No. 書 類 名 称 作成者 宛名 提出部数 提出期日 備考及び関連条項等 様式－１ ・現場代理人等通知書・経歴書・現場代理人等変更通知書・システム設計技術者等(変更)届 受注者 (経歴書:本人) 大阪府 1 契約後遅滞なく 契約書第10条共通事項附則第1編1-附-15 様式－２ 請負代金内訳書 〃 〃 1 契約後14日以内 共通仕様書第1編1-1-42社会保険等未加入対策の運用手続き 様式－３ ・工程表・変更工程表 〃 〃 1 〃 契約書第3条共通事項附則第1編1-附-3 様式－４...
No. | 書 類 名 称 | 作成者 | 宛名 | 提出 部数 | 提出期日 | 備考及び関連条項等 |
様式－１ | ・現場代理人等通知書 ・経歴書 ・現場代理人等変更通知書 ・システム設計技術者等(変更)届 | 受注者 (経歴書: 本人) | 大阪府 | 1 | 契約後遅滞なく | 契約書第10条 共通事項附則第1編1-附-15 |
様式－２ | 請負代金内訳書 | 〃 | 〃 | 1 | 契約後14日以内 | 共通仕様書第1編1-1-42 社会保険等未加入対策の運用手続き |
様式－３ | ・工程表 ・変更工程表 | 〃 | 〃 | 1 | 〃 | 契約書第3条 共通事項附則第1編1-附-3 |
様式－４ | 建設業退職金共済制度の掛金収納書 | 〃 | 〃 | 1 | 契約後1ヶ月以内 | 共通仕様書第1編1-1-40 提出できない事情がある場合は理由書を提出 |
様式－５ | ・請求書 （前払金、中間前払金、指定部分完済払金、部分払金、完成代金）、 ・請求内訳書（部分払、債務部分払、指定部分払） | 〃 | 〃 | 1 | 請求しようとする日 | 契約書第32、34、37条 |
様式－６ | ＶＥ提案書（契約後VE時） | 〃 | 〃 | 1 | 契約後、VE提案するとき | 契約書第19条の2 |
様式－７ | ・施工体制台帳・再下請負通知書、 ・施工体系図・作業員名簿 | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | 下請契約後速やかに | 共通仕様書第1編1-1-10 作業員名簿は指示があった場合に提示 |
様式－８(1) | 委任状 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 受注者が現場代理人に権 限委任するとき | 設計変更ガイドライン |
様式－８(2) | 変更協議書 | 監督職員・ 現場代理人等相互間 | 2 | 設計変更が必要になったとき | 設計変更ガイドライン | |
様式－９ | 工事打合せ簿 (指示、協議、承諾、提出、報告、通知） | 〃 | 2 | 打合せの都度 | 施工計画書、機器・材料承諾書等は本様式を鑑として使用 （一部は押印返却する） | |
様式－１０ | ・材料確認書 ・機器確認書 | 現場代理人等 | 監督職員 | 1 | その都度事前に | 契約書第13条 共通事項附則第1編1-附-5 |
様式－１１ | 段階確認書 | 〃 | 〃 | 1 | 〃 | 共通事項附則第1編1-附-5 |
様式－１２ | 確認・立会依頼書 | 〃 | 〃 | 1 | 〃 | 契約書第14条 共通事項附則第1編1-附-5消防・労基、契約局検査時 |
様式－１３ | 工事事故速報 | 現場代理人等 | 監督職員 | 1 | 事故発生後直ちに | 共通仕様書第1編1-1-29 |
様式－１４ | 工事履行報告書 | 〃 | 〃 | 1 | 中間前金払を受けようとするとき 様式-20を用いない場合 | 公共工事の前金払いに関する要綱第11条 共通仕様書第1編1-1-24様式19の添付として使用 |
様式－１５ | 中間前金払認定請求書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 中間前金払を受けようと するとき | 公共工事の前金払いに関する 要綱第11条 |
様式－１６ | 指定部分完成通知書 | 〃 | 〃 | 1 | 指定部分完成の日 | 契約書第38条 |
様式－１７ | 指定部分引渡書 | 〃 | 〃 | 1 | 指定部分引渡のとき | 契約書第38条 |
様式－１８ | 工事出来高内訳書 | 現場代理人等 | 監督職員 | 1 | 当該検査を受ける前に | 共通仕様書第1編1-1-21 共通事項附則第1編1-附-6 |
様式－１９ | 請負工事既済部分検査請求書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 〃 | 契約書第37条 共通仕様書第1編1-1-21 |
様式－２０ | 工事月報（工事履行報告） | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | 上半期分20日迄 下半期分翌月5日迄 | 契約書第11条 共通仕様書第1編1-1-24 |
様式－２１ | 修補完了届 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 修補が完了したとき | |
様式－２２ | 部分使用承諾書（工事の部分使用につい て） | 大阪府 | 受注者 | 1 | 部分使用しようとするとき | 契約書第33条 |
様式－２３ | 工期延期届 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 工期延期を必要とするとき | 契約書第21条 共通仕様書第1編1-1-15 |
様式－２４ | 支給品受領書 | 〃 | 〃 | 1 | 支給品引渡の日から7日以内 | 契約書第15条 共通仕様書第1編1-1-16 |
様式－２５ | 支給品精算書 | 〃 | 〃 | 1 | 完了のとき（使用済又は年度末日） | 共通仕様書第1編1-1-16 |
様式－２６ | 休日（夜間）作業承諾書 | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | 当該作業前 | 共通仕様書第1編1-1-36残業も本様式を使用 |
様式－２８ | 現場発生品調書 | 〃 | 〃 | 1 | 現場発生品引渡のとき | 共通仕様書第1編1-1-17 |
様式－２９ | 完成通知書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 工事完成の日 | 契約書第31条 |
様式－３０ | 引渡書 | 〃 | 〃 | 1 | 引渡のとき | 契約書第31条 |
様式－３４ | 創意工夫・社会性等に関する実施状況 （説明資料） | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | その都度 | 自ら立案・実施して特に評価できる事を実施したとき |
様式－４０ | 下請負（委任）通知書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 下請負契約をしようとするとき | 契約書第7条 府元請･下請適正化指導要綱 |
様式－４１ | 下請指導責任者届 | 〃 | 〃 | 1 | 契約後速やかに | 府元請･下請適正化指導要綱 |
様式－４２ | 現場代理人の常駐義務緩和措置申請書 | 〃 | 〃 | 1 | 措置を受けようとするとき | 契約書第10条 共通事項附則第1編1-附-19 |
様式－４３ | 現場代理人の兼任承諾書 | 受注者 | 監督職員 | 1 | 兼任しようとするとき | 共通事項附則第1編1-附-19 |
No. | 書 類 名 称 | 作成者 | 宛名 | 提出 部数 | 提出期日 | 備考及び関連条項等 |
様式－４４ | 損害発生通知書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 損害発生後直ちに | 契約書第29条 共通仕様書第1編1-1-38 |
様式－４５ | 個人情報取扱作業責任者届 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 契約後遅滞なく | 共通事項附則第1編1-附-18 |
様式－４６ | 工事外注計画書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 契約後遅滞なく | |
様式－４９ | 保管請書 | 受注者保管者 | 大阪府受注者 | 1 | 既済部分検査(部分払いの検査）日迄 | 検査記録・保管写真添付 |
様式－５０ | 事故発生報告書 | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | 事故発生後速やかに | 共通仕様書第1編1-1-29 事故発生報告書(別紙)を添付 |
様式－５１ | 工場製品確認請求書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | その都度確認日の前月20日迄 | 共通事項附則第1編1-附-7 |
様式－５２ | 安全対策計画表 | 安全委員 | 大阪府 | 1 | 現場着工後速やかに | 安全工事施工推進協議会会則 |
様式－５３ | 安全パトロール点検表 | 安全委員 | 大阪府 | 1 | 協議会安全パトロールの3日前まで | 安全工事施工推進協議会会則 |
様式－５４ | ・安全パトロール結果報告書 ・指摘箇所写真 | 安全委員等 | 大阪府 | 1 | 改善後遅滞なく | |
様式－５５ | 中間前金払と部分払との選択に係る届出 書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 契約を締結する前 | 公共工事の前金払いに関する要綱第11条 |
様式－５６ | 社会保険等未加入状況報告書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 全ての次数の下請負者の 内に社会保険未加入者が確認されたとき | 共通事項附則第1編1-附-22 社会保険等未加入対策の運用手続き |
様式－５７ | 機器メーカーリスト | 受注者 | 大阪府 | 1 | 工事着手前 （施工計画書より前に提出） | |
様式－５８ | 購入部品・材料メーカーリスト | 受注者 | 大阪府 | 1 | 〃 | |
様式－５９ | 下請契約台帳 | 受注者 | 大阪府 | 1 | その都度 | 低入札での落札工事のみ（特記仕様書） |
様式－６０ | 再下請契約届出書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 〃 | 低入札での落札工事のみ（特記仕様書） |
様式－６１ | 改善指示書 | 監督職員 | 現場代理人等 | 2 | 改善指示の都度 | （一部は押印返却する） |
様式－６２ | 改善報告書 | 現場代理人等 | 監督職員 | 2 | 改善報告の都度 | （一部は押印返却する） |
様式－６３ | 月間工程表 | 〃 | 〃 | 1 | 監督職員の指示するとき | |
様式－６４ | 材料搬出確認書 | 〃 | 〃 | 1 | その都度事前に | |
様式－６５ | 工場製品検査記録（受注者） | 受注者 | 大阪府 | 1 | その都度 | 受注者検査の場合 |
様式－６６ | 工場製品確認記録（府） | 受注者 | 大阪府 | 1 | 〃 | |
様式－６７ | 中間（現場）検査請求書 | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | その都度事前に | |
様式－６８ | 部分払金支払計画書 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 請求しようとするとき | 施工体制適正化の運用 |
参考様式－１ | コンクリート圧送工事 | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | その都度 | |
参考様式－２ | 現場点検表 | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | パトロール後遅滞なく | |
参考様式－３ | 長期休暇時安全管理体制表 | 安全委員 | 大阪府 | 1 | 長期休暇するとき事前に | G.W.、夏期休暇、年末年始等 |
参考様式－４ | 建設業退職金共済制度に係る書類 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 必要時期に遅滞なく | |
参考様式－５ | 実施工程表 | 現場代理人等 | 監督職員 | 1 | 工事着手前と 工事竣工前の２回 | 実施工程が把握できるもの予定と実績を赤黒対比 |
参考様式－６ | 各種承諾書 | 受注者 | － | 2 | 当該製作及び工事の着手前 | 機器・材料・施工等の承諾書 に使用 鑑は工事打合せ簿を使用 |
別添 | 大阪府暴力団排除条例の施行の施行に伴 う事業者からの「誓約書(下請用)」 | 下請負人等 | 知事 | 2 | 下請負契約をしたとき | 契約書第7条 府元請･下請適正化指導要綱 |
別添 | 社会保険等未加入対策の運用手続きに使 用する各種様式集 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 必要時に遅滞なく | |
備考参照 | 建設リサイクル法に係る諸々の書類 | 受注者 | 大阪府 | 1 | 必要時に遅滞なく | 大阪府の建設ﾘｻｲｸﾙに関するHPにて様式掲載 |
別添 | 事故発生報告書（別紙） | 現場代理人 | 監督職員 | 1 | 事故発生後速やかに | 様式-50の添付資料 |
その他の主な提出書類 （様式なし） | 施工計画書 | 1 | 工事着手前 （工事着手は工事開始日以降30日以内） | |||
工事写真 | 1 | 必要時期に遅滞なく | 鑑は工事打合せ簿を使用 | |||
登録内容確認書（CORINZ） | 1 | 必要時に遅滞なく | 共通仕様書第1編1-1-5 | |||
労災保険成立証明願（写） | 1 | 契約後遅滞なく | ||||
組立保険証（写） | 1 | 現場着手まで | 共通事項附則1-附-14 建築付帯は火災保険証(写) | |||
週間工程表 | 1 | 必要時期に遅滞なく |
No. | 書 類 名 称 | 作成者 | 宛名 | 提出 部数 | 提出期日 | 備考及び関連条項等 |
その他の主な提出書類 （様式なし） | 工場製品検査記録（製造者） | 1 | その都度 | 製造者検査の場合 | ||
コンクリート配合表 | 2 | 必要時期に遅滞なく | 承諾書として提出、一部は承諾後返却 | |||
コンクリート試験成績表 | 1 | 〃 | 段階確認書で添付可 | |||
産業廃棄物処理計画書 | 1 | 必要時期に遅滞なく | 契約書添付 | |||
産業廃棄物処理報告書 | 1 | 〃 | マニフェスト写し | |||
官公庁提出書類 | 1 | 〃 | 共通事項附則1-附-12 | |||
試運転記録 | 1 | 〃 | 段階確認書で添付可 | |||
納品伝票一覧表 | 1 | 工事完成の日 | ||||
工事概要説明資料 | 1 | 〃 | 平面図に完成写真を貼付し、工事内容がわかるように | |||
完成図書等 | 設計 図書 | 〃 | ||||
機器設備台帳 | 1 | 〃 | ||||
欠番 | 様式-27、31～33、35～39、47、48 | |||||
現 場 代 x x 等 通 知 書
年月日：
大 阪 府 様
（受注者） 印
年 月 日 付けをもって請負契約を締結した 工事に
ついて工事請負契約書第10条に基づき現場代理人等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。
記
現場代理人氏名
xx技術者又は 監理技術者氏名※
専門技術者氏名
※「資格者証（写し）」を添付する。
経 歴 書
（現場代理人等氏名） 印
現 住 所
生 年 月 日
＊最 終 学 歴
資格及び資格番号
（資格の写しを添付）
＊職 歴
＊工 事 経 歴
＊は、必要により記載する。
大 阪 府 様
（受注者） 印
現 場 代 x x 等 変 更 通 知 書
工 事 名
年 月 日 付けで通知した上記工事の現場代理人及び技術者を下記
のとおり変更したいので、別紙経歴書を添え、契約書第10条にもとづき通知します。
記
現場代理人等変更年月日 | |
変更する現場代理人等区分 |
旧現場代理人等氏名 | 新現場代理人等氏名 |
変 更 事 x | |
※「資格者証（写し）」を添付する。
(注)1． 新現場代理人等の記入内容は様式－1に準ずる。
2． 変更する現場代理人等区分には、下記から該当する区分を記載する
・現場代理人
・xx技術者
・監理技術者
・専門技術者
様式－１(4)
システム設計技術者等（変更）届
年月日：
大 阪 府 様
所在地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
下記の者を定めたので、経歴書を添えてお届けします。
記
工 事 名
氏 名 | |
所 属 部 門 |
システム設計技術者※1
名
氏
設計担当者※2
名
氏
担当技術者※3
※1 システム設計技術者は、社内の設計部門に所属するものでなければならない。
※2 既存設計成果活用型発注方式の場合にのみ記入する。
※3 総合評価方式で担当技術者として加算評価を受けた場合にのみ記入する。
様式－２
年月日：
大阪府（事務所）長 様
受注者 所在地
商号又は名称
代表者氏名 印
請 負 代 x x 訳 書
工 事 名工 事 場 所
x 約 年 月 日 令和 年 月 日
工 期 令和 年 月 日 ～請負代金額（税抜） 金
取引に係る消費税及び地方消費税の額 金
請負代金額（税込） 金
令和 年 月 日 迄
円円円
請負代金額（税抜）の内訳 別添 内訳書のとおり
請負代金額（税込）のうち、現場労働者に関する健康保険、厚生年金保険及び雇用保険の法定の事業主負担額
円
※単価契約においては、請負代金（額）を予定総額と読替えて使用するものとする。
大阪府 様
工 程 x
x月日：
工事名工 期
自 至 （受注者） 印
月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||||||
日 工 種 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 |
記載要領
1 工種は工事数量総括表の工種を記載する。（工種以外でも必要なものは、記載する。）
2 予定工程は黒実線をもって表示する。
大阪府 様
変 更 工 程 x
x月日：
工 | 事 | 名 | ||||
工 変 | 更 工 | 期 期 | 自 自 | 至 至 | （受注者） | 印 |
月日 工 種 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||||||
1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | 1 | 11 | 21 | |
記載要領
1 工種は工事数量総括表の工種を記載する。（工種以外でも必要なものは、記載する。）
2 当初契約の工程は黒実線をもって表示する。また、変更契約の工程は下段に黒点線もしくは赤実線をもって表示する。
様式－４
建設業退職金共済制度の掛金収納書
年月日：
大阪府
様
（受注者） 印
建設業退職金共済組合証紙購入報告
下記のとおり証紙を購入したので当該掛金収納書を添付して報告します。
工事名 | 工 期 | ||
契約年月日 | 契約金額 | ||
共済証紙購入金額 | ￥ | ||
掛金収納書を貼る（契約者から発注者用） | |||
(注) 添付する掛け金収納書は中小企業主に雇われる場合は赤色、大手事業主に雇われる場合は青色
年月日：
請求書（ ）
様
請求者 （住所）
（氏名） 印
下記のとおり請求します。
請求金額 ￥
ただし、次の工事の( )として
工事名契約日
契約金額 ￥
(注)1． （ ）には前払金、中間前払金、部分払金、指定部分完済払金、完成代金の別を記入すること。
2． 部分払金を請求する場合は、請求内訳書（部分払の場合又は債務部分払の場合）を添付すること。
3． 指定部分完済払代金を請求する場合には、請求内訳書（指定部分払の場合）を添付すること。
（部分払の場合）
請 求 内 訳 書
1. 請負代金額 （A） ￥
2. 前払金額 （B） ￥
3. 出来高金額 （C） ￥
4. 前回までの出来高金額
（D） ￥
5. 今回の出来高金額
（E=C-D） ￥
6. 請求し得る金額 (E×(9/10-B/A)) ￥ B/A= ％
≒ ％
7. 今回請求する金額 ￥
（注） 1. （6）欄の末尾にはB/Aの割合を記入すること。ただし、B/Aの率は1％未満は切上げ、今回請求する金額は1,000円単位に切り下げて丸めること。
2. 工事請負契約書第37条第6項及び第7項により算出
（債務部分払の場合）
請 求 内 訳 書
区 分 | 金 額 | 備 考 | |
請負代金相当額 | A | ￥ | |
今回請求する年度までの各年度の出来高と出来高予定 額の総額 | B | ￥ | |
A×9/10 | C | ￥ | |
前回までの受領済額 （前会計年度までの支払金額＋当該会計年度の部分払金額) | D | ￥ | |
前会計年度までの出来高予定額＋ 出来高超過 | E | ￥ | 前会計年度までの出来高予定額 \ 出来高超過 \ |
当該会計年度前払金額/ 当該会計年度の出来高予定額 | F | ￥ | % ≒ % |
請求し得る金額 C－D-（A－E）×F | G | ￥ | |
今回請求する金額 | ￥ | ||
（注） 1. A≧Bの場合は、C～Gまでは記入しない。
2. C欄の金額は、円以下銭まで算出すること。
3. F欄の率は、小数点以下は切り上げること。
4. 今回請求する金額は、千円未満を切り捨てること。
5. 工事請負契約書第41条により算出する。
6. 請負代金相当額は出来高金額（既済部分検査後の協議済額）とする。
（指定部分払の場合）
請 求 内 訳 書
区分 名称 | 総額 | 内訳 指定部分 その他 | |
請負代金額 A | ￥ | a' | a" |
前払金額 B | ￥ | b' | b" |
前回までの出来高 C 部分払金受領済額 | ￥ | c' | c" |
請求し得る金額 D | ￥ | d' | |
(注) 1. 各計算は次によるものとする。 b'＝a'/A×B（円未満は切り上げること） b"＝B－b'
D＝a'－b'-c'
2. 上記b'の計算は債務工事以外の場合に使用し、債務工事の場合は、契約担当が指示する。
年月日：
Ｖ Ｅ 提 案 書
大阪府 様
（受注者） 印
工事件名： 契約締結日： | 連絡者 氏 名 ＴＥＬ ＦＡＸ | |||||||||
ＶＥ提案の概要 | 注）記入欄が不足する場合には、様式－６(1)の２として追記して下さい。なお、概算低減額は、提案を審 査する上で参考とするものです。 | |||||||||
番 | 号 | 項 | 目 | 内 | 容 | 概算低減額：千円 | ||||
概 | 算 | 低 | 減 | 額 | 合 | 計 | ||||
契約書第１９条の２に基づきＶＥ提案書を提出いたします。
番 号 | 項 目 x x |
（１）設計図書の定める内容と、ＶＥ提案の内容の対比 | |
【現状】 略図等 | 【改善案】 略図等 |
（２）提案理由
（３）ＶＥ提案の実施方法（材料仕様、施工要領等を記入）
（４）品質保証の証明（品質保証書の添付等）
（５）その他
番 号 | 項目内容 |
様式－６(3)
【 現 | 状 】 | 単位：千円 | 【 改善案 】 | 単位：千円 | 摘 | 要 | ||||||||||||||||
名 | 称 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 単 | 価 | 金 | 額 | 名 称 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 単 | 価 | 金 | 額 | ||
ＶＥ提案による概算低減額及び算出根拠
番 号 | 項目内容 |
様式－６(4)
（１）工業所有xxの排他的権利を含むＶＥ提案である場合、その取扱いに関する事項
（２）ＶＥ提案が採用された場合に留意すべき事項（提案内容の公表に係る所見等）
様式－７
施工体制台帳様式（標準例） （Ｈ３１年度版） 平成 年 月 日
会 | 社 | 名 | 代表者名 | ||||||||||
住 所 電 話 番 号 | 〒 | ||||||||||||
工 事 名 称及 び 工 事 x x | （ＴＥＬ | － | － | ） | |||||||||
工 | 期 | 自 至 | 平成 平成 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 約 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||
x x 体 制 台 帳 《下請負人に関する事項》
［会 社 名］
許 可 業 種 | 許 可 番 号 | 許可（更新）年月日 | |||||||||
建 | 設 | 業 | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
の | 許 | 可 | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||
許 可 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | ||||||||
工事業 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
工 及工 | 事 事 | 名 内 | 称 び容 | ||||||||||
発及 住 | 注 | 者 | 名び 所 | 〒 | |||||||||
工 | 期 | 自 至 | 平成 平成 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 約 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
契 約 営 業 所 | 区 分 | 名 称 | 住 所 |
元請契約 | |||
下請契約 |
［事業所名］
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
加入済 ・ 未加入
建設業退職金共済制度加入有無
現場代理人名 | ||
権 限 及 び 意 見 x x 方 法 | ||
※xx技術者名 | 専 任 非専任 | |
資 x x x | ||
安全衛生責任者名 | ||
x x 衛 生 推 進 者 名 | ||
雇 用 x x 責 任 者 名 | ||
※ 専 門 技 術 者 名 | ||
資 x x x | ||
担 当 工 事 x x | ||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | ||||
事業所 整理記号等 | 区 分 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
元請契約 | ||||||
下請契約 | ||||||
発 | 注 | 者 | の | 権 限 及 び | ||
監 | 督 | 員 | 名 | 意見申出方法 |
監 督 員 名 | 権 限 及 び 意見申出方法 | ||||
現 場 代 x x 名 | 権 限 及 び 意見申出方法 | ||||
監 理 技 術 者 名 | 専 任 非専任 | 資格内容 | |||
専 門 技 術 者 名 | 専 門 技術者名 | ||||
資格内容 | 資格内容 | ||||
担 当 工 事 x x | 担 当 工事内容 | ||||
※ ［xx技術者、専門技術者の記入要領］
１．xx技術者の配属状況について [専任・非専任]
３．xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記
（記入要領）１． この様式は元請が作成し、一次下請負業者を通じて報告される再下請負通知書（様式-33-(1')を添付する事により、一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。
２． 上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載が有る場合はその写しを添付する事により記載を省略する事が出来る。
３． 監理技術者の配属状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。
４． 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることが出来る。）
５． 監理技術者及び専門技術者について次のものを添付すること。
①資格を証するものの写し ②自社従業員である証明書類の写し（従業員証、健康保険証など）
６． 警備会社においては、商号または名称、現場責任者名、工期を記載すること。(下請が警備会社のみの場合は提出不要)
７． 健康保険等の加入状況の記入要領は次の通り
①各保険の適用を受ける営業所について、届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合
（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」
に○印を付けること。元請契約又は下請契約に係る全ての営業所で各保険の適用が除外される場合は「適用除外」に○印を付けること。
②元請契約欄には元請契約に係る営業所について、下請契約欄には下請契約に係る営業所について記載すること。なお、元請契約に係る営業所と下請契約に係る営業所が同一の場合には、下請契約の
欄に「同上」と記載すること。
③健康保険の欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載すること。一括適用の承認に係る営業所の場合、本店の整理記号及び事業所番号を記載すること。
④厚生年金保険の欄には、事業所整理記号及び事業所番号を記載すること。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載すること。
⑤雇用保険の欄には、労働保険番号を記載すること。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載すること。
のいずれかに○印を付すこと。 入する。)
２． 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工す ①経験年数による場合
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
る場合等でその工事に含まれる専門工事を施工す １）大学卒［指定学科］ ３年以上の実務経験るために必要なxx技術者を記載する。（一式工 ２）高校卒［指定学科］ ５年以上の実務経験事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての ３）その他 １０年以上の実務経験資格を有する場合は専門技術者を兼ねることがで ②資格等による場合
きる。） １）建設業法「技術検定」
複数の専門工事を施工するために複数の専門技 ２）建築士法「建築士試験」術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 ３）技術士法「技術士試験」
４）電気工事士法「電気工事士試験」
５）電気事業法「電気xx技術者国家試験等」
６）消防法「消防設備士試験」
７）職業能力開発促進法「技能検定」
※ [健康保険等の加入状況の記入要領]
１．下請契約に係る営業所以外の営業所で再下請契約を行う場合には、事業所整理記号等の欄を「下請契約」と「再下請契約」の区分に分けて、各保険の営業所整理記号等を記載すること。
２．各保険の適用を受ける営業所について、届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合
（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」
に○印を付けること。下請契約又は再下請契約に係る全ての営業所で各保険の適用が除外される場合は「適用除外」に○印を付けること。
３．健康保険の欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載すること。一括適用の承認に係る営業所の場合、本店の整理記号及び事業所番号を記載すること。
４．厚生年金保険の欄には、事業所整理記号及び事業所番号を記載すること。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載すること。
５．雇用保険の欄には、労働保険番号を記載すること。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載すること。
６．下請負人の社会保険等の加入状況を、受注者みずからが適切に確認した証拠書類として経営事項審査結果等の写しを添付すること。
様式－７(2) 平成 年 月 日
再下請負通知書 （Ｈ２７年度版）
再下請負通知書
直近上位の
注 文 者 名 【報告下請負業者】
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建設業の | 工事業 | 大臣 特定 知事 一般 | 第 | 号 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 大臣 特定 知事 一般 | 第 | 号 | |||||||
工事業 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
住 所
《再下請負関係》 再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
現場代理人名
（所 長 名） 様
元 請 名 称
工 事及 工 事 | 名 称び x x | ||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 平成 平成 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 注 文 者 と の 契 約 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
施工に必要な許可業種 | 許 可 番 号 | 許可（更新）年月日 | |||||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
許 可 | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
《自社に関する事項》
会 | 社 | 名 | 代表者名 | |||||||||
住 所 電話番号 | ||||||||||||
工事名称及 び 工事内容 | ||||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 平成 平成 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契約日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |
会 社 名代表者名
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生 の 従事の状況(有無) | 有 無 |
加入済 ・ 未加入
建設業退職金共済制度加入有無
現 場 代 x x 名 | ||
権 限 及 び意見申出方 法 | ||
※ xx技術者名 | 専 任 非専任 | |
資 x x x | ||
x x 衛 生 責 任 者 名 | ||
x x 衛 生 推 進 者 名 | ||
雇 用 x x 責 任 者 名 | ||
※ 専 門 技 術 者 名 | ||
資 x x x | ||
担当工事内容 | ||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
監 督 員 名 | ||
権 限 及 び 意見申出方法 | ||
現 場 代 x x 名 | ||
権 限 及 び 意見申出方法 | ||
※ xx技術者名 | 専 任 非専任 | |
資 x x x | ||
x x 衛 生 責 任 者名 | ||
x x 衛 生 推 進 者名 | ||
雇 用 x x 責 任 者名 | ||
※ 専 門 技 術 者 名 | ||
資 x x x | ||
担当工事 内容 | ||
※[xx技術者、専門技術者の記入要領]
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
（記入要領） １．報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。
２．再下請負契約がある場合は《再下請負関係》欄（当用紙の右部分）を記入するとともに次の契約書類（金額の記載が必要）の写しを提出する。なお、再下請が複数ある場合は《再下請負関係》欄をコピーして使用する。
①契約書、注文書・請書等、下請基本契約書
３．一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに様式第2号に準じ下請負業者編成表を作成の上、元請に届出ること。
４．この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。
５． 警備会社においては、商号または名称、現場責任者名、工期を記載すること。
１．xx技術者の配属状況について [専任・非専任] ３．xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記のいずれかに○印を付すこと。 入する。）
２．専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する ①経験年数による場合
場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するた １）大学卒［指定学科］ ３年以上の実務経験
めに必要なxx技術者を記載する。（一式工事の主 ２）高校卒［指定学科］ ５年以上の実務経験
任技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有 ３）その他 １０年以上の実務経験する場合は専門技術者を兼ねることができる。） ②資格等による場合
複数の専門工事を施工するために複数の専門技術 １）建設業法「技術検定」
者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 ２）建築士法「建築士試験」
３）技術士法「技術士試験」
４）電気工事士法「電気工事士試験」
５）電気事業法「電気xx技術者国家試験等」
６）消防法「消防設備士試験」
７）職業能力開発促進法「技能検定」
※ [健康保険等の加入状況の記入要領]
１．保険加入の有無については、各保険の適用を受ける営業所について、届出を行っている場合には
「加入」、行っていない場合 （適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を
○で囲む。
２．営業所の名称は、請負契約に係る営業所の名称を記載
３、健康保険の欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載すること。一括適用の承認に係る営業所の場合、本店の整理記号及び事業所番号を記載すること。
４．厚生年金保険の欄には、事業所整理記号及び事業所番号を記載すること。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載すること。
５．雇用保険の欄には、労働保険番号を記載すること。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載すること。
※ ２～５については、直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請負業者との請負契約を行う場合には欄を追加
工事 | 会 社 名 | |||
安全衛生責任者 | ||||
保険加入状況 | 健康保険 | 加入・未加入・適用除外 | ||
厚生年金保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
雇用保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
x x 技 術 者 | ||||
生年月日 | ||||
専任・非専任 | ||||
保険加入状況 | 健康保険 | 加入・未加入・適用除外 | ||
厚生年金保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
雇用保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
写真 | ||||
専 門 技 術 者 | ||||
担当工事内容 | ||||
保険加入状況 | 健康保険 | 加入・未加入・適用除外 | ||
厚生年金保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
雇用保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||
様式－７(3) （Ｈ２７年度版）
x x 工 事 x x 推 進 体 制 x x x x 体 系 図
施工体系図（参考例）
発 注 者 名 | |
工 事 名 称 |
工期 | 自 | 年 | 月 | 日 |
至 | 年 | 月 | 日 |
監督員名
（下請指導責任者）
xxxx責任者
xxxx責任者
x x 技 術 者
x x 技 術 者
監理技術者名
専 門 技 術 者
専門技術者名
安全衛生責任者
安全衛生責任者
専門技術者名
x x 技 術 者
x x 技 術 者
専 門 技 術 者
年 月 日
年 月 日 ～
工期
年 月 日
年 月 日 ～
工期
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
担当工事内容
担当工事内容
専 門 技 術 者
副 会 長
記
書
写真
写真
統括安全衛生責任者
x
x
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
元方安全衛生管理者
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
雇用保険
専任・非専任
専任・非専任
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
生年月日
生年月日
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
担当工事内容
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
担当工事内容
会 社 名
事
工
会 社 名
事
工
加入・未加入・適用除外
雇用保険
年 月 日
年 月 日 ～
工期
年 月 日
年 月 日 ～
工期
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
担当工事内容
担当工事内容
専 門 技 術 者
写真
生年月日
写真
写真
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
専任・非専任
専任・非専任
生年月日
生年月日
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
雇用保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
厚生年金保険
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
加入・未加入・適用除外
健康保険
保険加入状況
写真
生年月日
会 社 名
事
工
会 社 名
事
工
受注者名
工事 | 会 社 名 | |||
安全衛生責任者 | ||||
保険加入状況 | 健康保険 | 加入・未加入・適用除外 | ||
厚生年金保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
雇用保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
x x 技 術 者 | ||||
生年月日 | ||||
専任・非専任 | ||||
保険加入状況 | 健康保険 | 加入・未加入・適用除外 | ||
厚生年金保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
雇用保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
写真 | ||||
専 門 技 術 者 | ||||
担当工事内容 | ||||
保険加入状況 | 健康保険 | 加入・未加入・適用除外 | ||
厚生年金保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
雇用保険 | 加入・未加入・適用除外 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||
注 １．監督員（下請指導責任者）： 一次下請けを監督するために作成特定建設業者が監督員を置いた場合に記入
（大阪府建設工事元請・下請関係適正化指導要綱 第８．２（１）による下請指導責任者）
２．専門技術者 ： 作成特定建設業者が専門技術者を置いた場合に記入
３．統括安全衛生責任者 ： 作成特定建設業者が統括安全衛生責任者を置く必要がある場合は記入
４．警備会社においては、商号または名称、現場責任者名、工期を記入し、現場責任者の写真を張り付けること
（xx技術者を現場責任者に書き変えて記入してください）
５．この様式で掲示に使用しても可
様式－７(4) （Ｈ２７年度版）
施工体系図（参考
元 方 x x 衛 生 x x 者
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
xxxx責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
会 x | x x x x 衛 生 責 任 者 |
安全工事施工推進体制xx施工体系図
日
月
年
至
日
月
年
自
工期
発 | 注 | 者 | 名 | |
工 | 事 | 名 | 称 |
元 請 名 | ||
監 督 員 名 | ||
監 理 技 術 者 名 x x 技 術 者 名 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
記
書
副 会 長 | |
工事 | 会 社 名 | ||
xxxx責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
xxxx責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
注 １．監督員（下請指導責任者）： 一次下請けを監督するために作成特定建設業者が監督員を置いた場合に記入
（大阪府建設工事元請・下請関係適正化指導要綱 第８．２（１）による下請指導責任者）
２．専門技術者 ： 作成特定建設業者が専門技術者を置いた場合に記入
３．統括安全衛生責任者 ： 作成特定建設業者が統括安全衛生責任者を置く必要がある場合は記入
（労働安全衛生法による元請下請合わせて常時５０人以上（ずい道等の建設、圧気工法作業、一定の橋梁建設は
４．警備会社においては、商号または名称、現場責任者名、工期を記入
（xx技術者を現場責任者に書き変えて記入してください）
元請確認欄
様式－７(5)
作業員名簿（標準例）
作 業 員 名 簿
提出日 平成 年 月 日
事業所の名称
所 x x
x x
会社名
( 次)
会社名
番号 | ふ り が な | 社 会 保 険 | ||
氏 名 | 健康保険 １ | 年金保険 ２ | 雇用保険 ３ | |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 | ||||
8 | ||||
9 | ||||
10 | ||||
１．上段に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）、下段に健康保険被保険者証の番号の下４桁（番号が４桁以下の場合は、当該番号）を記載。上記の保険に加入されておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合には、上段に「適用除外」と記載。
２．上段に年金保険の名称（厚生年金、国民年金等）を記載。各年金の受給者である場合は、上段に「受給者」と記載。
３．下段に被保険者番号の下４桁を記載。（日雇労働被保険者の場合には上段に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外であ場合には上段に「適用除外」と記載。
委 任 状
年月日：
大阪府 様
所 在 地
商号又は名称 印
代表者氏名
令和 年 月 日、大阪府と との間で締結した下記工事請負契約の請負代金の変更予定額の累計※が当初請負契約代金額の２０％に
相当する額（２０％に相当する額が１０００万円を超える場合は１０００万円）以内の請負代金額の変更に係る権限を下記の者に委任します。
※変更予定額の累計とは変更協議書（様式－8(2)）のc累計変更予定額である。
記
名
件
現 氏 | 場 | 代 | 理 | 人 名 | 印 |
変 更 協 議 書 （ 第 回 ）
文 書 番 号 施行年月日 | |||||||
発 | 議 | 者 | □発注者 □受注者 | 発議年月日 | |||
発 議 事 項 | □指示 □協議 □その他（ ） | ||||||
工 | 事 | 名 | （契約番号 - - ） | ||||
工 期 | 現契約工期 ～ 今回変更予定工期 ～ | ||||||
打合せ内容 | |||||||
変更項目 ※１ | Ａ 当初請負金額 | a 前回変更予定額 | |||||
Ｂ ＝A×0.2 ※２ | 円 | b 今回変更予定額 | |||||
Ｃ 現請負金額 ※３ | c 累計変更予定額 (c = a + b ＜ Ｂ)※２ | 円 | |||||
Ｄ 変更予定請負金額（Ｄ＝Ｃ＋c） | 円 | ||||||
□予算残額確認済み （ｂが0円以上の場合） | |||||||
変更条件 | ・ａ～ｃ及びＤに記載のある金額は概算であり、この金額がそのまま請負金額とはならない場合 がある。 ・請負金額の精算及び確定は、別途行う契約変更手続によるものとする。 ・請負金額の変更にかかる債権債務関係は、別途行う変更契約締結により発生する。 | ||||||
施工時期 | □変更協議書を取り交わした後、施工 □変更契約を締結するまで施工不可 | ||||||
処理・回答 | 発 注者 | □指示 □協議 □承諾 □その他( ）します 押印欄 総括監督員※６（xx監督員※４）氏名 | |||||
受 注者 | □指示 □協議 □承諾 □その他( ）します 押印欄 受注者（現場代理人※５．６） 氏名 | ||||||
※１ ａ～ｃで金額が減額となる場合は、数字の初めに「－」を記載する。
※２ 当初契約金額の2割または1000万円のいずれか低い額を記載する。
ｃ＞Ｂとなる場合、本協議にかかる工事に着工する前に、変更契約手続を行うこと。
※３ 既に契約変更済みの金額を記載する。まだ契約変更が無い場合は、Ａと同額となる。
※４ 累計変更予定額が250万未満の場合は、xx監督員が署名・押印する。
※５ 「変更協議書を取り交わした後、施工可」とする場合、受注者が委任状（様式－８）により、現場代理人に権限を委任しているときは、現場代理人が署名・押印することで工事を施工することができる。なお、権限を委任されていない現場代理人と協議を行った場合又は現場代理人への委任の範囲を超えて協議を行った場合、当該協議は無効となる。
※６ 「変更契約を締結するまで施工不可」とする場合、発注者欄は総括監督員、受注者欄は受注者又は現場代理人が署名・押印する。
工 事 打 合 せ 簿
発議者 | □発注者 □受注者 | 発議年月日 | |||||||
発議事項 | □指示 □ □その他 | 協議 （ | □通知 | □承諾 | □提出 | □報告 | □届出 ） | ||
工事名 | |||||||||
（内容） 添付図 葉、その他添付図書 | |||||||||
処理 ・ 回答 | 発注者 | 上記について □指示 □その他 | □協議 | □通知 | □承諾 | □提出 年月日： | □報告 | □届出 | □受 します。 |
受注者 | 上記について □指示 □その他 | □協議 | □通知 | □承諾 | □提出 年月日： | □報告 | □届出 | □受 します。 | |
総 括監督員 | x x監督員 | 監督員 | 副監督員 |
システム設計技術者 | 現 場代理人 | x x （監 理）技術者 |
材 料 確 認 書
年月日：
工事名
標記工事について、下記の材料について確認されたく提出します。
記
材料名 | 品質規格 | 単位 | 搬入数量 | 確 認 欄 | 備考 | |||
確認年月日 | 確認方法 | 合格数量 | 確認印 | |||||
x x 監督員 | 監督員 | 副監督員 |
現 場代理人 | x x （監 理）技術者 |
機 器 確 認 書
年月日：
工事名
標記工事について、下記の機器について確認されたく提出します。
記
機器名 | 規格 | 台数 | 確認欄 | 備考 | |||
確認年月日 | 確認内容 （塗装塗膜等） | 確認結果 | 確認印 | ||||
x x 監督員 | 監督員 | 副監督員 |
現 場代理人 | x x （監 理）技術者 |
段 階 確 認 書 |
x x 予 定 x x月日： 下記のとおり施工段階の予定時期を報告いたします。 工事名 受注者名： 現場代理人名等： 印 |
年月日： 通 知 書 下記種別について、段階確認を行う予定であるので通知します。 監督職員名： |
年月日： 確 認 書 上記について、段階確認を実施し確認した。 監督職員名： 印 |
種 別 | 細 別 | 確認時期項目 | 施工予定時期 | 記 事 |
確 認 種 別 | 確 認 細 別 | 確認時期項目 | 確認時期予定日 | 確認実施日等 |
工 種 | ||
場 所 | ||
資 料 | ||
希 望 日 時 | 時 | |
確認 ・ 立会依頼書
x x 監督員 | 監督員 | 副 監督員 |
システム 設計 技術者 | 現 場 代理人 | x x （監理） 技術者 |
確認 ・ 立会事項 工事名 年月日： 下記について 確 認 ・ 立 会 されたく提出します。 記 | |||
確 認 立 会 員 | |||
実 施 日 時 | 時 | ||
記 事 | |||
事 故 速 報 （第 報） | ||||||||
情報の通報者名 | （受注者名、第三者名等） | |||||||
平成 年 月 日 時 分受信 | ||||||||
発信者 | 受信者 | |||||||
事故発生月日 | 平成 年 月 日（ ） 時 分 | 天候（温度） | ||||||
事故発生場所 | ||||||||
工事名 | ||||||||
工期 | 令和 年 月 日 から 令和 年 月 日 まで | |||||||
受注者名 | ||||||||
事故の内訳 | 氏 名 | 年 齢 | 性 別 | 職 種 | 被害の程度 | 備 考（病院名等） | ||
事故の概要 | ※事故の原因、経緯、処置等 | |||||||
備考 | ※関係機関（労働基準監督署、警察署等）対応状況 ・被災者の装備、自然環境の状況（河川水位等） ・下請負人等の商号又は名称 ・物的被害の場合は、規模、被害額等 ・連絡先等 | |||||||
※ ①この様式はＡ４で使用し、事故現場の平面図及び簡単な状況図を添付すること。
②工事事故発生確認後、直ちに電話により担当部署に連絡する。また、状況を把握でき次第、早急にメール又はＦＡＸで担当部署に本様式により報告を行ものとし、更に詳細な状況が把握された段階で逐次報告するものとする。
工 事 履 行 報 告 書
工事名 | ||||||||
工期 | ～ | |||||||
日付 | （ | 月分） | ||||||
月 | 別 | （ | 予定工程 ％ ）は工程変更後 | 実施工程 ％ | 備 | 考 | ||
（記事欄） | ||||||||
x x監督員 | 監督員 | 副 監督員 |
現 場代理人 | x x （監理）技術者 | システム設計 技術者 |
年月日：
大阪府 様
受注者 所在地
商号又は名称代表者氏名
中間前金払認定請求書
下記工事について、公共工事の前金払に関する要綱第11条第1項の規定に基づき、中間払の要件について認定を請求します。
記
x 約 番 号 | |
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
工 期 | 自至 |
x 約 金 額 | ￥ |
摘 要 | （添付資料） ・工事履行報告書 |
印
前金
大阪府 様
（受注者） 印
x x 部 分 完 成 通 知 書
下記工事の指定部分は
年 月 日
をもって完成したので工事請負
契約書第31条第1項に基づき通知します。
記
工事名
工 期 自 至
請負代金額 ￥
指定部分工期 自 至
指定部分に対する請負代金額 ￥
(注) 債務負担行為に基づく契約の場合は請負代金額欄の下段に各年度の出来高予定額を記入すること。
【記載例】
～
～
（出来高予定額） 平成○○年度 ￥ △△△
平成□□年度 ￥ ×××
大阪府 様
（受注者） 印
x x 部 分 引 渡 書
下記工事の指定部分を工事請負契約書第38条第1項に基づき引渡します。
工 事 名 | |
x x 部 分 | |
全 体 工 期 | 自 至 |
指定部分に係る工期 | 自 至 |
請 負 代 金 額 | ￥ |
指定部分に係る請負代金額 | ￥ |
指定部分に係る検査年月日 |
様式－１８
工 事 出 来 x x 訳 書
費目 | 工種 | 種別 | 単位 | 契約数量 （Ａ） | 構成比 （Ｂ） | 前回までの出来形数量 | 今回出来形数量 | 今回までの出来形累計数量 （Ｃ） | 残数量 | 出来形比率 （Ｄ）％ | 摘要 |
直接工事費 | |||||||||||
共通仮設費 |
○○○○○○○工事 ○○○○建設株式会社 ○○支店
様式－１９
年月日：
大阪府 様
（受注者 印
請 負 工 事 既 済 部 分 検 査 請 求 書
工事請負契約書第37条第2項により既済部分検査を請求します。
記
工 事 名 | |
工 期 | 自 |
至 |
押印欄
課長
様式－２０
工 事 月 報
（ 工 事 履 行 報 告 ）
工事名： 工期 平成 年 月 日から
受注者： 平成 年 月 日まで
平成 | 年 | 月 | 上 | 半 | 期 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||
下 | 半 | 期 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |||||
曜 | 日 | ||||||||||||||||||||||
気 | 象 | 状 | 況 | 天 | 候 | ||||||||||||||||||
そ | の | 他 | |||||||||||||||||||||
工程 | 工 | 種 | 種 | 別 | 日 | 作 | 業 | 状 | 況 | ||||||||||||||
総括監督員 | xx監督員 | 記 事 | |||||||||||||||||||||
監督員 | 副監督員 | ||||||||||||||||||||||
現 場 代 x x | |||||||||||||||||||||||
※記事に設計変更に関する協議の記載がある場合は、課長欄に押印すること。
工 事 履 行 報 告 | 予定工程 | 実施工程 | 備 考 |
％ | ％ |
※下半期分提出時に記入すること。
様式－２１
年月日：
大阪府 様
（受注者）
印
x 補 完 了 届
年 月 日の（ ）検査において、指示されました
修補部分については、下記のとおり完了しましたのでお届けいたします。
記 | |||||||
工 | 事 | 名 | |||||
x | 約 | 額 | |||||
工 | 事 | 場 | 所 | ||||
契 | 約 | 年 | 月 | 日 | |||
期 | 限 | 年 | 月 | 日 | |||
完 | 了 | 年 | 月 | 日 | |||
修補、改造箇所及び補修内容
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（注）本文（ ）内には検査種類を記入する。
受信者：「受注者名」又は『大阪府』
様
発信者：「大阪府」又は『受注者名』
印
工事の部分使用について
標記について、下記のとおり部分使用することを、工事請負契約書第33条第1項
に基づき（
協議 ・ 承諾
）する。
記
1．使用目的
2．使用部分
3．使用期間 自至
4．使用者
5．その他
(注) 1. （協議・承諾）には、いずれかに印をつける。
2. 協議の場合は、受信者を「受注者名」、発信者を「大阪府
」として、発注者が作成する。
3. 承諾の場合は、受信者を『大阪府
』、発信者を『受注者名』として、受注者が作成する。
大阪府 様
（受注者名） 印
工 期 延 期 届
工事請負契約書第21条による工期の延長を下記のとおり請求します。
記
工 事 名 | |
x 約 月 日 | |
工 期 | 自 至 |
延 x x 期 | 自 至 |
理 x |
(注)
1 必要により下記書類を添付すること。
a 工程表（契約当初工程と現在迄の実際の工程及び延長工程の3工程を対象させ、詳細に記入）
b 天候表、気温表、湿度表、雨量表、積雪表、風速xx工期中と過去の平均とを対照し最寄気象台等の証明等をうけること。
c 写真、図面等
2 理由は詳細に記入すること。
支 給 品 受 領 書
大阪府 様
年月日：受注者 （住所）
（氏名）
（現場代理人氏名） 印
下記のとおり支給品を受領しました。
記
工 事 名 | 契約年月日 | |||||
品 目 | 規 格 | 単 位 | 数 量 | 備 考 | ||
前回まで | 今 回 | 累 計 | ||||
様式－２５
支 給 品 精 算 書
年月日：
大阪府 様
受注者 （住所）
（氏名）
（現場代理人氏名） 印
下記のとおり支給品を精算します。
記
工 事 名 | 契約年月日 | |||||||||
品 | 目 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 備 | 考 | ||
支給数量 | 使用数量 | 残 数 量 | ||||||||
※ xx監督員証 明 欄 | 上記精算について調査したところ事実に相違ないことを証明する。 年月日： （職氏名） 印 | 受払簿記入 | ||||||||
(注) ※はxx監督員が記入する。
様式－２６
休 日（夜間）作 業 承 諾 書
年月日：
監 督 職 員 様
受注者名
現場代理人 印
下記の通り休日（夜間）作業を行いたいので、承諾ください。
記
１．工 事 名
２．作業日時
３．作業内容
４．作業人数
５．作業理由
６．そ の 他
xx監督員 | 監 督 員 | 副監督員 |
上記の件、承諾する。
様式－２８ 年月日：
大阪府 様
受注者 （住所）
（氏名）
（現場代理人氏名） 印
現 場 発 生 品 調 書
年 月 日 付けをもって請負契約を締結した 工事
における下記の発生品を引き渡します。
記
品 名 | 規 格 | 単 位 | 数 量 | 摘 要 |
大阪府 様
（受注者） 印
完 成 通 知 書
下記工事は
年 月 日
をもって完成したので工事請負契約書
第31条第1項に基づき通知します。
記
1 工 事 名
2 請負代金額 ￥
3 契約年月日
4 工 期 自 至
(注) 本文の年月日は実際に完成した年月日を記載する
大阪府 様
（受注者） 印
引 渡 書
下記工事を工事請負契約書第31条第4項に基づき引渡します。
1 工事名
2 請負代金額 ￥
3 検査年月日
工 事 名 | 受注者名 | ||
項 目 | 評価内容 | 実施内容 | |
□創意工夫 自ら立案実施した創意工夫や技術力 | □施工 | ・施工に伴う器具、工具、装置等の工夫 ・コンクリート二次製品等の代替材の適用 ・施工方法の工夫、施工環境の改善 ・仮設備計画の工夫 ・施工管理の工夫 ・ＩＣＴ（情報通信技術）の活用 等 | |
□新技術活用 | ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、 ・試行技術の活用 ・「少実績優良技術」の活用 ・「少実績優良技術」 を除く「有用とされる技術」 の活用 ・試行技術及び「有用とされる技術」以外の新技術 の活用 | ||
□品質 | ・土工、設備、電気の品質向上の工夫 ・コンクリートの材料、打設、養生の工夫 ・鉄筋、コンクリート二次製品等使用材料の工夫 ・配筋、溶接作業等の工夫 等 | ||
□xxxx | ・安全衛生教育・講習会・パトロール等の工夫 ・仮設備の工夫 ・作業環境の改善 ・交通事故防止の工夫 ・環境保全の工夫 等 | ||
□社会性等 地域社会や住民に対する貢献 | □地域への貢献等 | ・周辺環境への配慮 ・現場環境の周辺地域との調和 ・地域住民とのコミュニケーション ・災害時など地域への支援・行政などによる救援活 動への協力 | |
工 事 名 | ||||
項 目 | 評価内容 | |||
提案内容 | ||||
（説明） | ||||
(添付図） | ||||
説明資料は簡潔に作成するものとし、必要に応じて別葉とする
様式－４０
下請負（委任）通知書
年月日：
大阪府 様
所 在 地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
令和 年 月 日付けで請負契約を締結した下記工事について、工事の一部を下記のとおり（請け負わせる、委任する）から契約書第７条の規定により通知します。
記
工 事 名
下請負等に付する部分の概要及び予定工事量 | 下請負者の住所氏名、電話番号 | 建設業許可の内容 （業種、番号、許可日） | 下請負等に付する工事金額（税込） |
（注）１．既に通知済のものについても記入し、下請負等に付する工事金額の合計を最下段に記入する。
下 請 指 導 責 任 者 届
年月日：
大阪府 様
所 在 地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
下記の者を下請指導責任者と定め、下請工事の管理指導をさせますから、経歴書を添えてお届けします。
記
工 事 名
名
氏
現場代理人の常駐義務緩和措置申請書
年月日：
大 阪 府 様
所 在 地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
令和 年 月 日付けで請負契約を締結した下記工事について、現場代理人の常駐義務の緩和措置を受けたいので、承諾願います。
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
工 期 | |
請 負 代 金 額 | |
現 場 代 x x の 氏 名 | |
現場代理人の連絡先 | |
記 事 等 |
※記事等欄は、現場着手後に工場製作のみを行うこととなった場合にその旨および緩和措置を受けたい期間を記入する。
現場代理人の兼任承諾書
年月日：
監督職員 様
所 在 地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
令和 年 月 日付けで請負契約を締結した下記工事について、現場代理人を他の工事の現場代理人と兼任させたいので、承諾願います。
１．当該工事
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
工 期 | |
請 負 代 金 額 | |
現場代理人の氏名 | |
現場代理人の連絡先 |
２．兼任する工事
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
工 期 | |
請 負 代 金 額 | |
工事発注課・グループ |
※添付書類：兼任する工事の契約書（写し）
年月日：
xx監督員 | 監督員 | 副監督員 |
年月日：
大阪府 様
所 在 地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
損 害 発 生 通 知 書
１．工 事 名
２．請負代金額 ￥
３．契約年月日
４．工 期
から
上記工事について、次のとおり損害を生じたので工事請負契約第29条第１項の規定に基づき通知します。
⑴ 損害発生前及び損害の概要
⑵ 損害の内訳数量
⑶ 損害発生及び発生の現場写真
⑷ 雨量、風速等の観測資料
個人情報取扱作業責任者届
年月日：
大阪府 様
所在地受注者 商号又は名称
代表者名
下記のとおり個人情報の取扱いに係る作業責任者と定めましたので、届けます。
記
工 事 名 | ||
工 事 場 所 | ||
請 負 代 金 額 | ￥ | |
工 期 | から まで | |
取扱作業責任者 | 氏 名 | |
工 事 外 注 計 画 書
年月日：
大阪府 様
所在地
受注者 商号又は名称 印
代表者名
工 事 名
工 期
下請負等に付する部分の概要及び予定工事量 | 予定金額 （千円） | 備 考 |
合計 |
請 負 代 金 額外 注 予 定 工 事
（受注者用）
保 管 請 書
１．保管物件 ○○○○工事における以下の工場製品
名 称 | 数 量 | 保管場所 | 保管形態 |
２．保管期間 大阪府の指示するとおり
３．遵守事項
(1) 保管物件については、大阪府から当社への部分払金の支払いにより大阪府の所有となりますので、工事現場に搬入するまで善良な管理者の注意をもって無償で保管します。
(2) 工事現場に搬入するまでに大阪府・当社双方の責に帰すことができない事由で保管物件の全部または一部が滅失または毀損したときは、当社においてその損失を負担します。
(3) 大阪府の承諾がなければ、保管物件を第三者に引渡しまたは貸付けません。
(4) 上記の他、物件の保管に関し大阪府に損害を与えた場合は、その損失について負担します。
年月日：
受注者 住所
氏名 印
大阪府 様
保 管 請 書
（下請負人・再下請負人・製造者等用）
１．保管物件 ○○○○工事における以下の工場製品
名 称 | 数 量 | 保管場所 | 保管形態 |
２．遵守事項
保管物件については、貴社の所有ですので、善良な管理者の注意をもって保管します。
注）本保管請書は、保管者から製造者あて、製造者から受注者あてというように、下請契約ごとに作成すること。
年月日：
住所
氏名 印
○ ○ 様
年月日：
監督職員 様
受注者名
現場代理人 印
事故発生報告書
工 事 名
上記工事について、〔別紙〕事故報告書のとおり事故が発生しましたので報告します。
工 場 製 品 確 認 請 求 書
年月日：
大阪府 様
所 在 地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
令和 年 月 日付けで請負契約を締結した下記工事について、工場製品確認を請求します。
記
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
請 負 代 金 | |
工 期 | から まで |
１．確認対象名（仮組確認、材料確認、又は品名等）
２．確認場所
３．確認希望年月日
４．確認項目（項目別に列記、寸法確認、強度確認等）
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
５．確認の方法
（詳細を必要とするときは、別冊に確認要領書として添付すること。）
６．その他（別紙様式で添付）
（１）担当者名及び工場所在地略図
（２）日程予定表（時間割）
（別 紙）
（１） 担当者名及び工場所在地略図工 場 名
所 在 地担当部課名担当者氏名電話番号
大阪から工場に至るまでの経路の概要
（大阪府下の場合は最寄り駅から）
工場所在地略図
Ｎ
（２） 日程予定表（時間割）
（様式１）
x x 対 策 計 画 x
x月日：
委員長
○ ○ 事 務 所 （局） 長
○○○○ 様
工 事 名受注者名
委 員 名 印
「○○事務所（局）安全工事施工推進協議会会則」第５条に基づき、下記のとおり、
「安全対策計画表」を提出します。
記
１．主要な対策
工 種 | 危険が予想される作業及び箇所 | 主要な対策 |
２．安全に係る巡視・研修・訓練等
項 目 | x x | 実 施 頻 度 | 備 考 |
x x パ ト ロ ー ル 点 検 x
x 月 日 | 工 事 名 | |||
点検委員名 | 印 | 受 注 者 名 | ||
重 点 目 標 | 点 検 事 項 | |||
※｢安全点検表｣を添付すること。なお、｢安全点検表｣の点検項目は、｢土木工事安全施工技術指針」 等を参考に適宜変更すること。
令和 年度 安全パトロール結果報告書
年月日：
○○事務所（局）
安全工事施工推進協議会委員長 様
工 事 名受注者名
業者委員 印
現場代理人 印
パトロール実施日
上記工事の安全パトロール結果について、下記のとおり報告いたします。
記
整理 番号 | 指摘事項 | 写真 番号 | 改善内容 | 写真 番号 | 改善 月日 |
指 摘 箇 所 写 真 | 整理番号 | |
改善前 | 写真番号 . | |
改善後 | 写真番号 . | |
（様式第２号）
年月日：
中間前金払と部分払との選択に係る届出書
発注者（局長・所長） 様
所在地
受注者 商号又は名称
代表者氏名 印
下記工事について、公共工事の前金払に関する要綱第９条第２項の規定に基づき、次のとおり 届け出ます。
□１ 中間前金払を選択します。なお、本工事に関し、公共工事の前金払に関する要綱第１０条第２項の特例による場合を除き、部分払の請求はいたしません。
□２ 部分払を選択します。なお、本工事に関し、中間前金払の請求はいたしません。
記
契 約 番 号 | |
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
工 期 | ～ |
契 約 金 額 | |
摘 要 |
（注）１又は２を選択し、□にチェックすること。本書提出後の選択の変更は認めない。
社会保険未加入状況報告書
年月日：
大阪府（事務所）長 様
所 在 地受注者 商号又は名称
代表者氏名 印
下記工事について、下請負人（受注者が事業協同組合の場合は組合員を含む。以下同じ。）のうち、事業者として健康保険、厚生年金保険及び雇用保険に未加入者の者がありますので、下記のとおり報告します。
なお、本書に記載する下請負人に対し、当該下請負人が社会保険等に未加入である旨を、大阪府が保険担当機関へ通報することについて、周知しています。
記
工 事 名 | |
工 期 | |
工事場所 | |
未加入者 | 様式－56-2のとおり |
様式－５６(2)
社会保険未加入状況報告書
番号 | 商号又は名称 | 商号又は名称のフリガナ（全角） | 営業所名 | 代表者名 | 所在地 | 電話番号 | 未加入保険の種類 （未加入のものを○で囲む） | 建設業の許可 (○で囲む) |
1 | ・雇用保険 ・健康保険 ・厚生年金保険 | ・あり ・なし | ||||||
2 | ・雇用保険 ・健康保険 ・厚生年金保険 | ・あり ・なし | ||||||
3 | ・雇用保険 ・健康保険 ・厚生年金保険 | ・あり ・なし | ||||||
4 | ・雇用保険 ・健康保険 ・厚生年金保険 | ・あり ・なし | ||||||
5 | ・雇用保険 ・健康保険 ・厚生年金保険 | ・あり ・なし |
○受 注 者
○工事名称
○工 期
機 器 メ ー カ ー リ ス ト
年月日：
大 阪 府 様
所在地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
工事名
№ | 区分 | 機器名称・仕様・数量 | 製作区分・業務区分 | 製作会社名 | ISO9001有無 取得の有無 |
※全機種について記入すること。 （金抜設計書・機器費内訳書に記載の機器） | ・自社製作 〔自社製造・製造外注・ OEM外注〕 ・他者製作 上記区分のうち、該当する ものを記載すること。 | 設計：製造：品質： | 有 又は無 | ||
（注）１．機器費（工場製作費）に計上している機器を記載する。（内訳書記載機器）。
２．区分には主要機器、一般機器、汎用機器の別を記入する。
（主要機器⇒主要、一般機器⇒一般、汎用機器⇒汎用）
３．ISO9001取得欄は、元請の設計及び品質管理部門、製造外注先・OEM外注先、及び他社製作先の製造部門におけるISO9001認証取得の有無を記載する。
購入部品・材料メーカーリスト
年月日：
大 阪 府 様
所在地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
工事名
№ | 仕様及び部品・材料名 | 製作会社及び所在地 | 営業担当又は取引先 |
※鋼材・配管材・その他の素材 ※弁類 ※その他の購入品（チェーン、ベル | ト、カップリング、減速機、計装品等 | ） | |
（注）機器の構成要素のうち、主要部品については記載する。
下 請 契 約 台 帳
年月日：
受注者名
責任者名 職名
氏 名 印
工事名称 | 工 期 | 自 至 | |
工事場所 | |||
1.工事名称
2.下請契約の概要
下請受注者 | 会 | 社 | 名 | 代表者名 | ||
住所・電話番号 | ||||||
受注工事に係る建 設 業 許 可 | 有・無 | 許可番号 | 建設大臣 般 知 事 特 第 号 | |||
許可業種 | 工事業 | |||||
現 | 場 代 x | x | x x 技 術 者 名 | |||
安全衛生責任者名 | 雇用管理責任者名 | |||||
契 約 内 容 | 工 | 事 の 概 | 要 | |||
工 | 期 | 自 至 | 就労予定労働者x | x | ||
x | 約 年 月 | 日 | 契 約 書 の 写 し | 別紙の通り | ||
契 | 約 金 | 額 | Ａ 1,500万円未満 Ｂ 1,500万円以上 2,000万円未満 Ｃ 2,000万円以上 3,000万円未満 Ｄ 3,000万円以上 | |||
工事代金支払方法 | 締切日 現金 ％ 支払日 手形 ％ （手形期間 日） | |||||
受 注 者 選 定 理 由 | ||||||
特 | 記 | 事 | 項 | |||
再 下 請 契 約 届 出 書
年月日：
直近上位注文者の会社
現 場 代 x x x
（ 所 長 名 ）
発注者から直接建設工事を請け負った建設業者名
所 在 地商号又は名称
代 表 者 氏 名 印
電 話 番 号
1.工事名称等
工 事 名 | |
工事場所 |
2.再下請契約の概要
下請受注者 | 会 | 社 | 名 | 代表者名 | ||
住所・電話番号 | ||||||
受注工事に係る建 設 業 許 可 | 有・無 | 許可番号 | 建設大臣 般 知 事 特 第 号 | |||
許可業種 | 工事業 | |||||
現 | 場 代 x | x | x x 技 術 者 名 | |||
安全衛生責任者名 | 雇用管理責任者名 | |||||
契 約 内 容 | 工 | 事 の 概 | 要 | |||
工 | 期 | 自 至 | 就労予定労働者x | x | ||
x | 約 年 月 | 日 | 契 約 書 の 写 し | 別紙の通り | ||
契 | 約 金 | 額 | Ａ 1,500万円未満 Ｂ 1,500万円以上 2,000万円未満 Ｃ 2,000万円以上 3,000万円未満 Ｄ 3,000万円以上 | |||
工事代金支払方法 | 締切日 現金 ％ 支払日 手形 ％ （手形期間 日） | |||||
受 注 者 選 定 理 由 | ||||||
特 | 記 | 事 | 項 | |||
改 善 指 示 書
工 事 名 | |
受 注 者 名 |
《指示内容》 | |||
上記事項について指示します。 年月日： | 総括監督員 | xx監督員 | 監督員 |
上記事項についての指示を受理し、適正な対策を講じた上、その内容を速やかに報告します。 年月日： 令和 年 月 日 | 現場代理人 | 監理(xx) 技術者 | システム 設計技術者 |
改 善 報 告 書
工 事 名 | |
受 注 者 名 |
《報告内容》改善指示書《№○○－○○－○○○○○－□》に対する報告を、以下のとおり行います。 | |||
指示事項について、上記内容のとおり対策を工事、改善しましたので報告します。 年月日： | 総括監督員 | xx監督員 | 監督員 |
□指示事項について改善が認められるので報告を受理します。 □指示事項についての十分な改善が認められないので、別紙指示事項書にて再度の指示をします。 | |||
年月日： 令和 年 月 日 | 現場代理人 | 監理(xx) 技術者 | システム 設計技術者 |
様式－６３
工事名
月 x x 程 x
x月日：工期： 自
至
受注者名 | システム設計技術者 | 監理（xx）技術者 | 現場代理人 |
工 種 | 月 | 月 | 月 | 月 | 備 考 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
曜 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
※当該月の前後５日ぐらいより記載 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
進入路・進入両輌重機等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
大 阪 府 ・ 確 認 予 定 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
材 料 搬 x x 認 書
年月日：
工事名
標記工事について、下記の材料搬出について確認されたく提出します。
記
材料名 | 品質規格 | 単位 | 搬出数量 | 確 認 欄 | 備考 | |||
確認年月日 | 確認方法 | 数量 | 確認印 | |||||
x x 監督員 | 監督員 | 副監督員 |
現 場代理人 | x x （監 理）技術者 |
検 査 場 所
検 査 年 月 日
検 査 者 ｼｽﾃﾑ設計技術者監 理 技 術 者その他 立会者受 検 者
検 査 対 象 名
検 査 項 目
令和 年 月 日
～ 令和 年 月 日
（必須）
（必須）
検 査 結 果
実 施 場 所
確 | 認 年 月 | 日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ～ | 令和 | 年 | 月 | 日 |
確 | 認 | 者 |
ｼｽﾃﾑ設計技術者
監 理 技 術 者
品質管理担当者 ( 工 場 )
その他 立会者確 認 対 象 名
（必須）
（必須）
（必須）
確 認 項 目
確 認 結 果
様式－６７
中間（現場）検査請求書
年月日：
監督職員 様
受 注 者
現場代理人 印
令和 年 月 日付けで請負契約を締結した下記工事について、現場中間検査を請求します。
記
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
請 負 代 金 | |
工 期 | から まで |
１．検査対象名
（１）
（２）
２．検査希望年月日
３．検査項目
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
４．検査の方法
（詳細を必要とするときは、別冊に検査要領書として添付すること。）
５．その他（別紙様式で添付）
（１）検査工程予定表
様式-６８
平成○○年度 第○回 部分払金支払計画書
請求日：
受 | 注 | 者 | 名 | ○○建設株式会社 | ||
工 | 期 | 平成○年○月○日～平成○年○月○日 | （ 契 約 日 | 平成○年○月○日） | ||
工 事 名 称 工事 支払日：
今 回 請 求 金 額 ○○，○○○，○○○円 （ 請負代金額 ○○○,○○○,○○○円）
工事科目 | 支払い先 | 出来高 | 既支払額 | 今回支払額 （上段：支払額 ／ 下段：支払又は振出(予定）日） | 支払合計額 | 監督員確認欄 | ||||||
下請け等の内容 （工事内容） | 一次下請等名称 | 下請契約金額 | 工 期 | 支払計画 | 支払状況 | |||||||
現金払 | 手形払 | 確認日 | 確認日 | 領収書等 | ||||||||
【一次下請】 | ||||||||||||
土工、 | ○○工務店 | ×××,××× | 自 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | ○○％ | ×××,××× | ×××,××× | ×××,××× | |||||
至 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | |||||||||||
排水工 | カルバート工 | ○○工務店 | ×××,××× | 自 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | ○○％ | ×××,××× | ×××,××× | ×××,××× | ||||
至 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | |||||||||||
○○○○工事 | ○○○○ | ○○○ | ×××,××× | 自 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | ○○％ | ×××,××× | ×××,××× | ×××,××× | ||||
至 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | |||||||||||
○○○○工事 | ○○○○ | ○○○ | ×××,××× | 自 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | ○○％ | ×××,××× | ×××,××× | ×××,××× | ×××,××× | |||
至 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | ||||||||||
○○○○工事 | ○○○○ | ○○○ | ×××,××× | 自 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | ○○％ | ×××,××× | ×××,××× | |||||
至 平成〇〇年〇〇月〇〇日 | ||||||||||||
計 | ||||||||||||
合計 | ||||||||||||
計画確認） 施工体制台帳及び施工体系図と合わせて支払い計画を確認しました。 | 監督員 | 印 | （令和 | 年 | 月 | 日） |
支払確認） 提出された領収書等により支払状況を確認しました。 | 監督員 | 印 | （令和 | 年 | 月 | 日） |
参考様式－１
１．工事諸元等
コンクリート圧送工事 現場点検表
Ｈ２１．１２
工 | 事 | 名 | 請 負 者 名 | |||||
工 事 番 号 | 請 負 金 額 | 円 | ||||||
路線・河川名 | 契 約 工 期 | 自 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||
工 事 場 所 | 市・郡 | 町・x | x | 平成 | 年 | 月 | 日 | |
点 検 日 時 | 平成 年 月 日 （ ） | 時 | 分 ～ 時 分 |
点 検 者 （請 負 者） | 現場代理人 | 立 会 者 （発 注 者） |
２．点検内容
点 検 を 行 う 工 種 （コンクリート打設工種） | コ ン ク リ ー ト 種 別 | ||
スランプ（ 試験値） | ｃｍ | ||
１日の総打設量（予定） | ｍ3 | 空 気 量 （ 試 験 値 ） | ％ |
１日の実作業時間（予定） | ｈ | 単位水量（ 試験値） | kg/m3 |
レ デ ィ ー ミ ク ス ト コ ン ク リ ー ト 製 造 工 場 名 | |||
コンクリート圧送工事施工業者名（ 下請業者名） | |||
点 検 項 目 | 点検結果（チェック欄） | |||
① | 始業前点検：始業前点検の実施について施工計画書に記載されている項目 の確認 | 適 □ | 改善指導 □ | 改善確認 □ |
② | ポンプ車規格：施工計画書に記載されている(打設するコンクリートに適合した）コンクリート車と、現場と一致している。特定自主検査済み標章が添付されている。 機種名（ ）、ポンプ型式（ ピストン式・スクィーズ式 ） | 適 □ | 改善指導 □ | 改善確認 □ |
③ | 配管径：施工計画書に記載されている(打設コンクリートの適合した）口径のブーム先端ホース類、輸送xxが選定され、現場と一致している。 先端ホース径（ ）、輸送xx（ ） | 適 □ | 改善指導 □ | 改善確認 □ |
④ | 落下防止措置：労働安全衛生規則に定められた、輸送xxの脱落及び振れ の防止等の措置がなされている。 | 適 □ | 改善指導 □ | 改善確認 □ |
⑤ | 特別教育：労働安全衛生法に定める特別教育（コンクリートポンプ車）の修了 者であることが確認でき、現場と一致している。 | 適 □ | 改善指導 □ | 改善確認 □ |
⑥ | 個別の点検事項 | 適 □ | 改善指導 □ | 改善確認 □ |
※点検状況写真を添付の事。
確 認 項 目 | 確認結果（チェック欄） | |||
① | 有資格者：作業者が１級又は２級圧送施工技能士の有資格者であり、現場と一致している。 圧送施工技能士氏名（ ）、資格種類（基幹技能者・１級・２級） | 資格有 □ | 資格無 □ | 同一性確認 □ |
② | ポンプ車：大阪府生活環境の保全等に関する条例に規制されている車種規 制適合車であるか。 | 適 □ | 指導 □ | |
３．改善指導の詳細内容
現場代理人サイン：
４．改善結果の確認
※改善指導を行った場合、点検者が改善確認を行うまで作業を行ってはならない。
点 検 項 目 | 結果 | ||||
作 業 場 | ４Ｓ 整理・整頓清掃・清潔 | 1. 整理、整頓してあるか | |||
2. 不要物が散乱していないか | |||||
3. 掘削土の整理状況はよいか | |||||
作業場の区分 | 1. 第三者の進入防止施設（塀、柵、標識等）はしてあるか | ||||
2. 一般交通との区分（柵、バリケード、標識等）はしてあるか | |||||
作業場の照明 | 1. 眩しくないか | 暗くないか | |||
安全管理者 | 1. 氏名 | 〔常時50人以上の事業所〕 | |||
安全衛生推進者 | 1. 氏名 | 〔常時10～50人の事業所〕 | |||
作 業 一 般 | 作業員の服装、防護具 | 1. 保安帽、安全帯、安全靴、保護メガネ等必要な保護具を着用 しているか | |||
2. 服装の乱れはないか | |||||
作業xx者を 選任しているか | 1. 高圧室内作業 | ||||
2. 掘削面の高さが２ｍ以上になる地山の掘削 | |||||
3. 土止め支保工の切梁、腹起xx取り付け、取りはずし | |||||
4. 型わく支保工の組立、解体 | |||||
5. 高さ５ｍ以上の足場の組立、解体 | |||||
6. 張出し足場の組立、解体 | |||||
7. つり足場の組立、解体 | |||||
8. ずい道等の掘削、ずい道支保工の組立、ﾛｯｸﾎﾞﾙﾄの取り付け等 | |||||
9. ずい道等の型わく支保工の組立、移動、解体 | |||||
10. 鋼橋の架設（高さ５ｍ以上、支間が30ｍ以上） | |||||
11. コンクリート橋の架設（高さ５ｍ以上、支間が30ｍ以上） | |||||
12. 建築物等の鉄骨の組立、解体 | |||||
資格者を選任 しているか ＊資格者とは免許者又は 技能講習修了者 | 1. 発破作業 | ||||
2. つり上げ荷重５ｔ以上のクレーンの運転 （移動式クレーンを含む） | |||||
3. つり上げ荷重１～５ｔ未満の移動式クレーンの運転 | |||||
点 検 項 目 | 結果 | ||
作 業 一 般 | 資格者を選任 しているか ＊資格者とは免許者又は 技能講習修了者 | 4. つり上げ荷重１ｔ以上の玉掛け作業 | |
5. ガス溶接、溶断等 | |||
6. 機体重量３ｔ以上の車両系建設機械の運転 | |||
7. 作業床の高さが10ｍ以上の作業を行う高所作業車の運転 | |||
8. 潜水作業 | |||
指名された者が行っているか 特別教育修了者 | 1. つり上げ荷重５ｔ未満のクレーンの運転 | ||
2. つり上げ荷重１ｔ未満の玉掛け作業 | |||
3. 機体重量３ｔ未満の車両系建設機械の運転 | |||
4. アーク溶接、溶断等 | |||
騒音・振動規制 | 1. 指定作業の特定行政庁への届出はしているか （くい打ち、ブレーカー、ＨＴＢ締め等） | ||
2. 改善勧告は守っているか | |||
埋設物 | 現場又は現場x xの重要埋設物 | 1. 管理者との立会はしているか | |
2. 位置、深さ、規格、構造、老朽度は調査したか | |||
3. 保安上の必要な措置、防護方法等は協議通りであるか | |||
4. 以上のことの記録はあるか | |||
緊 急 通 報 体 制 | 1. 緊急連絡xxによる通報体制が整備されているか | ||
2. 応急処置等の機械器具が備えられているか | |||
危険物火災 | 火 薬 の 保 管 | 1. 火薬庫の知事許可は受けているか | |
2. 火薬類取扱所を設けているか | |||
3. 受払簿を備え、残数量を記入するなど厳重に管理しているか | |||
4. 取扱保安責任者を選任しているか | |||
発 破 作 業 | 1. 発破技士はいるか | ||
2. 危険区域内への立入禁止、見張員、付近の者への警告の措置は したか | |||
危険物の保管 | 1. 油類、ボンベ等の保管場所はよいか | ||
2. 貯蔵（保管）数量に問題はないか | |||
3. 危険物の取扱作業責任者が配置されているか | |||
点 検 項 目 | 結果 | ||
危険物火災 | 火 災 防 止 | 1. 防火管理者を選任しているか | |
2. 火たき場、湯沸かし、暖房設備等の管理はよいか | |||
3. 消火設備は必要なだけ用意され適正に管理されているか | |||
4. 火気厳禁の標示はしてあるか | |||
5. 喫煙場所の管理はよいか | |||
6. くわえタバコで作業をしていないか | |||
足 場 ・ 通 路 ・ 型 枠 ・ 型 枠 支 保 工 | 足 場 の 構 造 | 1. 建地の間隔は適切か （けた行方向：1.85ｍ以下、はい間方向：1.5 ｍ以下） | |
2. 脚部の滑動沈下には安全か | |||
3. 布、つなぎ、控、筋違は適切か | |||
墜 落 防 止 | 1. 手すり、柵、ネット、標識は適切か | ||
飛来落下防止 | 1. ネット等の設備はしてあるか | ||
作業床、足場板 | 1. 高さ２ｍ以上は作業床があるか | ||
2. 作業床の最大積載荷重の明示はしてあるか | |||
3. 足場板の渡し状況はよいか | |||
通路桟橋の整備 | 1. 採光、照明は十分か | ||
2. 幅は40㎝以上確保されているか | |||
3. つまずき、滑り、踏み抜きの危険はないか | |||
4. 天井の障害はないか | |||
開口部等の養生 | 1. 囲い、手すり等の設備をしているか | ||
型わく支保工 | 1. コンクリート打設の方法に応じた堅固な構造であるか | ||
2. 支柱の沈下、滑動に対して安全であるか | |||
土留支保 工 | 取付け・取外し | 1. 作業xx者が直接指揮しているか | |
土 留 杭 ・ 板 | 1. 規格、寸法、材質は設計図面通りであるか | ||
鋼 x x x | 1. 規格、寸法、材質は設計図面通りであるか | ||
切 梁 腹 起 し | 1. 規格、寸法、材質、取付け位置、取付け方法は設計図面通りで あるか | ||
点 検 項 目 | 結果 | ||
土留支保工 | 点 検 | 1. 切梁の緊圧の度合はどうか | |
2. 部材の損傷、変形、腐食はないか | |||
3. 部材の接続部、継手部のゆるみはないか | |||
4. ヒービング、ボイリングの危険はないか | |||
5. 土留工付近には重機、掘り上げた土を置いていないか | |||
6. 設置箇所周辺の地下埋設物の確認をしているか | |||
掘 削 | 掘削方法適否 | 1. 地山の種類に応じた安全な掘削面の高さを守っているか | |
２. 地山の種類に応じた安全な掘削面の勾配を守っているか | |||
３. 地盤の変化はどうか | |||
４. 手掘りか機械掘りか | |||
岩盤異常の有無 | 1. 落盤の恐れはないか | ||
２. 肌落ちの恐れはないか | |||
法面状況、 湧水の処理 | 1. 土石が落下する恐れはないか | ||
2. 浮き石は取り除かれているか | |||
3. 雨水を適切に排水しているか | |||
４. 地下水、湧水を適切に排水しているか | |||
覆 工 板 | 材 料 | 1. 規格、寸法、材質は設計図面通りであるか | |
2. 鋼板には滑り止めがついているか | |||
取り付け状況 | 1. 表面の段差は２㎝以内か | ||
2. すき間はないか | |||
3. 路面との取り付けは滑らかであるか | |||
4. 受桁との取り付け状況はよいか | |||
5. 受桁の強度は十分か | |||
維 持 x x | 1. 板の磨耗はどうか | ||
2. ボルトナットの緩みはないか | |||
3. 受桁の傷みはないか | |||
4. 予備の板はあるか | |||
点 検 項 目 | 結果 | ||
基 礎 工 事 | 現場付近の調査 | 1. 周辺の人家、道路、構築物の保安措置はよいか | |
2. 地下埋設物、架空工作物、鉄道施設等の関係機関との協議、 保安措置はできているのか | |||
既 成 杭 | 1. くいの集積状況はよいか（荷崩れの恐れはないか） | ||
2. くい打ち後、くい穴の蓋はしたか | |||
場所打ち杭 （機械掘削） | 1. 機械運転時は適切に合図者を配置しているか | ||
2. ハンマーグラブの操作中は掘削機に近寄っていないか | |||
有 毒 ガ ス | 1. ガス検知機、酸素濃度測定器具は常時使用できるよう整備さ れているか | ||
2. 入坑前の有毒ガス測定はしているか | |||
3. 換気設備を備えているか（通風は良好か） | |||
圧 気 作 業 | 1. 大気圧を超える気圧下の作業には免許者を配置しているか | ||
2. 高圧室内の作業員の人数、氏名を常時確認できる体制になっ ているか | |||
3. 信号、合図等の連絡方法及び作業員の避難方法を定めてい るか | |||
4. 規定された作業時間以上に室内作業をさせていないか | |||
5. マッチ、ライター等、発火の恐れのあるものの高圧室内への 持ち込み禁止を周知徹底しているか | |||
機 械 器 具 | x x ・ 点 検 | 1. 取扱責任者を選任し、必要に応じた検査、点検をオペレータ 又は点検責任者に実施させているか | |
2. xxxx、ウインチ、デリック等の機械の定格荷重等の明示 はしているか | |||
機 械 の 選 定 | 1. 騒音について地域、環境対策に十分配慮しているか | ||
２. 振動等について地域、環境対策に十分配慮しているか | |||
機 械 の x x | 1. 転倒する恐れはないか（足元が傾斜していないか） | ||
2. 車輪、キャタビラーのめり込みはないか | |||
機械の移動 作業範囲 | 1. 資格者及び特別教育修了者が運転しているか | ||
2. 架空線との接触の危険はないか | |||
3. 誘導者、合図者はいるか | |||
4. 人家、通行者への危険はないか |
点 検 項 目 | 結果 | ||
機 械 器 具 | ト ラ 、 控 の x x 度 | 1. xxxxはxxか | |
2. ワイヤーロープの抜け止めは適切か | |||
ワイヤーロープ | 1. 公称径の７％以上の径の減少はないか | ||
2. １より間の素線の数の10％以上の素線の切断はないか | |||
3. ロープのよりもどり、著しい変形、油切れはないか | |||
玉掛方法の適否 | 1. 玉掛用具の制限荷重の明示はしているか | ||
2. ロープの吊り角度は60度以内になるようにしているか | |||
3. 荷揺れを防止するための介錯綱を使用しているか | |||
4. 必要な合図を定め実行しているか | |||
ス イ ッ チ | 1. スイッチボックス等に入って安全であるか | ||
ウ イ ン チ | 1. 移動防止の処置はよいか | ||
2. ドラムには２回以上の捨巻きを残しているか | |||
機 械 の 休 止 | 1. ブーム、排土板等は安定した位置にあるか | ||
2. 車止め、傾斜止め、歯止め等はしてあるか | |||
3. 制動機、電源切断等の処置はよいか | |||
4. 作業終了時にはキーを抜き、責任者が保管しているか | |||
交 通 対 策 | 許 可 条 件 | 1. 道路管理者、警察の許可条件の確認、厳守しているか | |
標 示 施 設 ・ 保 x x | 1. 道路工事現場における標示施設等の設置基準に適合しているか | ||
2. 工事現場の保安施設設置基準に適合しているか | |||
3. 特に歩行者に対する標示施設は万全か | |||
4. 150ｍ前方から夜間の保安灯が見えるか | |||
迂 回 路 | 1. 始めての通行者でもよく分かる矢印の明示となっているか | ||
道 路 幅 | 1. 制限したのち ・１車線の場合３ｍ以上あるか ・２車線の場合５.5ｍ以上あるか | ||
歩 行 者 対 策 | 1. 通路幅は75㎝以上あるか | ||
2. 車道又は工事区域との区分方法はよいか | |||
3. 通路の排水状況はよいか | |||
点 検 項 目 | 結果 | ||
高 所 作 業 | 落下物防護施設 | 1. 通路や作業床に墜落防止用の手すり、柵、囲い、覆いなどを 設 けているか | |
2. 材料が落ちることはないか | |||
3. 飛びやすいものはないか | |||
4. 歩行者に対する完全防護はしているか | |||
道路上空の作業 | 1. 防護施設は建築限界に定める余裕高はあるか （建築限界：４.5ｍ） | ||
2. 無い場合は、道路管理者及び警察の許可は得ているのか 高さ制限の標識はあるか | |||
投 下 設 備 | 1. 高さ３ｍ以上からの物体の投下はシュートを設けているか | ||
運 搬 | 自 動 車 類 | 1. 一般道路への出入口、道路との交差箇所等には、交通誘導 員を適切に配置しているか | |
2. 交通誘導員は分かりやすい服装をし、旗xxを使用しているか | |||
3. 積荷は定められた量を超えていないか | |||
4. 運搬物が飛散しないよう処置しているか | |||
電 気 | 一 般 事 項 | 1. 作業員に100Vでも感電死することを徹底させているか | |
2. 電気器具、機械、電線ケーブル類に触らぬよう注意しているか | |||
3. 移動して使用する電線類を金属類にひっかけていないか | |||
4. 電気機器のアースは確実にしているか | |||
5. ヒューズを鉄線、銅線等で代用していないか | |||
6. 感電者の救助、救急法についての知識を周知させているか | |||
7. 電気機器、スイッチ等に電圧、電流が表示してあるか | |||
8. 取扱責任者が明示してあるか | |||
9. 保護具は所定の場所に保管し、常に正常か | |||
電 気 工 事 | 1. 有資格の監督のもとに電工が作業しているか | ||
2. 電気機器、配線材料等は規格品を使用しているか | |||
3. 電線と仮設物、通行車両などの隣隔は十分あるか | |||
4. 受電所には必ず柵囲いを設け、危険表示をしているか | |||
5. 高圧配電線路、高圧機器での接触の危険性はないか | |||
点 検 項 目 | 結果 | ||
電 気 | 電 気 工 事 | 6. 電気機器には規定のアースがしてあるか | |
7. 作業場の照明は工事に支障のない明るさか | |||
8. 各回路のヒューズは負荷容量に適合したものか | |||
9. 配線が接触する恐れのある場合、絶縁保護はしてあるか | |||
10. 移動用電気機器の電源用電線には、キャップタイヤーケーブル を使用しているか | |||
11. 手元開閉器はカバー付きで操作しやすい位置にあるか | |||
12. 配電盤、分電盤は動力電灯の判別ができる表示がしてあるか | |||
13. 接続部の端末処理は完全か | |||
電気設備の使用 | 1. 取扱者はその設備の内容を熟知しているか | ||
2. 係員は保安点検を怠っていないか | |||
3. 濡れているとき、濡れ手、素足、水たまりに入って使用してい ないか | |||
4. 身軽で端正な服装をしているか | |||
5. スイッチを切って修理するときの措置は定めてあるか | |||
電 気 溶 接 | 1. 溶接機のフレームのアースは確実か | ||
2. 配線の被覆は損傷していないか | |||
3. 保護具を完全に着用しているか | |||
4. 他の作業員に直接アークを見ないよう指導しているか | |||
5. 火薬類や危険物などの近くで作業をしていないか | |||
照 明 | 1. 移動、架空つり下電灯はガード付きか | ||
参考様式－３ 長 期 休 暇 x x x x x 体 制 表
現場事務所 TEL
工 事 名 | |||||
受注者名 | |||||
休暇期間及び 当直員 | 年 月 日（曜日） | 確認者 | 宿直者 | 備考 | |
現場事務所 | |||||
℡ | |||||
警備会社 | |||||
℡ | |||||
緊急時の連絡先 | 区分 | 役職 | 氏名 | 住所（連絡先） | 電話 |
請負者 | |||||
大阪府 | |||||
緊急時の人員確保 | 所要時間 | 分 | |||
現場状況 （略図） | |
休暇中の保安対策 |
参考様式－４(１)
共 済 証 紙 受 払 簿
共済契約者名 | ⑨決算日令和 決算 令和 期間 令和 | 年 | 月 | 日 | ◎ この受払簿は、受入・払出の都度、掛金収納書などをみて日付を所定欄に記入し、決算毎に合計を出して整理して下さい。 ◎ 共済手帳に２５０日（掛金助成手帳は２００日）分の証紙を貼り、 手帳の更新をすませた時にはこの受払簿にも記帳して下さい。 | ||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
①共済契約成立年月日（Ｓ・Ｈ・Ｒ） | 年 | 月 | 日 | ～ | |||||||||||||||||||||
②共済契約者番号 － | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||
受入・払出 年 月 日 | 受 | 入 | 払 | 出 | 残 高 （Ａ）－（Ｂ） | 払出欄の貼付の内訳 | 更新年月日 手帳更新数 | 備 | 考 | ||||||||||||||||
購 入 | 元請から受入 | 計 （Ａ） | 貼 | 付 | 下請へ交付 | 計 （Ｂ） | 貼付人員 | 就 労 月 | |||||||||||||||||
前期（前頁）繰越 年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | |||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||
決算期間内の 合 計 | 日分 | 日分 | 日分 | 次頁へ （次年度へ）転 記 | ③決算日の被共済者数 | 建 退 共 確 認 印 | ④決算期間内 の手帳更新数 | ||||||||||||||||||
冊 | |||||||||||||||||||||||||
⑤ 円 | ⑥ | 円 | ⑦ | 円 | 人 | ||||||||||||||||||||
建 退 共 運 営 計 画 書
工 | 事 | 名 | |||||||||
工 | 期 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ～ | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
受注者名 | |||||||||||
工種 | 職種 | 令和○○年度 | 合計 | |||||||||||
4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1月 | 2月 | 3月 | |||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
○○工 | ○○ （作業員等） | |||||||||||||
合 計 | ||||||||||||||
建退共対象予定者 | ||||||||||||||
対 象 予 定 者 累 計 | ||||||||||||||
証 紙 購 入 計 画 | ||||||||||||||
証 紙 残 数 | ||||||||||||||
建退共運営実績報告
工 | 事 | 名 | |||||||||
工 | 期 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ～ | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
受 注 者 名 | |||||||||||
工種 | 職種 | 令和○○年度 | 合計 | |||||||||||
4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1月 | 2月 | 3月 | |||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
○○工 | 計画 実績 | |||||||||||||
合 計 | ||||||||||||||
建 退 共 対 象 人 員 | ||||||||||||||
対 象 者 累 計 | ||||||||||||||
証 紙 拒 否 者 | ||||||||||||||
証 紙 配 布 累 計 | ||||||||||||||
証 紙 購 入 | ||||||||||||||
証 紙 残 数 | ||||||||||||||
x x 書
令和 年 月 日
大阪府 様
所在地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
令和 年 月 日付けで請負契約を締結した下記工事の建退共掛金収納書届について、○○○○のため、建退共運営計画が立案し難いため定められた期間内の提出が困難ですので、令和 年 月 日までご猶予を賜りますようお願い申し上げます。
なお、上記の期限までに、証紙を購入する予定です。
記
工 | 事 | 名 | |||||||
工 | 期 | 令和 | 年 | 月 | 日 ～ 令和 | 年 | 月 | 日 | |
工 事 箇 所 | |||||||||
請負代金額 | 円（消費税相当額 | 円含む） | |||||||
理 由 書
令和 年 月 日
大阪府 様
所在地
受注者 商号又は名称 印
代表者氏名
工事名
工 期 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
（記入例）
上記、工事施工期間中入構作業者は、弊社xx契約社員による工事の完成を行いますので、建設業退職金共済制度に依る対象者の入構作業は行いません。
弊社は、自社の退職金制度（○○○○退職金制度）を利用しておりますので、ご報告申し上げます。
※１ 添付資料 退職金規定（写）など
※２ 提出先と提出者は次による
提出先 | 提出元 | |
発注者 | ← | 元請 |
元請 | ← | 一次下請 |
一次下請 | ← | 二次下請 |
二次下請 | ← | 三次下請 |
・ | ・ | |
ｎ次下請 | ← | ｎ+1次下請 |
※３ （○○○○退職金制度）には自社の退職金制度名などを具体的に記入すること。