Chi Mei Medical Center
奇美醫療財團法人奇美醫院
Chi Mei Medical Center
臨床試驗計劃合約書
試驗計劃編號:
計劃名稱:
廠商:股份有限公司
臨床試驗合約書
於奇美醫療財團法人奇美醫院(下稱甲方)執行之臨床試驗案,試驗委託者(下稱乙方)應遵守衛生福利部及健保署對臨床試驗使用健保費用之規定,若有違反致甲方受損害,乙方願負全部之賠償責任。
甲方應依試驗計劃書之程序實施本試驗。如因此發生不良反應(包括但不限於可預期之不良反應)導致受試者受到傷害或死亡而需給予醫療照護或賠(補)償時,甲方及本院計畫主持人應協助乙方出面處理,但乙方應負擔因此而產生之醫療費用、賠(補)償費用及其他費用(包括但不限於訴訟費用及律師費用)。但若因甲方未依試驗計劃書之程序實施本試驗所致,不在此限。
受試驗者之個人資料(包括一切可以直接或間接方式識別該受試驗者之資料),乙方須依法律規定妥當保管不得無故洩漏。違反者就另一方或第三人造成之損害,應負全部之賠償責任(包括但不限於訴訟費及律師費)。
乙方提供之各項研究費用(得不含受試者車馬費及營養費),皆須透明且經由甲方轉核發。
本合約未盡訂明之事項,依中華民國之法令定之。
若因本合約涉訟,雙方同意以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。
若中英文合約內容不同,則以中文版本為主。
本合約第一至七條應優先適用,雙方之文字協議或口頭承諾若與本約第一至七條款牴觸或矛盾,均不生拘束效力。
本合約一式參份,甲、乙雙方及計畫主持人各執壹份為憑。
立合約書人
-
甲 方:奇美醫療財團法人奇美醫院
院 長:xxx
x畫主持人:
乙 方: 股份有限公司
法定代理人:
中 華 民 國 年 月 日
『臨床試驗計劃經費預算申請書』
試驗計劃編號:
計劃名稱:
臨床試驗計劃經費預算說明:
項目 |
金額 |
說明 |
A.行政管理費 |
NT$70,000 |
第2年起,每年2萬元。 |
B.藥品管理費 |
NT$ |
藥品管理費收費總額為試驗案符合下列條件金額之加總。
|
C.特殊調劑費 |
NT$ |
特殊調劑費500元/次:係指須經由化療室、無菌室調劑之化學治療用藥/單株抗體或其他注射用藥。 |
D.掛號、診察費用 |
NT$ |
每名個案$,實報實銷,多退少補。 |
E.檢查、檢驗費用 |
NT$ |
每名個案$,實報實銷,多退少補。 |
F.試驗計畫人事費用 |
NT$ |
|
共計 |
NTD$, |
臨床試驗計劃經費付費時間表:乙方須按下列時程,在收到請款通知後,準時以十五日內(以下列各期之付款日起算)兌現之即期支票支付所有費用給甲方,若乙方未依約按期支付下列各xx,xxxxx,x方需負損害賠償責任,請乙方務必把握時程。
A.完成合約簽署時,應支付項目包括:
A+B項總額,即NTD$;此為不退還費用項目。
D+E項總額,NTD$。
總計NTD$;以即期支票支付。
B. 試驗人事費:每季請款
試驗主持人費用:依實際收錄受試者數目及回診數支付。
研究護士費用:依實際收錄受試者數目及回診數支付。
以即期支票支付。
C. 本案終止時,應於一年內申請退款完成,並收取10%管理費(未使用研究經費餘額之10%),經奇美醫療財團法人奇美醫院(甲方)扣除後;餘款由甲方以即期支票退款。
其他事項:
A及B為不退還費用項目,即此部份費用一旦簽約即不退費。
上列F項費用中,若受試者未完成全程(共?次),xxx為AE/SAE,則此病人之費用為NTD$,在結案時實報實銷。
上列F項費用中,若受試者未完成全程(共?次),而原因非AE/SAE所導致,則xxx依回診次數支付甲方,在結案時實報實銷。支付標準為:完成V1=; V2 =; V3 =; V4=; …。
任何會議之行程安排及參加人選,甲乙雙方須於兩週前以書面提出要求,待雙方協議並同意後才定案。
Monitoring visit之行程安排,乙方須於二週前以書面提出要求,待雙方協議並同意後才定案。
若乙方期望超收受試者,請於4週前與 協商可行性。
本合約之對話窗口:甲方為奇美 。 ; 乙方為 股份有限公司
如因不可抗拒之因素而提前終止執行本合約,乙方應支付甲方實際支出之各項人力費用及其他相關之費用。( 合約內容結束 )
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