No. 拾得日時 拾得場所 品 名 形 状 特徴 等 拾 得 者(利用者等の場合は氏名・住所・TEL 記入) 権 利 返還月日 備 考 ・職員等・利用者等 有・無 ・職員等・利用者等 有・無 ・職員等・利用者等 有・無 ・職員等・利用者等 有・無 ・職員等・利用者等 有・無 ・職員等・利用者等 有・無 ・職員等・利用者等 有・無 ・職員等・利用者等 有・無 ・職員等・利用者等 有・無 電気（※） 都市ガス 水道 昼間電力（A) 夜間電力（B) 使用量（A+B) 料金 使用量 料金 使用量 料金...
xx記念公園の指定管理に関する協定書（見本）
xx市（以下「甲」という。）と○○○（以下「乙」という。）とは、xx市都市公園条例（昭和４５年条例第２４号。以下｢条例｣という。）第３４条に基づき、xx記念公園の指定管理について、次のとおり協定を締結する。
目次
第１章 総則（第１条～第７条）
第２章 業務の範囲と実施条件（第８条～第１３条）第３章 業務の実施（第１４条～第３３条）
第４章 業務実施に係る甲の確認事項（第３４条～第３９条）第５章 指定管理料（第４０条～第４２条）
第６章 損害賠償及び不可効力（第４３条～第４９条）第７章 指定期間の満了（第５０条～第５２条）
第８章 指定期間満了以前の指定の取消（第５３条～第５７条）第９章 その他（第５８条～第７０条）
第１章 総則
（本協定の目的）
第１条 本協定は、甲と乙が相互に協力し、xx記念公園を適正かつ円滑に管理するために必要な事項を定めることを目的とする。
（指定管理者の指定の意義）
第２条 甲及び乙は、xx記念公園の管理に関して甲が指定管理者の指定を行うことの意義は、民間事業者の知識、能力、経験を活かし、関係機関との連携のもと、xx記念公園の設置目的である都市の自然環境の保全及び都市景観の向上を図り、文化教養活動の場として利用される憩いの場所として、また余暇活動の場として利用の増進に寄与することにあることを確認する。
（公共性の趣旨の尊重）
第３条 乙は、xx記念公園の設置目的、指定管理者の指定の意義、及び指定管理者が行う業務（以下「本業務」という。）の実施にあたっては求められる公共性を十分に理解し、その趣旨を尊重するものとする。
（xxxxの原則）
第４条 甲及び乙は、互いに協力しxxを重んじ、対等な関係に立って協定を誠実に履行しなければならない。
（用語の定義）
第５条 本協定で用いる用語の定義は、別紙１のとおりとする。
（管理物件）
第６条 業務の対象となる物件（以下「管理物件」という。）は、管理施設と管理備品からなり、その内容は別紙２のとおりとする。
２ 乙は、善良なる管理者の注意を持って管理物件を管理しなくてはならない。
３ 乙は、第２０条第３項の規定を除き、管理施設の形状、形質等を変更してはならない。
（指定の期間）
第７条 条例第３３条に規定する指定期間は、令和３年４月１日から令和８年３月３１日までとする。
２ 本業務に係る会計年度は、毎年４月１日から翌年３月３１日までとする。第２章 業務の範囲と実施条件
（本業務の範囲）
第８条 乙が行う業務の範囲は、次のとおりとする。
（１）xx記念公園の園地の維持管理に関する業務
（２）慈緑庵の維持管理に関する業務
（３）慈緑庵の利用承認（不承認）に関する業務
（４）慈緑庵の利用に係る料金（以下「利用料金」という。）に関する業務
（５）管理業務の公募にあたり、乙が提出した企画提案書（以下「企画提案書」という。）で提案した自主事業に関する業務
（６）前５号に掲げるもののほか、市長が必要と認める業務
２ 前項各号に掲げる業務の細目は、仕様書等に定めるとおりとする。
（甲が行う業務）
第９条 次の業務については、xが自らの費用と責任において実施するものとする。
（１）施設の目的外使用許可に関する業務
（２）第２０条第１項に規定する管理施設の改修等
（３）公園園地の占用許可及び使用許可(許可した内容について乙に報告するものとする。）
（本業務の実施条件）
第１０条 乙が本業務を実施するにあたって満たさなければならない条件は、仕様書等に示すとおりである。
（本業務の範囲及び仕様書等の変更）
第１１条 甲又は乙は、必要と認める場合は、相手方に対する通知を持って第８条で定めた本業務の範囲及び同条第２項で定めた仕様書等の変更を申し出ることができる。
２ 甲又は乙は、前項の通知を受けた場合は、協議に応じなければならない。
３ 本業務の範囲若しくは業務実施条件の変更又はそれらに伴う事業計画等若しくは指定管理料の変更については、前項の協議において決定するものとする。
（職務権限）
第１２条 乙は、本業務に関わる職務及び権限を明確にし、その責務を明らかにするものとする。
（連絡調整会議）
第１３条 甲及び乙は、本業務を円滑に実施するため、定期または随時に連絡調整会議を開催することができる。
第３章 業務の実施
（本業務の実施）
第１４条 乙は、本業務を実施するに当たり、xx市都市公園条例及びxx市都市公園条例施行規則（以下「規則」という。）、その他関係法令（以下「関係法令等」という。）、その他行政機関が定めた計画、指針、要綱、通知等を遵守するとともに、善良な管理者の注意を持って、誠実かつxxに履行しなければならない。
２ 乙は、本協定、前項に規定する条例等のほか、仕様書等及び企画提案書に従って本業務を実施するものとする。
３ 本協定、仕様書等及び企画提案書の間に矛盾又は齟齬がある場合は、本協定、仕様書等、企画提案書の順にその解釈が優先されるものとする。
４ 前項の規定にかかわらず、企画提案書にて仕様書等を上回る水準が提案されている場合は、企画提案書に示された水準によるものとする。
５ 乙は、xx記念公園の特性に配慮し、必要な資格又は十分な能力を有する職員を適切に配置して本業務を遂行しなければならない。
（第三者による実施）
第１５条 乙は、別紙３に定める業務を除き、本業務を一括して第三者に対して委託してはならない。ただし、本業務の一部についてあらかじめ甲の承認を得た場合はこの限りではない。
２ 乙が本業務の一部を第三者に委託する場合には、すべて乙の責任及び費用において行うものとし、本業務に関して乙が委託する第三者の責めに帰すべき事由により生じた損害及び増加費用については、すべて乙の責めに帰すべき事由により生じた損害及び増加費用とみなして、乙が負担するものとする。
３ 乙は、本業務のうち個人情報を取り扱う業務の一部を第三者に委託しようとするときは、あらかじめ甲の承認を得なければならない。当該第三者が、更に委託を行おうとするときも同様とし、乙は、このことについて当該第三者に説明するとともに、甲が本業務の委託状況のすべてについて常時把握できるようにしなければならない。
（利用料金の額等）
第１６条 乙は、慈緑庵（以下「有料施設」という。）の利用者から利用料金を収受し、これを乙の収入とする。
２ 乙は利用料金の額及び算定方法、支払方法等について、利用者への十分な周知に努めなければならない。
３ 有料施設の利用料金の上限額は次のとおりとする。
施 設 種 別 | 単 位 | 利 用 料 金 額 | |
慈緑庵 | 茶室又は書院のいずれか | 午前又は午後 | 3,300 円 |
夜間 | 4,000 円 | ||
昼間 | 6,100 円 | ||
昼夜 | 6,800 円 | ||
全日 | 9,400 円 | ||
茶室及び書院の両方 | 午前又は午後 | 5,800 円 | |
夜間 | 7,500 円 | ||
昼間 | 11,400 円 | ||
昼夜 | 13,300 円 | ||
全日 | 18,800 円 | ||
４ 有料施設の各単位における利用時間は次に掲げるとおりとする。
（１）午前 午前 9 時から午後 0 時 30 分まで
（２）午後 午後 1 時から午後 4 時 30 分まで
（３）夜間 午後 5 時から午後 8 時 30 分まで
（４）昼間 午前 9 時から午後 4 時 30 分まで
（５）昼夜 午後 1 時から午後 8 時 30 分まで
（６）全日 午前 9 時から午後 8 時 30 分まで
５ 有料施設の超過利用料については、利用時間を超えて使用した時間 1 時間につき、午前の単位で利用許可を受けた場合においては、午後の単位の使用料に 100 分の 30を乗じて得た額とし、午後又は昼間の単位で利用許可を受けた場合においては、夜間の単位の使用料に 100 分の 30 を乗じて得た額とする。
６ 乙は帳簿を用いて、当日の利用料金収入の整理しなければならない。
（利用料金の額の決定）
第１７条 利用料金は、乙が、前条第３項に規定する利用料金の範囲内において定めるものとする。ただし、その決定については、事前に書面により甲に申し出て、甲の承認を得なければならない。
（利用料金の額の変更）
第１８条 乙は、利用料金の額を変更したいときは、額を変更しようとする日の６月前 までに次の事項を記載した書面により甲に申し出て、甲の承認を得なければならない。
（１）変更後の利用料金の額
（２）変更すべき理由
（３）変更後の収支の見通し
（４）その他甲が必要と認める事項
２ 乙は、利用料金の額を変更するときは、利用者に対し、適切な方法により、事前に十分な周知を図らなければならない。
（利用料金の減免）
第１９条 乙は、条例第４３条及び規則第１７条の規定に基づき、利用料金の一部又は全部を減免するものとする。
（管理施設の改修等）
第２０条 管理施設の改修、改造、増築、または移設（以下「改修等」という。）については、次項の規定を除き甲が自己の費用と責任において実施するものとする。
２ 乙は、本業務の効率的または効果的な運営を目的として管理施設の改修等を行おうとする場合には、甲に協議を申し出ることができる。当該協議においては当該改修等の必要性、妥当性等を検討するものとし、甲がその必要性、妥当性等を適正と認めた場合に、乙は当該改修等を自己の費用と責任において実施できるものとする。
３ 管理施設の修繕については、１件につき５０万円（消費税及び地方消費税を含む。）以上のものについては甲が自己の費用と責任において実施するものとし、１件につき
５０万円（消費税及び地方消費税を含む。）未満のものについては、乙が自己の費用と責任において実施するものとする。
（管理備品の管理）
第２１条 甲は、別紙２に示す管理備品を、無償で乙に貸与する。
２ 乙は、指定期間中、管理備品を常に良好な状態に保つものとする。
３ 管理備品が経年劣化等により本業務実施の用に供することができなくなった場合、甲は、乙との協議により、必要に応じて甲の費用で当該管理備品を購入又は調達するものとし、引き続き乙に無償で貸与するものとする。
４ 乙は、故意又は過失により管理備品をき損滅失したときは、甲との協議により必要に応じて甲に対しこれを弁償又は乙の費用で当該管理備品を購入又は調達しなければならない。
（乙による備品の購入等）
第２２条 乙は、自己の責任と費用により備品等を購入又は調達し、本業務実施のために供することができるものとする。
（緊急時の対応）
第２３条 乙は、本業務の実施に関連して、事故、災害等の緊急事態が発生した場合のリスクマネジメントマニュアルを作成し、甲の承認を受けるものとする。
２ 乙は、本業務の実施に関連して、事故、災害等の緊急事態が発生した場合、前項のリスクマネジメントマニュアルに基づき速やかに必要な措置を講じるとともに、甲を含む関係者に対して緊急事態発生の旨を速やかに通報し、甲に対し別紙４の事故等発生報告書を提出しなければならない。
３ 事故等が発生した場合には、乙は甲と協力して事故等の原因調査に当たるものとする。
（暴力団排除について）
第２４条 乙は、xx市暴力団排除条例（平成２３年xx市条例第４号）及び乙が定める不当要求行為等の対策に関する規程の趣旨にのっとり、集団的又は常習的に暴力その他不法行為を行うおそれがある組織等の排除に努めなければならない。
（守秘義務に関する事項）
第２５x xxx本業務の一部に従事する者は、業務を行うに当たり、業務上知り得た内容を第三者に漏らし、自己の利益のために利用し、又は不当な目的に利用してはならない。指定の期間が終了し、若しくは指定を取り消され、又は業務に従事している者がその職を退いた後においても同様とする。
（個人情報の保護）
第２６条 乙は、本業務に関し保有する個人情報の漏えい、き損、滅失の防止並びに当該個人情報に係る開示、訂正、利用停止等については、xx市個人情報保護条例（平成１５年xx市条例第２２号）及び乙が定める個人情報の保護に関する規程の趣旨にのっとり、必要な措置を講じなければならない。
２ 乙は、本業務を処理するため個人情報を取り扱う場合は、個人情報保護のため別紙
５の個人情報取扱特記事項に掲げる事項を遵守しなければならない。指定の期間が終了し、又は指定を取り消された後においても同様とする。
（情報公開）
第２７条 乙は、xx市情報公開条例（平成１２年xx市条例第１９号）及び乙が定める情報の公開に関する規程の趣旨にのっとり、本業務の内容に係る情報を公開し、透明性を確保するよう努めなければならない。
２ 乙は、前項の規定による情報の公開を適正かつ円滑に実施するため、本業務の内容に係る文書、図画、写真及び電磁的記録を適正に管理するものとする。
３ 乙は、インターネット上にxx記念公園に関するホームページを開設し、大和市民に対し情報の提供に努めるものとする。
（情報資産）
第２８条 乙は、本業務を処理するため情報資産（非公開情報）を取り扱う場合は、別紙６の情報資産（非公開情報）の取扱いに関する特記事項に掲げる事項を遵守しなければならない。指定の期間が終了し、又は指定を取り消された後においても同様とする。
（文書の管理・保存）
第２９条 乙は、本業務に伴い作成し、又は受領した文書等について、適正に管理・保存することとし、指定期間の終了、又は指定の取消しを受けた後に甲の指示に従って引き渡すものとする。なお、文書等の廃棄については甲の指示に従うものとする。
２ 前項に規定する文書等の保存年限は、xx市行政文書取扱規程（xx市訓令第６号）で定める期間と同等以上の期間となるよう、乙が規程等で定めるものとする。
（遺失物）
第３０条 xx記念公園で遺失物を発見又は届け出られた場合、別紙７の拾得物処理簿で受付処理を行い、７日以内に所轄の警察署に届け出るものとする。
（利用者からの意見聴取）
第３１条 乙は、本業務に関し、常時又は期間を定めて行う期間にあっては当該期間中、利用者から意見を聴取しなければならない。
２ 前項の規定にかかわらず、甲は必要があると認めるときは、乙に対して期限を指定
して利用者に対する意見聴取の実施を求めることができる。
３ 乙は、利用者から聴取した意見を施設内及びホームページ上で公開しなければならない。
（自己評価）
第３２条 乙は、管理業務の実施状況について、自己評価をしなければならない。
２ 自己評価は、第３７条第１項に定める視点に基づき行うものとする。
３ 乙は、毎年度終了後６０日以内に、前項の視点に基づいた事項を記載した自己評価表を作成し、甲に提出しなければならない。
（環境保全活動）
第３３条 乙は、xx市役所環境マネジメントシステムに基づくxx市環境方針の基本理念を自覚し、本業務の実施にあたっては環境の保全に努めるものとする。
２ 乙は、次の報告書を作成し、提出月の１４日までに甲に報告するものとする。
（１）光熱水・燃料・廃棄物等の状況報告書 〔様式１ 提出月１０月、４月〕
（２）業務用車両の使用状況報告書 〔様式２ 提出月１０月、４月〕
（３）フロンガス等の使用状況報告書 〔様式３ 提出月４月〕
３ 乙は、本業務の実施にあたっては、xx市路上喫煙の防止に関する条例（平成２０年条例第２０号）の趣旨を理解し、遂行すること。
４ 乙は、本業務の実施にあたっては、xx市ポイ捨て等の防止に関する条例（平成
２２年条例第１３号）の趣旨を理解し、遂行すること。第４章 業務実施に係る甲の確認事項
（事業計画書等の提出）
第３４条 乙は、年度開始３０日前までに、翌年度分に係る次の書類を甲に提出しなければならない。
（１）本業務に係る事業計画書
（２）本業務に係る収支予算書
（３）その他甲が必要と認める書類
２ 事業計画書に記載する事項は別紙８のとおりとする。
３ 甲及び乙は、前項に規定する書類を変更しようとするときは、甲と乙の協議により決定するものとする。
（事業報告書等の提出）
第３５条 乙は、毎年度終了後６０日以内に、次の事項を記載した本業務に係る事業報告書及び収支決算書を作成し、甲に提出しなければならない。ただし、年度の途中において指定を取消され、又は年度末を含む期間の業務の全部の停止を命ぜられたときは、その処分を受けた日の翌日から起算して６０日以内に当該年度分として、処分を受けた日までの間の事業報告書及び収支決算書を作成し、提出しなければならない。
（１）管理業務の実施状況
（２）有料施設の利用者数等利用の状況
（３）有料施設の利用料金の収入実績
（４）管理業務に係る経費の収支状況
（５）自主事業の実施状況
（６）自主事業に係る収支決算状況
（７）その他甲が必要と認める事項
２ 乙は、毎年度終了後遅滞なく、当該年度分の乙の財務状況等を説明する書類を甲に提出するものとする。
３ 乙は、本業務の実施について、別紙９の月報により、毎月１０日までに前月分の状況を甲に報告するものとする。
４ 乙は、本業務の実施について、別紙１０の四半期総括書により、四半期終了後１か月以内に四半期の状況を甲に報告するものとする。
５ 甲は、必要があると認めるときは、事業報告書、収支決算書、月報、四半期総括書
（以下「事業報告書等」という。）の内容又はそれに関連する事項について、乙に対して文書又は口頭による説明を求めることができるものとする。
（甲による業務実施状況の確認）
第３６x xは前条により乙が提出した事業報告書等に基づき、乙が行う本業務の実施状況の確認を行うものとする。
２ 甲は、前項における確認のほか、乙による本業務の実施状況等を確認することを目的として、随時、管理施設に立ち入ることができる。また、甲は、乙に対して本業務の実施状況や本業務に係る管理経費等の収支状況等について説明を求めることができる。
３ 乙は、甲から前項の申出を受けた場合は、合理的な理由がある場合を除いてその申出に応じなければならない。
（事業評価）
第３７条 甲は、乙の管理業務の実施状況について、年度ごとの事業計画書等に基づき、次の視点により事業評価を行うものとする。
（１）運営効率化へ向けた取組み内容とその進捗状況
（２）利用者サービス向上に向けた取組み内容とその進捗状況
（３）企画提案書に提案された管理運営体制が維持されているか
（４）利用者からの苦情内容
（５）施設の安全対策の内容とその進捗状況
（６）光熱水費の管理状況
（７）有料施設の利用者数の増減
（８）有料施設の利用料金収入実績の増減
（９）事故報告の内容とその後の対応
（１０）企画提案書に提案された事項の取組み内容とその進捗状況
（１１）アンケートによる利用者満足度の調査結果及び管理運営の改善状況
２ 甲は、前項の事業評価の結果を乙に報告するものとする。
（甲による業務の改善勧告）
第３８条 第３６条による確認又は前条による事業評価の結果、乙による本業務の実施状況が甲が示した条件を満たしていない場合は、甲は乙に対して業務の改善を勧告するものとする。
２ 乙は、前項の規定による改善勧告を受けた場合は、速やかにそれに応じなければならない。
（監査）
第３９条 事業評価のほか、xx市監査委員が行う監査が実施される場合には、乙は当該監査に協力するものとする。
第５章 指定管理料
（指定管理料の支払い）
第４０条 甲は、業務実施の対価として、乙に対して指定管理料を支払う。
２ 甲が乙に対して支払う年度毎の指定管理料は、別紙１１のとおりとする。
３ 前項の指定管理料は四半期ごとの前払いとし、各期の支払い額は、別紙１２のとおりとする。
４ 乙は、各四半期の最初の月に指定管理料の請求を行い、甲は、請求書を受領してから３０日以内に乙に対して指定管理料を支払うものとする。
（指定管理料の変更）
第４１条 甲又は乙は、指定期間中に賃金水準、物価水準の変動、法制度等の変更及び管理施設の改修工事等に伴う休館により当初合意された指定管理料が不適当となったと認めたときは、相手方に対して通知をもって指定管理料の変更の協議を申し出ることができるものとする。
２ 甲又は乙は、前項の申出を受けた場合は、協議に応じなければならない。
３ 変更の要否や変更金額については、前項の協議により決定するものとする。
（本業務の実施に係る指定管理者の口座）
第４２条 乙は、本業務の実施に係る収入及び支出を適切に管理することを目的として、本業務に固有の銀行口座を開設し、その適切な運用を図るものとする。
第６章 損害賠償及び不可抗力
（損害賠償等）
第４３条 乙は、故意又は過失により管理物件を損傷し、又は滅失したときは、それによって生じた損害を甲に賠償しなければならない。ただし、甲が特別の事情があると認めたときは、甲は、その全部又は一部を免除することができるものとする。
（第三者への賠償）
第４４条 本業務の実施において、乙の責めに帰すべき事由により第三者に損害が生じた場合、乙はその損害を賠償しなければならない。ただし、その損害が甲の責めに帰すべき事由又は甲乙双方の責めに帰すことができない事由による場合は、その限りで
はない。
２ 甲は、乙の責めに帰すべき事由により発生した損害について第三者に対して賠償した場合、乙に対して、賠償した金額及びその他賠償に伴い発生した費用を請求することができるものとする。
（保 険）
第４５条 本業務の実施にあたり、甲は火災保険をxxしなければならない。
２ 本業務の実施にあたり、乙がxxしなければならない保険の種類及び保険金額は、別紙１３のとおりとする。
（不可抗力発生時の対応）
第４６条 不可抗力が発生した場合、乙は、不可抗力の影響を早期に除去すべく早急に対応措置をとり、不可抗力により発生する損害・損失及び増加費用を最小限にするよう努力しなければならない。
（不可抗力によって発生した費用等の負担）
第４７条 不可抗力の発生に起因して乙に損害・損失や増加費用が発生した場合、乙は、その内容や程度の詳細を記載した書面をもって甲に通知するものとする。
２ 甲は、前項の通知を受け取った場合、損害状況の確認を行った上で甲と乙が協議を行い、不可抗力の判定や費用負担等を決定するものとする。
３ 不可抗力の発生に起因して乙に損害・損失や増加費用が発生した場合、当該費用については合理性の認められる範囲で甲が負担するものとする。
４ 不可抗力の発生に起因して甲に損害・損失や増加費用が発生した場合、当該費用については、甲が負担するものとする。
（不可抗力による一部の業務実施の免除）
第４８条 前条第２項に規定する協議の結果、不可抗力の発生により本業務の一部の実施ができなくなったと認められた場合、乙は不可抗力により影響を受ける限度において本協定に定める義務を免れるものとする。
２ 乙が不可抗力により本業務の一部を実施できなかった場合、甲は、乙との協議の上、乙が当該業務を実施できなかったことにより免れた費用分を指定管理料から減額することができるものとする。
３ 甲は、指定管理料を減額する際、利用料金等の減収分を相殺することができるものとする。
（責任の分担）
第４９条 本業務に関する甲乙間の責任の分担（以下「リスク分担」という。）は、別紙１４に定めるとおりとする。
２ 別紙１４に定める事項以外の不測の事態が生じた場合は、甲乙協議の上、当該事態に係るリスク分担を決定する。
第７章 指定期間の満了
（業務の引継ぎ等）
第５０条 乙は、指定期間の満了に際し、甲又は甲が指定するものに対し、本業務の引継ぎ等を行わなければならない。
２ 甲は、必要と認める場合には、指定期間の満了に先立ち、乙に対して甲又は甲が指定するものによる管理物件の視察を申し出ることができるものとする。
３ 乙は、甲から前項の申出を受けた場合は、合理的な理由のある場合を除いてその申出に応じなければならない。
（原状回復義務）
第５１条 乙は、指定期間の満了までに、指定開始日を基準として管理物件を原状に回復し、甲に対して管理物件を明け渡さなければならない。
２ 前項の規定にかかわらず、甲が認めた場合には、乙は管理物件の原状回復は行わずに、別途甲が定める状態で甲に対して管理物件を明け渡すことができるものとする。
（管理備品の扱い）
第５２条 指定期間の満了に際し、乙は、甲又は甲が指定するものに対して、管理備品を引き継がなければならない。
第８章 指定期間満了以前の指定の取消
（甲による指定の取消し）
第５３条 甲は、乙が次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、その指定を取消し、又は、期間を定めて本業務の全部若しくは一部の停止を命ずることができるものとする。
(１)乙が、条例、規則又はこの協定の規定に違反したとき
(２)乙が、甲に対し虚偽の報告をし、又は正当な理由なく報告等を拒んだとき (３)乙が、第３８条第１項に規定する甲の改善勧告に従わないとき
(４)xxx乙の代表権を持つ者が次のいずれかに該当することとなったとき (ア)法律行為を行う能力を有しない者
(イ)破産者で復権を得ない者
(ウ)国税及び地方税等を滞納している者
(エ)会社更生法（平成１４年法律第１５４号）、民事再生法（平成１１年法律第
２２５号）により更生又は再生手続きをしている者
(オ)指定管理者の指定を管理の委託とみなした場合に、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第９２条の２、第１４２条（同法第１６６条第２項規定により準用する場合を含む。）又は第１８０条の５第６項の規定に抵触する者
(カ)地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７号の４第２項（同法施行令第１６７条の１１第１項の規定により準用する場合を含む。）の規定により、甲における一般競争入札の参加を制限されている者
(キ)xx市一般競争参加停止及び指名停止等措置要領第２条により、市の執行機関における一般競争参加停止及び指名停止の措置を受けている者
(ク)地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第１１項により、
２年以内に指定管理者の指定を取り消された者
(ケ)暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に掲げる暴力団若しくはその利益となる活動を行う者となったとき又は法人等の代表者、役員若しくは職員が暴力団等の構成員となったとき。
(コ)xx市暴力団排除条例（平成２３年条例第４号）第２条第５号に掲げる暴力団経営支配法人等であること。
(サ)労働基準監督署から是正勧告を受け、その後の必要な措置の実施について労働基準監督署に報告をしていない者
(５)乙の経営状況の悪化等により、本業務を継続することが不可能又は著しく困難であると認められるとき
(６)組織的な不正行為が行われていた場合など、乙に本業務を行わせておくことが、社会通念上著しく不適当と判断されるとき
(７)自らの責めに帰すべき事由により乙から本協定締結の解除の申出があったとき (８)その他、乙による管理を継続することが困難と甲が認めたとき
２ 甲は、前項に基づいて指定の取消しを行おうとする際には、事前にその旨を乙に通知した上で、次の事項について乙と協議を行わなければならない。
(１)指定の取消しの理由 (２)指定の取消しの要否
(３)乙による改善策の提示と指定取消までの猶予期間の設定 (４)その他必要な事項
３ 第１項の規定により指定を取消し、又は期間を定めて本業務の全部若しくは一部の停止を命じた場合において、乙に損害・損失や増加費用が生じても、甲はその賠償の責めを負わない。
（乙による指定の取消しの申出）
第５４条 乙は次のいずれかに該当する場合、甲に対して指定の取消しを申し出ることができるものとする。
（１）甲が本協定内容を履行せず、又はこれらに違反したとき
（２）甲の責めに帰すべき事由により乙が損害又は損失を被ったとき
（３）その他、乙が必要と認めるとき
２ 甲は、前項の申出を受けた場合、乙との協議を経てその処置を決定するものとする。
（指定管理料の返還）
第５５条 甲は、前２条の規定により指定の取消し等を行ったときは、指定管理料の全部又は一部の返還を求めることができる。この場合において、乙の責めに帰すべき事由により甲に生じた損害については、甲乙協議の上、乙が負担するものとする。
（不可抗力による指定の取消し）
第５６条 甲又は乙は、不可抗力の発生により、本業務の継続等が困難と判断した場合は、相手方に対して指定の取消しの協議を求めることができるものとする。
２ 協議の結果、やむを得ないと判断された場合、甲は指定の取消しを行うものとする。
３ 前項における取消しによって乙に発生する損害・損失及び増加費用は、合理性が認められる範囲で甲が負担することを原則として、甲と乙の協議により決定するものとする。
（指定の取消し時の取扱い）
第５７条 第５０条から第５２条までの規定は、第５３条、第５４条及び第５６条の規定により指定が取り消された場合に、これを準用する。ただし、甲乙が合意した場合その限りではない。
第９章 その他
（権利・義務の譲渡の禁止）
第５８条 乙は、本協定によって生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は継承させてはならない。
（自主事業）
第５９条 乙は、xx記念公園の設置目的に合致し、かつ他の本業務の実施を妨げない範囲において、自己の責任と費用により、自主事業を実施することができるものとする。ただし、第３４条の事業計画書に記載するものとする。
（公共料金の支払い）
第６０条 乙による公共料金の支払い開始及び終了は、別紙１５によるものとする。
（重要事項の変更の届出）
第６１条 乙は、定款、事務所の所在地又は代表者等の変更、及びxx記念公園に係る重要な人事異動を行ったときは、遅滞なく甲に届け出なければならない。
（請求、通知等の様式その他）
第６２条 本協定に関する甲乙間の請求、通知、届出、申出、報告、承諾及び解除は、本協定に特別の定めがある場合を除き、書面により行わなければならない。
２ 本協定の履行に関して、甲乙間で用いる言語は、日本語とする。
３ 本協定の履行に関して甲乙間で用いる計量単位は、本協定で特別の定めがある場合を除き、計量法（平成４年法律第５１号）の定めるところによる。
（申請書等の様式）
第６３条 乙は、施行規則第２０条の規定により、別紙１６の様式について別に定めなければならない。
２ 乙は、前項で定める様式について事前に書面により甲に届け出なければならない。
３ 前項で定めた様式を変更する場合も同様とする。
（専用印の用途及び届出）
第６４条 乙は、使用する専用印の取り扱い、その他当該印について必要な事項を定め、印影を甲に届け出るものとする。
２ 専用印の改刻又は改印のときも同様とする。
（苦情への対応）
第６５条 乙は、xx記念公園利用者等から苦情を受けた場合には、速やかに必要な措置を講じ、文書として記録するとともに、甲に対して苦情内容を報告しなければならない。
２ 苦情を受け付けた場合には、乙は甲と協力しその原因調査に当たるものとする。
（乙の義務）
第６６x xが負担する義務は、第２５条、第２６条、第２７条、第２８条、第２９条、第５０条、第５１条、第５２条及び第５７条に基づき、本協定の終了後も存続するものとする。
（協定の変更）
第６７条 本業務に関し、業務の前提条件や内容が変更したとき、又は特別な事情が生じたときは、甲と乙の協議の上、本協定の規定を変更することができるものとする。
（解釈）
第６８条 甲が本協定の規定に基づき書類の受領、通知若しくは立会いを行い、又は説明若しくは報告を求めたことをもって、甲が乙の責任において行うべき業務の全部又は一部について責任を負担するものと解釈してはならない。
（疑義についての協議）
第６９条 本協定の各条項等の解釈について疑義が生じたとき、又は本協定に特別の定めのない事項については、甲と乙の協議の上、これを定めるものとする。
（裁判管轄）
第７０条 本協定に関する紛争は、xx市を所管とする裁判所を第xxの管轄裁判所とする。
本協定を証するため、本書を２通作成し、甲、乙がそれぞれ記名押印の上、各１通を保有する。
令和３年４月１日
甲 | 所在地 名 称代表者 | xx市下xxx丁目１番１号 xx市 大和市長 x x x |
x | 所在地名 称代表者 | ○○○ |
別紙１（第５条関係）用語の定義
仕様書等 | xx記念公園管理業務仕様書 xx記念公園指定管理者募集要項 |
企画提案書 | xx記念公園の指定管理者の選定にあたり、乙 が提出した企画提案書 |
リスクマネジメントマニュアル | 緊急時対策、防犯・防災対策についての危機x xマニュアル |
不可抗力 | 自然的事象（地震、津波、落雷、暴風雨、洪水、異常降雨、土砂崩落等）、及び人為的事象（戦争、テロ、暴動等）で、通常要求される一切の注意 や予防を行っても避けることのできないもの |
別紙２（第６条関係）
１ 管理物件
（１）名 称 xx記念公園
（２）所 在 地 xx市中央林間五丁目１７－３
（３）施設規模 面積 ５，４４３．１６㎡
（４）施設の概要
① 慈緑庵 書院 木造平屋建 床面積 １３９㎡茶室 木造平屋建 床面積 ２９㎡便所 木造平屋建 床面積 ４㎡
② 駐車場
２ 管理備品
備品番号 | 品 名 | 取得 | 取得金額 | 取得年月日 | 配置箇所 |
141700069 | 甲州鞍馬石のミニ灯篭 | 寄付 | 32,000 | 4170517 | xx記念公園 |
140804171 | 掛軸 | 購入 | 87,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804172 | 釜 | 購入 | 44,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804173 | 釜 | 購入 | 44,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804174 | 釜 | 購入 | 39,140 | 4060329 | xx記念公園 |
140804175 | 釜 | 購入 | 39,140 | 4060329 | xx記念公園 |
140804176 | 風炉 | 購入 | 128,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804177 | 風炉 | 購入 | 51,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804178 | 炉用炭形電熱器 | 購入 | 31,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804179 | 風炉先屏風 | 購入 | 33,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804180 | 棚 | 購入 | 43,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804183 | 棕櫚箒 | 購入 | 44,000 | 0000000 | xx記念公園 |
140804184 | 座卓 | 購入 | 72,100 | 4060329 | xx記念公園 |
140804185 | 座卓 | 購入 | 72,100 | 4060329 | xx記念公園 |
140804186 | テーブル | 購入 | 40,170 | 4060329 | xx記念公園 |
140804187 | テーブル | 購入 | 40,170 | 4060329 | xx記念公園 |
140804188 | テーブル | 購入 | 40,170 | 4060329 | xx記念公園 |
140804189 | 美術工芸品（緑の精） | 寄付 | 7,000,000 | 4070613 | xx記念公園 |
140804190 | 美術工芸品（樹林） | 寄付 | 0 | 4070616 | xx記念公園 |
141300650 | 和風テーブル | 購入 | 105,000 | 4140331 | xx記念公園 |
141300651 | 和風テーブル | 購入 | 105,000 | 4140331 | xx記念公園 |
141300652 | 和風テーブル | 購入 | 105,000 | 4140331 | xx記念公園 |
141300653 | 長イス | 購入 | 143,000 | 0000000 | xx記念公園 |
141300654 | 長イス | 購入 | 143,000 | 0000000 | xx記念公園 |
141700238 | xx軸（一期一会） | 寄付 | 81,165 | 4150318 | xx記念公園 |
141700239 | 徒然棚 | 寄付 | 39,165 | 4150318 | xx記念公園 |
141700241 | 眉風炉セット | 寄付 | 92,000 | 0000000 | xx記念公園 |
141700242 | 座卓 | 寄付 | 44,000 | 0000000 | xx記念公園 |
141700243 | 座卓 | 寄付 | 44,000 | 0000000 | xx記念公園 |
141700244 | 色絵唐草末広水差 | 寄付 | 41,000 | 0000000 | xx記念公園 |
141700245 | 炉釜阿弥陀堂 | 寄付 | 47,000 | 0000000 | xx記念公園 |
141700246 | xx軸（日々是好日） | 寄付 | 31,000 | 0000000 | xx記念公園 |
142100121 | 水桶 | 購入 | 34,000 | 0000000 | xx記念公園 |
150100681 | 湯桶 | 購入 | 71,000 | 0000000 | xx記念公園 |
番号 | 業 務 名 |
１ | 機械警備 |
２ | 空調設備点検 |
３ | xx剪定 |
別紙３（第１５条関係）再委託可能業務
別紙４（第２３条関係）
事故等発生報告書 | 押 | 印 | 欄 | 受 | 付 | ・ | ・ | |||||||
決 | 裁 | ・ | ・ | |||||||||||
x | x | 市 | 長 | あて | 団 体 名 | ○○○ | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||
代表者名 | ||||||||||||||
㊞ | ||||||||||||||
事 故 発 生 年 月 日 | 令和 | 年 | 月 | 日（午前・午後） | 時 | 分頃 | ||||||||
事故（災害）の種類 | ||||||||||||||
事故による被災者 （負傷者） | 住 所 | |||||||||||||
氏 名 | ||||||||||||||
保護者名 | 連絡先 | |||||||||||||
事故（災害）の発生 場 所 | ||||||||||||||
事故（災害）の概要 （傷病・災害の程度） | ||||||||||||||
事故（災害）発生の 状 況 及 び 原 因 | ||||||||||||||
監視員又は責任者の 措 置 | ||||||||||||||
事故を確認した者の証明 | 上記のとおりであることを証明します。令和 年 月 日 住所 氏名 ㊞ | |||||||||||||
事 故 発 生 状 況 の 図 解 |
事 故 発 生 場 所 の 略 図 |
別紙５（第２６条関係）
個人情報取扱特記事項
（基本的事項）
第１条 乙は、個人情報保護の重要性を認識し、この協定による事務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行わなければならない。
（個人情報の取扱い）
第２条 乙は、この協定により業務を処理するため個人情報を取り扱う場合は、個人情報の安全かつ適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
（秘密等の保持）
第３条 乙は、この協定による業務に関して知り得た個人情報の内容をみだりに他に漏らしてはならない。指定の期間が終了し、又は指定を取り消された後においても同様とする。
２ 乙は、この協定に関わる従業者に対して、秘密保持に関する誓約書を受注者に提出させなければならない。
（委託の禁止）
第４条 乙は、xが承諾をした場合を除き、個人情報の処理は自ら行い、第三者にその処理を委託してはならない。
（派遣労働者等の利用時の措置）
第５条 乙は、この協定の業務を派遣労働者、契約社員その他の正社員以外の労働者に行わせる場合は、これらの正社員以外の労働者にこの協定に基づく一切の義務を遵守させなければならない。
２ 乙は、甲に対して、前項に掲げた正社員以外の労働者の全ての行為及び結果について責任を負うものとする。
（収集の制限）
第６x xは、この協定による事務を行うために個人情報を収集するときは、事務の目 的を達成するために必要な範囲で、適法かつxxな手段により行わなければならない。
（利用及び提供の制限）
第７条 乙は、この協定による業務を処理するため甲から引き渡された個人情報を本協定の目的以外に使用し、又は第三者に提供してはならない。
（複写、複製の禁止）
第８条 乙は、この協定による業務を処理するため発注者から引き渡された個人情報を甲の承諾なくして複写又は複製してはならない。
（従業者の明確化及び名簿の作成）
第９条 乙は、この契約による業務を処理するにあたり、個人情報を取り扱う従業者を明確にし、当該従業者の名簿を作成しなければならない。
２ 乙は、前項により作成した名簿を甲に対して提出しなければならない。当該従業者に変更があった場合も同様とする。
（従業者に対する監督・教育）
第１０条 乙は、個人情報が安全かつ適切に取り扱われるよう、この協定による業務を処理する従業者の監督及び従業者に対する教育及び研修を実施しなければならない。
２ 乙は、個人情報が安全かつ適切に取り扱われるよう、個人情報を取り扱う情報シス
テムを管理する従業者に対し、情報システムの管理及び運用並びにセキュリティ対策に関して必要な教育及び研修を実施しなければならない。
（持出しの禁止）
第１１条 乙は、この協定による業務を処理するため甲から引き渡された個人情報を発注者の承諾なくして事業所内から持ち出してはならない。
２ 乙は、甲の承諾を得て発注者から引き渡された個人情報を事業所内から持ち出すとき（郵送等の方法により送付する場合を含む。）には、持出しデータの暗号化、パスワードによる保護、施錠できる搬送容器の使用、追跡可能な移送手段の利用など、安全な方策を講じなければならない。
（返還及び廃棄義務）
第１２条 乙は、この協定による業務を処理するため甲から引き渡された個人情報を指定の期間終了後、速やかに甲に返還をするか又は甲の指示に従い廃棄をしなければならない。
２ 乙は、甲から引き渡された個人情報を廃棄するときは、個人情報を復元不可能な状態にしなければならない。
（事故報告義務）
第１３条 乙は、この協定による業務を処理するため発注者から引き渡された個人情報に関する紛失、漏えい、盗難、誤送付等の事故が発生した場合は、甲に速やかに報告し、その指示に従わなければならない。
２ 前項の場合、乙は、被害の拡大防止及び復旧のために必要な措置を速やかに講じなければならない。
（事故発生時の責任）
第１４条 前条の場合において、甲に損害を与えたときは、乙は賠償責任の責めを負う。
（委託による損害賠償）
第１５条 個人情報に係る処理等の業務の委託を行ったことにより、甲に損害を与えたときは、乙が賠償責任の責めを負う。
（指定の取消し）
第１６条 甲の承諾を得ないで個人情報に係る処理等の業務の委託を行った場合には、甲は乙の指定を取り消すことができる。
（報告義務）
第１７条 乙は、この契約の個人情報の取扱いに関する規定を遵守しているか、乙が定めた個人情報の取扱いに関する内部規程を遵守しているか、並びにそれらを遵守できなかった場合にはその理由及び改善策について、少なくとも毎年度１回、書面により甲に対して報告をしなければならない。
２ 乙は、甲から個人情報の取扱いの状況について報告を求められた場合は、直ちに報告しなければならない。
（監査及び調査）
第１８条 甲は、この協定に係る個人情報の取扱いについて、この協定の規定に基づいた必要な措置が講じられているかにつき検証及び確認するため、乙及び再委託先に対して、監査又は調査を行うことができる。
２ 甲は、前項の目的を達するため、乙に対して必要な情報を求め、又はこの協定の処理に関して必要な指示をすることができる。
個人情報保護に関する誓約書（例）
（事業所名）
（代表者職・氏名）殿
私は、貴事業所における業務に従事するに際し、個人情報の保護に関する下記の事項を遵守することを誓約し、本誓約書を提出するものです。
記
１ 業務上知り得た貴事業所の取引先を含む利害関係者（以下「取引先等」という）の個人情報について、貴事業所の代表からの業務指示なくしては、第三者に対して、漏えい又は開示してはならず、自己のために使用しないこと
２ 貴事業所の個人情報保護に関する規程等を遵守し、貴事業所が実施する個人情報保護に関する研修に真摯に取り組み、個人情報の保護に関する高い意識を常に保持すること
３ 取引先等の個人情報を取り扱うに際しては、漏えい、紛失、又はき損しないように適切に管理し、盗難被害に対しても最大限可及的に回避するべく注意義務を尽くすこと
４ 万が一個人情報が漏えいした場合、又はその可能性が疑われる場合には、直ちに貴事業所の管理者に報告し、必要な指示を受けること
５ 貴事業所を退職するに際しては、貴事業所及び取引先等から開示された一切の個人情報に関する資料を貴事業所に返却すること
以上
令和 年 月 日
（誓約者）住所：
氏名： ㊞
年 月 日
xx市長 殿
事業所名：
代表者名： ㊞
個人情報取扱従業者名簿（例）
№ | 従業者の氏名 | 研修実施の有無 | 誓約書提出の有無 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 | |||
11 | |||
12 | |||
13 | |||
14 | |||
15 | |||
16 | |||
17 | |||
18 | |||
19 | |||
20 |
別紙６（第２８条関係）
情報資産（非公開情報）の取扱いに関する特記事項
（非公開情報の定義）
第１条 非公開情報とは、個人情報（xx市個人情報保護条例第２条（４）に該当する情報）及び業務上必要とする最小限度の範囲の職員が取り扱う、又は公開を予定していない情報資産（xx市情報セキュリティ基本方針「３．定義」に定められている情報資産）とし、次の被害が想定されるものをいう。
（１）市民の生命に危険が及ぶもの又は市民の財産及びプライバシーを侵害するもの全て
（２）企業、国及び他の自治体に影響が及ぶもの全て
（３）市内部の事務に影響が及ぶもの全て
（秘密等の保持）
第２条 乙は、この協定による業務に関して知り得た非公開情報の内容をみだりに他に漏らしてはならない。この協定が終了し、又は解除された後においても同様とする。
（委託の禁止）
第３条 乙は、甲が承認した場合を除き、非公開情報の処理は自ら行い、第三者にその処理を委託してはならない。
（目的以外の使用禁止）
第４条 乙は、この協定による業務を処理するため甲から引き渡された非公開情報を本協定の目的以外に使用し、又は第三者に提供してはならない。
（複写、複製の禁止）
第５条 乙は、この協定による業務を処理するため甲から引き渡された非公開情報を甲の承諾なくして複写又は複製してはならない。
（保管、搬送等）
第６条 乙は、この協定による業務を処理するため甲から引き渡された非公開情報をき損及び滅失することのないよう、授受、搬送、保管及び廃棄などの際に、安全な管理に努めなければならない。
（返還義務）
第７条 乙は、この協定による業務を処理するため甲から引き渡された非公開情報を指定管理業務完了後、速やかに甲に返還しなければならない。
（事故報告義務）
第８条 乙は、この協定による業務を処理するため甲から引き渡された非公開情報の内容を漏えい、き損及び滅失した場合は、甲に速やかに報告し、その指示に従わなければならない。
（責任の境界）
第９条 乙は、乙自身及び甲が認めた第三者が特記事項に違反若しくは不注意などにより非公開情報を漏えい、き損及び滅失した場合には、その責任を全て負わなければならない。
別紙７（第３０条関係）
No. | 拾得日時 | 拾得場所 | 品 名 | 形 状 特徴 等 | 拾 得 者 (利用者等の場合は氏名・住所・TEL 記入) | x x | 返還月日 | 備 考 |
・職員等 ・利用者等 | 有・無 | |||||||
・職員等 ・利用者等 | 有・無 | |||||||
・職員等 ・利用者等 | 有・無 | |||||||
・職員等 ・利用者等 | 有・無 | |||||||
・職員等 ・利用者等 | 有・無 | |||||||
・職員等 ・利用者等 | 有・無 | |||||||
・職員等 ・利用者等 | 有・無 | |||||||
・職員等 ・利用者等 | 有・無 | |||||||
・職員等 ・利用者等 | 有・無 |
令 和 年 度 拾 得 物 処 理 簿
注 1) 権利とは、遺失物法に規定する拾得者の報労金請求権及び所有権の権利放棄有無に関する意思をいい、利用者等が拾得した場合に記入する。
注 2) 返還月日とは、遺失者が遺失物を受領した日をいう。
注 3) 備考欄には、警察への届出日、遺失物の所有権を取得する日等事務処理日等を記載する。
別紙８（第３４条関係）
事業計画書に記載する事項
１ 職員配置
① 職員配置体制表
本部、現地事務所含め、職員の担当業務、雇用形態、業務実績等を記載した配置体制表を作成する。
② 勤務ローテーション表
現地事務所に勤務する職員のローテーション表を作成する。早出、遅出等についても記載する。
２ 責任体制
本部、現地事務所含め、各職員の責任分担を明確に記載する。
３ 緊急対応
① 事故発生時対応
事故発生時など緊急時の対応について、被害者対応、二次被害防止対策、事故発生源調査等必要な業務について記載する。
② 緊急対応業務フロー
事故発生時など緊急時の対応について、業務フローを作成する。
③ 緊急連絡体制表
緊急時の連絡体制について、連絡体制表を作成する。
４ 防犯、防災対策
① 防犯対策
管理施設での犯罪発生を防止するための措置について記載する。
② 防災対策
災害発生時の対応について、あらかじめ対応マニュアルを作成する。
５ 苦情、要望対応
管理施設利用者等から寄せられる苦情、要望等について、利用者の声の収集方法、苦情、要望等の対応方針などについて記載する。
① 苦情、要望等対応事務フロー
管理施設利用者等から寄せられる苦情、要望等についての処理業務のフローを作成する。
６ 年間業務実施計画
① 年間業務事業計画表
管理業務について、年間の業務計画を作成する。
② 外部委託予定表
管理業務の一部を外部委託する予定がある場合、予定される委託業務について記載する。
７ 研修計画等
現地事務所に配置される職員の管理技能等向上のための研修等の計画について記載する。
８ 自主事業等事業計画
企画提案書において提案した自主事業等について、事業計画を作成する。
別紙９（第３５条第３項関係）
令和 年 月 日
xx市長 あて
団体名
代表者名 印
月 報
多胡記念公園の令和 年 月分の管理業務について、次のとおり報告します。
１ xx記念公園の園地の管理業務
（１）園内の巡回・パトロールの実施状況
（２）施設点検の実施状況
（３）xxx栽等の剪定の実施状況
（４）草花・xxの管理状況
２ 慈緑庵利用状況
（１）月別利用料金収入内訳
（２）月別入場者数内訳
（３）毎日の利用状況（無料団体、有料団体別）
３ 自主事業の実施状況
４ その他特記事項
（１） 慈緑庵の開場日数
（２） その他
５ 添付書類
別紙１０（第３５条第４項関係）
令和 年 月 日
四半期総括表 （令和 年度第 四半期分）
xx記念公園園地管理業務実施状況 | 別紙（月報）のとおり 委託業務実施状況は、添付書類のとおり |
慈緑庵 管理業務実施状況 | 別紙（月報）のとおり 委託業務実施状況は、添付書類のとおり |
有料施設利用実績 | 別紙（月報）のとおり |
管理施設利用者等からの苦情等 | 苦情等件数及び苦情受付内容 xx記念公園園地 件 慈緑庵 件 受付け及び処理内容は、添付書類のとおり |
自主事業の実施状況 | 別紙（月報）のとおり |
管理施設の重大な事故 | xx記念公園園地 件 慈緑庵 件 |
その他連絡事項 | xx記念公園園地 慈緑庵 |
別紙１１（第４０条関係）年度別指定管理料
年 度 | 金 額 |
令和３年度 | ○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
令和４年度 | ○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
令和５年度 | ○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
令和６年度 | ○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
令和７年度 | ○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
期 | 金 額 |
第１期（ ４月～ ６月分） | ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
第２期（ ７月～ ９月分） | ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
第３期（１０月～１２月分） | ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
第４期（ １月～ ３月分） | ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税を含む） |
別紙１２（第４０条関係）各期の指定管理料支払額
別紙１３（第４５条関係）
公園施設等に関する賠償責任保険
１ 保険の内容
この保険は、指定管理者が管理運営する公園施設等において、偶然な事故が発生した場合に以下のとおり補償するものである。
（１）対象施設
・xx記念公園
（２）補償内容
① 施設の欠陥や管理の不備が原因であったため、指定管理者又は市が法律上の損害賠償責任を問われた場合 → 賠償責任保険
② 指定管理者又は市の責任の有無にかかわらず、施設利用者や入場者が急激かつ偶然な外来の事故により障害を被った場合 → 見舞費用、施設治療費用
２ 管理施設の管理運営に関わる賠償責任保険
（１）施設賠償責任保険
賠償責任 対人 1 名／1 事故 １億円／5 億円対物 2,000 万円
（２）被災者傷害見舞費用特約
項目 | 支払限度額 | ||
死亡した場合 | 200 万円 | ||
後遺障害が生じた場合 | 後遺障害の程度により | 200～6 万円 | |
入院治療の場合 | 病院又は診療所に入院した期間 | 31 日以上 | 30 万円 |
15 日以上 30 日以内 | 15 万円 | ||
8 日以上 14 日以内 | 7 万円 | ||
4 日以上 7 日以内 | 4 万円 | ||
3 日以内 | 2 万円 | ||
治療した期間（入院した期間を除く） | 31 日以上 | 15 万円 | |
15 日以上 30 日以内 | 7 万円 | ||
8 日以上 14 日以内 | 4 万円 | ||
4 日以上 7 日以内 | 2 万円 | ||
3 日以内 | 1 万円 | ||
（３）施設治療費用保険金特約
てん補限度額 1 名／1 事故 30 万円／300 万円
２ 取扱現金総合保険
慈緑庵の利用料金 1 事故につき 10 万円
別紙１４（第４９条関係）
種 | 類 | 内 | 容 | 負担者 | |
市 | x x 管理者 | ||||
物価変動 | 人件費、物品費等物価変動に伴う経費の増加 | ○ | |||
ただし、急激な変動によるもの | 協 | 議 | |||
金利変動 | 金利の変動に伴う経費の増 | ○ | |||
ただし、急激な変動によるもの | 協 | 議 | |||
周辺住民・市民等及び施設利用者へ の対応 | 事業に対する苦情、反対、要望、訴訟 | ○ | △ | ||
施設管理、運営業務内容に対する市民等及び施設利 用者からの苦情、反対、要望、訴訟への対応 | △ | ○ | |||
法令等の変更 | 消費税（地方消費税を含む）率等の変更 | 協 | 議 | ||
一般的な税制変更等 | ○ | ||||
上記以外の施設管理、運営に影響を及ぼす法令変更 | ○ | △ | |||
政治、行政的理由による事業変更 | 政治、行政的理由から、施設管理、運営業務の継続に支障が生じた場合、又は業務内容の変更を余儀なくされた場合の経費及びその後の維持管理運営経費における当該事情による増加経費負担 | ○ | |||
不可抗力等 | 不可抗力に伴う、施設、設備の修復による経費の増 加によるもの | ○ | △ | ||
ただし、不可抗力及びxx市の責めに帰すべき事由 に伴う、業務履行不能による休業補償等 | 協 | 議 | |||
書類の誤り | 仕様書等の市が責任を持つ書類の誤りによるもの | ○ | |||
企画提案書等の指定管理者が提案した内容の誤りに よるもの | ○ | ||||
施設・設備の損傷 | 経年劣化によるもの（１件当り５０万円（消費税及 び地方消費税含む）未満の修繕費） | ○ | |||
経年劣化によるもの（乙の責めに帰さない修繕で、 上記以外のもの） | ○ | ||||
第三者の行為により生じたもので、相手方が特定できないもの（１件当り５０万円（消費税及び地方消 費税含む）未満の修繕費） | ○ | ||||
第三者の行為により生じたもので、相手方が特定で きないもの（上記以外のもの） | ○ | ||||
上記以外のもの | 協 | 議 | |||
第三者への賠償 | 指定管理者として注意義務を怠ったことによるもの | ○ | |||
上記以外の理由により損害を与えた場合 | 協 議 | ||
セキュリティ | 警備不備による情報漏洩、犯罪の発生 | ○ | |
ただし、犯罪による損害額が著しい場合 | 協 議 | ||
需要変動 | 利用者の増減に伴う指定管理者の収益の増減 | ○ | |
情報の保護 | 指定管理者が知りえた情報の漏洩 | ○ | |
債務不履行 | 指定管理者の事業放棄、破綻等によるもの | ○ | |
事業終了時の費用 | 期間満了、中途における業務廃止に伴う撤収費用及 び新しい指定管理者への引継費用。 | ○ | |
利用者の許認可 | 指定管理者の責によるもの | ○ | |
コスト増大 | 施設管理上必要となった経費 | ○ | |
事業の変更・遅 延・中止 | 指定管理者の運営上の瑕疵、事業放棄、事業破綻に よるもの | ○ | |
要求水準未達 | 指定管理者の運営が協定書の水準に満たない場合 | ○ | |
運営停止 | 指定管理者の責によるもの | ○ | |
公共料金の種類 | x x | 終 了 |
電気料金・ガス料金・ 上下水道料金 | 令和３年４月分請求 | 令和８年３月分請求又は指定が取 り消された月の当該月分請求 |
電話料金・固定電話発 信の携帯電話料金 | 令和３年５月分請求 | 令和８年４月分請求又は指定が取 り消された月の翌月分請求 |
別紙１５（第６０条関係）公共料金の支払い
規則名 | 様式番号 | 様式の名称 | 関係条文（規則） |
公園施行規則 別表（第２０条 関係） | 第６号様式 | 有料公園施設利用申請書 | 第７条及び第１ ７条 |
公園施行規則 別表（第２０条 関係） | 第８号様式 | 有料公園施設利用決定通知書 | 第７条及び第１ ７条 |
公園施行規則 別表（第２０条 関係） | 第１６号様式 | 有料公園施設等利用料金還付申請書 | 第１５条 |
公園施行規則 別表（第２０条 関係） | 第１８号様式 | 有料公園施設等利用料金還付決定通知書 | 第１５条 |
別紙１６（第６３条関係）申請書等の様式
様式１（第３３条関係）
光熱水・燃料・廃棄物等の状況報告書
年度 上・下半期
施 設 名
指定管理 者名
光熱水
報告年月日 令和 年 月 日
決裁欄 | |
担当者 | 責任者 |
電気（※） | 都市ガス | 水道 | ||||||
昼間電力 （A) | 夜間電力 （B) | 使用量 （A+B) | 料金 | 使用量 | 料金 | 使用量 | 料金 | |
単位 | kwh | kwh | kwh | 円 | m3 | 円 | m3 | 円 |
４月 | ||||||||
５月 | ||||||||
６月 | ||||||||
７月 | ||||||||
８月 | ||||||||
９月 | ||||||||
小計 | ||||||||
目標値 | ||||||||
10月 | ||||||||
11月 | ||||||||
12月 | ||||||||
１月 | ||||||||
２月 | ||||||||
３月 | ||||||||
合計 | ||||||||
目標値 | ||||||||
※検針票（電気ご使用量のお知らせ）の確認方法について
・使用電力量の内訳として「力測用有効電力量計」欄がある場合は、この数値が昼間電力に該当します。この場合、夜間電力は、「全日電力量計」欄の数値から昼間電力（「力測用有効電力量計」欄の数値）を差し引いて算出してください。
・検針票に、「力測用有効電力量計」欄がない場合は、「ご使用量」の数値を昼間電力として報告してください。
燃料
A重油 | 灯油 | ガソリン | LPガス | |||||
使用量 | 料金 | 使用量 | 料金 | 使用量 | 料金 | 使用量 | 料金 | |
単位 | ㍑ | 円 | ㍑ | 円 | ㍑（※） | 円 | m3 | 円 |
４月 | ||||||||
５月 | ||||||||
６月 | ||||||||
７月 | ||||||||
８月 | ||||||||
９月 | ||||||||
小計 | ||||||||
目標値 | ||||||||
10月 | ||||||||
11月 | ||||||||
12月 | ||||||||
１月 | ||||||||
２月 | ||||||||
３月 | ||||||||
合計 | ||||||||
目標値 | ||||||||
※車両の使用による燃料の使用は、「業務用車両の使用状況報告書」に記入すること。
廃棄物等
一般廃棄物排出量 | 古紙回収量 | びん回収量 | スチール缶回収量 | アルミ缶回収量 | ペットボトル回収量 | 産業廃棄物排出量 | |
単位 | kg | kg | kg | kg | kg | kg | ｔ |
４月 | |||||||
５月 | |||||||
６月 | |||||||
７月 | |||||||
８月 | |||||||
９月 | |||||||
小計 | |||||||
目標値 | |||||||
10月 | |||||||
11月 | |||||||
12月 | |||||||
１月 | |||||||
２月 | |||||||
３月 | |||||||
合計 | |||||||
目標値 |
決裁欄 | |
担当者 | 責任者 |
様式２（第３３条関係）
業務用車両の使用状況報告書
年度 上・下半期
施 設 名x x x x 者 名
報告年月日 令和 年 月 日
燃料の 種類 | 用 途 | 種別 | 台数 | 内低公害 車台数 | 単位 | 上半期 | 下半期 | 合計 | 低公害車 の割合 | 走行距離 (1台） | 燃料使用 量(1台） | 燃費 (1台） |
ガｿﾘﾝ | 乗用 | 軽 | Ｋｍ | |||||||||
Ｌ | ||||||||||||
小型 | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
普通 (～10人) | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
貨物 | 軽 | Ｋｍ | ||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
小型 | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
普通 (～10人) | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
特種 | 小型 | Ｋｍ | ||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
普通 (～10人) | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
原動機付 自転車 | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
小計 | Ｌ | |||||||||||
目標値 | Ｌ | |||||||||||
軽油 | 乗用 | 軽 | Ｋｍ | |||||||||
Ｌ | ||||||||||||
小型 | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
普通 (～10人) | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
普通 (11人～) | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
貨物 | 小型 | Ｋｍ | ||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
普通 (～10人) | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
特種 | 小型 | Ｋｍ | ||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
普通 (～10人) | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
大型特殊 | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
小計 | Ｌ | |||||||||||
目標値 | Ｌ | |||||||||||
ＬＰＧ | 貨物 | 小型 | Ｋｍ | |||||||||
Ｌ | ||||||||||||
普通 (～10人) | Ｋｍ | |||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
特種 | 普通 (～10人) | Ｋｍ | ||||||||||
Ｌ | ||||||||||||
電気 | Ｋｍ | |||||||||||
合計値 | 低公害車の割合 | |||||||||||
目標値 | 低公害車の割合 | |||||||||||
様式３（第３３条関係）
フロンガス等の使用状況報告書
年度
区分 | 冷媒種類 | 使用中 | 廃棄処分 | 冷媒補充等 | 冷媒の回収･処理 方法等 | 構成割合 | ||||
台数 | 冷媒封入 量(ｇ) | 台数 | 冷媒封入 量(ｇ) | 台数 | 冷媒封入 量(ｇ) | 台数 | 冷媒 | |||
家庭用冷蔵庫 | CFC－ 12 | |||||||||
HFC－ 134a | ||||||||||
不明 | ||||||||||
その他 | ||||||||||
合計 | ||||||||||
家庭用エアコン | CFC－ 12 | |||||||||
HCFC-22 | ||||||||||
不明 | ||||||||||
その他 | ||||||||||
合計 | ||||||||||
カーエアコン | CFC－ 12 | |||||||||
HCFC-22 | ||||||||||
HFC－ 134a | ||||||||||
不明 | ||||||||||
その他 | ||||||||||
合計 | ||||||||||
業務用冷凍空調機 | CFC－ 12 | |||||||||
CFC-502 | ||||||||||
HCFC-22 | ||||||||||
R･412A | ||||||||||
臭化リチウム | ||||||||||
不明 | ||||||||||
その他 | ||||||||||
合計 | ||||||||||
施 設 名x x x x 者 名
冷媒種類別台数と封入量
報告年月日 令和 年 月 日
決裁欄 | |
担当者 | 責任者 |
冷媒種類 | 台数 | 封入量 |
CFC | ||
HCFC | ||
HFC、PFC、SF6 | ||
その他 | ||
合計 |
１） CFC 特定フロンといわれ、オゾン層を破壊する物質であるため、先進国では1996毎に全廃された。
２） HCFC CFCの代替物質として開発されたものであり、オゾン層破壊効果は少ないものの、2020年には全廃予定。
３） HFC、PFC、SF6 オゾン層は破壊しないが、地球温暖化に寄与する物質であることから、規制対象物質となっている。
４） その他 その他の規制対象物質等