Contract

中意人寿[2020]医疗保险 025 号

阅 读 提 示

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本阅读提示是为了帮助您更好理解条款，对本附加合同内容的解释以条款正文为准。

→ 您拥有的重要权益

◆ 被保险人可以享有本附加合同提供的保障利益 2.3

◆ 您有权解除合同 5

→ 您应当特别注意的事项

◆ 在某些情况下，我们不承担保险责任……………………………………………2.4、3.2、7.1、9

◆ 您应及时向我们通知保险事故 3.2

◆ 保险金的申请权应在一定期间内行使 3.4

◆ 您应按时支付保险费 4.1

◆ 解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策 5

◆ 在某些情况下，本附加合同效力终止 6

◆ 您有如实告知的义务 7

◆ 我们对一些重要术语进行了解释，请您注意 9

→ 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

→ 条款目录

1 您与我们订立的合同	3.1 受益人	7 如实告知
1.1 合同构成	3.2 保险事故通知	7.1 明确说明与如实告知
1.2 保险合同成立与生效	3.3 保险金的申请	7.2 本公司合同解除权的限制
1.3 投保年龄	3.4 诉讼时效	8 其他需要关注的事项
2 我们提供的保障	4 保险费的支付	8.1 年龄错误
2.1 基本保险金额	4.1 保险费的支付	8.2 合同内容变更
2.2 保险期间	5 合同解除	8.3 联系方式变更
2.3 保险责任	5.1 解除合同的手续及风险	8.4 争议处理
2.4 责任免除	6 合同效力的终止	9 释义
3 保险金的申请	6.1 合同效力的终止

中意附加e外保意外医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中意人寿保险有限公司，“本附加合同”指您与我们之间订立的“中意附加e外保意外医疗保险”保险合同。

1	您与我们订立的合同
1.1	合同构成	本附加合同可以附加于我们供您选择的保险合同（以下简称主合同）。如您申请投保本附加合同，经我们审核同意后可以订立本附加合同。主合同的条款也适用于本附加合同，若互有冲突，则以本附加合同为准。
1.2	保险合同成立与生效	您提出保险申请、我们同意承保，本附加合同成立。 除另有约定外，本附加合同自我们同意承保并签发保险单后开始生效，合同生效日期在保险单上载明。
1.3	投保年龄	指您投保本附加合同时被保险人的年龄，年龄以周岁（见9.1）计算。本附加合同接受的投保年龄为出生满30天至70周岁。
2	我们提供的保障
2.1	基本保险金额	本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
2.2	保险期间	本附加合同的保险期间与主合同一致，并于保险单上载明。
2.3	保险责任	在本附加合同有效期内，被保险人遭受意外伤害（见9.2）事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内在本公司认可的医院（见9.3）进行必要且合理的门急诊、住院治疗，我们按照以下约定给付： （1）若被保险人已从基本医疗保险（见9.4）、公费医疗（见9.5）、城乡居民大病保险（见9.6）、除本附加合同以外的商业性费用补偿型医疗保险、政府机构或社会福利机构取得补偿，我们将对剩余的符合基本医疗保险范围内的未获得补偿部分，按照100%比例给付意外医疗补偿保险金； （2）若未从上述机构取得补偿，我们对被保险人符合基本医疗保险范围内支出的部分按照90%比例给付意外医疗补偿保险金。 本附加合同对被保险人累计给付的意外医疗补偿保险金最高以本附加合同的基本保险金额为限。
2.4	责任免除	因下列情形之一导致的医疗费用，我们不承担相应的保险责任： （1）在中国境外（见 9.7）的国家或者地区接受治疗； （2）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （3）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （4）被保险人未经医师（见 9.8）处方注射、吸食、服用毒品（见 9.9）或处方药品；

		（5）被保险人酒后驾驶（见 9.10），无合法有效驾驶证驾驶（见 9.11）， 或驾驶无有效行驶证（见 9.12）的机动车（见 9.13）； （6）先天性疾病或遗传性疾病； （7）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见 9.14）； （8）牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、保健理疗、变性或美容； （9）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、游离型椎间盘等类型）； （10）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （11）核爆炸、核辐射或核污染； （12）被保险人因精神疾病（见 9.15）导致的意外； （13）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏； （14）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限； （15）被保险人参加攀岩（见9.16）、攀登海拔3500米以上山峰、驾驶滑翔机或滑翔伞、气球驾驶、跳伞、空中飞行（不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机）、蹦极；或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险（见9.17）和考察；以职业运动员身份参加的运动；或参与可获得报酬的运动；或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练：赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水 （见9.18）、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤。
3	保险金的申请
3.1	受益人	除另有约定外，意外医药补偿保险金受益人为被保险人本人。
3.2	保险事故通知	您、被保险人或受益人知道或应当知道保险事故后应当在10日内通知我们。 如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3	保险金的申请	受益人或者其他有权领取保险金的人（简称“保险金申请人”）可以申请保险金。 保险金申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）保险金申请人的有效身份证件（见 9.19）； （3）完整的门、急诊病历，若住院还应提供住院病历、出院小结； （4）门、急诊、住院医疗费用收据，清单及结算单； （5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。若以上申请资料不完整，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.4	诉讼时效	保险金申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4	保险费的支付
4.1	保险费的支付	本附加合同保险费的支付方式由您与我们在投保时约定并在保险单上载明。

5	合同解除
5.1	解除合同的手续及风险	如您申请解除本附加合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： （1）保险合同； （2）您的有效身份证件。 自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同效力终止。当您申请解除本附加合同时，若本附加合同尚未发生保险金赔付，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还未满期保险费（见 9.20）。若本附加合同已发生保险金赔付，我们不退还未满期保险费。 您解除合同会遭受一定损失。
6	合同效力的终止
6.1	合同效力的终止	发生下列情况之一时，本附加合同效力即时终止： （1）我们收到解除合同申请书； （2）主合同因任何原因效力终止； （3）因本附加合同其他条款所列情况而终止。
7	如实告知
7.1	明确说明与如实告知	订立本附加合同时，我们应向您说明本附加合同的内容。 对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的 内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同； 发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
7.2	本公司合同解除权的限制	前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
8	其他需要关注的事项
8.1	年龄错误	本附加合同中被保险人的投保年龄以有效身份证件登记的周岁年龄为准，如果发生错误按照下列方式办理： （1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本附加合同的未满期保险费； （2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补付保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付； （3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费

		的，我们会将多收的保险费退还给您。
8.2	合同内容变更	在本附加合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本附加合同的有关内容。变更本附加合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
8.3	联系方式变更	为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电子邮件或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。否则我们按本附加合同载明的最后住所、通讯地址、电子邮件或电话发送的有关通知，均视为已送达给您。
8.4	争议处理	本附加合同争议解决方式由当事人约定从下列二种方式中选择一种： （1）因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁； （2）因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
9	释义
9.1	周岁	指按有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过1年增加1岁，不足1年的不计。
9.2	意外伤害	指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死不属于意外伤害。
9.3	医院	指具备由政府卫生行政管理部门颁发的、合法有效的医疗机构执业许可证并符合下列条件之一的公立或基本医疗保险定点医疗机构： （1）二级或二级以上的医院、二级或二级以上的妇幼保健院、住院床位在100张及以上的医院，但不包括精神病医院、皮肤病医院、整形外科医院、美容医院、康复医院和疗养院。 （2）我们认可的、为受伤者和患病者提供全日 24 小时诊断和治疗服务的医疗机构。
9.4	基本医疗保险	包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
9.5	公费医疗	指国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗。
9.6	城乡居民大病保险	城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。主要保障对象为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或者城乡居民基本医疗保险的参保（合）人以及部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人。
9.7	中国境外	指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
9.8	医师	指在医院内行医并拥有处方权的医师，亦指在被保险人接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医师。不包括投保人、受益人、被保险人本人及其近亲属。
9.9	毒品	指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、

		大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和 精神药品，但不包括由医师开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
9.10	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》及其他相关法律法规的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
9.11	无合法有效驾驶证驾驶	指下列情形之一： （1）没有取得驾驶资格或被吊销驾驶证； （2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3）持审验不合格的驾驶证驾驶； （4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车； （5）其他公安交通管理部门规定的属于无有效驾驶证的情况。
9.12	无有效行驶证	指下列情形之一： （1）未取得行驶证； （2）机动车被依法注销登记的； （3）未依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
9.13	机动车	指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
9.14	感染艾滋病病毒或患艾滋病	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
9.15	精神疾病	在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中归属于精神和行为障碍（编码 F00 至 F99）的疾病，或根据《中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版（CCMD-3）》诊断的精神疾病。
9.16	攀岩	指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
9.17	探险	指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
9.18	潜水	指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
9.19	有效身份证件	指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。
9.20	未满期保险费	其 计 算 公 式 为 ： 未 满 期 保 险 费 = 最 后 一 期 已 付 ⎛ 该 保 险 费 所 保 障 的 已 经 过 天 数 ⎞ 保 险 费 × ⎜ 1 − ⎟ ，经过天数不足一天的按一 ⎜ ⎟ ⎝ 该 保 险 费 所 保 障 的 天 数 ⎠ 天计算。

（完）