Contract
（別紙１）
令和 年 月 日
水俣市長 様
水俣市で行われる物品の製造、修理又は購入に関する契約及び業務委託契約に係る一般・指名競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。
① 申請者（本社・本店等の内容を記載してください。）
申請者（本社・本店等） |
住 所 |
〒 |
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(ふりがな) 商号又は名称 |
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(ふりがな) 代表者 職名・氏名 |
(職名) |
(氏名) |
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実印 |
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電 話 番 号 |
- - |
ＦＡＸ番号 |
- - |
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② 受任者
水俣市と契約する支店・営業所等（入札、契約等の権限を委任される場合は、その受任者を記入してください。 ※委任状の提出が必要です。）上記①と同じ場合は記入不要。
受任者（支店・営業所等） |
住 所 |
〒 |
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(ふりがな) 商号又は名称 |
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(ふりがな) 代表者 職名・氏名 |
(職名) |
(氏名) |
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電話番号 |
- - |
ＦＡＸ番号 |
- - |
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③ 申請書の作成者及び連絡先
（ふりがな） 氏 名 |
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部署名 |
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電話番号 |
- - |
④ 営業等の状況
（１） 営業の沿革 |
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創業年 |
年 月 |
営業年数 |
年 |
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（２） 従業員数 |
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役 員 |
事務関係 |
営業関係 |
技術関係 |
その他 |
計 |
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全従業員 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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委任先 （支店・営業所等） |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
人 |
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（３）年間売上実績 |
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前年度決算 |
前々年度決算 |
2年間平均 |
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年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
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千円 |
千円 |
千円 |
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（４）営業実績 |
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主 要 取 引 実 績 |
契約年月日 |
契約の相手方 |
契約の内容 |
契約金額(千円)税込 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
記 入 例 |
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令和元年６月１０日 |
水俣市役所 |
カラーパンフレット印刷 |
400 |
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令和元年７月 ５日 |
〇〇市役所 |
単色パンフレット印刷 |
200 |
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令和元年７月１０日 |
△△商事（株） |
伝票印刷 |
150 |
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令和２年５月１０日 |
□□（有） |
カラーパンフレット印刷 |
250 |
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※記入例を参考に概ね過去２年間の主な取引実績を記入してください。（官公庁との取引実績を主に記入し
てください。
借方 |
備考 |
貸方 |
備考 |
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科目 |
金額（千円） |
科目 |
金額（千円） |
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現金 |
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支払手形 |
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預金 |
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買掛金 |
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受取手形 |
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短期借入金 |
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売掛金 |
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未払金 |
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有価証券 |
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未払費用 |
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製品（商品） |
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前受金 |
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半製品仕掛金 |
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仮受金 |
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原材料貯蔵金 |
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貸付金（１年以内） |
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その他の流動負債 |
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仮払金（１年以内） |
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流動負債計 ｎ |
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前払費用 |
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|
その他の流動資産 |
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固定負債 |
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流動資産計 ｍ |
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土地 |
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引当金 |
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建物 |
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（事業主借勘定） |
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機械装置 |
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車両運搬具 |
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資本金 |
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工具機具備品 |
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（元入金） |
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無形固定資産 |
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法定準備金 |
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投資 |
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（事業主貸勘定） |
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|
|
繰延資産 |
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当期未処理利益 |
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（うち当期利益） |
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合計 |
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|
合計 |
|
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流動比率ｍ÷ｎ×１００＝ ％ |
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「④ 営業等の状況」添付資料
直前決算における貸借対照表（決算時の財務諸表の添付に代えても可）
（注）個人にあっては、申請月の前年の１２月３１日現在の状況を記入してください。
⑤ 希望する営業種目【物品の製造・修理・購入】 （⑤- 1/2）
※第１分類は、前年度の売上金額を記入し、第２分類は、「希望業種」欄に○を記入してください。
※「内容」欄は、該当する例示に○（複数可）を付け、詳細を記入してください。例示に該当がない場合は、詳細を空欄部分に記入してください。
第１分類 |
第２分類 |
希望 業種 |
内容（該当する例示に○（複数可）を付け、詳細を記入してください。例示に該当がない場合は、詳細を空欄部分に記入してください。） |
(1)印刷類 売上金額 千円 |
①印刷 |
|
オフセット印刷、フォーム印刷 |
②その他印刷類 |
|
|
|
(2)被服類
売上金額 千円 |
①衣料・旗・染物 |
|
作業服、のぼり旗、消防作業服 |
②その他被服類 |
|
|
|
(3)事務用消耗品 売上金額 千円 |
①紙・文具・事務用機器 |
|
コピー用紙、文房具、電卓 |
②その他事務用消耗品 |
|
|
|
(4)ＯＡ機器類 売上金額 千円 |
①パソコン・プリンタ・ソフトウェア類 |
|
パソコン、ソフトウェア |
②複写機・印刷機 |
|
複写機、印刷機 |
|
③その他ＯＡ機器類 |
|
|
|
(5)教材類 売上金額 千円 |
①体育用品・器具・理科機器 |
|
教材、図書、運動器具、顕微鏡 |
②その他教材類 |
|
|
|
(6)消防・防災用品 売上金額 千円 |
①消防自動車 |
|
消防自動車 |
②ポンプ、ホース |
|
動力ポンプ、ホース、消火器 |
|
③その他消防・防災用品 |
|
|
|
(7)機械・器具類
売上金額 千円 |
①厨房機器・設備 |
|
調理台、消毒保管庫、業務用冷凍・冷蔵庫
|
②家電製品 |
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テレビ、エアコン、冷蔵庫、カメラ、照明機器 |
|
③電気・通信機器 |
|
防犯カメラ、無線機、xx電池装置、発電機
|
|
④音響機器 |
|
マイク、スピーカー、ミキサー |
|
⑤空調機器 |
|
業務用エアコン、空気清浄機
|
|
⑥建設用機器 |
|
ショベル、バックホウ |
|
⑦農業用機器 |
|
芝刈り機、xxx |
|
⑧水道メーター、機器 |
|
水道メーター、水道機器 |
|
⑨その他機械・器具類 |
|
|
⑤ 希望する営業種目【物品の製造・修理・購入】 （⑤- 2/2）
※第１分類は、前年度の売上金額を記入し、第２分類は、「希望業種」欄に○を記入してください。
※「内容」欄は、該当する例示に○（複数可）を付け、詳細を記入してください。例示に該当がない場合は、詳細を空欄部分に記入してください。 |
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第１分類 |
第２分類 |
希望業種 |
内容（該当する例示に○（複数可）を付け、詳細を記入してください。例示に該当がない場合は、詳細を空欄部分に記入してください。） |
(8)看板・資材類
売上金額 千円 |
①看板 |
|
案内板、道路標識 |
②土木工事用資材 |
|
生コンクリート、側溝蓋、道路補修材、コンクリート補修材、土舗装材、アスファルト、セメント |
|
③農業・漁業・建築用資材 |
|
ハウス、漁業資材、シャッター |
|
④その他看板・資材類 |
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(9)車両・船舶類 売上金額 千円 |
①車両販売 |
|
自動車販売（新車）、自動車販売（中古車） |
②車両整備 |
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車検・修理 |
|
③車両付属品販売 |
|
自動車付属品、タイヤ等消耗品 |
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④船舶製造・販売 |
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船舶の製造・販売・修理・付属品 |
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⑤その他車両・船舶類 |
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(10)家具類 売上金額 千円 |
①机・イス |
|
児童用机・椅子、事務用机・椅子 |
②室内装飾等 |
|
カーテン、じゅうたん、布団 |
|
③その他家具類 |
|
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|
(11)薬品類
売上金額 千円 |
①水道事業用薬品 |
|
水道事業用薬品 |
②工業用薬品・農薬等 |
|
実験用薬品、農薬、肥料 |
|
③その他薬品・福祉製品 |
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(12)その他 売上金額 千円 |
①その他の物品 第１分類(1)～(11)に含まれないその他の業務 |
|
|
⑥ 希望する営業種目【業務委託等】 （⑥ - 1/4）
※第１分類は、前年度の売上金額を記入し、第２分類は、「希望業種」欄に○を記入してください。
※「内容」欄は、該当する例示に○（複数可）を付け、詳細を記入してください。例示に該当がない場合は、詳細を空欄部分に記入してください。 |
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第１分類 |
第２分類 |
希望業種 |
内容（該当する例示に○（複数可）を付け、詳細を記入してください。例示に該当がない場合は、詳細を空欄部分に記入してください。） |
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(13)庁舎等管理業務
売上金額 千円 |
①清掃 |
|
庁舎の清掃等 |
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②衛生管理 |
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環境測定（温湿度、空気、照度等）、害虫等駆除、飲料水の水質検査、貯水槽清掃、排水管清掃、空調用ダクト清掃、環境衛生総合管理
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③その他庁舎等管理業務 |
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(14)警備業務 売上金額 千円 |
①機械警備 |
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機械による庁舎等施設の警備 |
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②人的警備 |
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イベント会場等の人的警備 |
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③その他警備業務 |
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(15) 建築設備等保守点検業務
売上金額 千円 |
①浄化槽保守点検 |
|
浄化槽法に基づく保守点検 |
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②消防用設備保守 |
|
消火設備、警報装置、避難設備の保守
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
③空調設備保守 |
|
空調設備の保守点検 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
④エレベーター等保守 |
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エレベーター・自動ドア保守点検 |
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⑤自家用電気工作物保守 |
|
自家用電気工作物保守、受変電設備の保守
|
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⑥防災通信施設保守 |
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防災通信施設の保守点検 |
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⑦温泉ポンプ保守 |
|
温泉用ポンプの保守点検 |
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⑧量水器取替 |
|
量水器取替 |
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⑨その他保守点検業務 |
|
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(16)公園等管理業務
売上金額 千円 |
①除草 |
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公園・道路等の除草作業 |
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②樹木剪定・保護 |
|
樹木等の剪定・保護・害虫駆除 |
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③遊具等点検修理 |
|
児童公園等遊具の点検・修理 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
④その他管理業務 |
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(17)害虫駆除消毒業務 売上金額 千円 |
①衛生害虫駆除 |
|
白蟻駆除、蜂の巣処理 |
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②ガス燻蒸 |
|
収蔵庫等のガスによる燻蒸 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
③その他駆除業務 |
|
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|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(18)上下水道設備等点検管理業務 売上金額 千円 |
①上下水道管調査 |
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上下水道管の状況調査 |
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②下水道管清掃 |
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下水道管の清掃 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
③その他上下水道設備等点検管理業務 |
|
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⑥ 希望する営業種目【業務委託等】 （⑥ - 2/4） |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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第１分類 |
第２分類 |
希望業種 |
内容（該当する例示に○（複数可）を付け、詳細を記入してください。例示に該当がない場合は、詳細を空欄部分に記入してください。） |
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(19）廃棄物等収集 運搬業務 売上金額 千円 |
①一般廃棄物収集運搬 |
|
産業廃棄物以外の廃棄物の収集運搬
|
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②産業廃棄物収集運搬 |
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事業活動に伴って生じた産業廃棄物の収集運搬
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|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
③特別管理産業廃棄物収集運搬 |
|
爆発性、毒物性、感染性を有する廃棄物の収集運搬
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
（20）廃棄物等処理業務
売上金額 千円 |
①産業廃棄物処分 |
|
事業活動に伴って生じた産業廃棄物の処分
|
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②特別管理産業廃棄物処分 |
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爆発性、毒物性、感染性を有する廃棄物の処分 |
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③機器等のリサイクル処理 |
|
情報システム機器類のリサイクル処理
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
④再資源可能品買い入れ |
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鉄、紙、布、ビン等の買い入れ
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⑤その他廃棄物処理業務 |
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(21) 調査・計画等業務
売上金額 千円
|
①環境関係調査 |
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水質調査、ダイオキシン類検査、大気検査、土壌分析、環境計画作成
|
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②不動産鑑定調査 |
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不動産鑑定 |
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③保健福祉関係調査・計画 |
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保健福祉分野に関する調査・計画の作成
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④市場・世論調査 |
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市場動向、各種世論の調査分析 |
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⑤文化財調査・修復 |
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文化財の発掘調査、文化財の修復
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⑥航空写真撮影 |
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航空機による写真撮影 |
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⑦森林関係調査 |
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森林調査 |
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⑧都市計画作成 |
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都市計画に関する計画全般の作成
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⑨その他調査・計画業務 |
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(22)機器保守 売上金額 千円 |
①ＯＡ機器保守 |
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複写機、印刷機保守 |
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②防災通信施設保守 |
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防災通信施設 |
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③その他機器保守 |
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⑥ 希望する営業種目【業務委託等】 （⑥ - 3/4） |
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※第１分類は、前年度の売上金額を記入し、第２分類は、「希望業種」欄に○を記入してください。
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⑥ 希望する営業種目【業務委託等】 （⑥ - 4/4） |
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※第１分類は、前年度の売上金額を記入し、第２分類は、「希望業種」欄に○を記入してください。
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第１分類 |
第２分類 |
希望業種 |
内容（該当する例示に○（複数可）を付け、詳細を記入してください。例示に該当がない場合は、詳細を空欄部分に記入してください。） |
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(30)その他 売上金額 千円 |
①その他の業務委託等 第１分類(13)～(29)に含まれないその他の業務 |
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（別紙２）
物品納入関係調査票
令和 年 月 日
競争入札参加資格申請書の「希望する営業種目［物品の製造・修理・購入］」について、取り扱っているメーカーを記入ください。
販売代理店（特約店）証明書の写しがある場合は添付してください。（証明書の写しがある場合は、添付欄に〇を記入してください）
第１分類 |
第２分類 |
取扱いメーカー |
販売代理店証明書写し添付 |
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【記 入 例】 |
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(3)事務用消耗品 |
①紙 |
○△（株）、（有）△○ |
○ |
（別紙３）
営業に必要な許認可・資格免許一覧x
xx 年 月 日
競争入札参加資格申請書の「希望する営業種目［物品の製造・修理・購入］［業務委託等］」について、許認可、免許資格を記入してください。
許認可証の写し、免許資格証の写しを添付してください。（許認可証の写し提出の場合、添付欄に〇を記入してください。免許資格証については、資格者の人数を記入し、人数分の写しを提出してください。）
許認可関係 |
||||||||
第1・第２分類番号 |
許認可等の種類 |
許認可等番号 |
有効期間 |
許認可等官公庁名 |
許認可証の写し添付 |
|||
第２分類業務名 |
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～ |
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～ |
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～ |
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～ |
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|
～ |
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免許資格関係 |
||||||||
第1・第2分類番号 |
免許資格の種類 |
免許資格証写し添付（人数） |
第1・第2分類番号 |
免許資格の種類 |
免許資格証写し添付（人数） |
|||
第２分類業務名 |
第２分類名 |
|||||||
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人 |
|
|
人 |
|||
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|||||||
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人 |
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人 |
|||
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|||||||
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|
人 |
|
|
人 |
|||
|
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|||||||
（別紙４）
委 任 状
令和 年 月 日
水俣市長 様
委任者 住 所
商号又は名称
代表者職名・氏名 印
電話番号
受任者 住 所
商号又は名称
代表者職名・氏名 印
電話番号
私は、上記の者を代理人と認め、下記の権限を委任します。
記
１ 委任事項
（１）見積及び入札に関すること。
（２）契約締結に関すること。
（３）業務施行及び契約履行に関すること。
（４）契約代金及び保証金の請求並びに受領に関すること。
（５）業務の完成保証に関すること。
（６）復代理人選定に関すること。
２ 委任期間
令和 年 月 日から令和 年 月 日まで。
（別紙５）
|
使 用 印 鑑 届 |
|
|
|
上記の印鑑を、入札、見積、契約の締結並びに代金の請求及び受領のため使用したいのでお届けします。 |
|
|
令和 年 月 日 |
水俣市長 様 |
住 所 |
商号又は名称 |
代表者職名・氏名 実印 |
|
〈注意〉 |
１ 「住所」、「商号又は名称」、「代表者職名・氏名」には本社（本店）を記入し、本社（本店）の実印を押印してください。 |
２ 「使用印」欄には、入札書、見積書、契約書、請求書等に使用する印鑑を押印してください。実印を使用印とする場合には、「使用印」欄にも実印を押印してください。 |
３ 「社印」欄には、使用印とともに社印を使用する場合に押印してください。社印を使用しない場合は空欄にしてください。 |
４ 使用印鑑は、社印のみは認めません。 |
（別紙６）
資本関係及び役員兼任調書
令和 年 月 日
所在地
商号又は名称
代表者職名・氏名 実印
【資本関係・役員兼任の状況】
１ |
親会社あるいは子会社の関係にある会社の有無 |
有 ・ 無 |
２ |
他社の役員を兼任している役員の有無 |
有 ・ 無 |
※親会社:会社法第２条第４号の規定によるもの
※子会社:会社法第２条第３号の規定による子会社
※役 員:代表取締役、取締役、管財人等(詳細は申請要領参照)
「１」又は「２」で「有」を選択した場合は下記のうち該当する項目に記入すること
【申請者の状況】
更正会社・再生手続中の会社について |
該当する |
・ |
該当しない |
【親会社の状況】
商号又は名称 |
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本 店 住 所 |
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電 話 番 号 |
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商号又は名称 |
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|
本 店 住 所 |
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電 話 番 号 |
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【子会社の状況】
商号又は名称 |
|
商号又は名称 |
|
商号又は名称 |
|
商号又は名称 |
|
商号又は名称 |
|
【兼任役員の状況】
役 職 名 |
氏 名 |
兼任先の会社 |
|
商号又は名称 |
役職名 |
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|
役職名には、「代表取締役」、「取締役」(社外取締役を含む)、「管財人」、又は「執行役」(代表執行役を含む)のいずれかを記入すること。「監査役」は役員に該当しない。
※本調書は、申請日現在で作成すること。
（別紙７）1/2
事務所状況調書（物品の製造・修繕・購入、業務委託等）
令和 年 月 日
水俣市長 様
所在地
商号又は名称
代表者職名・氏名 実印
水俣市に設置する事務所等の状況については下記のとおりです。
記
事務所等の名称及び所在地
事務所等名称： 所在地：
２.建物形態及び駐車設備等
建物形態 |
（ ）独立した事務所 （ ）他の事務所・事業所と併設 （ ）戸建住宅・マンション等の一部屋 （ ）その他（記入してください： ） |
看板・表札等の有無 |
（ ）有 （ ）無 |
駐車場の有無 |
（ ）有 （ ）無 |
営業用車両の有無 |
（ ）有 （ ）無 |
※該当する項目の（ ）に〇を記入してください。
３.常駐職員数及び資格等
№ |
氏 名 |
役 職 |
職 種 |
資格（免許資格の種類） |
|||
事務 |
営業 |
技術 |
その他 |
||||
１ |
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２ |
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|
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３ |
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４ |
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|
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５ |
|
|
|
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|
６ |
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|
|
|
|
７ |
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|
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|
|
８ |
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|
９ |
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※該当する職種欄に〇を記入してください。
※記入欄が足りない場合は、内容を確認できる資料を添付してください。
→次ページに続く（写真添付）
（別紙７）2/2
４.事務所内部及び外観写真
〇内部写真
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事務所の内部がわかる写真を添付してください
（内部全体が確認できるもの）
〇外観写真
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事務所の外観写真を添付してください
（看板・表札等が確認できるもの）
（別紙８）
令和 年 月 日
水俣市長 様
住所
商号又は名称
代表者職名・氏名 実印
誓 約 書
当社は、水俣市暴力団排除条例（平成２３年条例第２３号）第２条第１号及び第２号に規定する暴力団、暴力団員に該当せず、また、暴力団と密接な関係を有しないことを誓約します。
また、貴市の求めに応じ、当方の役員の名簿等を提出すること並びにこれらの提出書類を貴市が警察に情報提供することについて同意します。
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