資料項目 內容說明及勾選 天使投資人/機構基本資料 (下方一、二欄位擇一填寫，欄位不足請自行增加) 一、天使投資機構基本資料 組織、機構名 稱 (中文)(英文) 統一編號 (無則免填) 機構所 在 地 實收資本額 (無則免填) 主要聯絡人 姓 名 職 稱 連 絡 電 話 傳 真 電 子 郵 件 二、天使投資人基本資料 姓名 聯絡電話 電子郵件 傳真 任職單位 (概述) 現職單位 過去任職單位 公司名稱：任職部門：職稱： 公司名稱：任職部門：職稱： 新創事業基本資料 公司名稱 中文 英文 申請案屬性...
行政院國家發展基金創業天使投資方案申請須知 109 年 4 月版
行政院國家發展基金創業天使投資方案
首次申請投資用表單
主 辦 單 位 ： 行 政 院 國 家 發 展 基 金 管 理 會執 行 單 位： 中華民國創業投資商業同業公會 109 年 4 月版
目 錄
表一：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」投資案申請表 1
表二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業營運計畫書（建議架構） 5
表三：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人/機構投資評估報告書(建議架構) 15
表四：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」申請文件檢核表 18
表五：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書 21
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件一：新創事業如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明 25
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業負責人如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明 26
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業如有陸資資金應配合充分揭露聲明 27
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業與天使投資人如有利害關係應配合充分揭露聲明 28
表六：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書 29
表七：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人個人資料蒐集同意書 30
附件一：『行政院國家發展基金創業天使投資方案』個人資料蒐集內容說明 31
附件二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人過往投資實績或財力證明 33
行政院國家發展基金創業天使投資方案 投資案申請表
填表日期： 年 月 日
資料項目 | 內容說明及勾選 | |
申請人資料 | □ 天使投資人/機構提出申請 天使投資人姓名： 天使投資機構名稱：（中文） （英文） □ 新創事業提出申請 新創事業名稱：（中文） （英文） □本輪有搭配本方案投資之天使投資人/機構 □天使投資人姓名： □天使投資機構名稱：（中文） （英文） □天使投資人/機構與本方案搭配投資並簽約 □天使投資人/機構與本方案搭配投資但不簽約（放棄本方案提供予天使投資人/機構之激勵措施） □本輪無搭配本方案投資之天使投資人/機構 □本輪有其他投資人參與投資，但未與本方案搭配投資 □本輪無天使投資人/機構搭配投資，亦無其他投資人參與投資 | |
關係人說明 (請勾選) | □ 新創事業(被投資公司)與天使投資人/機構符合關係人投資 □ 屬公司法第 369-1 條至第 369-12 條所規定之關係人/企業 □ 天使投資人已擔任被投資事業董監事之股東代表人及其配偶 □ 已派任代表人擔任被投資事業法人董監事之法人/投資機構 □ 持股被投資事業 30%以上，但未擔任董監事職務之股東或其配偶 □ 法人/投資機構的董事、監察人或經理人與被投資事業的董事、監察人、經理人或持股 10%以上股東為同一人或具配偶關係。 □ 新創事業(被投資公司)與天使投資人/機構非屬關係人投資 | |
資料項目 | 內容說明及勾選 | |||||||
天使投資人/機構基本資料 (下方一、二欄位擇一填寫，欄位不足請自行增加) | ||||||||
一 、天使投資機構基本資料 | 組織、機構名 稱 | (中文) (英文) | 統一編號 | (無則免填) | ||||
機構所 在 地 | 實收資 本額 | (無則免填) | ||||||
主要聯絡人 | 姓 名 | 職 稱 | ||||||
連 絡 電 話 | 傳 真 | |||||||
電 子 郵 件 | ||||||||
二 、天使投資人基本資料 | 姓名 | 聯絡 電話 | ||||||
電子 郵件 | 傳真 | |||||||
任職單位 (概述) | 現職單位 | 過去任職單位 | ||||||
公司名稱：任職部門： 職稱： | 公司名稱：任職部門： 職稱： | |||||||
新創事業基本資料 | ||||||||
公司名稱 | 中文 | 英文 | ||||||
申請案屬性 | □ 國內企業 (下方公司屬性擇一勾選) □股份有限公司 □有限公司 □閉鎖性股份有限公司 □其他： (如尚未成立公司或公司籌備處) | |||||||
□ 境外企業，註冊設立地： □股份有限公司 □有限公司 □其他： (如尚未成立公司或公司籌備處) | ||||||||
（請務必說明營運主體在國內之事實，如在台設有子公司） | ||||||||
負責人 | 姓名 | 職稱 | ||||||
聯絡電話 | ||||||||
姓名 | 職稱 | |||||||
資料項目 | 內容說明及勾選 | |||||||
主要連絡人 | 聯絡電話 | |||||||
公司地址 | 設立登記在國內之新創事業 登記地址： 營運地址： | |||||||
營運主體在國內之新創事業 註冊地登記地址： 國內營運主體地址： | ||||||||
成立時間 | (西元) | 年 | 月 | 日 | 統一編號/ 稅籍編號 | (無則免填) | ||
員工總人數 | 總計 人，包含：國內 人 國外 人 | 專利權數 | 申請中： 件已取得： 件 | |||||
公司簡介 | ||||||||
主要產品 | ||||||||
實收資本額暨過往實際募資金額 | ||||||||
設立登記在國內之新創事業 | 實收資本額/資本總額 新臺幣 元 過往實際募資金額（累計） 新臺幣 元 | 營運主體在國內之新創事業 | 登記資本額 美金 元實際資本額 美金 元過往實際募資金額（累計） 美金 元 | |||||
已發行股數： 股 | 登記股數： 股 已發行股數： 股 | |||||||
本輪募資條件 | ||||||||
本輪 募資總金額 | (請擇一幣別填寫) □ 新臺幣 元 □ 美金 元 □ 其他幣別 ， 元 | 本輪 新發行股數 | 合計 股 | |||||
發行價格 | 每股 元 | 發行股別 | □ 普通股 | □ | 特別股 | |||
資料項目 | 內容說明及勾選 | |||
國發基金投資條件 | 申請投資金額 元/美元 | 天使投資人/機構 投資條件 | 搭配投資金額 元/美元 | |
持股數： 股 | 總持股數： 股 | |||
持股比例： % | 總持股比例： % | |||
其他補充說明 | ||||
政府獎補助計畫 | □ 曾取得政府獎補助計畫 計畫名稱： 執行期間： 年至 年 回饋機制： | |||
□曾取得國發基金創業天使補助計畫 計畫名稱： 執行期間： 年至 年 回饋機制： | ||||
□未曾取得政府獎補助計畫 | ||||
提出本件投資申請案之申請者已充分了解應誠實填寫申請表並配合如實提供所有應備申請文件，如有任何文件填寫不實、資料提供不實、應告知/通知事項而未告知/通知、刻意隱瞞足以影響投資審議或投資人權益之資訊等情事，申請者同意全權承擔因此衍生之相關法律責任且絕無異議。 投資申請案申請者 公 司 名 稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(公司大章)負 責 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(簽名暨蓋章)時 間： _年 月 _日 | ||||
投資服務辦公室正式受理紀錄 | ||||
經辦人 | 核發受理證明日期 | |||
須特別備註說 明事項 | ||||
表二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業營運計畫書（建議架構）
新創事業營運計畫書(建議架構)
壹、 新創事業簡介（應包含但不限於以下項目）
一、 公司基本介紹（請詳細說明以下項目，呈現方式則不限制條列式或表格）
1. 成立地點/地址
(1) 國內公司/營運主體地址
(2) 營運主體在國內之公司註冊地地址
2. 成立時間
(1) 國內公司/營運主體成立時間
(2) 營運主體在國內之公司成立時間
3. 統一編號（屬營運主體在國內之新創事業，應提供國內營運主體於經濟部商業司公示資料之統一編號）
4. 實收資本額/總發行股數（國內公司請提供與經濟部商業司公示資料相符之最新實收資本額，營運主體在國內之公司請填寫與公司設立登記證明文件相符之總發行股數）
5. 主要營業項目（屬營運主體在國內之新創事業，應明確xx新創事業註冊地公司、國內營運主體公司之職掌業務事實、兩家公司彼此間關係，並提供佐證文件）
6. 員工人數（如屬集團/控股公司，請提供總員工數並分別羅列每家公司的員工數）
7. 簽證會計師（無則免填）
8. 公司專利及認證（請註明申請中或已取得；如為專利權，請提供已取得之專利證書編號、申請中字號，或與正本相符之證書影本）
9. 董事會組成及董監事席次
職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股比例 | 學經歷 |
董事長 | % | 董事長及其關係人 | ||
董事 | % | |||
董事 | % | |||
監察人 | % |
10. 政府補助計畫專案核准紀錄（請同時提供過往政府補助計畫之契約影本等相關文件；無則免填）
(1) 國發基金創業天使計畫
◼ 申請人
◼ 申請計畫名稱
◼ 契約期間
◼ 核准補助款金額
◼ 實際動支金額
◼ 最後一筆款項撥款日期
◼ 結案報告提供日期
◼ 回饋機制
(2) 其他政府補助計畫二、 公司組織架構
1. 公司架構
(1) 公司組織型態（如股份有限公司、有限公司、閉鎖型公司或其他組織型態等）。
如新創事業屬集團公司，應說明集團控股架構或轉投資架構，並分別註明資本額、持股比例、負責人及公司主要營業項目。
如公司擬規劃辦理組織架構調整，應說明調整原因、預定辦理時間、架構調整內容（含營運主體、股權、專利權、業務運作等）。
若尚未設立公司或籌備中，應明確說明公司成立時程規劃及預定地點等資訊。
(2) 屬營運主體在國內之新創事業，應明確xx註冊地公司及國內營運主體公司之關係，並提供佐證文件。
2. 公司組織架構圖
如新創事業屬集團公司，應同時列出集團控股架構或轉投資架構圖，並註明持股比例、各公司/各部門實際員工人數。
屬營運主體在國內之新創事業，應同時列出註冊地公司及國內營運主體公司架構圖，並註明持股比例、各公司/各部門實際員工人數
三、 公司經營團隊
請提供主要經營團隊之學經歷、專業能力及負責業務範疇等；表格內之職稱請依據公司實際營運團隊職稱予以調整。
職稱 | 姓名 | 持股 比例 | 學歷 | 經歷 | 專業能力或業務範疇 |
總經理 | % | ||||
營運長 | % | ||||
技術長 | % | ||||
財務長 | % | ||||
（其他重 要經營團 | % |
職稱 | 姓名 | 持股 比例 | 學歷 | 經歷 | 專業能力或業務範疇 |
隊） |
貳、 新創公司營運概況一、 公司營運概況
1. 主要業務/產品說明
請說明公司主要產品/營業項目、主要產品/營業項目的技術核心、市場/通路佈局、競爭優勢、策略性合作夥伴(請說明合作內容、合作模式、分潤機制等資訊)。
2. 主要客戶及主要營收（或接單狀況）說明
請提供公司過去二年迄今的產品、主要產品/營業項目的客戶及訂單概況，請按產品別、客戶別等逐項列明營收金額及占比。
3. 產品開發及未來營運規劃
請說明公司未來新產品/新市場/新客戶/新營運模式等發展規劃如有預期合作的策略性夥伴，亦請說明合作規劃及模式
二、 公司營收及財務預估
1. 公司主要獲利模式或營收來源分析
2. 公司最近三年營收數據資料（應與財務報告數據相符），呈現格式請參考下表；新設公司如尚未有財報者免提供。
最近 3 年財報資料
單位：新台幣或美金/元
損益表 | |||||
項目 年度 | N-3 年 | N-2 年 | N-1 年 | N 年 1~x 月 | N 年(今年) |
營業收入淨額 | |||||
營業成本 | |||||
損益表 | |||||
項目 年度 | N-3 年 | N-2 年 | N-1 年 | N 年 1~x 月 | N 年(今年) |
營業毛利 | |||||
營業毛利率 | |||||
營業費用 | |||||
營業費用率 | |||||
營業(損)益 | |||||
營業外收入 | |||||
營業外支出 | |||||
稅前(損)益 | |||||
所得稅費用 (利益) | |||||
稅後(損)益 | |||||
總發行股數 | |||||
EPS | |||||
資產負債表 | |||||
每股淨值 | |||||
流動資產 | |||||
資產總額 | |||||
流動負債 | |||||
負債總額 | |||||
股東權益總額 | |||||
3. 未來財務規劃（如近 3~5 年財務規劃）請詳細說明營收預估或財務規劃基準。
未來 3~5 年財務預估表
單位：新台幣或美金/元
損益表 | |||||
年度 項目 | N+1 年 | N+2 年 | N+3 年 | N+4 年 | N+5 年 |
營業收入淨額 | |||||
營業成本 | |||||
營業毛利 | |||||
損益表 | |||||
年度 項目 | N+1 年 | N+2 年 | N+3 年 | N+4 年 | N+5 年 |
營業毛利率 | |||||
營業費用 | |||||
營業費用率 | |||||
營業(損)益 | |||||
營業外收入 | |||||
營業外支出 | |||||
稅前(損)益 | |||||
所得稅費用 (利益) | |||||
稅後(損)益 | |||||
總發行股數 | |||||
EPS | |||||
資產負債表 | |||||
每股淨值 | |||||
流動資產 | |||||
資產總額 | |||||
流動負債 | |||||
負債總額 | |||||
股東權益總額 | |||||
三、 其他補充說明（若無則免填）
參、 募資規劃
一、 本次新設公司募資/公司現金增資之資金用途
(1) 請詳細說明本次增資的每項募資用途規劃運用的資金額度及比重等。
(2) 若募資用途包含人力相關資金運用（包含但不限於擴充營運團隊、增聘人力、人員薪資給付等）需求，請務必填寫下表且一項職稱請填寫一列，表格不足者請自行增加。
擬/已聘用 人員職稱 | 擬/已聘用 人數 | 薪資級距 （單位：新台幣/元） | 工作內容說明 |
二、 本次募資條件
1. 本次募資種類
(1) 募資種類：□普通股 □特別股
(2) 若為特別股，請務必羅列特別股的所有條件，如特別股之股息、普通股轉換比率/條件、投票權、優先清償或轉讓限制等；如特別股協議為英文版，請務必隨申請表提供詳細中譯本。
2. 募資總金額/投資人投資額度說明（請註明幣別）
(1) 本輪募資總金額
(2) 投資人投資額度
◼ 國發基金投資金額
◼ 天使投資人投資金額
◼ 原始股東總投資金額
◼ 本輪其他投資人投資金額
3. 本輪總發行股數/投資人持股數
(1) 本輪總發行股數
(2) 投資人持股數
◼ 國發基金持股數
◼ 天使投資人持股數
◼ 原始股東總持股數
◼ 本輪其他投資人持股數
4. 每股發行金額（請註明幣別）及股價合理性說明請務必提供每股價格合理性完整分析或說明。
5. 本次參與投資者及業師說明
請說明本次參與投資者學經歷背景及可提供被投資事業之協助(包含但不限於投資之資金協助)。
請說明業師的學經歷背景、過往育成輔導的個案及輔導內容、預計提供本次申請投資新創事業的育成輔導機制或協助。
6. 股本形成說明
股本形成表
單位：XXX/元
時間(年/月) | 股本來源 | 每股價格 (元/股) | 當輪新增 股數(股) | 增資後總發 行股數(股) | 增資後股本 (元) | ||
公司 創立 | 10X/XX | 現金 增資 | 普通股 /特別股 | ||||
XX 輪 | 10X/XX | 現金 增資 | 普通股 /特別股 | ||||
本輪現金增資 | |||||||
7. 投資前後股權架構說明
如新創事業已有公股或陸資投資，或本次募資擬邀請其他公股或陸資參與投資，無論持股比例高低，應務必完全揭露。
投資前後股權結構表
單位：XXX/元
股東資訊 | x輪增資前 | x輪現金增資 | 本輪增資後 | |||||||||||
股款 | 股價 | 股數 | 持股 比例 | 股款 | 股價 | 股數 | 持股 比例 | 股款 | 股價 | 股數 | 持股 比例 | |||
創辦人 | xxx | 普通股/ 特別股 | ||||||||||||
種子輪 | xxx | |||||||||||||
天使輪 | xxx | |||||||||||||
員工認股權 | ||||||||||||||
合計 | ||||||||||||||
註 1：申請公司可依個別狀況做欄位調整。
註 2：若有員工認股權要提供稀釋前後之股權結構。註 3：本輪增資前所有股東之持股情形應完整揭露。
8. 投資前後董事會結構
投資前後董事會結構
投資前董事會結構 | 投資後董事會結構 | ||||||
職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股 比例% | 職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股 比例% |
董事長 | 董事長 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
監察人 | 監察人 | ||||||
合計 | 合計 | ||||||
9. 投資人利害關係說明
新創事業與天使投資人如有利害關係，應配合揭露並說明。天使投資人與同輪其他投資人若有多位，只要其中有任一位與新創事業具有利害關係，皆須揭露。
天使投資人與同輪其他投資人若與新創事業無任何利害關係，請填寫『無』。
肆、 補充資料
一、 是否獲得國發基金創業天使補助計畫或其他政府獎補助專案（若無則免填）
請說明已申請並獲核准之政府補助計畫名稱、核准通過日期、核准金額，並提供相關核准公文或簽約文件作為佐證資料，並說明回饋機制。
如屬曾經獲得國發基金創業天使補助計畫者，請述明目前執行進度、回饋方式（優先認股制或現金回饋），並提供契約及其他相關佐證文件。
二、 是否進駐國內外創業育成機構或加速器（若有任何特殊進駐條件，請務必說明；無則免填）
三、 預期產業效益或其他社會性效益（若無則免填）
新創事業：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
負 責 人：＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
表三：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人/機構投資評估報告書(建議架構)
天使投資人/機構投資評估報告書(建議架構)
壹、天使投資人/機構基本資料
一、本次搭配投資之天使投資人姓名/投資機構名稱
二、本次搭配投資之天使投資人國籍/投資機構設立地點三、本次搭配投資之天使投資機構設立地點
1. 屬國內投資機構，請提供統一編號及足供證明公司存續之佐證文件。
2. 屬境外投資機構請提供效期六個月內之法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy；COI)及完好存續證明(Certificate of Good Standing)。前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正本相符。
四、天使投資人工作內容/投資機構主要營業項目五、投資條件
1. 目前可運用之投資資金總額及來源
2. 主要投資產業或標的
3. 主要投資區域六、資源充沛度
1. 目前已經具備或可協助新創事業串接的資源
2. 未來可協助串接的外部資源/市場/通路/策略合作夥伴等七、育成輔導經驗
1. 請說明過往育成輔導的個案及輔導內容
2. 請說明預計提供本次申請投資新創事業的育成輔導機制或協助
貳、天使投資人/機構投資實績
請詳細說明過往至少 2 案成功投資案相關資訊；若本輪搭配投資之天使投資人或投資機構過往未投資過，請寫『無投資實績』。
一、被投資事業名稱
二、個別投資案設立地點（國內/境外）三、被投資事業名稱統一編號
四、個別投資案投資時間五、個別投資案投資金額
六、個別投資案持股數/持股比例
七、個別投資案董監事任職狀況（請敘明是否擔任被投資事業董事或監察人）八、個別投資案所屬產業別
九、個別投資案所屬階段別
參、本次參與投資之新創事業（被投資事業）說明一、本次搭配投資申請案基本介紹
請說明被投資事業營運現況、未來展望等，可參考新創事業營運計畫書。二、本次搭配投資申請案募資規劃
1. 請說明本案募資目的、資金運用比重、每股價格、投資金額、股權結構等。
2. 合理性分析及說明
(1) 募資規劃合理性
(2) 每股價格合理性
(3) 投資報酬率分析
三、本次搭配投資申請案投資原因及風險分析
1. 投資原因說明
(1) 與本案新創事業認識/接洽經過（如何認識、何時開始洽談投資意願等）
(2) 申請本方案共同投資原因
2. 投資風險分析
3. 可提供本案新創事業之其他資源
四、社會效益或其他補充說明（無則免填）
肆、天使投資人指派之業師說明一、業師姓名
二、任職機構/職稱/學經歷
三、過往新創事業輔導育成經歷
四、可提供本案新創事業之育成輔導機制、資源或協助
天使投資機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）負 責 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
行政院國發基金創業天使投資方案申請文件檢核表
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新創公司名稱）配合申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』所需，已備妥下列所述各項申請文件，並確認文件皆由相關人員完親簽及用印，且已依據檢核表自行完成檢查無誤後遞交執行單位辦理投資申請。
申請人自行檢核表（請勾選） | 投資服務辦公 室檢核 | |||
無天使投 資人配投 | 有天使投 資人配投 | 文件項目 | 有 | 無 |
表一、投資案申請表。 | ||||
表二、新創事業營運計畫書。 | ||||
無需檢附 | 表三、天使投資人/機構投資評估報告書。 | |||
表五、新創事業申請投資重要事項確認聲 明書。 | ||||
表六、新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集 同意書 | ||||
無需檢附 | 表七、天使投資人個人資料蒐集同意書。 | |||
無需檢附 | 附件二、新創事業投資實績或財力證明文件。 （屬本方案作業要點第四條第二款之天使投資人者應擇一提供）。 （屬本方案第八條第四款所稱「本基金核定之天 使投資人」務必提供）。 | |||
新創事業董事會/股東會通過辦理本次增資 之議事錄，或效力等同之正式文件。 | ||||
新創事業經股東會通過之最新版公司章程影本（請 註明與正本相符）。 | ||||
新創事業近三年的會計師簽證報表或自結財報（若 為新設則免提供）。 | ||||
新創事業負責人或主要經營者（包括但不限於董事 | ||||
申請人自行檢核表（請勾選） | 投資服務辦公 室檢核 | |||
無天使投 資人配投 | 有天使投 資人配投 | 文件項目 | 有 | 無 |
長、總經理）效期三個月內之信用證明文件，如金 融聯合徵信中心票債信查詢紀錄等。 | ||||
最新年度稅籍登記及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本。 （註冊登記於國內之新創事業應配合提供） | ||||
新創事業為營運主體在國內者，檢附效期六個月內 之 法 人 註 冊 證 書 影 本 (Certificate of Incorporation；CI)；前述相關資料請提供中文版或 英文版正式文件，並註明與正本相符。 | ||||
新創事業為營運主體在國內者，檢附效期六個月內之董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy； COI) ；前述相關資料請提供中文版或英文版正式 文件，並註明與正本相符。 | ||||
新創事業為營運主體在國內者，檢附效期六個月內之完好存續證明(Certificate of Good Standing) ；前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並 註明與正本相符。 | ||||
無需檢附 | 搭配之天使投資人屬境外企業者，檢附效期六個月 內 之 法 人 註 冊 證 書 影 本 (Certificate of Incorporation；CI) ；前述相關資料請提供中文版或 英文版正式文件，並註明與正本相符。 | |||
無需檢附 | 搭配之天使投資人屬境外企業者，檢附效期六個月內之董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy； COI) ；前述相關資料請提供中文版或英文版正式 文件，並註明與正本相符。 | |||
無需檢附 | 搭配之天使投資人屬境外企業者，檢附效期六個月 內 之 完 好 存 續 證 明 (Certificate of Good Standing) ；前述相關資料請提供中文版或英文版 正式文件，並註明與正本相符。 | |||
無需檢附 | 單一家國內外投資機構屬累計募集資金或管理資 產達美金 10 億元以上者之正式佐證文件。 | |||
無需檢附 | 單一家國內外投資機構屬累計募集資金或管理資產達美金 10 億元者，承諾投資新創事業之投資承 諾意願書或效力相等之正式文件 | |||
申請人自行檢核表（請勾選） | 投資服務辦公 室檢核 | |||
無天使投 資人配投 | 有天使投 資人配投 | 文件項目 | 有 | 無 |
國發基金創業天使計畫佐證文件（無則免）。 | ||||
其他政府輔助計畫佐證文件（無則免）。 | ||||
申請公司： （簽名暨蓋章）
申 請 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
表五：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書
行政院國家發展基金創業天使投資方案新創事業申請投資重要事項確認聲明書
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新創事業公司名稱）已詳細閱讀並充分 瞭解『行政院國家發展基金創業天使投資方案』（以下簡稱創業天使投資方案）、作業要點及申請須知等各項文件，同意遵守前述各項文件所訂規範，並特此聲明 x公司因應申請而提供予創業天使投資方案之文件及資訊中所包含的資料、數據、相關xx、下表勾選項目及配合檢附之相關聲明均為真實、正確且完整，並無任 何虛偽、隱匿、欺瞞或誤導之情事。如有聲明不實、虛偽造假或刻意隱瞞之情事， 本公司願意承擔因此衍生之所有法律責任且絕無異議。
一、申請者應配合聲明之重要事項
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
項次 | 應配合事項/告知義務 | 已提供者/已充分 了解者請勾選 |
1 | 創業天使投資方案執行單位已詳盡解說該方案申請流程、各項應配 合及注意事項。 | |
2 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知該方案僅同意新設立或現金 增資為投資方式，不能以公司債權轉換為股權或其他形式更替。 | |
3 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司應注意股價合理性， 並已告知可提供補充說明以利投資評估審議委員參考。 | |
4 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司可於申請文件內充分 說明公司價值核定(或核心技術)、搭配天使投資人(機構)對於本公司提供之助益、未來退場規劃等，以利投資審議委員理解。 | |
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
5 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司可接受港澳人士或企業或投資人(機構)提出申請，惟須應於申請時誠實充分揭露並提供公 司設立相關佐證文件。 | |
6 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司最新審議流程與規定，凡屬『須經本方案投資評估審議會同意』方可辦理投資審議的申請案件，執行單位已先行說明國發基金其他投資專案，本公司亦於全盤了解國發基金相關投資資源後，仍決定向本方案提出投資申請並獲受理。 本公司亦清楚審議流程將先由投資評估審議會主席與投審委員決議 是否要審議本公司的投資申請案；若投資評估審議會決議不予審議，則視同未遞案；若同意審議，則後續則按投資審議流程進行。 | |
7 | 本公司確保本次提出投資申請的所有文件皆屬實且一致，並完成親簽與用印；如有搭配投資人(機構)，也已確認其所提供資料皆屬實且 一致並完成親簽與用印。 | |
8 | 本公司本次申請有天使投資人(機構)搭配投資，且已確實告知搭配投資天使投資人創業天使投資方案詳盡內容，及應配合事項(含指派業 師一名及配合執行激勵措施) 。 | |
9 | 本公司已確保本方案與搭配投資天使投資人或同一輪投資的其他投 資者，享有相同的投資條件與股東權利。 | |
10 | 本公司已了解並同意若本公司與其他投資人已簽定之投資協議或公 司章程等內容與本方案激勵措施、退場機制或其他規範有所衝突時，本方案所訂機制必具有優先法定效力。 | |
11 | 本公司已充分瞭解並同意創業天使投資方案退場機制的買回年限經向投資評估審議會申請延長並獲同意者，將依據投資評估審議會決 議辦理。 | |
12 | 本公司充分瞭解並同意屬設立於境外而主要營業活動在國內的公司應配合提供效期六個月內之法人註冊證書影本 (Certificate of Incorporation；CI)、董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy； COI) 及完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司設立證明文件。 | |
13 | 本公司充分瞭解並善盡告知義務，若天使投資機構屬境外企業，亦應配合提供效期六個月內之法人註冊證書影本 (Certificate of Incorporation；CI)、董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy； COI) 及完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司設立證明文件。 | |
14 | 本公司充分瞭解並善盡告知義務，若搭配投資機構屬累計募集資金或管理資產達美金 10 億元以上之單一家國內外投資機構，該機構應 配合提供前述資金/資產管理達美金 10 億元(含)以上之正式佐證文 | |
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
件。 | ||
15 | 本公司充分瞭解並善盡告知義務，若取得累計募集資金或管理資產達美金 10 億元以上之單一家國內外投資機構承諾投資，應配合提供 該投資機構之投資承諾意願書或效力相等之正式文件。 | |
16 | 本公司已充分瞭解並同意國發基金經由創業天使投資方案參與投資後，應據其持有股權比例或投資評估審議會決議，取得本公司董事 或監察人席位。 | |
17 | 本公司已充分瞭解應事前通知、提供重大會議資料相關說明，並同意創業天使投資方案執行機構指定人員列席參與本公司董事會及股 東會，且提供會議議事錄。 | |
18 | 本公司已充分瞭解並同意正式獲得創業天使投資方案投資後，應配 合每季提供財務資訊及公司營運概況等資訊予該方案執行單位。 | |
19 | 本公司已充分瞭解並同意每年年度結束後提供經董事會通過或會計 師查核簽證之公司年度財務資訊予創業天使投資方案執行單位。 | |
20 | 本公司充分瞭解並同意配合國發基金、創業天使投資方案執行機構 的不定期訪視，並提供訪視所需之協助。 | |
22 | 本公司已充分瞭解並同意若公司發生財務、營運、經營團隊或股東重大變化或影響事件時，應立即以書面通知創業天使投資方案執行 機構，並提報董事會。 | |
22 | 本公司已充分瞭解並同意若公司與搭配投資天使投資人(機構)屬創 業天使投資方案所界定之關係人交易，應充分揭露與利害關係人交易行為，並逐案事前提報董事會討論。 | |
23 | 本公司已充分瞭解並同意若公司或重要經營團隊曾遭檢調單位搜索，或發生繫屬中或判決確定之訴訟(含民事、刑事及行政訴訟)、非訟、行政處分、保全程序或強制執行事件等，應立即以書面通知創 業天使投資方案執行機構。 | |
二、申請者應配合閱覽並理解之聲明文件
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新創事業公司名稱）已詳細閱讀並充分 瞭解本份重要事項聲明所附之所有相關聲明，並於閱讀後務必完成勾選以下欄位。若未配合勾選，本公司同意視為提供之聲明資料不全，因此產生之任何
申請問題、文件瑕疵、聲明不實，及任何衍生之法律責任，由本公司及
負責人（或實質經營者）全權承擔，絕無異議。
□ 新創事業如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
□ 新創事業負責人如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
□ 新創事業如有陸資資金應配合充分揭露聲明
□ 新創事業與天使投資人如有利害關係應配合充分揭露聲明
以上所列之各項重要事項聲明
致 『行政院國家發展基金創業天使投資方案』執行單位
聲明公司：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）負 責 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件一：新創事業如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
新創事業如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
x公司本於誠信並配合申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』參與投資所需，充分理解並同意切結本公司如有下列情事，務必會充分揭露。本公司如有 聲明不實、應告知/通知而未告知/通知、刻意隱瞞足以影響投資審議或投資人權益之資訊等情事，致使損及投資人權益，本公司同意執行單位可婉拒本件投資申請案，或經國發基金同意解除貴方案與本公司之投資契約，並由本公司承擔衍生的相關法律責任，絕無異議。
一、使用票據經拒絕往來尚未期滿或發生退票紀錄尚未註銷之情事。二、欠繳應納稅捐尚未繳清之情事。
三、最近兩年內曾遭檢調單位搜索，或發生繫屬中或判決確定之訴訟(含民事、刑事及行政訴訟)、非訟、行政處分、保全程序或強制執行事件。
四、三年內曾因執行政府計畫受停權處分而其期間尚未屆滿之情事。
五、一年內曾有違反保護勞工、環境相關法律或違反身心障礙者權益保障法相關規定。
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業負責人如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
新創事業負責人如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
x公司負責人（或實質經營者）本於誠信並配合申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』參與投資所需，充分理解並同意切結本公司負責人（或實質經營者）如有下列情事，務必會充分揭露。本公司負責人（或實質經營者）如有聲明 不實、應告知/通知而未告知/通知、刻意隱瞞足以影響投資審議或投資人權益之資訊等情事，致使損及投資人權益，本公司負責人（或實質經營者）同意執行單位可婉拒本件投資申請案，或經國發基金同意解除貴方案與本公司之投資契約，並由本公司承擔衍生的相關法律責任，絕無異議。
一、使用票據經拒絕往來尚未期滿或發生退票紀錄尚未註銷之情事。二、欠繳應納稅捐尚未繳清之情事。
三、本公司負責人（或實質經營者）最近兩年內曾遭檢調單位搜索，或發生繫屬中或判決確定之訴訟(含民事、刑事及行政訴訟)、非訟、行政處分、保全程序或強制執行事件。
四、本公司負責人（或實質經營者）曾經涉及或正面臨公司法第 30 條所列情事：
(一) 曾犯組織犯罪防制條例規定之罪，經有罪判決確定，服刑期滿尚未逾五年者。
(二) 曾犯詐欺、背信、侵占罪經受有期徒刑一年以上宣告，服刑期滿尚未逾二年者。
(三) 曾服公務虧空公款，經判決確定，服刑期滿尚未逾二年者。
(四) 受破產之宣告，尚未復權者。
(五) 使用票據經拒絕往來尚未期滿者。
(六) 無行為能力或限制行為能力者。
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業如有陸資資金應配合充分揭露聲明
新創事業如有陸資資金應配合充分揭露聲明
x公司及負責人（或實質經營者）本於誠信並配合申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』參與投資所需，充分理解本公司現有股東及本次擬參與投資之投資人/機構等，如有『大陸地區人民來臺投資許可辦法』第三條所稱投
資人，務必應配合誠實揭露。同時，為有效釐清本公司股東資金來源並證明
x公司揭露事項屬實，同意擇一檢附以下佐證文件：
1. 本公司於經濟部商業司最新一次辦理變更登記等公司設立證明文件；或
2. 本公司效期六個月內之董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy；COI)、法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、及完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司設立證明文件；或
3. 本公司註冊地未能提供上述第 2 點所列文件，本公司同意提供效力及內容等同於前述文件且由公司設立所在地政府機構出具之正式文件或依據當地法令完成正式公認證之文件。
本公司同意如有聲明不實或刻意隱瞞之情事，本公司願意承擔因此衍生之法律責任且絕無異議。
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業與天使投資人如有利害關係應配合充分揭露聲明
新創事業與天使投資人如有利害關係應配合充分揭露聲明
x公司及負責人（或實質經營者）本於誠信並配合申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』參與投資所需，已詳細閱讀『行政院國家發展基金創業天使投資方案』所規範之利害關係人（請參考申請須知附件），並充分理解本公司與本次擬參與投資之天使投資人如屬貴方案所稱之利害關係人，應配合充分揭露。
本公司亦同意與天使投資人如屬關係人投資，後續經貴方案投資評估審議會核
准投資，必會遵照貴方案申請規範，並於投資協議書內明定本公司與利害關
係人之任一交易行為，皆將逐案事前報董事會討論並函知貴方案執行
單位。
本公司如有聲明不實之情事，或有應配合而未配合告知、辦理之事宜，願承擔因此衍生之法律責任，絕無異議。
表六：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書
新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書
本人 為申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』（以下簡稱天使投資方案）之新創事業＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱及職稱），配合天使投資方案明定之申請規範，同意並授權天使投資方案執行單位中華民國創業投資商業同業公會依據個人資料保護法第八條規定，於依法善盡告知義務並確保本人權利，使用本人因應本方案申請而提供之個人資料。
同 意 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
表七：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人個人資料蒐集同意書
天使投資人個人資料蒐集同意書
本人 為申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』（以下簡稱天使投資方案）之新創事業＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱）本次參與投資之投資人，配合天使投資方案明定之申請規範，同意並授權天使投資方案執行單位中華民國創業投資商業同業公會依據個人資料保護法第八條規定，於依法善盡告知義務並確保本人權利，使用本人因應本方案申請而提供之個人資料。
同 意 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件一：『行政院國家發展基金創業天使投資方案』個人資料蒐集內容說明
『行政院國家發展基金創業天使投資方案』個人資料蒐集內容說明
中華民國創業投資商業同業公會因執行『行政院國家發展基金創業天使投資方案』之故，應請申請投資之新創事業負責人（或主要經營者）配合提供並同意授權使用其依據本方案要求而提供之個人資料。
依據個人資料保護法第八條之規定，且為保障當事人權利，本會謹依法告知下列事項：
一、蒐集單位名稱：行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構中華民國創業投資商業同業公會。
二、蒐集目的：本會受託辦理「行政院國家發展基金創業天使投資方案」之投資案申請、審議、撥款及投資後管理等業務，依行政執行、投資管理等特定目的蒐集台端之個人資料。
三、蒐集個人資料類別：依主管機關公佈之資料類別如下：
C001/辨識個人者、C081/收入、所得、資產與投資、C082/負債與支出、C086/
票據信用。
本會實際取得之個人資料，以個人資料來源提供之內容為準，如有非屬上開資料類別內容者，由個人資料來源予以增補。
四、使用期間、地區、對象及方式
(一) 期間：自申請辦理本方案起至雙方(含與相關利害關係人)間權利義務均已了結後五年。
(二) 地區：臺灣地區及業務所需之臺灣以外地區。
(三) 對象：
1. 使用於本會於蒐集之目的宣告之各項業務執行，包括因業務執行所
必須進行之各項聯繫及通知。
2. 使用於政府機關、目的事業主管機關依其法定職掌請求提供時。
(四) 方式：本會將透過數位或實體形式蒐集、處理及利用個人資料。五、個人資料之權利及權益
(一) 依據個人資料保護法第三條規定，當事人可行使以下權利：
1. 查詢或請求閱覽。
2. 請求製給複製本。
3. 請求補充或更正。
4. 請求停止蒐集、處理或利用。
5. 請求刪除。
(二) 請求進行之方式，應由當事人以正式書面來函，詳細寫明所欲行使之權利種類、內容以及當事人連絡資訊，未具備上述要件者，為尚未完成請求之程序，本會得通知當事人補件，並於完成補件後，始完成請求程序，並開始起算辦理期間，以避免因資料不備而不慎或不當損害當事人權利。
六、當事人得自由選擇是否提供個人資料，惟若未提供充足且正確資料時，可能因無法進行審核或處理，致本會無法繼續辦理本方案之申請作業、相關業務服務或影響辦理時效。
七、本方案保有修訂本同意書之權利，本方案於修正本同意書內容後將且透過當事人所提供之聯絡方式進行通知，如未提出異議，即表示當事人已同意本方案所更改之內容。
附件二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人過往投資實績或財力證明
天使投資人過往投資實績或財力證明
一、依據本方案作業要點第四條第二款規定，現任職或曾隸屬上述投資機構、組織之成員，或具有投資新創事業實績的天使投資人或企業投資代表，提出申請時應提供下列佐證文件之一以茲查驗。
(一)曾參與一件（含）以上之新創事業投資案
請提供曾參與一件（含）以上之新創事業證明文件，或提供相關可查詢之資料如公司名稱、統一編號（境外公司請提供公司註冊地點）、投資時間點、公司聯絡人及電話。
(二)財力證明文件
請提供月薪達新台幤20 萬（含）以上或境內外淨資產總額達新臺幣 1,500
萬元之財力證明文件（擇一提供）。
□ 過往投資實績匯款水單影本或銀行匯款紀錄影本
□ 薪資扣繳憑單，或勞保明細，或薪轉存摺明細
□ 金融機構最近一個月存款證明文件
□ 持有有價證券最近一個月證明文件
□ 不動產所有權狀影本或一年內繳稅單據
□ 其他足以證明之文件：
二、依據本方案作業要點第四條第五款、第九條第一款第一項等規定，本方案所稱「本基金核定之天使投資人」，應至少檢附一件過往投資實績且投資總金額達新台幣 100 萬元（含）以上之正式佐證文件，包含：
□ 過去參與投資之新創事業，該公司增資前後之股東名冊影本；請提供官方或第三方單位出具之文件（請親簽用印並註明與正本相符）。
□ 過去參與投資之新創事業匯款水單影本或銀行匯款單據/轉帳明細等文件（請親簽用印並註明與正本相符）。
□ 其它與上述文件具同等效力之佐證資料：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（請親簽用印並註明與正本相符）。
提供人聲明依據上述要求提供之文件皆屬事實，如有任何造假，願承擔因此衍生之法律責任，絕無異議。
提供人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日