Contract

平安健康〔2019〕医疗保险 017 号

平安健康保险股份有限公司

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平安上海医保账户意外伤害医疗保险条款

“平安上海医保账户意外伤害医疗保险”简称“平安医保账户意外医疗”。本保险条款中， “您”指投保人，“我们”指平安健康保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“平安上海医保账户意外伤害医疗保险合同”。

1．您与我们订立的合同

1.1 合同构成本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2 合同成立与生效您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。

1.3 投保人范围除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人。

1.4 被保险人范围除另有约定外，投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险且首次投保（见 7.1）或非连续投保时年龄为 16 周岁（见 7.2）至 65 周岁、个人历年医保账户余额不低于首期保费、身体健康、符合我们承保条件者均可作为被保险人参加本保险。

1.5续保本合同最高续保年龄为75周岁。被保险人年满55周岁后，投保人存在未续保本保险情形的，则最高续保年龄为65周岁。

您可以在首次投保时同意自动申请续保，也可以在当期保险期间届满前书面提出续保申请。我们有权对您的续保申请进行审核。经我们同意续保，收取续保保险费并签发

保单的，续保成立并生效；如我们不同意续保的，将书面通知您，本合同自保险期间届满之日起 效力终止。

若我们停止本保险的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受续保申请。 2．我们提供的保障

2.1 保险金额本合同的保险金额由您与我们在投保时约定，并在保险单上载明。

2.2 保险期间本合同的保险期间为一年，保险期间在保险单上载明。

2.3 保险责任

意外伤害医疗保险金：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，若被保险人因遭受意外伤

害（见7.3），而在上海市辖区内医保定点公立医院普通部(不包括特需部、国际医疗部、特需病 房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房等，下同)进行门（急）诊治疗或住院（见7.4）治疗期间所发生的符合上海市政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要（见7.5）的医疗费用（见7.6），我们按下述保险金计算方法给付意外伤害医疗保险金：

（1）申请保险金时已从公费医疗（见7.7）或社会医疗保险（见7.8）获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和约定的免赔额余额）×100％。

（2）申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金

=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和约定的免赔额余额)×80％。

被保险人在保险期间内遭受意外伤害，至保险期间届满时，必要的治疗尚未结束的，我们继续承 担给付保险金责任至治疗结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害进行治疗的，我们均按规定给付保险金，但一次或多次累计给付金额达到保险金额限额时，对被保险人的保险责任终止。

2.4免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予 赔偿的部分。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。

除另有约定外，本合同的免赔额为100元。

2.5费用补偿原则本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用 补偿或赔偿，我们在责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。

2.6 责任免除有下列情形之一，我们对被保险人的意外伤害医疗费用不负给付保险金责任： (1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

(2) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

(3) 非因意外伤害事故而发生的治疗；

(4) 被保险人醉酒（见 7.9），斗殴（见 7.10），主动吸食或注射毒品（见 7.11）；

(5) 被保险人酒后驾驶（见 7.12），无合法有效驾驶证驾驶（见 7.13），或者驾驶无有效行驶 证（见 7.14）的机动车（见 7.15）；

(6) 被保险人因精神疾患（见 7.16）导致的意外；

(7) 被保险人因医疗事故（见 7.17）、药物过敏、食物中毒、中暑导致的伤害；

(8) 在诊疗过程中因医疗事故原因造成的伤害；

(9) 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见 7.18）的除外； (10) 被保险人参加潜水（见 7.19、跳伞、攀岩（见 7.20）、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见 7.21）、

摔跤、武术比赛（见 7.22、特技表演（见 7.23、赛马、赛车等高风险活动； (11) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

(12) 核爆炸、核辐射或核污染；

(13) 用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假 肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

(14) 被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩；

(15) 被保险人因保险事故遭受的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费损失；

(16) 被保险人在非本合同约定等级的医院诊疗而支出的治疗费用；

(17) 被保险人支出的医疗、医药费用中依法已由第三者赔偿或补偿的部分。

发生上述第(1) 项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向被保险人的继承人退还本合同 保险单的未满期净保险费（见7.24）。

发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还本合同保险单的未满期净保 险费。

如已发生过保险金给付，我们不退还保险单的未满期净保险费。 3．保险金的申请

3.1 受益人除另有指定外，本合同的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失 程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

若您、被保险人或受益人未及时将保险事故通知我们，而该保险事故的发生足以影响我们决定是 否同意续保的，我们对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任，但向您无息退还续保的保险费。

3.3 保险金申请在申请意外医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

(1)保险合同或电子保险单号；

(2)申请人的有效身份证件（见 7.25）； (3)公安等有权部门出具的意外事故证明；

(4)门（急）诊病历记录、出院小结或住院病历及相应医学检查报告等；

(5)医疗费用的原始凭证、费用清单明细（指门诊费用清单明细或住院期间各项费用明细的汇总清单）;

(6)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 个工作日内作出核定；情形复杂（见 7.26）的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应 的差额。

3.5 诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

4．保险费的支付

4.1 保险费的支付本合同保险费根据约定的保险金额、投保年龄等情况确定。您应于投保时一次性支付全部保险费。

续保时，我们可能调整本合同的保险费费率，如果我们调整保险费费率的，我们将提前通知您，经您同意后，按新的保险费费率标准收取续保保险费。

5．合同解除

5.1 您解除合同的手续及风险如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

(1)保险合同或电子保险单号； (2)您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的未满期净保险费。

已发生过保险金给付的，我们不退还保险单的未满期净保险费。 您解除合同会遭受一定损失。

6．其他需要关注的事项

6.1职业或工种变更在本合同约定的保险责任有效期间内，若被保险人变更其职业或工种的，您或 被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知我们。被保险人变更后的职业或工种，依照我们职业分类,其危险程度降低时，我们于接到通知后，向您退还自通知之日起应减收的相应保险费；其危险程度增加时，我们于接到通知后，向您加收自通知之日起应加收的相应保险费。但被保险人变更后的职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并按约定退还保险单的未满期净保险费。

被保险人变更后的职业或者工种，依照我们职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知我们而发生保险事故的，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人变更 后的职业或者工种在本公司的拒保范围内的，我们不负给付保险金的责任，但按约定退还保险单的未满期净保险费。被保险人变更后的职业或者工种，依照我们职业分类其危险程度降低而未依前款约定通知我们而发生保险事故的，我们按保险事故发生当时保险单所载保险金额给付保险金，可以退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。

6.2 明确说明与如实告知订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或 者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发 生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

6.3 我们合同解除权的限制本保险条款“6.2 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

6.4 合同效力的终止发生下列情形之一时，本合同效力终止： (1)您向我们申请解除本合同；

(2)被保险人身故；

(3)本合同保险期间届满；

(4)因本合同条款的其他约定而效力终止。

6.5年龄错误您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权 解除合同，并向您退还本合同保险单的未满期净保险费。我们行使合同解除权适用本保险条款“6.3我们合同解除权的限制”的规定。

(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您 补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。 (3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

(4)您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的未满期净保险费与实际不符的，我们有权 根据被保险人的实际年龄调整。

6.6 联系方式变更为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。

6.7 合同内容变更在本合同有效期内，经您和我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

6.8 争议处理本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：

(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁； (2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

6.9 意外伤害急救意外伤害急救不受本合同约定的医院级别的限制（不含中国大陆以外的医疗机

构），但经急救病情稳定（见 7.27）后，须转入卫生行政部门认定的xxxxxxxxxxxxxxxx，xx，我们对被保险人在非本合同约定级别医院的诊疗发生的医疗费用将不承担保险 责任。

7．释义

7.1首次投保指您为被保险人在我们第一次投保本保险的情形。

7.2 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

7.3 意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

7.4住院指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包 括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院（病房）、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。

挂床住院是指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满 24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。

7.5 合理且必要指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件： (1)治疗疾病所必需的项目；

(2)不超过安全、足量治疗原则的项目； (3)由医师开具的处方药或医嘱；

(4)非试验性的、研究性的项目；

(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

7.6医疗费用以上海市政府核准的收费标准为限，给付范围包括医生诊断费、处方费、手术费、救护车费、住院费、药费、各类检查费、护理费、医疗用品费等在医院内支出的费用，但不包含社 保规定的自费费用和部分自费费用。

7.7公费医疗指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。

7.8社会医疗保险指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助等。

7.9 醉酒是指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法

律文件、诊断书等为准。

7.10

斗殴是指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。

7.11 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.12 酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

7.13 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：

(1)未依法取得驾驶资格；

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； (3)持审验不合格的驾驶证驾驶；

(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

7.14 无有效行驶证指下列情形之一： (1)机动车被依法注销登记的；

(2)机动车未依法按时进行或通过机动车安全技术检验； (3)未取得机动车行驶证。

7.15 机动车指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

7.16精神疾患指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10）》为准。

7.17 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

7.18 非处方药是指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

7.19 潜水指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

7.20 攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

7.21 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林、携带特殊攀登设备从事户外登山等活动。

7.22 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

7.23 特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。

7.24未满期净保险费未满期净保险费＝净保险费×（1－保险经过日数/保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。

净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业费用、代 理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的 20%。

7.25 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

7.26 情形复杂指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。

7.27 病情稳定指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。