（三）设置大型户外广告及在城市建筑物、设施上悬挂、张贴宣传品审批（备注：广告设施及标识的任一边边长小于 4m且单面面积小于 10 ㎡的无需办理）

“我要开社区卫生服务站” “一件事一次办”套餐服务规程

邵阳市行政审批服务局

“我要开社区卫生服务站” “一件事一次办”套餐服务规程

一、事项名称：“我要开社区卫生服务站”套餐服务二、服务对象：自然人

三、适用范围：xx市、各县市区四、涉及事项：

（一）医疗机构设置审批（含港澳台）、医疗机构执业登记

（二）市场主体设立登记

（三）设置大型户外广告及在城市建筑物、设施上悬挂、张贴宣传品审批（备注：广告设施及标识的任一边边长小于 4m且单面面积小于 10 ㎡的无需办理）

（四）环境影响登记表备案（20 张床位以下的社区卫生服务站）、权限内建设项目环境影响报告表审批（床位 20 张以

上 500 张以下的新、扩建和床位 20 张以上的改建社区卫生服务站项目）、权限内建设项目环境影响报告书审批（新建、扩建和床位 500 张及以上的社区卫生服务站项目）

（五）建设工程竣工验收消防备案（备注：涉及场所建筑面积 300 ㎡以下或投资额 30 万元以下的无需办理）

五、所涉情形

1、是否已办理营业执照？

答： 是 否（市场主体设立登记）

2、您是否已经取得医疗机构设置审批？

答：是 否（医疗机构设置审批）

3、您是否已经取得医疗机构执业许可证？

答：是 否（医疗机构执业许可证新办）

4、您是否需要办理门头装修？

答：是（临时占用城市道路审批） 否

5、您是否需要设置户外大型广告？

答：是（临时占用城市道路审批） 否

6、大型户外广告及在城市建筑物、设施上悬挂、张贴宣传品的范围（广告设施及标识的任一边边长≥4m 或者单面面积

≥10 ㎡）

7、户外场地（所）、市政设施、公共空间、建（构）筑物等设置的广告的情形：

（1）利用户外场地（所），公共空间和工地围墙、机电箱、电话亭、候车亭、报刊亭、公共广告栏、自有或者他人所有的建筑物、构筑物等户外设施设置的各类广告牌、标牌、招牌、指示牌以及橱窗、灯箱、霓虹灯、电子屏幕、实物造型、气膜、广告彩旗、布幅等广告；

（2）利用道路（含隧道）、桥梁和车、船等交通工具和交通设施设置、绘制、张贴的广告；

（3）利用气球、充气装置、飞行伞、飞船等升空器具悬挂、绘制的广告；

（4）利用各种设备以灯光投映、放送形成的广告：

（5）以广告宣传和促销为目的的列队巡游、散发传单；

（6）在屋顶、墙体上设置的各种镂空字、发光字；

（7）利用地下设施和公共空间设置的广告；

（8）利用户外其他形式设置的商业及公益广告。

8、建设工程竣工验收消防备案（涉及场所建筑面积 300

㎡以下或投资额 30 万元以下的无需办理）。

六、须办证照

（一）医疗机构执业许可证；

（二）营业执照；

七、审批决定机构

xx、市场监管、城管、住建、生态环境等部门。

八、申请条件

（一）申请人应具备设置医疗机构条件；

（二）申请登记民办非企业单位，应当具备下列条件：

1、经业务主管单位审查同意；

2、有规范的名称、必要的组织机构；

3、有与其业务活动相适应的从业人员；

4、有与其业务活动相适应的合法财产；

（三）设置户外广告实行行政许可制度。设置大型户外广告（广告设施及标识的任一边边长≥4m 或者单面面积≥10 ㎡） 1 年以上的，且处于关键地理位置（由城市管理部门认定）的需经城市管理部门组织招投标、拍卖后并由中标、拍得人提供相关资料经申请取得许可。

九、材料清单

涉及名称	序号	申请材料	材料来源	份数	各类情形	材料要求
市场主体设立登记	（根据市场主体类型选择办理）
	1	《个人独资企业登记 （备案） 申请书》原件	申请人提交	1	个人独资企业设立登记	原件
	2	从事法律、行政法规规定必须报经有关部门审批的业务的提交有关批准文件	申请人提交	1		原件或复印件
	1	《合伙企业登记（备案） 申请书》	申请人提交	1	合伙企业设立登记	原件
	2	全体合伙人的主体资格证明	申请人提交	1		复印件
	3	全体合伙人签署的合伙协议	申请人提交	1		原件
	4	全体合伙人对各合伙人认缴或者实际缴付出资的确认书	申请人提交	1		原件
	5	法律、行政法规和国务院决定规定在登记前须报经批准的或申请登记的经营范围中有法律、行政法规和国务院决定规定须在登记前报经批准的项目，提交有关批准文 件或者许可证件	申请人提交	1		原件或复印件

	6	法律、行政法规规定设立特殊的普通合伙企业需要提交合伙人的职业资格证明的， 提交相应证明	申请人提交	1		原件
	1	《公司登记（备案） 申请书》	申请人提交	1	有限责任公司	原件
	2	公司章程	申请人提交	1		原件
	3	法定代表人、董事、监事和经理的任职文件	申请人提交	1		原件
	4	法律、行政法规和国务院决定规定设立公司必须报经批准的或公司申请登记的经营范围中有法律、行政法规和国务院决定规定必须在登记前报经批准的项目，提交有关批准文件或者许可证件复 印件	申请人提交	1		原件或复印件

涉及名称	序号	申请材料	材料来源	份数	各类情形	材料要求
						研究报告包括以下内容：
						（一） 申请单位名称、基本情况以及申请人姓
						名、年龄、专业履历、身份证号码；（二） 所
						在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三） 所
						在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患
						病率；（四） 所在地区医疗资源分布情况以及
						医疗服务需求分析；（五） 拟设医疗机构的名
						称、选址、功能、任务、服务半径；（六） 拟
						设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位
医疗						编制；（七） 拟设医疗机构的组织结构、人员
机构	1	设置可行性研究报告	申请人提交	2		配备；（八） 拟设医疗机构的仪器、设备配备；
设置						（九） 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医
审批						疗机构的关系和影响；（十） 拟设医疗机构的
和医						污水、污物、粪便处理方案；（十一） 拟设医
疗机						疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
构执						（十二） 资金来源、投资方式、投资总额、注
业登						册资金（资本）；（十三） 拟设医疗机构的投
记						资预算；（十四） 拟设医疗机构五年内的成本
						效益预测分析。
						并附申请设计单位或者设置人的资信证明。
						选址报告包括以下内容：
						(一) 选址的依据;
	2	选址报告和建筑设计平面图	申请人提交	1		(二) 选址所在地区的环境和公用设施情况; (三) 选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产
						经营单位布局的关系;
						(四) 占地和建筑面积。

涉及名称	序号	申请材料	材料来源	份数	各类情形	材料要求
						在现状图上设计制作的效果图（标注大小尺寸）
					◆以自有场所作为经营场所的，应当提交自
					有场所的产权证明复印件；
	3	拟建医疗机构所在建筑《房屋所有权证》和《国有土地使用许可证》复印件（提交原件），新建房屋筹建医疗机构的须提供土地合法使用证明相关手续设置医疗机构申请报告	申请人提交	1	◆租用他人场所的，应当提交租赁协议和场所的产权证明复印件； ◆有关房屋未取得房屋产权证的，提交房地产管理部门的证明或者购房合同及房屋销售（预售）许可证复印件（以上适用于筹建）及房屋建筑工程竣工验收备案表； ◆无法提交前条所规定的产权证明，按属 地原则，由村（居）委会、镇（街道）政	产权证明、租赁合同等证明必须处于有效期内
					府（办事处）、管委会出具《住所（经营
					场所）使用证明》
		由两个以上法人或者其他组
		织共同申请设置医疗机构以
		及两人以上合伙申请设置医
	4	疗机构的，除提交可行性研	申请人提交	1		提供原件
		究报告和选址报告外，还必
		须提交由各方共同签署的协
		议书
	5	设置医疗机构批准书	政府部门提	1		联办事项，内部流转
			供
		法定代表人或主要负责人及
	6	卫技人员名册、有关资格证书、执业证书	申请人提交	1	◆身份证、资格证、职称证等原件、复印件	法定代表人或主要负责人必须有一人有卫生技术资格证

涉及名称	序号	申请材料	材料来源	份数	各类情形	材料要求
临时占用城市道路审批 （办理门头装修的提 供）	（办理门头装修的提供）
	1	现状图（实景图）	申请人提交	1	左右有参照门面的现场拍摄的含左右各一个门面在内的正立面图；左右没有参照门面的新建门面，提供该建筑物物业企业总 体正立面图
	2	效果图	申请人提交	1		在现状图上设计制作的效果图，（突出版面、高度、色彩与左右门面一致）
	3	施工图	申请人提交	1	简易门头只标注尺码，大型门头须提供具有设计资质的单位加盖印章的施工图，改变立面结构（落地占用台街）的，还须提供经规划主管部门审核批准的变更规划方 案
设置大型户外广告及在城市建筑物、设施上悬挂、张贴宣传品 （办 理户外广告的	（办理户外广告的提供）
	1	现状图（实景图）	申请人提交	1	◆在建筑物上设置广告的，现场拍摄的整幢建筑物的正立面图，并在正立面图上标示拟设置广告的具体位置。 ◆在城市设施上设置广告的，现场拍摄整个建筑物的正立面图，并在正立面图上标 示拟设置广告的具体位置
	2	效果图	申请人提交	1		在现状图上设计制作的效果图（标注大小尺寸）
	3	施工图	申请人提交	1		提供具有设计资质的单位加盖印章的施工图
	4	产权人同意或设施管理人同意设置的意见书	申请人提交	1

涉及名称	序号	申请材料	材料来源	份数	各类情形	材料要求
提供）
	5	设置大型户外广告需有自然资源和规划部门的审查意见并由具备资质的专业设计部 门提供钢架结构设	申请人提交	1	大型广告设施设计结构图（由专业单位设计的须加盖单位公章，由具有设计资质的个人设计的，须提供个人设计资质证书）	提供相关部门安全检测报告计图
	6	有关主管部门批准文件	申请人提交	1
建设工程竣工验收消防备案	(涉及场所建筑面积 300 ㎡以下或投资额 30 万元以下的无需办理)
	1	建设工程竣工消防验收或备案申报表	申请人提交	1		必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章
	2	工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸	申请人提交	1		必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章
	3	消防产品质量合格证明文件	申请人提交	1		必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公 章
	4	具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文 件、出厂合格证	申请人提交	1		必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章
	5	消防设施检测合格证明文件	申请人提交	1		必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章
	6	施工、工程监理、检测单位 的合法身份证明和资质等级证明文件	申请人提交	1		必须真实、齐全，法人或公民签字，单位的盖公章
建设项目	（床位 20 张及以上的提供）

涉及名称	序号	申请材料	材料来源	份数	各类情形	材料要求
环境影响报告表审批书	1	建设单位出具的申请书	申请人提交	1		办理建设项目环境影响报告表申请书需盖企业公章
	2	建设项目环境影响评价文件	申请人编制或技术机构编制	1	医院、专科防治院（所、站）、疾病预防控制中心、社区医疗、卫生院（所、站）、血站、急救中心、妇幼保健院、疗养院等卫生机构都需办理环评报告。 20 张床位以下的进行登记表备案，其余进行 报告书审批。	1.提供纸质版、电子版 2.如有放射性仪器设备需提供辐射环评批复
	3	区县市分局预审意见	申请人提交	1	提供纸质档、单位盖公章
	（床位 20 张以下的自行备案登记）

十、办理流程

“我要开社区卫生服务站”一件事一次办流程图

十一、办理说明

1、按照国家实行企业登记身份信息管理要求，申请人办理登记前，需先行对股东（发起人、投资人、合伙人、经营者）、法定代表人（负责人、执行事务合伙人）、董事、监事、经理、指定代表或委托代理人、联络员、财务负责人的身份信息实行实名验证。

2、市场主体设立登记：申请人先通过“登记注册身份验证 APP”进行注册和实名验证。可进入湖南省市场监督管理局网站 （htp：

//xxx.xxxxx.xxx.xx），在网站首页右侧扫描二维码即可下载“登记注册身份验证APP”，也可到登记窗口现场扫码下载“登记注册身份验证APP”。

（ 湖 南 省 企 业 登 记 全 程 电 子 化 业 务 系 统 xxxx://xxxx.xxxxx.xxx.xx:0000/xxxx/（核名；登记注册网址）；国 家 企 业 信 用 信 息 公 示 系 统 （ 湖 南 ） xxxx://xx.xxxx.xxx.xx/xxxxx.xxxx（注销公告；遗失执照公告网址）

3、装修完成后，申请人通过电话、微信等方式通知综合窗口，由综合窗口组织相关部门现场踏勘人员进行联合勘验。

4、开展门头装修时申请占道范围不得影响行人和交通安全，不得损坏市政公共设施，不得影响市容市貌；设置大型户外广告设计时应综合考虑建筑物、构筑物外型完好、整洁、美观，应对国家和省市确定的纪念建筑物和古建筑物保持原有风貌特色。申请设置独立支撑式户外广告应由自然资源和规划主管部门出具书面审查意见，在建（构）筑物墙体、屋顶上设置大型户外广告的应由自然资源和规划主管部门、住建行政主管部门出具书面审查意见。

5、原则上不同意对原建筑物使用性质重大变更，若发生重大变更，则必须提供自然资源和规划部门提供的审批文件和相关依据文件。

6、20 张床位以下的社区卫生服务站申请人自行登录网站进行权限内建设项目环境影响登记表备案，步骤：

（ 1 ） 申 请 人 需 登 录 邵 阳 市 生 态 环 境 局 官 方 网 站

（xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/）。

（2）选择环境影响登记表备案系统点击注册，并按表格内容要求如实填报。

（3）填报完成后点击上传，然后自行下载打印加盖申请人企

业公章即可（自行保存）。

7、申请人通过“湖南省建设工程消防验收和备案抽查系统管理”申请消防验收备案。

十二、办结时限

承诺办结时限：21 个工作日，医疗机构执业许可证 20 个工作日，户外广告许可证 5 个工作日，临时占用街道两侧和公共场地许

可证 5 个工作日，建设工程消防设计审核或备案 7 个工作日，环境

影响报告书审批 30 个工作日，环境影响报告表审批 15 个工作日。全流程承诺时限：21 个工作日（不含材料补正、申请人装修、

现场踏勘不通过提出整改等时间）。

十三、收费标准及依据

临时占用城市道路收费依据

城市道路占用费收费依据 《关于调整住房城乡建设系统部分行政事业性收费标准的通知》（湘发改价费〔2015〕84 号）、《关于降低 2016 年度第四批涉企行政事业性收费标准的通知》（湘发改价费〔2018〕426 号）

城市道路占用费收费明细

建设工程项目:市、州 0.75 元/日/平方米；县（市）0.5 元/日/平方米。其他项目:市、州 1.5 元/日/平方米；县（市）1 元/日/平方米。

十四、办公地点及咨询电话

办公地点	办 理 地 址	咨询电话
市政务中心	xx市双清区xx大道八一路政务服务中心	0739-5367067
大祥区政务中心	邵阳市大祥区西湖路国土大厦	0739-5396466
双清区政务中心	双清区xxx社区大楼一楼	0739-5270736

xxxxxxx	xxxxxxxxx 0 xxxxxxxxxx	0739-5169909
xxxxxxx	xxxxxxxxxxxxxxxxx	0739-5286583
xx市政务中心	邵xxxxxx 000 x	0739-2721335
新邵县政务中心	新邵县酿溪镇资码街	0739-3606428
邵阳县政务中心	邵阳县塘渡口镇振羽新区碧水绿苑商住 1 号楼	0739-6834107
武冈市政务中心	武冈市法相岩街道春光路春光大桥旁工业园办公楼	0739-4225008
城步县政务中心	城步苗族自治县行政中心 1 栋	0739-7369731
xxxxxxx	xxxxxxxxxxxxx（xxxxx）	0739-4836992
隆回县政务中心	x回县桃花坪街道桃洪东路 496 号	0739-8236111
绥宁县政务中心	绥宁县中心街 1 号	0739-7601240
洞口县政务中心	洞口县华荣路与梨园路交叉口东 100 x	0739-7235601

十五、办理时间

上午 9：00—12：00，下午 13：30—17：00（工作日）

十六、监督投诉渠道 监督电话：0000-00000十七、结果送达

申请人现场自取或邮政 EMS 寄送

被申请机关:

设置医疗机构申请书

设置单位（人）：联系人：			地址： 联系方式：
申 请	类	别
	名	称
	选	址
	所有制形式

核 定	经营性质
	床位（牙椅）
	服务对象
	诊疗科目
项 目	投资总额
	其 他
提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：

1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级

科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

备注：二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”，除三级、三级妇幼保健院、急救中心、急救站、临床检验中心、中 外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构处、举办其他医疗机构 的，卫生健康行政部门不再核发《设置医疗机构批准书》，仅在执 业登记时发放《医疗机构执业许可证》。

医疗机构分类登记审批表

编号：

一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、法定代表人（主要负责人）
四、服务对象	社会□ 内部□
五、设置单位（注🕔）
六、xx性质	政府办非营利性□ 非政府办非营利性□ 营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式
九、其他需要说明的情况
十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名）日期 单位（盖章）

填表说明：注🕔：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注

②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠

申请设置医疗机构承诺书

鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址

x申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进行选址，其场所为合法建筑，并能提供场所使用权的证明文件。

二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备

x申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》的要求进行医疗机构的筹建。

三、关于医疗机构的筹建经费

x申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要。四、关于医疗废物和污水的处理

x申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。

五、关于医疗用房的消防

x申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料

x申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任

申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合卫生计生行政部门的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。

谨此承诺。

本承诺书一式 2 份，行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人（承诺人）：年 月 日

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人） （章）

组建负责人 （章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表 8-1

填表说明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、 医疗机构代码 按照xxx（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、 附表 8-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、 附表 8-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、 附表 8-2 服务对象 填写要求同 4。

6、 附表 8-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、 附表 8-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、 附表 8-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、 附表 8-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、 附表 8-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、 附表 8-4 管理人员 批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、 附表 8-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、 附表 8-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、 附表 8-6 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、 附表 8-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数

出院人数

16、 附表 8-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年 门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、 附表 8-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、 附表 8-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

附表 8-2

医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期

年

月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属

（8）村属（9）其他 （ ）

主管单位名称

（ ）

电话			传真		邮政编码
	姓名			性别□男	主要负责 人	姓名		性别
法定	□女					□男□女
代表	出生年月			专业		出生年月
人	职务			职称		职务	职称
	最高学历					最高学历
占地 面积 M2			建筑面积	M2			建筑面积中 业务用房面积 M2
资金总计		万元	固定资金	万元			流动资金 x元

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数 牙科诊椅数

备注

附表 8-3-1

请在□中划“∨”

医疗机构诊疗科目申报表

代码	诊疗科目	备注	代码	诊疗科目	备注
□01.	预防保健科	□07.05		小儿心脏病专业
		□07.06		小儿肾病专业
□02.	全科医疗科	□07.07		小儿血液病专业
		□07.08		小儿神经病学专业
□03.内科			□07.09	小儿内分泌专业
□03.01 呼吸内科专业			□07.10	小儿遗传病专业
□03.02 消化内科专业			□07.11	小儿免疫专业
□03.03 神经内科专业			□07.12	其他
□03.04 心血管内科专业
□03.05 血液内科专业			□08.	小儿外科
□03.06 肾病学专业			□08.01	小儿普通外科专业
□03.07 内分泌专业			□08.02	小儿骨科专业
□03.08 免疫学专业			□08.03	小儿泌尿外科专业
□03.09 变态反应专业			□08.04	小儿胸心外科专业
□03.10 老年病专业			□08.05	小儿神经外科专业
□03.11 其他			□08.06	其他
□04.外科			□09.	儿童保健科
□04.01 普通外科专业			□09.01	儿童生长发育专业
□04.02 神经外科专业			□09.02	儿童营养专业
□04.03 骨科专业			□09.03	儿童心理卫生专业
□04.04 泌尿外科专业			□09.04	儿童五官保健专业
□04.05 胸外科专业			□09.06	儿童康复专业
□04.06 心脏大血管外科专业			□09.07	其他
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业			□10.	眼科
□04.09 其他
			□11.	耳鼻咽喉科
□05.妇产科			□11.01	耳科专业
□05.01 妇科专业			□11.02	鼻科专业
□05.02 产科专业			□11.03	咽喉科专业
□05.03 计划生育专业			□11.04	其他
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业			□12.	口腔科
□05.06 其他			□12.01	口腔内科专业
			□12.02	口腔颌面外科专业
□06.妇女保健科			□12.03	正畸专业
□06.1 青春期保健专业			□12.04	口腔科修复专业
□06.2 围产期保健专业			□12.05	口腔预防保健专业
□06.3 更年期保健专业			□12.06	其他
□06.4 妇女心理卫生专业
□06.5 妇女营养专业			□13.	皮肤科
□06.06 其他			□13.01	皮肤病专业
□07.儿科			□13.02	性传播疾病专业
□07.1 新生儿专业			□13.03	其他
□07.2 小儿传染病专业			□14.	医疗美容科
□07.3 小儿消化专业
□07.4 小儿呼吸专业

附表 8-3-2

代码	诊疗科目	备注	代码	诊疗科目	备注
□15.精神科			□31.	病理科
□15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业		□32.		医学影像科
□15.03 药物依赖专业		□32.01		X 线诊断专业
□15.04 精神康复专业		□32.02		CT 诊断专业
□15.05 社区防治专业		□32.03		磁共振成像诊断专业
□15.06 临床心理专业		□32.04		核医学专业
□15.07 司法精神专业		□32.05		超声诊断专业
□15.08 其他 □16.传染科		□32.06 □32.07 □32.08		心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业
□16.01 肠道传染病专业		□32.09		介入放射学专业
□16.02 呼吸道传染病		□32.10		放射治疗专业
□16.03 肝炎专业 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业		□32.11 □50.		其他 中医科
□16.07 其他 □17.结核病科 □18.地方病科 □19.肿瘤科 □20.急诊医学科 □21.康复医学科 □22.运动医学科 □23.职业病科		□50.01 □50.02 □50.03 □50.04 □50.05 □50.06 □50.07 □50.08 □50.09 □50.10 □50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15		内科专业外科专业 妇产科专业儿科专业 皮肤科专业眼科专业 耳鼻咽喉科专业口腔科专业 肿瘤科专业骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业
□23.01 职业中毒专业		□50.16		急诊科专业
□23.02 尘肺专业		□50.17		预防保健科专业
□23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业		□50.18 □51.		其他 民族医学科
□23.06 其他 □51.02 藏医学 □24.临终关怀科		□51.01		维吾尔医学 □51.03 蒙医学

□51.04 彝医学

□25.特种医学与军事医学科 □51.05 傣医学

□51.06 其他

□26.麻醉科

□30.医学检验科

□30.1 临床体液、血液专业

□30.2 临床微生物学专业

□30.3 临床生化检验专业

□30.4 临床免疫、血清专业

□30.5 其他

□52. 中西医结合科

附表 8-4

人员情况

职工总数		其中卫生技术人员数			行政后勤人员数
医生	主任医师	副主任医师	主治医师	住院医师	医士
	药剂人员	主任药剂师	副主任药剂师	主管药剂师	药剂师	药剂士
检验人员		主任检验师	副主任检验师	主管检验师	检验师	检验士
	护理人员	主任护师	副主任护师	主管护师	护师	护士	护理员
放射技术 人员		主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技士
	工程技术 人员	高级工程师	工程师	助理工程师	技术员
研究人员		研究员	副研究员	助理研究员	实习研究员
	教学人员	教授	副教授	讲师	助教
财务人员		高级会计师	会计师	助理会计师	会计员
	管理人员				工人
营养师				营养士
康复治疗人员				助产士
乡村医生				村卫生员
其他人员

附表 8-5

仪器设备情况

	名 称	数 量	名 称	数 量
大型仪器设备	（1）伽玛刀		（10）γ—照相机
	（2）核磁共振成像仪（MRI）		（11）体外循环机
	（3）全身 CT		（12）腹腔镜（手术机）
	（4）头部 CT		（13）碎石机
	（5）钴—60 治疗机		（14）彩色多xx成像仪
	（6）加速器		（15）自动生化分析仪（10万元以上）
	（7）500mA X 光机		（16）血液透析机
	（8）800mA X 光机		（17）环氧烷消毒设备
	（9）1000mA 以上 X 光机
普通设 备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表 8-6

上一年度业务工作概况

服务量

门诊诊疗人次

急诊诊疗人次

入院病人人次

床位xx次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床 （张）

出诊人次

收入来源（万元）

国家拨款

业务收入

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

业务收入分类 （万元）

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

支出 （万元）

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维 修

其

它

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□门诊病人管理 □病房医嘱管理 □后勤管理

□住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □财务管理 □人事管理 □其他

附表 8-7

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件、证 件
上级主管部门签署意 见	年 月 日 （章）

附表 8-8

审查、主管领导意见、委主任核批

审 查 人 员 意 见	签字： 年 月 日
主管领 导意见	签字： 年 月 日
委主任 核 批	签字： 年 月 日

附表 8-9

核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：		名称：
地址：			邮编：□□□□□
法定代表人（主要负责人）		所有制形式：
注册资金（资本）：		职工人数：
服务对象：		服务方式：
占地面积：	M2	建筑面积：	M2
诊疗科目
床位数：		牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：

附表 8-10

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号		核准日期
领证人签字： 领证日期：
发证人签字： 发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况	档案管理人员签字： 年 月 日
医疗机构登记公告刊登情况记 录	记录人签字： 年 月 日
备 注

医疗机构法定代表人（主要负责人）承诺书

根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

一、不能独立承担民事责任的单位或个人；

二、正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；三、发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

四、因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

五、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或主要负责人；

六、省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第二、三、四、五、六项所列情形之一者，不得充任

医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

本人拟申请担任            （医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第二、三、四、五、六项所列情形。

谨此承诺。

本承诺书一式 2 份，行政许可决定机关和承诺人各一份。

承诺人（签字）：身份证号码：

年 月 日

个体工商户开业登记申请书

名 称
备选名称 （请选用不同字号）	1.
	2.
经营者	姓 名		性 别		照 片粘贴处
	身份证号码
	住 所
	邮政编码		联系电话
	电子邮箱
	政治面貌		民 族
	文化程度		职业状况
组成形式	个人经营 □
	家庭经营 □	参加经营的家庭成员姓名及身份证号码
经营范围
经营场所
从业人员	（人）			资金数额	（万元）
本人依照《个体工商户条例》申请登记为个体工商户，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 经营者签名： 年 月 日

填写个体工商户开业登记申请书须知

1. 申请登记为个体工商户的，应当依照《个体工商户条例》和国家工

商总局《个体工商户登记管理办法》有关规定，向其经营场所所在地登记机关提交：①经营者签署的《个体工商户开业登记申请书》；②经营者的身份证复印件；③经营场所使用证明。

申请登记的经营范围中有法律、行政法规和国务院决定规定必须在登记前报经批准的项目，应当提交有关许可证书或者批准文件复印件。

委托代理人办理的，还应当提交经营者签署的《委托代理人证明》及委托代理人身份证复印件。

2. 经营者住所，以经营者身份证载明住址为准。

3. 港、澳居民个体工商户和台湾农民个体工商户不填写本申请书“经营者”一栏内容，但应当分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”和“个体工商户经营者（台湾农民）登记表”作为替代。港、澳居民个体工商户和台湾农民个体工商户应当注明经营场所的面积和从业人数。港、澳居民个体工商户和台湾农民个体工商户登记管理事项应当符合国家有关规定。

4. 申请登记为家庭经营的，以主持经营者作为经营者登记，由全体参加经营家庭成员在《个体工商户开业登记申请书》经营者签名栏中签字予以确认。提交居民户口簿或者结婚证复印件作为家庭成员亲属关系证明；同时提交其他参加经营家庭成员的身份证复印件，对其姓名及身份证号码予以备案。

5.个体工商户的经营范围表述参照《国民经济行业分类》的中类、小类行业类别名称或具体经营项目。

6.经营场所使用证明：个体工商户以自有场所作为经营场所的，应当提交自有场所的产权证明复印件；租用他人场所的，应当提交租赁协议和场所的产权证明复印件。

填写应当标明经营场所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。

7. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名，请勿使用圆珠笔。

8. 在选择的类型 □ 中打√。

9. 提交的申请书与其它申请材料应当使用A4 型纸。

以上各项未注明提交复印件的，应当提交原件；提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由个体工商户经营者或者由其委托的代理人签字。

委托代理人证明

委 托 人 姓 名 ： 委托代理人姓名 ： 委托代理权限：

1、同意 □ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误；

3、同意 □ 不同意 □ 领取各类通知书；

4、同意 □ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。

委托有效期限：自     年    月 日至    年     月   日

委托代理人住所
邮政编码		联系电话
（委托代理人身份证复印件粘贴处）

委托人签名：

年 月 日

须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记和注销登记等。

2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择“同意”或“不同意”后的 □ 中打√。

个人独资企业登记（备案）申请书

□基本信息（必填项）
名称		统一社会信用代码 （设立登记不填写）
联系电话		邮政编码
住 所	省（市/自治区）市（地区/盟/xxx）x（xxx/x/xxx/x/x ）x（xxx/x/xx）x（路/社区）号
□设立(仅限设立登记填写)
出资额	万元（人民币）	申领执照	□申领纸质执照 其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）
经营范围 （根据《国民经济行业分类》、有关规定填写）	(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)
□变更（仅限变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项）
变更事项	原登记内容	变更后登记内容
注：变更事项包括名称、住所、投资人姓名和居所、出资额和出资方式、经营范围。

注：1、本申请书适用个人独资企业申请设立、变更、备案。

2、申请书应当使用 A4 纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

□备案（仅限备案登记填写）
分支机构 □ 增设 □ 注销		名称			统一社会信用代码
		登记机关			登记日期
其他		□联络员
□投资人及出资信息（仅限设立及变更投资人填写）
姓	名		性 别		民	族
出生日期			文化程度		政治面貌
固定电话			移动电话		邮政编码
身份证件类型			身份证件号码		电子邮箱
申请前职业状况			居 所
出资方式		□1.以个人财产出资； □2.以家庭共有财产作为个人出资。出资人的家庭成员签字：						年	月	日
（身份证件复、影印件粘贴处）

□指定代表/委托代理人（必填项）
委托权限	1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。
固定电话		移动电话
（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）
指定代表/委托代理人签字： 年 月 日
□申请人承诺（必填项）
本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。投资人签字： 企业盖章 年 月 日

附表 1

联络员信息

姓名		固定电话
移动电话		电子邮箱
身份证件类型		身份证件号码
（身份证件复、影印件粘贴处）

注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。

1、《联络员信息》未变更的不需重填。

信用承诺书

单位名称： 统一社会信用代码： 为营造诚实守信的信用环境，本单位作出如下信用承诺：

1、       市场监督管理局已告知相关审批事项和审批部门，在领取营业执照后，我单位将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批事项前不从事相关经营活动。如超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。

2、申请人申请登记的住所（经营场所）不属于非法建筑、危险建筑、被征收房屋等依法不得作为住所（经营场所）的场所。不以办理营业执照和登记时提交的有关场所材料作为房屋征收补偿的依据。

3、在经营场所不从事存在严重安全隐患、污染环境、影响居民正常生活和身体健康、生命财产安全以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

4、申请人已知悉《物权法》关于将住宅变为经营性用房需取得利害关系业主同意的规定。遵守有关法律规定，遵守公序良俗，如存在污染、扰民情形，将无条件消除不良影响或主动搬迁并办理住所变更登记，承担相应法律责任。

5、所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致。

6、法定代表人、董事、监事、高管等，积极遵守国家法律法规，维护良好的个人信用记录。本人同意此《信用承诺书》通过“信用中国（信用邵阳）”网站向社会公示。

7、如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。

申请人签字（xx）：

年 月 日

附件：

“多证合一”政府部门共享信息表

以下内容为企业必填项

财务负责人信息
姓名		固定电话
移动电话		电子邮箱
身份证件类型		身份证件号码
其他信息
生产经营地
核算方式	□独立核算 □非独立核算
从业人数	人

市场主体住所(经营场所)登记承诺书

市场主体名称:

住所(经营场所):

根据《中华人民共和国物权法》及有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定,本申请人作出如下承诺:

1、所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效,复印文本与原件一致,并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。

2、申请人申请登记的住所（经营场所）不属于非法建筑、危险建筑、被征收房屋等依法不得作为住所（经营场所）的场所。

3、在经营场所不从事存在严重安全隐患、污染环境、影响居民正常生活和身体健康、生命财产安全以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

4、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在住所(经营场所)从事相关经营活动的,在取得许可证或批准文件前不开展相关经营活动。

5、申请人已知悉《物权法》关于将住宅变为经营性用房需取得利害关系业主同意的规定。遵守有关法律规定,遵守公序良俗,如存在污染、扰民情形,将无条件消除不良影响或主动搬迁并办理住所变更登记,承担相应法律责任。

申请人签字(xx):

年 月 日

注:1.申请人在使用自有或租赁住所（经营场所）用途为住宅时需填写此表。2.申请人：企业设立登记时的申请人为企业出资人，变更登记时的申请人为企业。

合伙企业登记（备案）申请书

□基本信息(必填项)
名称
统一社会信用代码 （设立登记不填写）
主要经营场 所	省（市/自治区）市（地区/盟/xxx）x（xxx/x/xxx/x/x）x（xxx/x/xx）x（路/社区）号
联系电话		邮政编码
□设立（仅限设立登记填写）
执行事务合 伙 人	姓名或名称		国 别 （地 区）
	委派代表姓名 （仅限执行事务合伙人为法 人或其他组织的填写）
合伙企业类型	□ 内 资	□普通合伙□特殊的普通合伙□有限合伙
	□ 外商投资
出资额	认缴万元，其中：实缴万元（币种 ：□人民币 □其他）
经营范围 （根据《国民经济行业分类》、有关规定和企业章程 （协议）填写）	(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

注：1、本申请书适用合伙企业、外商投资合伙企业申请设立、变更、备案。

2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

合伙期限	□长期 □年
合伙人数	人		其中，有限合伙人数 （仅有限合伙填写）	人
申领执照	□申领纸质执照 其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）
□变更（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）
变更事项	原登记内容		变更后登记内容
注：变更事项包括名称、主要经营场所、执行事务合伙人、经营范围、合伙企业类型、合伙人姓名或者名称及住所、国家（地区）及住所、承担责任方式、认缴或者实际缴付的出资数额、缴付期限、出资方式、 评估方式、合伙期限、法人或者其他组织的执行事务合伙人委派代表，新合伙人入伙、退伙。
□备案（仅限备案登记填写）
清算人	成 员
	清算负责 人		联系电话
其他	□合伙协议或补充合伙协议 □联络员□外国投资者法律文件送达接受人

□指定代表/委托代理人（必填项）
委托权限	1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。
固定电话		移动电话
（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）
指定代表/委托代理人签字： 年 月 日
□申请人承诺（必填项）
本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。全体合伙人签字（仅限合伙企业设立登记）： 执行事务合伙人或委派代表签字（仅限变更登记、清算人备案以外的备案）：清算人签字（仅限清算人备案）： 企业盖章 年 月 日

附表 1

执行事务合伙人（委派代表）信息

姓名/名称		固定电话
电子邮箱		移动电话
身份（资格）证明类型		身份（资格）证明号码
法人或其他组织委派代表的委托书
我单位作为合伙企业的执行事务合伙人，现委托 代表我单位执行合伙事务。委托单位法定代表人（负责人）签字： 委托单位盖章 年 月 日
（身份证件复、影印件粘贴处）
拟任执行事务合伙人（或委派代表）签字： 年 月 日

附表 2

全体合伙人委托执行事务合伙人的委托书

名称

统一社会信用代码

（设立登记不填写）

委托事项

经全体合伙人协商一致，同意委托为执行事务合伙人。

全体合伙人签字：

年 月 日

注：自然人由本人签字，法人和其他组织由其法定代表人或负责人签字并加盖公章；横线部分根据实际填写自然人姓名、法人或其他组织的名称。

附表 3

全体合伙人名录及出资情况

单位：万元（币种：□人民币 □其他    ）

合伙人名称或 姓 名 国别 （地区） 住 所 证件类型及 号 码 承担责任方 式 出资方式 评估方式 认缴出资额 实缴出资额 缴付期限

注：“承担责任方式”根据合伙协议约定填写“无限责任”或者“特殊的普通合伙人责任”或者“有限责任”。“评估方式”栏，以货币出资的，填写“无”；以非货币财产出资的，以实物、知识产权、土地使用权或其他财产权利出资的，填写“全体合伙人评估或机构评估”；以劳务出资的，填写“全体合伙人评估”。 “缴付期限”填写合伙协议约定的缴付期限。

附表 4

联络员信息

姓名		固定电话
移动电话		电子邮箱
身份证件类型		身份证件号码
（身份证件复、影印件粘贴处）

注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。

2、《联络员信息》未变更的不需重填。

信用承诺书

单位名称： 统一社会信用代码： 为营造诚实守信的信用环境，本单位作出如下信用承诺：

1、       市场监督管理局已告知相关审批事项和审批部门，在领取营业执照后，我单位将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批事项前不从事相关经营活动。如超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。

2、申请人申请登记的住所（经营场所）不属于非法建筑、危险建筑、被征收房屋等依法不得作为住所（经营场所）的场所。不以办理营业执照和登记时提交的有关场所材料作为房屋征收补偿的依据。

3、在经营场所不从事存在严重安全隐患、污染环境、影响居民正常生活和身体健康、生命财产安全以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

4、申请人已知悉《物权法》关于将住宅变为经营性用房需取得利害关系业主同意的规定。遵守有关法律规定，遵守公序良俗，如存在污染、扰民情形，将无条件消除不良影响或主动搬迁并办理住所变更登记，承担相应法律责任。

5、所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致。

6、法定代表人、董事、监事、高管等，积极遵守国家法律法规，维护良好的个人信用记录。本人同意此《信用承诺书》通过“信用中国（信用邵阳）”网站向社会公示。

7、如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。申请人签字（xx）：

年 月 日

附件：

“多证合一”政府部门共享信息表

以下内容为企业必填项

财务负责人信息
姓名		固定电话
移动电话		电子邮箱
身份证件类型		身份证件号码
其他信息
生产经营地
核算方式	□独立核算 □非独立核算
从业人数	人

市场主体住所(经营场所)登记承诺书

市场主体名称:

住所(经营场所):

根据《中华人民共和国物权法》及有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定,本申请人作出如下承诺:

1、所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效,复印文本与原件一致,并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。

2、申请人申请登记的住所（经营场所）不属于非法建筑、危险建筑、被征收房屋等依法不得作为住所（经营场所）的场所。

3、在经营场所不从事存在严重安全隐患、污染环境、影响居民正常生活和身体健康、生命财产安全以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

4、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在住所(经营场所)从事相关经营活动的,在取得许可证或批准文件前不开展相关经营活动。

5、申请人已知悉《物权法》关于将住宅变为经营性用房需取得利害关系业主同意的规定。遵守有关法律规定,遵守公序良俗,如存在污染、扰民情形,将无条件消除不良影响或主动搬迁并办理住所变更登记,承担相应法律责任。

申请人签字(xx):

年 月 日

注:1.申请人在使用自有或租赁住所（经营场所）用途为住宅时需填写此表。2.申请人：企业设立登记时的申请人为企业出资人，变更登记时的申请人为企业。

公司登记（备案）申请书

□基本信息（必填项）
名	称	(集团母公司需填写：集团名称：	集团简称：	)
统一社会信用代码 （设立登记不填写）
住	所	省（市/自治区）市（地区/盟/xxx）x（xxx/x/xxx/x/x）x（xxx/x/xx）x（路/社区）号
联系电话			邮政编码
□设立（仅限设立登记填写）
法定代表人姓 名			公司类型	□有限责任公司 □股份有限公司 □外资有限责任公司□外资股份有限公司
注册资本		万元 （币种：□人民币□其他）
投资总额 （外资公司填写）		万元（币种：） 折美元：万元
设立方式 （股份公司填写）		□发起设立 □募集设立	营业期限/经营期限	□长期□年
申领执照		□申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）
经营范围 （根据《国民经济行业分类》、有关规定和公司章程填写）		(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

注：1、本申请书适用于内资、外资公司申请设立、变更、备案。

2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

□变更（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）
变更事项	原登记内容			变更后登记内容
注：变更事项包括名称、住所、法定代表人（姓名）、注册资本、公司类型、经营范围、营业期限/经营期限、有限责任公司股东（股东姓名或者名称）、股份有限公司发起人的姓名或者名称。 申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）
□备案（仅限备案登记填写）
事 项	□董事□监事□经理 □章程 □章程修正案 □联络员 □外国投资者法律文件送达接受人
清算组 (清算委员会)	成 员
	负责人		联系电话

□指定代表/委托代理人（必填项）
委托权限	1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。
固定电话		移动电话		指定代表/委托代理人签字
（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）
全体股东签字或盖章（仅限内资、外资有限责任公司设立登记）：董事会成员签字（仅限内资、外资股份有限公司设立登记）：
□申请人承诺（必填项）
本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。 法定代表人签字（限设立、变更及清算组备案以外的备案）：清算组负责人签字（限清算组备案）： 公司盖章 年 月 日

附表 1

法定代表人信息

x表适用于设立及变更法定代表人填写。

姓名		国别（地区）
职 务	□董事长□执行董事□经理	产生方式
身份证件类型		身份证件号码
固定电话		移动电话
住 所		电子邮箱
（身份证件复、影印件粘贴处）
拟任法定代表人签字： 年 月 日

附表 2

董事、监事、经理信息

(担任法定代表人的董事长、执行董事、经理不重复填写)

姓名 国别(地区) 身份证件类型 身份证件号码                  职务 产生方式         

（身份证件复、影印件粘贴处）

注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。

2、“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。中外合资（合作）企业应当明确上述人员的委派方。

姓名 国别(地区) 身份证件类型 身份证件号码                  职务 产生方式         

（身份证件复、影印件粘贴处）备注事项同上

姓名 国别(地区) 身份证件类型 身份证件号码                  职务 产生方式         

（身份证件复、影印件粘贴处）备注事项同上

附表 3

股东（发起人）、外国投资者出资情况

单位：万元（币种：□人民币 □其他    ）

股东（发起人）、外国投资者 名称或姓名 国别 （地区）
证件类型
证件号码
认缴出资额
实缴出资额 出资（认缴） 时间 出资 方式 出资 比例

附表 4

联络员信息

姓名		固定电话
移动电话		电子邮箱
身份证件类型		身份证件号码
（身份证件复、影印件粘贴处）

注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。

2、《联络员信息》未变更的不需重填。

信用承诺书

单位名称： 统一社会信用代码： 为营造诚实守信的信用环境，本单位作出如下信用承诺：

1、   市场监督管理局已告知相关审批事项和审批部门，在领取营业执照后，我单位将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批事项前不从事相关经营活动。如超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。

2、申请人申请登记的住所（经营场所）不属于非法建筑、危险建筑、被征收房屋等依法不得作为住所（经营场所）的场所。不以办理营业执照和登记时提交的有关场所材料作为房屋征收补偿的依据。

3、在经营场所不从事存在严重安全隐患、污染环境、影响居民正常生活和身体健康、生命财产安全以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

4、申请人已知悉《物权法》关于将住宅变为经营性用房需取得利害关系业主同意的规定。遵守有关法律规定，遵守公序良俗，如存在污染、扰民情形，将无条件消除不良影响或主动搬迁并办理住所变更登记，承担相应法律责任。

5、所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致。

6、法定代表人、董事、监事、高管等，积极遵守国家法律法规，维护良好的个人信用记录。本人同意此《信用承诺书》通过“信用中国（信用邵阳）”网站向社会公示。

7、如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。

申请人签字（xx）：

附件：

年 月 日

“多证合一”政府部门共享信息表

以下内容为企业必填项

财务负责人信息
姓名		固定电话
移动电话		电子邮箱
身份证件类型		身份证件号码
其他信息
生产经营地
核算方式	□独立核算 □非独立核算
从业人数	人

市场主体住所(经营场所)登记承诺书

市场主体名称:

住所(经营场所):

根据《中华人民共和国物权法》及有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定,本申请人作出如下承诺:

1、所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效,复印文本与原件一致,并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。

2、申请人申请登记的住所（经营场所）不属于非法建筑、危险建筑、被征收房屋等依法不得作为住所（经营场所）的场所。

3、在经营场所不从事存在严重安全隐患、污染环境、影响居民正常生活和身体健康、生命财产安全以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

4、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在住所(经营场所)从事相关经营活动的,在取得许可证或批准文件前不开展相关经营活动。

5、申请人已知悉《物权法》关于将住宅变为经营性用房需取得利害关系业主同意的规定。遵守有关法律规定,遵守公序良俗,如存在污染、扰民情形,将无条件消除不良影响或主动搬迁并办理住所变更登记,承担相应法律责任。

申请人签字(xx):

年 月 日

注:1.申请人在使用自有或租赁住所（经营场所）用途为住宅时需填写此表。2.申请人：企业设立登记时的申请人为企业出资人，变更登记时的申请人为企业。

建设工程竣工验收消防备案申报表

建设单位（印章）： 填表日期: 年 月 日

建设单位					法定代表人/主要负责人		联系电话
工程名称					联系人		联系电话
工程地址					竣工验收完成日期
类	别		□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）				使用性质
建设工程质量监督机构					消防设计备案凭证文号
单位类别	单位名称				资质等级	法定代表人/主要负责人	联系人	联系电话
设计单位
施工单位
	监理单位
	单体建筑名称	结构类型	耐火等级	层 数		建筑高度（m）	占地面积 （m2）	建筑面积（m2）
				地上	地下			地上	地下
储罐	设置位置					总容量（m3）
	设置型式	浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
	储存形式	□地上 □半地下 □地下			储存物质名称
堆场		储	量			储存物质名称
□建筑保温	材料类别		□A □B1 □B2			保温层数
	使用性质					原有用途
□装修工程	装修部位		□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
	装修面积 （m2）					装修层数
	使用性质					原有用途
验收内容	验收情况		验收内容			验收情况	验收内容	验收情况
□建筑类别			□防火分区				□安全疏散
□总平面布局			□室外消火栓系统				□□防烟分区
□平面布置			□火灾自动报警系统				□消防电梯
□消防水源			□室内消火栓系统				□防爆
□消防电源			□自动喷水灭火系统				□灭火器
□装修防火			□其他灭火设施				☑其他：
□建筑保温			□防烟排烟系统
其他需要说明的情况：

说 明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。

5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：

（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；

（2）消防产品质量合格证明文件；

（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；

（4）消防设施检测合格证明文件；

（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

（6）建设单位的营业执照等合法身份证明文件；

（7）法律、行政法规规定的其他材料。

提交的材料请使用国际标准A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。