Contract

附件 1-1：

阅 读 指 引

新华保险[2020]医疗保险 038 号

x．阅．读．指．引．有．助．于．投．保．人．理．解．条．款．，对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。在本条款中，“本公司”指新华人寿保险股份有限公司。

 投保人拥有的重要权益

请扫描以查询验证条款

 被保险人享受本保险合同提供的保障 第2.3条

 投保人应当特别注意的事项

 投保人解除合同会有一定的损失，请慎重决策 第1.5条

 本保险合同有责任免除条款，在某些情况下，本公司不承担保险责任……第2.5条

 申请保险金给付时，应当提供的证明和资料 第4.3条

 本公司对一些重要术语进行了解释，请投保人注意…………………………第 6 条

 本公司对可能影响被保险人享受本保险合同保障的重要内容进行了显著标识，请投保人仔细阅读正文加粗的部分。

 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款。

 条款目录

1.保险合同 4.如何申请领取保险金

1.1	合同构成	4.1	保险金受益人
1.2	投保范围	4.2	保险事故通知
1.3	合同成立与生效	4.3	保险金的申请
1.4	合同效力
1.5 投保人解除合同的手续及风险 5.基本条款
1.6	合同终止	5.1	被保险人的变动

2.本公司提供的保障 6.释义

2.1	保险金额	6.1	现金价值
2.2	保险期间	6.2	门急诊治疗
2.3	保险责任	6.3	医疗必需且合理
2.4	补偿原则	6.4	基本医疗保险
2.5	责任免除

3.投保人的权利和义务

3.1 保险费的交纳

新华人寿保险股份有限公司

附加安康门急诊团体医疗保险条款

1. 保险合同

1.1 合同构成 附加安康门急诊团体医疗保险合同（以下简称“本合同”）是主保险合同（以下简称“主险合同”）的附加合同。本合同由保险单或其他保险凭证及所附附加安康门急诊团体医疗保险条款（以下简称“本条款”）、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人人名清单、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他加盖本公司公章的书面协议构成。

除上述文件之外的其他任何书面或口头的协议、承诺均不构成本合同组成部分，对其效力本公司不予认可。

1.2 投保范围 1.投保人范围：经被保险人同意，对特定团体成员有保险利益的投保人可向本公司投保本保险。

2.被保险人范围：身体健康的特定团体成员（可包括成员配偶、子女），可作为被保险人参加本保险。

本合同的投保人、被保险人须与主险合同相同，且符合本公司当时的投保规定。

1.3 合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。

除另有约定外，自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。

1.4 合同效力 主险合同中的合同内容变更、保险金的给付、明确说明与如实告知、本公司合同解除权及解除被保险人资格的限制、年龄确定与错误处理、联系方式变更、争议处理事项以及释义适用于本合同。本合同内容与主险合同相抵触的，以本合同为准。

主险合同无效，本合同亦无效。主险合同终止，本合同终止。

如本公司不再对被保险人承担主险合同的保险责任，本公司也不再对该被保险人承担本合同的保险责任。

1.5 投保人解除合同的手续及风险

1.本合同生效后，投保人可以书面通知要求解除本合同。本公司自本合同解除之日起 10 日内以银行转账方式向投保人退还保险单的现金价值（详见释义）。投保人解除合同可能会遭受一定损失。投保人申请解除合同时，对于已发生保险金给付的被保险人，本公司不退还其对应的现金价值，对于未发生保险金给付的被保险人，本公司退还其对应的现金价值。

2.除另有约定外，投保人要求解除本合同时，应填写合同解除申请书并加盖投保人公章，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）投保人提供的表明被保险人知悉解除合同事宜的有效证明。

自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同终止。

3.如投保人解除主险合同，本合同须同时解除。

1.6 合同终止 以下任何一种情况发生时，本合同终止：

1.在本合同有效期内解除本合同的；

2.本公司已经履行完毕保险责任的；

3.本合同因条款所列其他情况而终止的。

2. 本公司提供的保障

2.1 保险金额 x合同保险金额为每位被保险人的保险金额总和。

每位被保险人的保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单或其他保险凭证上载明。

2.2 保险期间 x合同保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。

2.3 保险责任 在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：

被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院接受门急诊治疗（详见释义）的，对被保险人实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理（详见释义）的医疗费用，本公司在扣除公费医疗、基本医疗保险（详见释义）、城乡居民大病保险和其他费用补偿型医疗保险等其他途径已经补偿或给付的部分后，对其超过本合同约定的年免赔额的部分，按本合同约定的赔付比例给付门急诊医疗费用保险金。

针对被保险人投保时已参加或未参加公费医疗或基本医疗保险的不同情况，投

保人和本公司分别约定免赔额和赔付比例，并在保险单上载明。

被保险人不论一次或多次发生门急诊医疗费用，本公司均按本条约定给付门急诊医疗费用保险金，本公司对被保险人累计给付的门急诊医疗费用保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

2.4 补偿原则 x公司在向受益人给付费用补偿型医疗保险金时，如被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险等其他途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的费用补偿型医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

2.5 责任免除 被保险人因主险合同责任免除条款所列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任。

3. 投保人的权利和义务

3.1 保险费的交纳

x合同的交费方式和交费期间由投保人和本公司约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的交费方式和交费期间将在保险单上载明。

4. 如何申请领取保险金

4.1 保险金受益人

除本合同另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

4.2 保险事故通知

投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险

事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

4.3 保险金的申请

1.申请保险金时，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）申请人及被保险人的有效身份证件；

（3）本公司认可医院出具的诊断证明书原件及门急诊病历原件、门急诊处方、医疗费用收据原件和费用明细清单；

（4）被保险人以公费医疗、基本医疗保险参保人员身份接受治疗的，如上述单证中部分医疗费用已由公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险支付，还须提供公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件或按公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明；

（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

2.如申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人代为办理申请。

3.如委托他人代为申请，应提供授权委托书及受托人的有效身份证件。

4.本公司认为有关证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供。

5.被保险人在非认可医院治疗，必须事先征得本公司同意。如因急诊未在认可医院就诊，应及时通知本公司。

5. 基本条款

5.1 被保险人的变动

除另有约定外，如发生被保险人变动，投保人应书面通知本公司，本公司按下列规定办理：

1.投保人因人员变动需要增加被保险人的，本公司审核同意并收取相应的保险费后，本合同对该增加的被保险人开始生效，本公司按本条款第 2.3 条的规定对该增加的被保险人承担保险责任。

2.投保人因人员变动需要减少被保险人的，本公司自收到通知及相关证明和资料之日起对该减少的被保险人的保险责任终止，并向投保人退还该被保险人对应的现金价值。被保险人已发生保险金给付的，本公司不退还其对应的现金价值。

3.投保人需要同时增加和减少被保险人的，可以更换被保险人，但所更换被保险人的保险金额等须与被更换被保险人一致，且被更换被保险人未发生保险事故。

6. 释义

6.1 现金价值 保险费的交纳方式为一次交清时，现金价值＝保险费×（保险期间天数－保险期间已经过天数）÷保险期间天数×0.75，经过天数不足一日按一日计算。

保险费的交纳方式为月交、季交或半年交时，现金价值＝当期保险费×（当期保险期间天数－当期保险期间已经过天数）÷当期保险期间天数×0.75，经过天数不足一日按一日计算。

6.2 门急诊治疗

指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在本公司认可医院的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。

6.3 医疗必需且合理

指合理的、符合通常惯例且医疗必须的医疗费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下全部条件：

1.该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法；

2.医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。

医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下全部条件：

1.治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；

2.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；

3.非为了医师或其他医疗提供方的方便；

4.接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。

对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

6.4 基本医疗保险

指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目。