Contract

中信保诚人寿[2017]医疗保险 108 号

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中信保诚附加交通工具意外伤害团体医疗保险

合同的构成 1 《中信保诚附加交通工具意外伤害团体医疗保险》合同（以下简称“本附加合同”）为中信保诚人寿保险有限公司（以下简称“本公司”）与投保人约定保险权利义务关系的协议，由保险单（包括保险计划、被保险人名册）、保险条款、所附的投保书、其它与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议等构成。 本附加合同由本公司供选择的团体人身保险合同（以下简称“主合同”）的投保人提出

申请，经本公司审核同意后，附加于主合同。

主合同的条款适用于本附加合同，本附加合同未载明事项以主合同内容为准。如果本附加合同条款与主合同条款冲突时，以本附加合同为准。

投保资格 2 投保人可将团体（见附录 名词释义）成员作为主被保险人向本公司投保本附加合同，也可以为团体成员的配偶、子女、父母(以下统称为“眷属被保险人”)投保本附加合同。另有约定的按约定内容执行。

团体属于法人或者非法人组织的，投保人应为该法人或者非法人组织；团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是团体中的自然人。

保险期间 3 本附加合同的保险期间与主合同一致。

基本保险金额和保险金额

4 投保人为被保险人投保本附加合同项下各类交通工具对应的基本保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。

投保人为被保险人投保本附加合同的保险金额，即本公司根据第 5 条的约定，对该被保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险责任 5 在本附加合同保险期间内，被保险人在乘坐（见附录 名词释义）或驾驶公务车（见附录 名词释义）或私有车辆（见附录 名词释义）期间、乘坐公共交通工具（见附录 名词释义）或旅游车辆（见附录 名词释义）期间因交通意外（见附录 名词释义）发生意外伤害事故（见附录 名词释义），并自该事故发生之日起 180 天内以该事故为直接原因使身体受到伤害，对于被保险人在医院内实际支出的合理且必要的基本医疗费用（见附录 名词释义），我们将按以下第（1）项或第（2）项约定给付保险金：

如果被保险人以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在医院
（见附录 名词释义）接受治疗（包括门诊、急诊和住院（见附录 名词释义 ），
且已经获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，本公司在扣除被保险人已获得的
社会医疗保险或者公费医疗补偿后，剩余部分按本附加合同约定的给付比例给
付意外医疗保险金。	给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单

（1）

上载明。

（2） 如果被保险人在医院接受治疗，且没有获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，

对于被保险人在医院内实际支出的合理且必要的医疗费用，本公司在扣除免赔

额后，剩余部分按本附加合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。

免赔额和

给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

本公司对被保险人在同一种交通工具内发生一次或多次保险事故累计给付的意外医疗保险金，以保险xxx的该种交通工具的基本保险金额为限。

本公司在给付上述保险金时，如被保险人已获得其他任何个人、机构的补偿，本公司仅

就剩余部分承担保险责任。如被保险人从本公司所获得的总给付金额大于被保险人实际

支出的合理且必要的医疗费用扣除其他任何个人、机构补偿后的差额，所超出的金额应

退还本公司。

旅游车辆、公务车及私有车辆自始发地出发以后，未到达目的地之前，被保险人在车厢、

不包括公共交通工具、

乘坐或驾驶公务车或私有车辆期间、乘坐公共交通工具或旅游车辆期间指自被保险人踏上至离开公共交通工具、旅游车辆、公务车及私有车辆的期间，

船舷以及舱门等之外的期间。

除外责任 6 被保险人因以下情形之一造成保险事故的，本公司不承担保险责任：

（1） 故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（2） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（3） 服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，醉酒或斗殴；

（4） 药物过敏、食物中毒、医疗事故（见附录 名词释义）导致的伤害或未遵医嘱私 自服用、涂用、注射药物；

（5） 酒后驾驶（见附录 名词释义）、无合法有效驾驶证驾驶（见附录 名词释义）或驾驶无有效行驶证（见附录 名词释义）的机动车（见附录 名词释义）；

（6） 参加潜水（见附录 名词释义）、滑水、跳伞、攀岩（见附录 名词释义）、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动（见附录 名词释义）及特技表演（见附录 名词释义）等高风险活动；

（7） 因精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分 类（ICD-10）》为准）而导致的；

（8） 怀孕、分娩或流产；

（9） 牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙，视力矫正;

（10） 感染艾滋病病毒或患艾滋病（见附录 名词释义）；

（11） 中暑、高原反应、猝死（见附录 名词释义）；

（12） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（13） 原子能或核能装置所造成的爆炸、辐射或污染。

发生上述情形导致被保险人身故的，本附加合同效力终止。

受益人 7 除另有约定外，本附加合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险金的申请

保险金的给付

附加合同效力的终止

8 申领本附加合同保险金时，应向本公司提供下列文件：

① 团体保险理赔申请；

② 被保险人的法定身份证明（见附录 名词释义）文件，如果遭受意外伤害事故者为眷属被保险人，须同时提供与主被保险人的关系证明文件；

③ 被保险人出险时搭乘交通工具的证明；

④ 医院的诊断证明文件(包括：完整的门诊及急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告)；

⑤ 医疗正式收据正本及医疗费用清单；

⑥ 被保险人、受益人与其他权利人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料；

⑦ 保险金作为被保险人或保险金受益人的遗产被继承时，必须提供有合法继承权的相关权利证明文件。

当本公司给付的金额未达医疗费用收据支出的医疗费用的金额时，索赔申请人可书面向本公司申请领回收据正本，本公司在收据正本加盖印章并注明已赔付的金额后发还收据正本。

9 本公司收到完整的索赔资料后，将在 5 个工作日内作出核定；情形复杂的，将在 30 日内作出核定。本公司会在核定后及时进行通知。

对属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起 10 日内，履行给付保险金义务；对不

属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司给付意外医疗保险金累计未达到被保险人的基本保险金额时，如本附加合同的保险期间尚未届满，则本附加合同对该被保险人仍然有效。

10 以下任何一种情形发生时，本附加合同效力终止：

(1) 主合同效力终止；

(2) 本附加合同保险期间届满；

(3) 因本附加合同其它条款所列情况而终止。

附录：名词释义

团体 注 1 指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。

乘坐 注 2 指被保险人以乘客身份搭乘交通工具。

公务车	注 3	指专门用于执行公务及单位通勤的，并符合以下三条规定的车辆。
		（1） 符合汽车分类国家标准（GB/T3730, 1-2001）中的乘用车定义；
		（2） 有合法有效行驶执照的非商业营利性用途的车辆；
		（3） 主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品。
私有车辆	注 4	指私人拥有的，并符合以下三条规定的车辆。
		（1） 符合汽车分类国家标准（GB/T3730, 1-2001）中的乘用车定义；
		（2） 有合法有效行驶执照的非商业营利性用途的车辆；
		（3） 主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品。
公共交通工	注 5	指拥有政府部门依法颁发的公共交通营运执照，并按国家和地方有关法律、法规、规章及
具		其他规范性文件的规定以客运为目的且以收费方式合法载客的，具有固定营运路线和班 次、站点的民航班机；客运轮船（包括渡轮）；列车（包括高速列车、磁悬浮列车及其他客运列车）；地铁、轻轨；市内公共汽车、电车；长途公共汽车；机场公共汽车；出租汽车（不受固定营运路线和班次、站点条件限制）。
		凡上述所列之各种交通工具用于非公共交通目的，均不属本附加合同约定的公共交通工
		具。
旅游车辆	注 6	指旅行社接待旅游团队的用车。
交通意外	注 7	指交通工具倾覆、出轨、坠落、沉没、起火、爆炸以及与其他物体碰撞。
意外伤害事	注 8	指外来的、不可预见的、突发的、非本意的、非由疾病引起的,并以此为直接的原因使身
故		体受到伤害的客观事件。
基本医疗费	注 9	指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用：床位费、护理费、药品
用		费、诊疗费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、注射费、处置费、输氧费、 救护车费。

但以下费用不属于医疗费用范围：空调费、取暖费、膳食费、护工费、陪人费、陪床费、

其他费、水电费、通讯费、特需服务费、杂费、营养性药品费、本附加合同签发地主管

部门颁发的社会医疗保险《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》规定

的自费药品和项目。

医院 注 10 指诊治疾病、护理病人的医疗机构。是面向民众或特定人群提供医疗保健服务的场所，备有一定数量的床位设施、相应的医务人员和必要的设备，通过依法获得有执业资格的医务人员的集体协作，对住院或门诊患者实施科学、规范的诊疗、护理服务。

不包括各类诊所、中医馆、卫生站（室）、防疫站、医务室、精神病院及专供康复、

休养、戒毒、戒酒、护理、养老、美容等非以直接诊治病人为目的之医疗机构，也不

包括台湾、香港、澳门和中华人民共和国境外的医疗机构。

住院 注 11 指被保险人因遭受意外伤害事故或患有疾病以及因此而产生的并发症，经医师诊断必须住院治疗，且必须同时符合以下三个条件：

（1） 办理了入院及出院手续；

（2） 全天 24 小时在医院内接受治疗；

（3） 入住医院住院部的正式病床。

医疗事故 注 12 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

酒后驾驶 注 13 指经检测或鉴定，发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道路交通法规规定的饮酒后驾驶或醉酒后驾驶标准。

无合法有效驾驶证驾驶

注 14 指下列情形之一：

（1） 没有取得驾驶资格；

（2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3） 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4） 未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（5） 学习驾车时，未持学习驾驶证明，或无随车指导人员指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（6） 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

无有效行驶证

注 15 指下列情形之一：

（1） 没有机动车行驶证；

（2） 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

机动车 注 16 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆，以交通管理部门认定为准。

潜水 注 17 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩 注 18 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险活动 注 19 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技表演 注 20 指进行马术、杂技、飞车、驯兽等表演。

感染艾滋病病毒或患艾滋病

注 21 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

猝死 注 22 指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。

法定身份证明

注 23 指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：出生证明、居民身份证、户口簿、护照、军人证、外国人永久居留身份证等。

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