记录并保存以上资料。
第八条 特别约定
如我们以特别约定或附加条件承保本合同，我们将在保险合同内载明。如该特别约定与本合同有不一致的，以该特别约定为准。
第九条 合同的解除
本合同有效期内，您可向我们提出解除合同的书面申请，并将本合同、会员卡及其它保险凭证退还我们。本合同自我们收到书面申请之日起，保险责任终止。我们于收到您的书面申请、本合同及其它保险凭证之日起 30 日内向您退还未满期净保险费（4）。
第十条 合同效力的终止
发生下列任何一种情形时，本合同的效力终止：一、 保险合同期间届满。
二、 投保人于合同有效期内向我们申请解除合同的。三、 本合同被保险人人数不符合监管要求。
四、 本合同约定的其它效力终止的情形。
第十一条 争议处理
本合同或其附加合同履行过程中发生任何争议，解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种：
一、 因履行本合同或其附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁。
二、 因履行本合同或其附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。
第二章保险责任条款
第十二条 保险责任
在本合同有效期内，若被保险人在保障区域内发生保险责任内的保险事故，我们将就实际产生的合理且必须的医疗费用，按我们与您约定的给付条件向受益人支付保险金。各项保障利益均以其最高给付额度或最高保障次数为限。我们一次或累次给付的保险金之和达到被保险人所对应的保险金额时，我们对该被保险人的保险责任终止。
给付比例、保障利益限额及其它给付条件均由您和我们约定，并在保险合同中载明。
若发生的医疗费用已从任何政府机构、社会福利机构、社会医疗保险、商业医疗保险获得补偿，则我们仅就剩余部分按本合同约定给付保险金。
一、 住院医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故（5）或因疾病，经医生（6）确诊必须住院（7）治疗的，我们就其每次住院发生的合理且必要的住院医疗费用，按约定给付住院医疗保险金。本合同有效期间届满时，被保险人仍住院治疗的，我们承担住院医疗保险责任自保险期间届满次日起最多至 30 日，但累计给付金额以各对应项费用最高给付额度或最高保障次数为限，且不超过该被保险人的保险金额。
该保险金包括：
1. 床位费：住院期间实际发生的、不高于标准单人病房的住院床位费（不包括套房、家庭病床）。包括重症监护室床位费。
2. 膳食费：住院期间实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括住院期间购买的个人用品。
3. 护理费：住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的由专业护士（8）对被保险人提供临床护理
服务所收取的费用。
4. 检查检验费：住院期间因医生诊断需要而采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用。
5. 治疗费：住院期间由医院提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者技术劳务费、医疗器械使用费以及消耗品费。
6. 医生费：包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用等。
7. 药品费：住院期间实际发生的符合通常惯例的、合理的且医疗必须的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用（如实际发生在中国大陆地区外医院的处方药品费，须符合发生地国家或地区的药品监督管理部门的规定）。但不包括：
(1) 中成药和中草药。
(2) 非病情必须的调节免疫功能药品以及未经医生处方开具的药品。
(3) 美容和减肥药品。
(4) 预防类药品。
8. 手术费：住院期间因医疗状况而施行的非器官移植手术产生的合理的手术医疗费用，包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
9. 加床费：指未满 18 周岁（9）的被保险人在住院期间，我们根据合同约定给付其合法监护人在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院期间，我们根据合同约定给付其 1 周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。加床费仅限 1 张病床，以不高于被保险人床位费标准为限。
10. 物理治疗费：住院期间由具有相应资格的医生进行物理治疗所发生的费用，物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声、温热、寒冷等）来治疗疾病。相应的疗法有电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗，以及超声波疗法等。但须符合以下条件：
(1) 在中国大陆地区，具体的项目必须符合全国医疗服务项目规范规定的项目，但不包括泥疗，蜡敷治疗，气泡浴与药物浸浴治疗；
(2) 在中国大陆地区之外发生的物理治疗是指发生保险事故后，由西医转介并出具证明需要物理治疗并由具有相应资质的物理治疗医生实施的物理治疗方法；
11. 脊柱推拿、顺势疗法（10）、针灸疗法（11）费：住院期间由具有相应资格的医生进行脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法所发生的费用。
12. 中医治疗医疗费：住院期间由具有相应资格的医生所开具并提供的、具有治疗发生地所在国家相应监督管理部门批准可以使用的中医治疗服务及药品费用。
13. 精神疾病医疗费：指保单持续有效满 12 个月且经我们同意续保后，被保险人因患精神疾病在当地合法注册的精神病专科医疗机构或设有精神病科室的医疗机构进行治疗而发生的相关合理且必要的医疗费用，包括但不限于对贪食症、厌食、注意缺陷症（12）和注意缺陷多动障碍（13）的治疗。每一保单年度内，该项保险金累计给付住院天数不超过 30 天。
二、 住院无理赔日额补贴保险金
被保险人因遭受意外伤害事故或疾病进行住院治疗而发生的本合同约定责任范围内的医疗费用，如被保险人已通过其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位及商业保险机构等）取得全部补偿的，我们在本合同约定的范围内按被保险人实际住院日数乘以住院日额给付住院日额补贴，且给付日数每一保单年度不超过 30 天。
就每一保单年度内发生的同一住院医疗保险事故，已申请本合同的住院医疗保险金的，不能再申请住院无理赔日额补贴。若受益人在获得住院无理赔日额补贴后申请住院医疗保险金，我们将在应给付金额中扣除已给付的住院无理赔日额补贴后给付住院医疗保险金。
三、 门诊急诊医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，我们就其在医院治疗发生的下列合理且必要的门诊急诊医疗费用，按约定给付门诊急诊医疗保险金。该保险金包括：
1. 医生诊疗费：指被保险人门、急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。
2. 检查检验费：指门、急诊时因医生诊断需要而采取必要的医学手段进行检查及检验所发生的合理的医疗费用。
3. 核磁共振、正电子发射计算机断层扫描、X 线断层计算机电子扫描费：指门、急诊发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的核磁共振、正电子发射计算机断层扫描、X 线断层计算机电子扫描检查费。
4. 治疗费：指门、急诊发生的以治疗疾病为目的，提供必要医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。
5. 门诊手术费：指门、急诊发生的合理且必要的手术医疗费用，包括外科医生费、手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
6. 药品费：门、急诊期间实际发生的符合通常惯例的、合理的且医疗必须的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用（如实际发生在中国大陆地区外医院的处方药品费，须符合发生地国
家或地区的药品监督管理部门的规定）。但不包括：
(1) 中成药和中草药。
(2) 非病情必须的调节免疫功能药品以及未经医生处方开具的药品。
(3) 美容和减肥药品。
(4) 预防类药品。
7. 物理治疗费：指门、急诊发生的由具有相应资格的医生进行物理治疗的费用，物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声、温热、寒冷等）来治疗疾病。相应的疗法有电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗，以及超声波疗法等。但须符合以下条件：
(1) 在中国大陆地区，具体的项目必须符合全国医疗服务项目规范规定的项目，但不包括泥疗，蜡敷治疗，气泡浴与药物浸浴治疗。
(2) 在中国大陆地区之外发生的物理治疗是指发生保险事故后，由西医转介并出具证明需要物理治疗并由具有相应资质的物理治疗医生实施的物理治疗方法。
8. 脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法费：指门、急诊发生的具有相应资格的医生进行脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法的费用。
9. 中医治疗医疗费：在门诊由具有相应资格的医生所开具并提供的、具有治疗发生地所在国家相应监督管理部门批准可以使用的中医治疗服务及药品费用。
10. 精神疾病医疗费：指保单持续有效满 12 个月且经我们同意续保后，被保险人因患精神疾病在当地合法注册的精神病专科医疗机构或设有精神病科室的医疗机构进行治疗而发生的相关合理且必要的医疗费用，包括但不限于对贪食症、厌食、注意缺陷症和注意缺陷多动障碍的治疗。
四、 牙科医疗保险金
被保险人在等待期（14）后因患牙科疾病，每次在医院治疗发生的下列符合通常惯例的、合理的且医疗必须的牙科门诊医疗费用，我们按约定赔付比例在年限额范围内给付牙科医疗保险金。被保险人不论一次或多次进行牙科门诊治疗，保险期间内累计给付金额以不超过牙科医疗保险金的最高给付金额为限。被保险人遭受意外伤害事故所导致的直接医疗行为无等待期。若被保险人在等待期内发生牙科医疗的，我们不承担保险责任。
1. 预防性牙科治疗，包括常规牙科 X 光检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光（预防）费，每一保险年度最多两次牙齿清洁费。
2. 常规牙科治疗，包括牙周疾病的治疗（包括牙龈炎、牙xx或其它牙龈疾病）、汞合金或树脂复合填充物、简单拔牙。
3. 重大牙科治疗，包括根管充填、牙体修复（冠、桥、嵌体等）、智齿/阻生牙拔除费（包括相关的化验和麻醉费用）。
五、 其它医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故或疾病，我们就其在医院治疗发生的下列合理且必要的医疗费用，按约定给付其它医疗保险金，累计给付金额以各对应项费用最高给付额度或最高保障次数为限，且不超过该被保险人的保险金额。其它医疗保险金的各项保险利益给付上限达到后，如仍有医疗费用发生，不能使用住院医疗保险金或门诊急诊医疗保险金保险利益进行赔付。该保险金包括下列项目：
1. 家庭护理和康复治疗保险金：家庭护理是指被保险人在出院后一百天内，根据医生的医嘱，需要在其家庭住所接受由专业护士提供的对与住院治疗的保险事故直接相关的康复治疗，包括康复保健、家庭健康指导等卫生咨询服务，以及换药、导尿、测血压、输液、注射、压力性溃疡护理、鼻饲、造瘘等可在居家环境下实施的临床护理技术服务。
康复治疗是指被保险人手术后在具有相应资质的康复医院、康复中心、普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复护理等。
2. 激素替代治疗保险金：指女性被保险人因人工诱发或于 40 周岁之前出现女性更年期综合症而进行激素替代治疗的相关合理且必要的医疗费用。
3. 艾滋病（15）治疗保险金：指保单持续有效满 48 个月且经我们同意续保后，被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病，每次在医院治疗发生的合理且必要的医疗费用。
4. 救护车保险金：指为抢救生命由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构的费用。
5. 慢性疾病医疗保险金：指被保险人通过医生诊断患有属于保险责任范围内的慢性疾病，每次在医院治疗发生的合理且必要的医疗费用。
慢性疾病指满足下列条件之一的伤害、疾病或者症状：
(1) 持续接受三个月以上的医学必需的治疗；
(2) 预期病程长久且无可合理预计的康复日期，可能复发、需要连续或者定期护理。
6. 终末期疾病医疗保险金：指被保险人通过医生诊断患有属于保险责任范围内的终末期疾病，每次在医院、或在当地合法注册的临终护理机构、或设有临终护理病房的医疗机构进行的以护理为中心，用于延缓病症的治标治疗发生的合理且必要的住院费用。
终末期疾病指经医院医生诊断确定已发展到末期的严重疾病，并经医院医生认定所患疾病
依现在医疗技术无法治愈，且根据医学及临床经验病人患该病后的平均存活期在 6 个月以下。
7. 器官移植医疗保险金：以被保险人为受体，经相关专科医生明确诊断，在符合开展器官移植手术资质的医院内，根据医学需要必须进行的肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植、胰脏移植或骨髓移植的手术费、辅助治疗费、排异药品费、检验费等。但不包括器官供体寻找、配型、获取以及从供体切除、储藏、运送器官的相关费用。
8. 癌症治疗保险金：指被保险人在诊断为癌症后，每次在医院治疗所发生的合理且必要的医疗费用。
9. 紧急医疗保险金：在本合同有效期内，被保险人在合同约定的保障区域以外的全球其它国家和地区旅行时，因意外伤害事故或突发急性病（16）需紧急医疗的，我们对相关紧急医疗产生的合理且必要的医疗费用，按约定给付紧急医疗保险金。
六、 健康体检和接种保险金
被保险人发生下列项目费用，我们按约定给付相关合理费用：
1. 18 周岁及以上成人常规体检（17）。
2. 18 周岁以下儿童及未成年人常规体检。
3. 18 周岁以下儿童及未成年人疫苗接种。七、 紧急救援保险金
1. 紧急运送和返回
(1) 被保险人因遭受意外伤害事故或突发急性病，若得不到及时治疗将导致身故或严重伤害的，经救援机构的授权医生确认需要医疗援助的，本公司将通过救援机构安排被保险人至距事发地最近的医院就医或安排离事发地最近的医生至事发地为被保险人治疗并承担相应的转送费用。如当地救护车可以满足运送需求，应当优先选用当地救护车运送。
如授权医生认为事发地医院的医疗条件无法满足被保险人治疗的需要时，本公司将通过救援机构安排被保险人转送到在合理路程范围内更适合其治疗的医院并承担相应的运送费用。如授权医生认为病情需要或事发地法律要求，本公司将通过救援机构派遣医护人员护送并承担由此产生的费用。
如授权医生认为被保险人所在地及其合理路程范围内的医院的医疗条件无法满足被保险人治疗的需要时，本公司将通过救援机构安排被保险人返回其国籍所在国（或地区）或居住国的医院或离目的地最近的医院治疗并承担相应的转送费用。如授权医生认为病情需要或被保险人
所在地法律要求，本公司将通过救援机构派遣医护人员护送并承担由此产生的费用。根据被保险人病情或伤势，本公司有权决定运送目的地和医疗机构。如果被保险人不在救援机构安排的医疗机构接受治疗，自该医疗机构至被保险人选定的其它医疗机构的转送费用，完全由被保险人自行负担。未经救援机构许可被保险人自行安排转送的，转送费用完全由被保险人承担。
紧急情况下出于医疗必要，被保险人经当地急救机构以专业救护车送往最近医院的，本公司将承担由此产生的费用。
(2) 紧急运送发生后，被保险人返回居住国（18）的经济舱飞机票费用。若被保险人使用其它交通方式的，我们按实际发生的费用给付，并以对应的经济舱飞机票费用为上限。
(3) 紧急运送发生和返回发生时，我们承担一名陪同人员因陪同所发生的如下费用。 1） 往返经济舱飞机票费用。若使用其它交通方式的，给付方法参照上款。
2） 一晚住宿费用包含住宿第二日的早餐。
3） 从机场、港口或其它交通枢纽到住宿地的往返交通费。
4） 从住宿地到运送医院的往返交通费，限每日一次。陪同人员包括被抚养人或近亲属（19）。
2. 遗体遣送
若被保险人在居住国以外的国家或地区身故，从身故地空运遗体至其国籍国或居住国的费用；或在身故地就地埋葬的费用；或在身故地火葬及空运骨灰至国籍国或居住国的费用。
3. 紧急探亲慰问
被保险人在其国籍国或常住国境外旅行时，其在国籍国或常住国的近亲属身故或病危的，我们可通过救援机构安排并支付被保险人从保障区域国家出发往返国籍国或常住国处理后事或探望的经济舱机票费用。
被保险人在其常住国国内旅行时，其直系亲属身故或病危的，如需返回居住地，我们可通过救援机构安排并支付被保险人往返常住国国内居住地处理后事或探望的经济舱机票费用。
本项保险责任每个被保险人每个保险年度限一次往返旅程。若被保险人使用其它交通方式的，我们按实际发生的费用给付，并以对应的经济舱飞机票费用为上限。
八、 可选孕产保险金（本可选保险金适用计划以保险利益表所列为准）
投保人对可选孕产保险金的选择依投保单约定，并在本合同中列明。
本合同持续有效满 12 个月且经我们同意续保后，若被保险人怀孕，我们将就实际产生的费用，根据投保单上约定且在本合同中列明的保障项目、赔付比例等，在各项保障的最高给付限额内支付保险金，其中赔付比例仅适用于可选孕产保险责任最初持续有效的 24 个月之内。
1. 普通孕产保险金
1） 分娩费用，包括分娩当次住院期间的食宿及护理费用。
2） 本次怀孕相关的产前和产后常规检查费用。
(1) 在没有产前并发症的前提下，常规产前检查限 12 次。如被保险人需进行超过 12 次的产前检查，需向我们提供具有相关资质的执业医师所开具的医学证明。
(2) 在没有产前并发症的前提下，产前二维超声波检查限 3 次。如被保险人需进行超过 3 次的二维超声波检查，需向我们提供具有相关资质的执业医师所开具的医学证明。
3） 新生婴儿费用，指出生后四周内的婴儿所产生的下列费用，包括：
(1) 新生儿体格检查费。
(2) 新生儿血常规检查费（包括但不限于甲状腺功能， PKU 和 G6PD 功能检查）。
(3) 补充维生素 K 费用，乙型肝炎疫苗接种费用，卡介苗疫苗接种费用，各限 1 次。
(4) 听力测试费，限 1 次。
(5) 因新生儿母亲产后常规留院所导致的新生儿留院住宿的食宿费用，不超过 4 天。
2. 产前并发症和分娩并发症医疗保险金
被保险人因产前和分娩过程中的并发症所产生的门诊和住院治疗费用，我们就其每次治疗所发生的合理且必需的医疗费用，按约定给付医疗保险金；生育并发症不包括人工不当操作、妊娠期内医生处方要求的休养、抑郁症。
3. 新生儿先天缺陷及先天性畸形医疗保险金
如新生儿出生后 6 个月内被诊断为先天缺陷或先天畸形，并因该先天缺陷或畸形所产生的
检查和治疗费用，我们就在诊断确定后的 12 个月内所发生的合理且必需的医疗费用，按约定给付医疗保险金。
先天缺陷指在怀孕期间发生的或在生产期间导致的任何缺陷、异常、畸形或残疾。
先天畸形指自出生就存在或被认为自出生就存在的，由遗传或环境因素导致的医疗状况。
4. 终止怀孕保险金
任何医学原因导致的终止怀孕所产生的合理且必需的费用，我们按约定给付医疗保险金。
5. 新生儿住宿医疗保险金
因新生儿母亲产后住院（产后并发症所引起）所导致的新生儿留院住宿的食宿费用，我们按约定给付医疗保险金。
6. 救护车医疗保险金
被保险人或新生儿因孕产紧急情况或者医疗必需，需要将其运送到最近的、合适的当地医院所发生的救护车运输费用，我们按约定给付医疗保险金。
第十三条 责任免除
因下列情形之一，造成被保险人发生以下所列费用支出的，我们不承担给付保险金责任：
一、 既往症，指在生效日或者在保险合同中特别约定的日期前 24 个月内具有以下一个或数个特征的医疗状况：
1. 已有明确诊断，无论是否进行治疗。
2. 被保险人主动寻求医疗建议或自行购买药物、器械进行治疗。
3. 被保险人已因相关症状或体征接受治疗，即便诊断未能明确。
4. 被保险人知道或已经意识到其存在。
如果被保险人出现上述状况，则需要从治疗的最后一天开始继续等待 24 个月，并满足上述标准，才能获得就既存医疗状况提出索赔的资格。
二、 任何因妊娠（包括异位妊娠）、终止妊娠、分娩和产后康复，以及相关并发症所导致的费用。
三、 任何不孕、不育的治疗（包括任何原因造成的阳痿），辅助怀孕（例如人工授精）治疗以及任何由此引起的怀孕（包括代孕），任何避孕。
四、 变性手术。
五、 在治疗所在地属于试验性或任何未经允许的药物或治疗，除非我们事先同意。
六、 因器官移植所产生的器官获取或寻找的费用。为了移植目的而对器官捐赠人进行的器官摘除及与此相关的并发症的治疗费用。
七、 任何被保险人先天性畸形、先天性疾病、遗传性疾病或染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）引起的费用。
八、 被保险人殴斗（20）、醉酒（21），主动吸食或注射毒品（22）所导致的费用。
九、 被保险人自杀或故意自伤，故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致的费用，但被保险人自杀或自伤时为无民事行为能力人的除外。
十、 故意暴露在不必要的危险中，但以拯救他人生命为目的情形除外。
十一、 被保险人参加或从事潜水（23）、跳伞、攀岩（24）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（25）、武术比赛（26）、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗。
十二、 核爆炸、核辐射或核污染、化学污染、生物污染；战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖主义行动。
十三、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。
十四、 被保险人酒后驾驶（27）、无合法有效驾驶证驾驶（28）或驾驶无有效行驶证（29）的机动车导致交通意外引起的费用。
十五、 各种美容整形项目：如皮肤色素沉着、对皮肤表面无囊肿形成或无脓肿的痤疮治疗、红斑痤疮治疗；对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改变）的良性皮肤损害（雀斑、老年斑、痣、疣等）的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、缩乳等费用。
十六、 各种健美治疗项目：如营养、减肥、增胖、增高等项目费用。
十七、 在健康水疗院、自然治疗诊所或类似疗养机构接受的治疗，或以隶属于该类机构、登记为“护理病房”的私人病床形式接受的治疗；为休息、观察而实施的环境疗法，在任何长期护理机构、矿泉疗养地、水疗院门诊、康复机构、疗养院、养老院等非本合同规定的医疗机构接受的服务或治疗。
十八、 隐形眼镜配镜及相关眼药水或滴眼液费用。
十九、 非诊疗目的的穿刺、纹身费用以及由此引起的治疗。
二十、 非治疗必需的、以美容为目的的牙齿处理、美白牙齿、种植牙、嵌体、正畸治疗、贴面以及任何牙科治疗过程中使用的贵金属材料的相关费用。
二十一、 中药类不包括主要起调理身体、营养滋补作用的药品如：1）花旗参，冬虫草，海马等；2）十全大补膏等滋补类中药；3）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；4）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
二十二、 没有医生处方即可自行购买的物品（例如，漱口水、牙膏、止咳糖或杀菌喷雾、洗发水或防晒霜等），但国家药品管理部门规定的非处方药（30）除外。
二十三、 非手术中必需的假体、矫正器具、支具或相似的器具，但医生确认此假体或耐用医疗设备为治疗过程中必不可少的除外。拐杖、轮椅及各种康复理疗器械或保健按摩用品的租
赁或购买，无论是否属于治疗性质。
二十四、 因填写医疗索赔申请表产生的费用，包括但不限于医院（或医生）收取的管理费、登记费等。
二十五、 任何因已证实的医疗事故（31）或职业病（32）而需要的治疗。
二十六、 被保险人在酒精、药物或其它致瘾性物质造成的成瘾状况和由此直接或间接引起的任何医疗状况。
二十七、 与性传播疾病相关的检查和治疗。
二十八、 本合同《保险利益表》中所不承保的项目；超过《保险利益表》中各项保障限额的医疗费用。
以下责任免除项仅适用于可选孕产保险金：
一、 可选孕产保险责任最初生效后十二个月内的任何孕产相关费用。
二、 可选孕产保险责任生效之前胎儿直系亲属已经发生的先天缺陷或先天畸形。三、 胎记的治疗。
四、 人工受孕所导致的并发症。
第三章 保险金额与保险费条款
第十四条 保险金额
本合同保险金额由您和我们约定并于保险合同内载明。
第十五条 保险费
您应当按照本合同约定的保险费金额和交纳方式向我们支付保险费。保险费金额和交纳方式于保险合同内载明。
第四章 保单理赔服务条款
第十六条 医疗机构与直接结算
为便于就诊，我们建立了医疗服务网络。
我们保留对医疗机构列表更新的权利，请确保您就诊前核对最新的医院列表，最新列表您可以登录我们的网站，或拨打我们的服务热线进行查询。
被保险人在上述医疗服务网络内的医疗机构门、急诊就诊并发生医疗费用时，属于约定保险责任范围内的费用，我们将直接与医疗机构结算，您无需向医疗机构支付。其它不属于保险责任范围内的费用，您仍需在就诊后向医疗机构支付。
第十七条 预授权
被保险人接受下列医疗项目 48 小时前，应通过服务热线向我们提出预授权申请：一、 任何住院治疗、手术治疗或日间护理。
二、 任何单价在 8000 元以上的门诊检查项目。三、 保障区域外的紧急医疗。
四、 首次化学治疗，放射治疗，血液或者腹膜透析。五、 紧急救援。
紧急情况下未能及时申请预授权的，被保险人需在开始接受上述医疗项目后 48 小时之内通知我们。
被保险人在进行上述第（一）与第（二）项治疗前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知我们的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用，我们有权将按合同约定的给付办法计算得出的金额，再乘以 60%的比例给付保险金。
第十八条 保险事故的通知
您、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起的 10 天内及时通知我们。如故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，
不承担赔偿或者给付保险金的责任，但若通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第十九条 保险金的申请
作为获得保险金的先决条件，您需要遵守以下时间限制和索赔流程：
一、 在本合同有效期内，被保险人发生保险事故的，由受益人（或受益人的委托代理人或法定代理人）作为申请人自保险事故发生之日起 60 天内填写保险索赔申请表，并凭下列证明、资料向我们申请给付保险金：
医院出具的原始收费凭证及费用清单医疗病历及医疗诊断书
各类检验检查报告药品明细及处方
申请人的有效身份证明
其它所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料
二、 在理赔审核过程中，我们有权并在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。 三、 以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。四、 受益人未满 18 周岁的，由其父母或监护人作为申请人向我们申请给付保险金。
五、 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应该知道保险事故发生之日起计算。
第二十条 保险金的给付
一、 我们在收到理赔申请书及保险计划约定的证明和资料后，将在 10 日内做出核定；情形复杂的，在 30 日内做出核定（若需补充资料，以我们收到补充资料之日起算）。对属于保险责
任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
二、 我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。三、 对不属于保险责任的，我们自做出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
四、 除有特殊约定，本保险计划受益人为被保险人本人。
五、 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额
后，将支付相应的差额。
六、 我们将根据您提供的银行账号信息转账给您。
汇率：如果您申请理赔的币种和我们应赔付币种不同，我们将按照我们理赔核定日当天的官方公布汇率进行兑换。
我们不对任何由于货币兑换的浮动而可能对您造成的经济损失负责。
若有不属于保险责任范围内费用，被保险人应当支付但未予支付的，我们有权要求或协助相关机构要求被保险人进行支付。
第五章 保单变更服务条款
第二十一条 保险金额变更
在本合同有效期内，您不能变更您的保险金额。
第二十二条 被保险人人数变更
一、 您需要增加被保险人的，应书面通知我们。经我们审核同意后，除另有约定外，我们于收到保险费的当日 24 时起开始对增加的被保险人承担本合同的保险责任。
二、 您需要减少被保险人的，应书面通知我们。除另有约定外，我们按照本合同对减少的被保险人（含该成员的配偶和子女）所承担的保险责任于我们收到该通知之日 24 时终止。我们将退还本合同项下减少的被保险人的未满期保险费（33）。
三、 如本合同的被保险人人数少于 5 人，或低于团体中符合参保条件人数的 75%时，我们有权解除本合同，并向您退还未满期净保险费。
第二十三条 被保险人脱离团体保险后保障的延续
如果被保险人在团体保险计划下的保障终止，被保险人可以向我们提出保障延续的申请，如果被保险人符合个人保险计划的投保资格，经我们同意，被保险人的保险将转为《工银安盛人寿寰球医疗保险》。
被保险人的保障延续申请应在其脱离团体保险前递交。保险费和保险利益将遵循被保险人提出申请时所适用的个人保险费率和保险利益。
被保险人新保单的生效日为该被保险人脱离其团体保险计划后的第一天。
第二十四条 职业或工种变更
被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种，依照我们的职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按其保险费差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，我们于接到通知后，自职业变更之日起，按其保险费差额增收未满期保险费。被保险人所变更的职业或者工种依照我们的职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所承担保险责任于其职业或工种变更之日零时终止，我们将退还该被保险人的未满
期保险费。
被保险人所变更的职业或工种，依照我们的职业分类，其危险程度增加而未依前项约定通知，若发生保险事故的，我们按其已交保险费和应交保险费的比例计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种在我们拒保范围内，若发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任。
第二十五条 受益人指定和变更
除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
第二十六条 地址变更
您住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知我们；您未以书面形式通知的，我们按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知，均视为已送达。
第二十七条 年龄及性别确定与错误处理
被保险人的年龄以周岁计算。
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的年龄及性别在投保单上写明。如果发生错误则根据下列规定办理：
一、 如果被保险人的真实年龄不符合投保当时我们投保规则中的年龄限制，我们不承担对该被保险人的保险责任，并退还该被保险人的未满期保险费。
二、 如果按被保险人的真实年龄或性别所需收取的保险费多于已交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已发生保险事故，我们有权在给付保险金时按已交保险费和应交保险费的比例给付。
三、 如果按被保险人的真实年龄或性别所需收取的保险费少于已交保险费的，我们将多收的保险费无息退还您。
您（1） ：是指投保人。
第五章 名词释义
团体（2） ：是指中华人民共和国境内非因购买保险而设立的合法组织，包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。
被抚养人（3） ：是指被保险人：
（一） 配偶；
（二） 18 周岁以下的未婚子女、继子女或合法收养的子女；
（三）25 周岁以下的未婚子女，限于尚在接受全日制学校教育（需提供其在读教育机构书面证明）。
未满期净保险费（4） ：按本期应交保险费在扣除 25%的手续费（34）后，乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费应承保日数计算的保险费。
本期保险费未经过日数公式：未满期净保险费 = 本期应交保险费×（1-25%）×：
本期保险费应承保日数
意外伤害事故（5） ：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、作为直接且单独原因导致被保险人身体受到伤害的客观事件。
医生（6） ：是指具有医疗职业资格的人员，包括内科医生、全科医生、专业医生、医学顾问以及其它任何在相应准许和训练范围内从事医疗服务的人员。
住院（7） ：是指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院（35）。
专业护士（8） ：是指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。周岁（9） ：以有效身份证件中记载的出生日期为计算基础的年龄。
顺势疗法（10） ：一种通过小剂量药物治疗以使病人症状逐渐缓解或消除的治疗方法，比如对于腹泻的顺势疗法是给予小剂量的放松剂。
针灸疗法（11） ：是指由具有相应资格的医生以针（包括激光）为工具实施的治疗。
注意缺陷症（12） ：一种生物学方面改变所致的病理状态，症状表现为：注意力涣散、活动过多、冲动任性等。
注意缺陷多动障碍
（13）
等待期（14）艾滋病（15）
：一种常见的儿童精神障碍，主要表现为注意力涣散、活动过多和冲动任性等问题或伴有其它相关精神障碍，但只有当这些表现超出了儿童年龄和发育的正常范围才能诊断为注意缺陷多动障碍。
：被保险人加入或恢复加入本合同起（以较迟者为准）的一段时期为等待期。具体等待期在《保险利益表》内载明。
：是指艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
急性病（16） ：是指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需要短期治疗的疾病。
常规体检（17） ：是指在没有任何医疗状况表现的情况下而进行的常规的体格检查。
居住国（18） ：是指被保险人和其被抚养人在一个保险年度的大部分时间内（通常至少 6 个月以上）居住的国家。
近亲属（19） ：是指被抚养人、父母、继父母、配偶的父母、祖父母、孙子女、兄弟姐妹、配偶的兄弟姐妹、配偶的子女或监护人。
殴斗（20） ：是指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。
醉酒（21） ：是指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克。
毒品（22） ：是指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
潜水（23） ：是指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩（24） ：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险（25） ：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛（26） ：是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
酒后驾驶（27） ：是指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，属于公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证
驾驶（28）
：是指下列情形之一：
（一）没有取得驾驶证资格；
（二）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（三）持审验不合格或过期的驾驶证驾驶；
（四）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
无有效行驶证（29） ：是指下列情形之一：
（一）未取得行驶证；
（二）机动车被依法注销登记的；
（三）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
处方药（30） ：是指凭医生处方才能获得的药物，但不包括以下药物（即使为医生所推荐）：钙剂、膏方、试验或研究性质的药物。
医疗事故（31） ：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。
职业病（32） ：在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准
未满期保险费（33） ：按本期应交保险费乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费应承保日数计算的保险费。
本期保险费未经过日数公式：未满期保险费 = 本期应交保险费×： 本期保险费应承保日数
手续费（34） ：是指每份保险合同平均承担管理费用（含营业费用、各项税金、保险保障基金）和代理费用之和。
挂床住院（35） ：是指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。