Contract

中荷人寿[2022]医疗保险 4 号

中荷人寿保险有限公司

中荷爱牙保医疗保险合同条款

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条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的合法权益，请仔细阅读本条款。

投保本产品您将拥有的保障概览

【重要声明】(本概览仅供您更好地理解产品之用，具体的保险责任及责任免除情形以条款正文为准）

保险期间	一年
保险责任	保障内容	保障金额
	若被保险人遭受意外伤害，在医院接受意外齿科治疗	按照意外齿科医疗保险金给付比例，乘以实际支付的意外齿科医疗费用给付本项保险金。 （每次意外伤害事故给付的保险金以 3,000 元为限，累计 给付以本项责任的年度给付限额为限）
	若被保险人在特定医疗机构接受齿科种植牙全流程治疗	按照齿科种植医疗保险金给付比例，乘以实际支付的齿科种植医疗费用给付本项保险金。 （每颗种植牙给付以 2,500 元为限。累计给付以本项责任 的年度给付限额为限）
	若被保险人在特定医疗机构接受齿科正畸治疗	按照齿科正畸医疗保险金给付比例，乘以实际支付的齿科正畸医疗费用给付本项保险金。 （同次牙齿正畸的全疗程，累计给付以本项责任的年度给 付限额为限）
	若被保险人在特定医疗机构接受齿科美白修复治疗	按照齿科美白修复医疗保险金给付比例，乘以实际支付的齿科美白修复医疗费用给付本项保险金。 （每颗牙给付以 600 元为限。累计给付以本项责任的年度 给付限额为限）
	若被保险人在互联网医院发生关于口腔健康的远程问诊	按照齿科远程问诊医疗保险金给付比例，乘以实际发生的齿科远程问诊费用（不含药品费用）给付本项保险金。 （齿科远程问诊费用限定 4 次智能问诊和 1 次人工问诊）

您需要注意的几个关键期间

2 年

诉讼时效：受益人对本合同请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

阅 读提 示

保险条款中常用的术语

 投保人就是与保险人订立保险合同，并负有支付保险费义务的人。

 被保险人就是受保险合同保障的人。

 受益人就是发生保险事故后享有保险金请求权的人。

 保险人就是承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

投保人、被保险人拥有的重要权益

 被保险人可以享受本合同提供的保障 1.1

 投保人有解除合同的权利 5.1

投保人、被保险人、受益人应当特别注意的事项

 投保人应当按时交纳保险费 3.1

 保险事故发生后请及时通知我们 4.2

 申请保险金给付时，应当提供的证明和资料 4.3

 解除合同会造成一定的损失，请投保人慎重决策 5.1

 投保人有如实告知的义务 6.2

 在某些情况下，我们不承担保险责任，并作了显著标识，请注意条款正文背景突出显示部分

 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请投保人注意

条 款目 录

1 我们保什么、保多久 4 如何领取保险金 6 需关注的其他内容

1.1 保险责任

1.2 保险期间

2 我们不保什么

2.1 责任免除

2.2 其他免责条款

3 如何支付保险费

3.1 保险费的缴付

4.1 受益人的指定与变更

4.2 保险事故通知

4.3 申请保险金应提供的材料

4.4 保险金的给付

4.5 诉讼时效

5 如何退保

5.1 解除合同（退保）

6.1 合同构成

6.2 如实告知

6.3 合同成立及保险责任开始

6.4 合同效力的终止

6.5 年龄或性别错误的处理

6.6 通知

6.7 争议处理

条 款 正 文

中荷爱牙保医疗保险合同（以下简称本合同）依投保人的申请，经本公司同意而订立。本合同的代码为 BTH。在本条款中，“我们”、“本公司”均指中荷人寿保险有限公司。

 我们保什么、保多久

这部分讲的是我们提供的保障范围以及我们提供保障的期间。

1.1 保险责任 在本合同有效期内，若被保险人在医院、特定医疗机构、互联网医院进行齿科相关治疗或问诊，对于被保险人实际发生的属于本合同保险责任范围内的合理且必要1的医疗费用，我们按以下约定承担保险责任：

1.1.1 意外齿科医疗保险金

x被保险人遭受意外伤害2，并因该意外伤害事故直接导致被保险人在二级或二级以上公立医院3的普通部接受意外齿科治疗4的，我们按照意外齿科医疗保险金的给付比例，乘以被保险人在医院实际支付的合理且必要的意外齿科医疗费用给付本项保险金。

同一次意外伤害事故，意外齿科医疗保险金给付比例为：

1、若被保险人已从基本医疗保险5、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险等途径获得该次治疗的费用补偿，则我们按未获补偿医疗费用的100%给付本项保险金。

金以本项保险责任的年度给付限额为限。

元为限。每一保险期间内，我们对被保险人累计给付的意外齿科医疗保险

2、若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险等途径获得该次治疗的费用补偿，则我们按医疗费用的80%给付本项保险金。

我们对被保险人每次意外伤害事故给付的意外齿科医疗保险金以 3,000

1 合理且必要：指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：

（1）治疗疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医师开具的处方药或医嘱；

（4）非试验性的、研究性的项目；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否合理且必要由本公司根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2 意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因所导致身体受到的伤害。

3 医院：指中华人民共和国境内（不含香港、澳门和台湾地区）国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院的普通部（不包括特需部、国际医疗部、特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP 病房、干部病房等，下同），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房,该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

4 意外齿科治疗：包括齿科外伤缝合费用、外伤导致的牙周固定费用、外伤导致的齿科充填费用（不包含充填物自身费用）、外伤导致的拔牙费用。

5 基本医疗保险：包含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（或城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）。

1.1.2 齿科种植医疗保险金

x被保险人在约定的特定医疗机构6接受齿科种植牙全流程治疗7的，我们按照齿科种植医疗保险金给付比例，乘以被保险人在约定的特定医疗机构实际支付的合理且必要的齿科种植医疗费用给付本项保险金。

我们对被保险人每颗种植牙给付的齿科种植医疗保险金以 2,500 元为限。每一保险期间内，我们对被保险人累计给付的齿科种植医疗保险金以本项

保险责任的年度给付限额为限。

1.1.3 齿科正畸医疗保险金

x被保险人在约定的特定医疗机构接受齿科正畸治疗8的，我们按照齿科正畸医疗保险金给付比例，乘以被保险人在约定的特定医疗机构实际支付的合理且必要的齿科正畸医疗费用给付本项保险金。

以本项保险责任的年度给付限额为限。

同次牙齿正畸的全疗程，我们对被保险人累计给付的齿科正畸医疗保险金

1.1.4 齿科美白修复医疗保险金

x被保险人在约定的特定医疗机构接受齿科美白修复治疗9的，我们按照齿科美白修复医疗保险金给付比例，乘以被保险人在约定的特定医疗机构实际支付的合理且必要的齿科美白修复医疗费用给付本项保险金。

项保险责任的年度给付限额为限。

我们对被保险人每颗牙给付的齿科美白修复医疗保险金以 600 元为限。每一保险期间内，我们对被保险人累计给付的齿科美白修复医疗保险金以本

结算，本公司不再另向受益人支付保险金。

对于被保险人发生的本合同保险责任范围内的 1.1.2 齿科种植医疗保险金、1.1.3 齿科正畸医疗保险金、1.1.4 齿科美白修复医疗保险金，受益人签署了《直付理赔申请书》后，将由本公司与约定的特定医疗机构直接

1.1.5 齿科远程问诊 x被保险人在约定的互联网医院10发生关于口腔健康的远程问诊11，我们按

6 特定医疗机构：被保险人应在齿科种植牙全流程治疗、齿科正畸治疗、齿科美白修复治疗前，必须从本公司提供的齿科医疗机构列表中选择一家作为约定的特定医疗机构。在同一项齿科治疗的一个疗程内不可变更约定的特定医疗机构。

齿科医疗机构列表指本公司提供的合格齿科所属各网点医疗机构的列表，本公司在确保被保险人利益的前提下有权调整列表内的医疗机构。您可以登录中荷人寿官网查询或者拨打本公司服务热线咨询。

7 齿科种植牙全流程治疗：指包括口腔检查、口腔影像检查、种植方案设计、种植牙（包含种植体、基台和牙冠）等的全流程齿科种植治疗。种植体仅包括：（1）瑞士 ITI 植体；（2）瑞典 Nobel 植体；（3）美国 Basic 植体；（4）德国 Bego xx种植体；（5）美国 Hiossen 皓圣种植体；（6）德国 Ankylos 费亚丹种植体。

若仅做了口腔检查、口腔影像检查、种植方案设计和牙齿取模中的一项或几项，未使用上述植体，则视为未完成全流程治 疗，不符合本合同约定的治疗定义。

8 齿科正畸治疗：指通过以下矫正装置来调整面部骨骼、牙齿、颌面部神经、颌面部肌肉间的协调性，即调整上下颌骨间、上下牙齿间、牙齿与颌骨间以及联系它们的神经及肌肉间不正常的关系的治疗方法，其最终矫治目标是达到口颌系统的xx、稳定和美观：（1）时代天使隐形矫正；（2）隐适美隐形矫正；（3）陶瓷半隐形矫正；（4）钢丝传统矫正。

若仅做了口腔检查、口腔影像检查、正畸方案设计和牙齿取模中的一项或几项，未完成整个正畸治疗方案，则视为未进行 正畸治疗，不符合本合同约定的治疗定义。

9 齿科美白修复治疗：指采用粘结技术，在保存活髓、少磨牙的情况下，对牙体表面缺损、着色牙、变色牙和畸形牙等用瓷修复材料粘结覆盖其表面的以下治疗方法，以恢复牙体的正常形态和改善色泽：（1）超薄瓷贴面；（2）全瓷贴面。

若仅做了口腔检查、口腔影像检查、美白修复方案设计和牙齿取模中的一项或几项，未使用上述瓷修复材料，则视为未进 行美白修复治疗，不符合本合同约定的治疗定义。

10 互联网医院：指银川左医互联网医院。

11 远程问诊：远程进行的和口腔健康相关的问诊活动，包括智能问诊和人工问诊两种方式。

医疗保险金 照齿科远程问诊医疗保险金给付比例，乘以被保险人在约定的互联网医院实际发生的合理且必要的齿科远程问诊费用（不含药品费用）给付本项保险金。

每一保险期间内，齿科远程问诊限定为 4 次智能问诊和 1 次人工问诊。

对于本合同保险责任范围内的齿科远程问诊的医疗费用，将由本公司与约 定的互联网医院直接结算，本公司不再另向受益人支付保险金。

1.1.6 赔付标准 1、各项保险责任的“给付比例”及“年度给付限额”如下表所示：

保险责任	给付比例	年度给付限额12（元）
意外齿科医疗保险金	100%或 80%	30,000
齿科种植医疗保险金	100%	20,000
齿科正畸医疗保险金	100%	2,500
齿科美白修复医疗保险金	100%	10,000
齿科远程问诊医疗保险金	100%	-

2、若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过基本医疗保险、公费医疗或其他费用补偿型医疗保险等途径得到了部分补偿，我们仅 对剩余未获补偿的部分按前述规定计算及给付保险金。我们赔付的保险金与被保险人已从其他途径获得的补偿总额不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

1.2 保险期间 x合同的保险期间为一年。自合同生效日的当日24时起，至保险单上载明的约定终止日24时止。

本合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险期间届满时，若被保险人不符合承保条件或本产品已停止销售，我们 将不再接受继续投保本产品的申请。

 我们不保什么

这部分讲的是我们不承担保险责任的情况。

2.1 责任免除 因下列情形之一，导致被保险人发生本合同约定的医疗费用的，我们不承 担给付保险金的责任：

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2、被保险人殴斗13、酗酒和醉酒，故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施；

3、被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的 除外；

12 年度给付限额：年度给付限额是指保险期间内我们对单项保险责任累计给付保险金的上限。

13 殴斗: 违反国家有关治安管理的法律法规，使用暴力攻击伤害对方的搏斗行为。

4、被保险人服用、吸食或注射毒品14；

5、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

6、被保险人酒后驾驶15，无合法有效驾驶证驾驶16，或驾驶无合法有效行 驶证17的机动车；

7、被保险人因进行潜水18、跳伞、攀岩活动19、探险活动20、武术比赛21、 摔跤比赛、特技22表演、赛马、赛车等高风险活动所致；

8、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

9、核爆炸、核辐射或核污染；

10、被保险人未在本公司认可的医院接受齿科意外治疗；

11、被保险人未在本合同约定的特定医疗机构接受齿科种植牙治疗、齿科 正畸治疗或齿科美白修复治疗；

12、被保险人未亲自到达医院或约定的特定医疗机构就诊即代诊、冒名就 医；

13、在本合同生效前已发生的意外伤害事故导致的意外齿科医疗；

14、在本合同生效前已开始的齿科种植牙全流程治疗、齿科正畸治疗和齿 科美白修复治疗。

2.2 其他免责条款 除“2.1 责任免除”外，本合同中还有一些免除本公司责任的条款，详见背景突出显示的内容。

 如何支付保险费

这部分讲的是投保人应当按时缴纳保险费。

3.1 保险费的缴付 投保人应向我们一次性缴清全部保险费（简称趸缴）。

 如何领取保险金

这部分讲的是发生保险事故后受益人如何领取保险金。

4.1 受益人的指定与变更

除另有约定外，本合同各项医疗保险金的受益人为被保险人本人。

14 毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

15 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

16 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

17 无合法有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

18 潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域潜水。

19 攀岩活动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等为锻炼身体方式的运动。

20 探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

21 武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

22 特技：指从事马术、杂技、驯兽等特技技能。

4.2 保险事故通知 x合同的投保人，被保险人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知我们。

如果投保人，被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知我们，致

使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部

分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

4.3 申请保险金应提供的材料

申请各项保险金时，申请人应提供相关证明文件和资料，如果有关证明资料不完整，我们将及时一次性通知申请人补充提供。

4.3.1 意外齿科医疗保险金

受益人申请意外齿科医疗保险金时，应提供下列证明文件和资料： 1、理赔申请书；

2、保险合同；

3、受益人的有效身份证明23；

4、由医院出具的医疗诊断书、治疗病历、医疗费用原始凭证、当地基本医疗保险结算凭证原件、其他第三方报销凭证原件，及上述凭证所对应的费用明细；

5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明文件和资料。

4.3.2 齿科种植医疗保险金、齿科正畸医疗保险金、齿科美白修复医疗保险金

被保险人在本合同约定的特定医疗机构就诊时应提交被保险人的有效身份证明，并在本公司指定的平台上上传有效身份证明和医疗诊断书、治疗病历以及受益人签署好的《直付理赔申请书》。

4.3.3 委托他人代为申请保险金

x受益人委托他人代为申请意外齿科医疗保险金，被委托人还应提供受益人签字的授权委托书、被委托人的有效身份证明等相关证明文件。

4.4 保险金的给付 我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后五日内作出核定，情形复杂的，在三十日内作出核定。对确定属于保险责任的，在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金的责任。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，我们将在作出核定后三日内，向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予以支付；我们最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

23 有效身份证明：由政府主管部门规定的证明其身份并在有效期内的证件，如居民身份证、外国人永久居留身份证等。应提供的身份证明文件种类以本公司的要求为准。

4.5 诉讼时效 受益人对本合同请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 如何退保

这部分讲的是投保人可随时申请退保。

5.1	解除合同（退	在本合同有效期内，投保人可书面通知我们要求解除本合同（简称退保）。
	x）	申请退保时，投保人应提供下列证明文件和资料： 1、解除合同申请书；
		2、保险合同；
		3、投保人的有效身份证明。
		自我们收到退保申请（若为邮寄，则以寄出邮戳为准）的当日 24 时起，
		本合同的效力终止。我们将于收到上述证明文件和资料后三十日内退还本
		合同效力终止日的现金价值24。
		若已发生本合同项下的保险金给付，则现金价值为零。

 需关注的其他内容

这部分讲的是投保人应当注意的其他事项。

6.1 合同构成 x合同由所载的条款、保险单、投保单以及有关的声明、批注、其它约定书构成。

若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影像印刷件亦视为本合同的构成部分，其效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准。

本合同条款依法按照通常理解予以解释，如合同条款有两种以上解释的，作有利于被保险人或受益人的解释。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

6.2 如实告知 订立本合同，我们应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除我们责任的条款，在订立合同时我们应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。订立本合同，我们可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

如果我们在合同订立时已经知道投保人未如实告知的或自我们知道有解除事由之日起超过三十日没有解除本合同，则我们不再依据前款约定行使解除权。

如果投保人故意不履行如实告知义务，我们对于本合同解除前发生的保险 事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还本合同的保险费。

24 现金价值：本合同的现金价值=保费×（1-30%）×（1-已生效天数÷保险期间的天数），经过日期不足一日的按一日计算。

6.3 合同成立及保险责任开始

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。若本合同成立，我们于保险单上约定的生效日的当日24时起承担本合同约定的保险责任。我们将签发保险单作为承保的凭证。具体生效日以保险单上载明的日期为准。本合同的有效期、合同期满日均以生效日起算。

本合同效力终止后，除另有规定外，我们不退还本合同的现金价值。

3、本合同列明的其它效力终止情形。

2、本合同解除、满期；

1、被保险人身故；

有下列情况之一时，本合同的效力终止：

6.4 合同效力的终止

6.5 年龄或性别错误的处理

被保险人的年龄以周岁25计算。投保人在申请投保时，应在投保单上按被保险人的真实年龄及性别填明，若发生错误，则按下列规定办理：

本合同，我们将向投保人退还本合同解除日的现金价值。

不符合我们对本险种接受的被保险人的年龄或性别限制的，我们有权解除

x投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄或性别

1、

如果我们在合同订立时已经知道投保人未如实告知的或自我们知道有解除事由之日起超过三十日没有解除本合同，则我们不再依据前款约定行使解除权。

保险事故，我们将按实缴保险费和应缴保险费的比例折算给付保险金。

2、若投保人申报的被保险人的年龄或性别不真实，致使投保人实缴保险费少于应缴保险费的，我们有权更正并要求投保人补缴保险费。若已发生

3、若投保人申报的被保险人的年龄或性别不真实，致使投保人实缴的保险费多于应缴的保险费的，我们应将多收的保险费退还给投保人。

6.6 通知 我们将按投保人在投保单上填写的通讯地址发送通知。

投保人的通讯地址变更时，应及时以书面形式或本公司认可的其他形式通知我们。投保人不作前述通知时，我们按投保单所载的最后通讯地址发送通知，视为已送达给投保人。

6.7 争议处理 x合同争议解决方式由当事人投保时在投保单上约定从下列两种方式中选择一种：

1.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选定的仲裁委员会，按其当时有效的仲裁规则仲裁解决；

2.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的人民法院起诉。

以 下 空 白

25 周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一周岁，不足一年的不计。