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招商信诺[2010]医疗保险 131 号
招商信诺附加安行神州境内旅行意外伤害医疗保险条款阅读指引
本阅读指引帮助您理解条款，保险合同的内容以条款为准。
✓ 您所拥有的重要权益
1. 本合同生效前，您可以要求退还全部已交保险费；本合同生效后您仍然有解除合同的权利。 9、11.
2. 被保险人可以享受本合同提供的保障。 3.
✓ 您应特别注意的事项
1．被保险人在其居住地所属市行政区域内发生的意外事故，我方不承担任何责任。 3.
2．责任免除中任一情形导致的医疗费用，我方不承担保险责任。 4.
3．请您留意合同中关于保险期间及合同效力终止的条款。 10、12.
4．保险事故发生之后，请尽快通知我方。 13.
5．请您留意保险条款中一些重要术语(“合理医疗费用”、“意外伤害”、“免赔额”等的定义和范围) 的
详细解释。 19.
✓ 条款目录
第一章 关于本保险合同的说明
1. 保险合同构成
第二章 本合同的保障范围及不保事项
2. 投保年龄
3. 保险责任
4. 责任免除
第三章 保险金额及保险费
5. 保险金额
6. 保险费的交纳
7. 费率浮动
8. 未交纳保险费的处理
9. 合同生效前对已交纳保险费的处理
第四章 保险期间
10. 保险期间
第五章 合同解除及合同效力的终止
11. 投保人解除本合同的手续及风险
12. 合同效力终止
第六章 索赔
13. 保险事故通知
14. 诉讼时效
15. 保险金申请
16. 保险金给付
17. 其它核定结果
第七章 其他规定
18. 受益人
19. 释义
招商信诺附加安行神州境内旅行意外伤害医疗保险条款
第一章 关于本保险合同的说明
1. 保险合同构成 本附加保险合同（以下简称“本合同”），依主保险合同（以下简称“主合同”）投保人的申请，经我方（见 19.1）同意后，附加在主合同上。
主合同的各项条款内容同样适用于本合同，如果主合同与本合同条款内容互有冲突，则以本合同条款为准。您方(见 19.2)须一并阅读并核对构成本合同的任何资料，以确保我方所提供的保障是您方所需要的。
第二章 本合同的保障范围及不保事项
2. 投保年龄 年龄为 18 周岁至 70 周岁的人均可作为主被保险人参加本保险。出生满 60 天至 70
周岁以下的人均可作为次被保险人参加本保险。
以下如无特殊说明，被保险人指主被保险人和次被保险人。
在保险合同订立时，投保人对被保险人应当具有保险利益（见 19.3）。
3. 保险责任 本合同所提供的保障在境内（见 19.4）各地全天 24 小时适用。在本合同有效期间内，我方承担以下保险责任：
如果被保险人在境内离开其居住地（见19.5）所属城市外出旅行（见19.6）时，
在其居住地所属城市行政区域以外由于意外事故(见19.7)而受到身体伤害，并且在该意外事故发生之日起180天内因该意外伤害(见19.8) 而经医院（见19.9）治疗所发生的合理医疗费用（见 19.10），我方按下列公式计算并向被保险人给付意外伤害医疗保险金：
每次意外伤害医疗保险金＝每次意外伤害医疗费用－每次意外伤害免赔额（见
19.11）。每次意外伤害免赔额为100元。
如果被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未结束治疗的，我方继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日。我方依据本合同所给付的保险金之和以保险单所示本保险项目下的保险金额为限。
如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险
（见19.12）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，我方
仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。
4. 责任免除 因下列任一原因导致的医疗费用，我方将不承担保险责任：
一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
二、被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、遭受司法当局拘禁或被 判入狱期间；被保险人自杀、自我伤害、挑衅、斗殴、不遵照医护意见或其它故意行为；
三、被保险人处于精神错乱、精神障碍或心理障碍状态；
四、之前已存在的病症(见 19.13)，遗传性疾病(见 19.14)，先天性畸形、变形或
染色体异常（见 19.15），性病或与性病有关的疾病；
五、怀孕（含宫外孕）、分娩、流产、不孕症，不育症，避孕、节育或绝育手术，
变性手术，人体试验，人工生殖或前述任一原因引起的并发症； 六、牙齿修复、牙齿整形、牙齿治疗及手术；
七、例行身体检查，任何与入院诊断、疾病或身体伤害没有直接联系的检查，任 何从医疗角度看不必要的治疗和检查；
八、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
九、预防性手术（如预防性阑尾切除），以调查研究为目的的住院，疗养，休养， 康复治疗，美容，矫形，视力矫正手术，安装假肢，非意外事故所致的整容手术；
十、因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用。
十一、被保险人受酒精、毒品(见 19.16)或药物的影响，除非按照医生(见 19.17) 处方服用且不是出于戒毒的目的；
十二、被保险人在任何军队、警察部队、民兵或准军事组织中服役、执行任务或 受训期间（无论身体伤害是否在被保险人休假或未穿制服期间发生）；
十三、被保险人驾驶摩托车，或酒后驾驶(见 19.18)、无合法有效驾驶证驾驶(见
19.19)，或驾驶无有效行驶证(见 19.20)的机动车；
十四、被保险人参与任何水、陆、空交通工具的竞赛，或作为职业运动员参与任 何体育竞赛；
十五、被保险人参加任何空中运动、空中旅行或任何航空活动，但是以乘客身份 付费乘坐民用或商业航班进行旅行时除外；
十六、被保险人进行跳伞、滑翔、潜水、滑雪、滑水、攀岩、攀登雪山、探险、 武术比赛、摔跤比赛、拳击运动、特技表演、赛马、机索跳（蹦极）等高风险运动；
十七、战争(见 19.21)、军事冲突、暴乱、武装叛乱，恐怖主义(见 19.22)及任何
阻碍或防止已经发生或预期会发生的恐怖主义的活动；
十八、核爆炸、核辐射或核污染。
第三章 保险金额及保险费
5． 保险金额 本合同的保险金额由您我双方约定并于保险单上载明。
6． 保险费的交纳 本合同的保险费按照保险期间、保险金额和约定的费率标准确定。投保人应该以人民币在投保时一次性缴清保险单所示的保险费。
7． 费率浮动 在符合中国保险监督管理机构的规定的情况下，我方可以针对整个地区或针对特定销售对象群体的全体投保人进行费率浮动，采用费率浮动方案后，本合同的保险费需按照保险费率浮动后的标准计算。
8． 未交纳保险费的处理
投保人未支付保险费，本合同自始无效。
9. 合同生效前对已交纳保险费的处理
在合同生效日期前，投保人可以要求退还全部已交保险费，我方于审核通过后 30
天内向投保人无息退还已交纳的保险费，本合同自始无效。
第四章 保险期间
10． 保险期间 投保人提出保险申请、我方同意承保，本合同成立。
合同生效日期（见 19.23）在保险单中载明。本合同自该生效日期的零时（北京时间）开始生效。
本合同的保险期间由你我双方约定，并于保险单上载明，但最多不超过 1 年。
第五章 合同解除及合同效力的终止
11． 投保人解除合
同的手续及风险
本合同生效后，您方有解除合同的权利。本合同自我方收到解除合同申请之日 24
时起终止效力。我方自收到解除合同申请之日起 30 天内向投保人退还扣除手续费后按日计算的（经过日数不足一日的按一日计算）未满期净保费（见 19.24）。
12． 合同效力终止 本合同在发生下列任一情况时终止：
一、被保险人身故；
二、保险期间届满；
三、最高保险金额已经支付；
四、主合同效力终止；
五、您方或我方按本合同或相关法律法规的规定解除本合同。
第六章 索赔
13. 保险事故通知 您方或受益人知道保险事故（见 19.25）后应当在 10 天内通知我方。如果您方或者受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我方对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我方通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我方确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
对于因迟延通知所增加的任何调查费用由受益人承担，但因不可抗力（见 19.26）
导致的迟延除外。
14． 诉讼时效 受益人(见 19.27)向我方请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当
知道保险事故发生之日起计算。
15． 保险金申请 一、在申领保险金时，申请人须填写《索赔申请表》，并提供下列所有证明和资料
原件：
(1) 保险合同；
(2) 被保险人及受益人的身份证明；
(3) 被保险人外出旅行的证明资料；
(4) 完整的门（急）诊病历、住院病历；
(5) 住院医疗费用原始收据及费用清单；
(6) 申请人能够提供的与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明、报告和文件。
二、申领保险金时其他注意事项
委托他人申领保险金时，受托人必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名
的授权委托书。
保险金作为被保险人遗产时，继承人必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领
取保险金，该监护人必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明，以及该监护人具有合法监护权的证明。
以上证明或资料不完整的，我方将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
16． 保险金给付 我方收到索赔申请和有关证明、资料后，将及时作出核定；情形复杂的，或者保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我方将在调查核实后作出核定。
对属于保险责任的，我方在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我方未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的
损失。
对不属于保险责任的，我方自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我方在收到索赔申请及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我方最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
保险金以人民币支付，不含利息。
17． 其它核定结果 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向我方提出索赔申请的，我方有权解除合同，并不退还保险费。
您方故意制造保险事故的，我方有权解除合同，不承担给付保险金的责任。
保险事故发生后，您方或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，我方对虚报的部分不承担给付保险金 的责任。
您方或者受益人有以上规定行为之一，致使我方支付保险金或者支出费用的，应当在收到我方相关通知后之日起 30 日内向我方退回或者赔偿。
第七章 其他规定
18． 受益人 除另有指定外，本合同的受益人为被保险人本人。
19． 释义 在本合同中，下列用语具有如下特定的含义:
19.1 公司、我方 指招商信诺人寿保险有限公司。
19.2 您方 指保险单上所显示的投保人和被保险人。
19.3 保险利益 投保人对下列人员具有保险利益：
一、本人；
二、配偶、子女、父母；
三、前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近
亲属；
四、与投保人有劳动关系的劳动者。
订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。
19.4 境内 指中华人民共和国范围内，不包括香港、澳门、台湾地区。
19.5 居住地 指投保人在投保本保险时向我方告知的被保险人的居住地址。
19.6 旅行 指被保险人以观光、游览、探亲、商务洽谈或学习培训为目的离开居住地的行为。
19.7 意外事故 指突然发生、不可预见的事件。
19.8 意外伤害 指意外事故对被保险人身体的任何部位所造成的伤害，这些伤害是在本合同有效期间由于外部性的、猛烈的和显而易见的手段所造成的，而且其发生不是由于疾病（包括潜在的疾病和机能障碍）所导致，也不是出于当事人的本意。
19.9 医院 指任何二级及以上公立医院，该种级别是按照中华人民共和国卫生部所颁布的分类标准划分的。本合同所提及的医院还包括我方所认可的香港、澳门、台湾地区医院和国外医院，该医院应该是一种合法成立并按照当地法律营运的机构，其主要业务是在居民住院的基础上接收、护理和治疗病人或伤员，并且拥有诊断和内外科设施，同时还有合格医师及护士驻院提供全天 24 小时治疗和护理服务。本合 同中所提及的医院不包括：
一、精神病院，主要治疗精神或心理疾病的机构，以及医院中治疗精神病的部门； 二、养老院、戒毒所或戒酒所；
三、健康水疗或自然治疗诊所，疗养院，或提供护理、康复、恢复治疗的机构。
19.10 合理医疗费用 指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。支
付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
19.11 免赔额 指本合同约定的，我方不符负赔偿责任的、由被保险人自行承担损失的额度。
19.12 社会基本医疗
保险
指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗和医疗救助等基本医疗保险保障项目。
19.13 之前已存在的
病症
指在本合同生效日期的零时前或您方增加保障的申请经我方批注生效日期(见 19.28)的 24 时前（以较迟者为准），被保险人已发生的身体不适或已呈现的异常体征，或被诊断、治疗的疾病，或已遭受的身体残疾和损伤。
19.14 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
19.15 先天性畸形、变
形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
19.16 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、
可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不
包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
19.17 医生 指在医院内合法执业并具有医师执照的人。但不包括被保险人本人或其家庭成员是医生的情况，也不包括任何与被保险人具有商业联系的医生。
19.18 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
19.19 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
一、没有取得驾驶资格；
二、驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；三、持审验不合格的驾驶证驾驶；
四、持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习
驾车。
19.20 无有效行驶证 指下列情形之一：
一、机动车被依法注销登记的；
二、未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
19.21 战争 指无论宣战与否的战争，或者是任何类似战争的行动，包括由政权国家出于经济、
领土、民族、政治、种族、宗教等目的所采取的任何军事行动。
19.22 恐怖主义 指危害人身或财产的武力行动、武力威胁、暴力行动、暴力威胁，或下达上述行动的命令。或是指下达破坏干扰电子或通讯系统行动的命令，且无论执行这一行动的个人或团体是否与任何组织、政府、政权、主权、军权有任何联系。这类行动、威胁、命令会有威吓、强迫、伤害政府或人民或扰乱经济的效果。
19.23 生效日期 指保险单上在“保险合同生效日期”一栏中所显示的年月日。本合同的保障自生效日期的零时（北京时间）开始生效。
19.24 未满期净保费 指未满期保险费扣除和保险合同相关的手续费后的剩余保费。其计算公式为：最近所支付的保险费 X（1－该保险费所保障的已经过天数/该保险费所保障的期间天数）X（1- 35%）。
19.25 保险事故 指本合同约定的保险责任范围内的事故。
19.26 不可抗力 指不能预见、不能避免和不能克服的客观情况，例如地震、绑架等。
19.27 受益人 指享有保险金请求权的人。
19.28 批注生效日期 指您方在本合同有效期内根据本合同的规定申请变更合同内容，经我方审核批准后在批注上所注明的该变更生效的起始年月日。批注中所包含的变更将自批注生效日期的 24 时起开始产生效力。