附加癌症院外特定药品费用医疗保险（B 款）条款

泰康在线财产保险股份有限公司

附加癌症院外特定药品费用医疗保险（B 款）条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指泰康在线财产保险股份有限公司。

❶	您与我们的合同
1.1	合同构成	x附加险保险合同（以下简称“本附加险合同”）须附加于医疗保险合同（以下简称“主险合同”）。 本附加险合同的保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效（见 7.1）的声明、批注、批单、其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的本附加险合同的构成部分。
1.2	合同成立及生效	您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。 本附加险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发电子保险单开始生效，具体生效日以电子保险单所载的日期为准。 本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。
1.3	合同约定事项	x附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。
❷	我们保什么、保多久
2.1	投保条件	除另有约定外，本附加险合同的投保人、被保险人、受益人均与主险合同一致。
2.2	等待期	您为被保险人首次投保本附加险或非续保（见 7.2）本附加险时，自本附加险合同生效日起 90 日（含）为等待期。 在等待期内，被保险人经医院（见 7.3）专科医生（见 7.4）初次确诊（见 7.5）罹患本附加险合同所定义的癌症（见 7.6），我们不承担赔偿保险金的责任，但向您无息退还所交保险费，同时本附加险合同终止。 您为被保险人续保本附加险的无等待期。
2.3	保险责任	在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本附加险合同所定义的癌症且必须治疗的，我们对于被保险人因治疗该癌症实际发生的必需且合理（见 7.7）的且同时满足以下条件的院外（见 7.8）特定药品（见 7.9）费用，按本附加险合同约定承担赔偿癌症院外特定药品费用保险金的责任。 赔偿院外特定药品费用须同时满足以下条件： （一）该特定药品须是由医院专科医生开具处方（见 7.10）、且为被保险人当前治疗必需且合理的药品； （二）每次特定药品处方仅限治疗在保险期间内且在等待期后初次确诊的癌症；
	附加癌症院外特定药品费用医疗保险金

		（三）用于治疗癌症的药品处方中所列明的药品属于我们指定的药品清 单中的药品，药品清单详见附表； （四）每次特定药品处方剂量不超过一个月； （五）被保险人须在我们的指定药店（见 7.11）购买该特定药品、且须符合“4 如何领取特定药品及申请保险金”的流程进行上述特定药品的购买或领取。 对不满足上述条件的院外特定药品费用，我们不承担赔偿癌症院外特定药品费用保险金的责任。
2.4	保险金额	保险金额是我们承担赔偿保险金责任的最高限额。本附加险合同癌症院外特定药品费用医疗保险金与主险合同保险金共用保险金额。 主险合同保险金以及本附加险合同癌症院外特定药品费用医疗保险金的累计赔偿金额达到主险合同约定的保险金额的，本附加险合同终止。 特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入特定药品费用保险金的赔偿范围。
2.5	补偿原则	x附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本附加险合同责任范围内的医疗费用补偿，我们仅对被保险人实际发生的符合本附加险合同约定的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本附加险合同的约定进行赔偿。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。
2.6	免赔额及赔付比例	x附加险合同关于免赔额及赔付比例的约定与主险合同一致。
2.7	犹豫期	除另有约定外，本附加险合同的犹豫期与主险合同一致。在此期间请您认真审视本附加险合同，如果您认为本附加险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本附加险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。 自我们收到您解除合同的书面申请时起，本附加险合同即被解除，合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。
2.8	保险期间	除另有约定外，本附加险合同的保险期间与主险合同一致。 首次投保或非续保本附加险的，若被保险人在等待期后初次确诊罹患癌症，我们承担保险责任直至保险期间届满。但保险期间届满时癌症治疗仍未结束的，除另有约定外，我们对于被保险人在保险期间内初次确诊罹患癌症之日起 365 日（含第 365 日）内发生的保险责任范围内的癌症院外特定药品费用继续承担赔偿保险金的责任。
❸	我们不保什么
3.1	责任免除	因下列情形之一导致被保险人发生癌症特定药品费用的，我们不承担赔偿保险金的责任： （一）主险合同中列明的“责任免除”事项； （二）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是癌症的治疗；

		（三）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物； （四）特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符； （五）临床不能证明特定药品对被保险人所罹患的癌症治疗有效； （六）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗； （七）在中国大陆境外（见7.12）的国家或地区接受治疗。
❹	如何领取特定药品及申请保险金
4.1	特定药品领取申请	保险金申请人（见 7.13）向我们提交癌症特定药品领取申请，并提供下列证明和资料： （一）保险金赔偿申请书； （二）保险合同或保单号； （三）保险金申请人的有效身份证件（见 7.14）； （四）医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件； （五）特定药品处方； （六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料； （七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。 以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。 如果保险金申请人未提交特定药品领取申请或者特定药品领取申请审核未通过，我们不承担赔偿癌症院外特定药品费用保险金的责任。
4.2	处方审核	特定药品领取申请审核通过后，我们将委托授权的第三方服务商（见7.15）对药品处方进行审核。如果药品处方审核出现以下特殊情况，我们有权要求保险金申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核中的特殊情况包括： (一) 保险金申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核； (二) 被保险人医学材料中相关的科学方法检验报告结果，不支持药品处方的开具。 如果保险金申请人的药品处方审核未通过，我们不承担赔偿癌症院外特定药品费用保险金的责任。
4.3	特定药品领取	特定药品处方经我们授权的第三方服务商审核通过后，第三方服务商将会提供购药凭证（见 7.16）。若保险金申请人选择到我们指定药店自取特定药品的，则须在购药凭证生成后的 30 日内（含第 30 日）携带有效药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）到

		您与我们确认取药的指定药店自取药品；若保险金申请人选择送药上门服务 的，则须在购药凭证生成后的 30 日内（含第 30 日）预约送药时间和地点，我们协调指定药房进行冷链配送到保险金申请人的指定居住地点，保险金申请人收到药品时须提供有效药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）。 对于在我们指定药店购买特定药品的，保险金申请人需提供在我们指定药店购买特定药品的原始收据、费用明细清单以及分割单（若被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障的，需包含按社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明）。 保险金申请人可以书面形式向我们申请发还已收取的收据原件。我们在加盖印戳并注明已赔偿的保险金金额后返还已收取的收据原件。
4.4	慈善赠药申请	如果被保险人用药时长符合我们认可的慈善机构（见 7.17）援助项目赠药（以下简称“慈善赠药”）申请条件，我们将通知保险金申请人并安排我们授权的第三方服务商协助保险金申请人进行申请材料准备，保险金申请人须提供申请慈善赠药合理且必需的材料。慈善赠药项目经慈善机构审核通过后，保险金申请人须到慈善赠药项目指定的药店领取赠药；若保险金申请人未通过慈善赠药项目审核，保险金申请人须按照上述“4.2 处方审核”的约定进行药品领取审核。
4.5	保险金赔偿	保险金申请人通过我们的指定药店购买符合本附加险合同保险责任的特定药 品，保险金申请人将填写保险金领取授权书，授权我们指定药店或第三方服 务商与我们直接结算。对于我们应承担保险金赔偿部分的癌症特定药品费用，保险金申请人无需支付该部分费用，但保险金申请人应自行支付不属于保险 责任范围内的药品费用。 我们在收到保险金赔偿申请书及与保险金赔偿有关证明和资料后，将在 5 日内 作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。我们将把核定结果通知受益人。 对属于保险责任的，我们在与受益人达成赔偿保险金的协议后 10 日内，履行赔偿保险金义务。 若我们在收到保险金赔偿申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将赔偿受益人因此受到的直接经济损失。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。 对不属于保险责任的，我们自做出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝赔偿保险金通知书并说明理由。 我们在收到保险金赔偿申请书及上述有关证明和资料之日起 60 日内，对赔偿保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的金额先予以支付；我们最终确定赔偿保险金的数额后，将支付相应的差额。 如果被保险人本人作为癌症药品费用保险金受益人已向保险人书面申领保险金，但在实际领取保险金前身故，保险金将作为其遗产，由我们向其合法继承人支付。
4.6	诉讼时效	保险金申请人向我们请求赔偿保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

❺	如何支付保险费
5.1	保险费的支付	x附加险合同的保险费按照被保险人的年龄和保障计划确定。本附加险合同的保障计划由您和我们协商确定，并在保险单中载明。 除另有约定外，本附加险合同的保险费支付方式与主险合同一致。 若您选择分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，您应当在每个保险费约定支付日（见 7.18）交纳其余各期对应月份的保险费。若您未按约定交纳保险费，我们允许您在我们催告之日起 30 日（含第 30 日）内补交保险费，如 果被保险人在此 30 日内发生保险事故，我们仍按照合同约定赔偿保险金，但需扣减欠交的保险费。 若您在我们催告之日起 30 日（含第 30 日）内未补交保险费，本附加险合同 自上述期限届满之日的 24 时起效力中止，如果被保险人在合同效力中止期间发生保险事故的，我们不承担保险责任。 本附加险合同效力依照前款约定中止的，经我们同意,同时在您补交保险费后，合同效力恢复。
5.2	续保	x附加险合同为非保证续保合同。本附加险合同保险期间届满前30日（含第 30日）内，我们会询问您是否续保，您也可向我们提出继续投保本附加保险的申请，经我们审核同意接受您的申请后，我们不会因为被保险人的健康状况变化单独调整被保险人的保险费。续保不计算等待期。 若我们不再接受续保，我们会在本附加险合同保险期间届满之前通知您。当发生下列情形之一的，本附加险合同不再接受续保： （1）主险合同未续保； （2）续保时被保险人的年龄超过100周岁； （3）被保险人身故； （4）被保险人发生过本附加险合同所约定的癌症院外特定药品费用理赔； （5）本附加险合同在您申请续保时已因其他条款所列情况而导致效力终止； （6）您存在不如实告知、欺诈等不符合续保条件的情形。
❻	如何退保
6.1	您解除合同的手续及风险	如您申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供您的有效身份证件。 自我们收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。如您在犹豫期后解除合同，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加险合同的未满期净保险费（见 7.19）。 如主险合同解除，本附加险合同须同时解除。 您在犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失。
❼	释义
7.1	合法有效	x附加险合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

7.2	续保	指投保人为被保险人不间断投保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。
7.3	医院	指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部，但前述医院并不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。
7.4	专科医生	指同时满足以下四项资格条件的医生： （1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； （2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册； （3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》； （4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
7.5	初次确诊	指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加险合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。
7.6	癌症	x附加险合同所定义的癌症指恶性肿瘤及原位癌。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 其中包含： （1）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （2）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的xx金氏病； （3）皮肤癌； （4） TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； 原位癌指恶性细胞局限于上皮内但尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。
7.7	必需且合理	1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。 是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 2、医学必需：指医疗费用符合下列所有条件： （1）治疗疾病所必需的项目； （2）不超过安全、足量治疗原则的项目； （3）由医生开具的处方药； （4）非试验性的、非研究性的项目。

7.8	院外	指非被保险人就诊医院。
7.9	特定药品	指本附加险合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物。药品的适应症以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。
7.10	处方	指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
7.11	指定药店	指我们授权的第三方服务商提供的药店名单。我们保留对上述指定药店名单做出适当调整的权利。我们指定的药店同时满足以下条件： （1） 取得国家药品经营许可证、GSP 认证； （2） 具有完善的冷链药品送达能力； （3） 该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。
7.12	中国大陆境外	指中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
7.13	保险金申请人	指被保险人、受益人，被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。
7.14	有效身份证件	指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
7.15	第三方服务商	指我们授权的为保险用户提供处方审核及药事服务的机构。
7.16	购药凭证	指处方审核通过之后，第三方服务商派发给保险金申请人可用于在指定药房领取特定药品的凭证。
7.17	慈善机构	指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。
7.18	保险费约定支付日	指保险合同生效日在每月的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。如保险合同生效日为 2019 年 6 月 8 日，则次月的保险费约定 支付日为 2019 年 7 月 8 日，以此类推，则最后一个月的保险费约定支付日为 2020 年 5 月 8 日。
7.19	未满期净保险费	指本附加险合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。 犹豫期内退保的，未满期净保险费=投保人已交纳保险费犹豫期后退保的，若保险费为一次性支付的： 未满期净保险费=投保人已交纳保险费×[1 -(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-20%） 若保险费为分期支付的： 未满期净保险费=投保人已交纳当月保险费×[1 -(当月已经过天数/当月总天数)] ×（1-20%） 经过天数不足一天的按一天计算。若本附加险合同已发生保险金赔偿，未满

期净保险费为零。

附表：药品清单

药品清单
序号	商品名	通用名	厂商
1	可瑞达	帕xx珠单抗	默沙东
2	xxx	阿来替尼	罗氏制药
3	利普卓	奥拉帕利	阿斯利康/默沙东
4	xxx	x武利尤单抗	xxx
5	乐xx	x伐替x	xx/默沙东
6	捷恪卫	芦可替尼	诺华制药
7	艾瑞妮	吡咯替x	xx
8	爱博新	哌柏xx	xx
9	帕捷特	帕妥珠单抗	罗氏制药
10	爱优特	呋喹替x	和黄/礼来
11	拓益	xxxxxx	x实生物
12	xxx	x迪利单抗	信达生物
13	xxx	x可替x	xx
14	艾立妥	卡瑞利珠xx	x瑞
15	亿珂	伊布替x	xx
16	佐博伏	维莫非尼	罗氏
17	xx	硼替佐x	xx
18	xx	x替佐x	xxxx
19	齐普乐	硼替佐米	齐鲁制药
20	xxx	贝伐珠单抗	罗氏制药
21	格列卫	伊马替尼	诺华制药
22	诺利宁	伊马替尼	石药
23	格xx	xx替x	xxxx
24	xx	xx替x	xxxx
25	瑞复美	来那度胺	百济神州
26	立生	来那度胺	双鹭药业
27	利卡汀	美妥昔单抗	泰合
28	爱必妥	西妥昔单抗	默克
29	维全特	培唑帕尼	诺华制药
30	赞xx	xx替尼	诺华制药
31	泽x	xxx龙	xx

32	多吉美	甲苯磺酸xx非尼片	拜耳医药
33	拜万戈	x戈非尼	拜耳医药
34	赛可x	x唑替x	xx
35	xxx	xx替x	xxxx
36	恩xx	xxxx	xx
37	泰欣生	x妥珠单抗	百泰生物
38	恩度	重组人血管内皮抑制素	山东先声xxx
39	英立达	阿昔替x	xx
40	xx	xx替x	xx
41	xx	xx替x	xxxx
42	施达赛	x沙替尼	百时美xxx
43	xxx	xx替x	xxxx
44	xxx	xx替尼	诺华制药
45	美罗华	x妥昔单抗	罗氏制药
46	汉利康	x妥昔单抗	上海复宏xx
47	泰立x	x帕替x	xxxxx
48	爱谱沙	西达本胺	深圳微芯生物
49	xxx	xx替x	xxxxxx
50	xx汀	曲妥珠单抗	罗氏制药
51	xxx	xx替x	xxxx
52	飞尼妥	依维莫司	诺华制药
53	xxx	xx替x	xxxx
54	xxx	xx替尼	齐鲁制药
55	xxx	xx替尼	贝达药业
56	特xx	xx替尼	罗氏制药

注：

1、我们保留对药品清单进行变更的权力。如欲了解最新的列表情况，您可以登陆泰康在线官网查询。

2、药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3、上述药品的适应症以国家市场监督管理总局批准的药品说明书为准。