Contract

中意至尊保障团体医疗保险条款

第一章 基本条款

第一条 保险合同的构成

本合同条款、保险单以及所附上的投保单、保险计划明细、被保险人清单、批单、批注及其它书面协议均为“中意至尊保障团体医疗保险”合同（以下简称本合同）的构成部分。

本合同文件正本的复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同，若复印件或电子影像件与正本的内容不同，则以正本为准。

第二条 投保条件一、投保资格

院校、企事业单位、行业组织和职业工会等合法团体均可作为投保人，为其符合参保资格的团体成员及团体成员的配偶和子女投保本合同。

二、参保资格

参加本合同的被保险人须是在其参加本合同之日年龄在 65 周岁以下、身体健康并能从事正常工作或劳动的团体在职成员，或其他本公司认可的成员。经本公司审核同意，其年龄在 65 周岁以下被保险人的配偶，以及年龄在出生满 30 天到 18 周岁（若子女为全日制学生

则可延长至 23 周岁）以下的子女也可作为连带被保险人参加本合同。

参加本合同的外籍人士或港、澳、台人员须持有中国政府部门签发有效的工作签证或拥有在中国大陆境内有效的居住签证或长期居住权。

第三条 保险合同成立与生效

投保人提出投保申请，本公司同意承保，本合同成立。 本合同生效日由投保人与本公司约定并于保险单上载明。

第四条 合同的签收

投保人在收到本合同时，应当签署本合同的签收回执。

第五条 保险期间及续保

本合同的保险期间为一年，自本合同生效日的零时始到本合同满期日的二十四时止，并于保险单上载明。本公司所承担的保险责任自本合同生效日的零时开始。

被保险人的个人保险期间由投保人与本公司约定，自该被保险人的个人保险期间起始日的零时开始，到其个人保险期间终止日的二十四时止。被保险人的个人保险期间不可超出本合同的保险期间。

上述时间和日期均指北京时间。

每个保险期间届满之前，投保人与本公司可以协商决定是否续保，续保需双方书面确认。本公司有权重新核定续保保险费。

第六条 保险费

本合同及其附加合同的保险费在保险计划明细或其他承保文件中载明。保险费支付方式为一次性支付。

第七条 被保险人的变更

投保人需增加被保险人时，可向本公司提出书面申请，本公司经审核同意，将按约定的保险责任开始日零时起对该被保险人承担保险责任，投保人应按约定方式交纳相应的保险费。

投保人需减少被保险人时，可向本公司提出书面申请，并可以与本公司约定减少的被保险人的保险责任终止日；对申请减少被保险人但没有约定对应的保险责任终止日的，本公司以收到减少被保险人书面申请日为该被保险人的保险责任终止日。本公司自保险责任终止日二十四时起终止对该被保险人的保险责任，同时本公司将按下列方式退还保险费：

1. 若本合同对该被保险人的保险责任尚未开始，本公司将向投保人退还其为该被保险人交纳的保险费；

2. 若本合同对该被保险人的保险责任已经开始，本公司将向投保人退还下列两项较小

者：

(1) 该被保险人在保险责任终止日的未满期净保险费；

(2) 该被保险人的净保险费与已赔付的理赔金额两者之差。

当本合同的被保险人数少于国务院保险监督管理机构规定的最低人数，或低于团体成员中有参保资格人数的最低比例时，本公司有权解除本合同及其附加合同，同时向投保人退还退保金。

第八条 保险计划的确定

本合同及其附加合同的保险计划由投保人与本公司共同约定，并在保险计划明细中载明。在本合同的保险期间内，经本公司同意，投保人可增加投保其他险种并一次性支付相应的保险费。

第九条 保险事故通知

投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。

如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十条 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人或被保险人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在批单、批注或保险计划明细上作出足以引起投保人或被保险人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人或被保险人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人或被保险人应当如实告知。如果投保人或被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响

本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人或被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在本合同订立时已经知道投保人或被保险人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第十一条 本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。第十二条 年龄或性别错误

本合同中被保险人的投保年龄和性别，以有效身份证件登记的周岁年龄和性别为准。投保人在申请投保时，应在提供给本公司的被保险人名册中载明各被保险人与其有效身

份证件相符的出生日期和性别，如果发生错误按照下列方式办理：

1. 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除该被保险人的参保资格，并将退还该被保险人的净保险费。对参保资格解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，本公司行使上述解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定。

2. 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

3. 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。

第十三条 住所或通讯地址的变更

投保人通讯地址有变更时，应及时书面通知本公司。

投保人不作上述通知时，本公司按本合同所载的最后通讯地址所发的通知，均视为已送达投保人。

第十四条 合同内容的变更

在本合同有效期内，除本合同另有约定外，投保人可以书面申请变更本合同的内容，经本公司审核同意并在本合同上批注或订立书面变更协议后生效。

第十五条 司法鉴定

保险事故发生后，本公司有权要求进行尸检或要求司法鉴定机构或医疗机构对保险事故及被保险人的身体机能状况进行鉴定，费用由本公司承担。

第十六条 解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可书面申请要求解除本合同。一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料： 1、保险合同正本；

2、解除合同申请书；

3、本公司所需的且投保人能够提供的其他相关证明和资料。

二、投保人要求解除本合同的，本合同及其所有附加合同的保险责任于本公司接到解除合同申请书之日或约定的终止日的二十四时自动终止。本公司将于收到上述证明和资料后，将向投保人退还退保金。

第十七条 争议处理

本合同或其附加合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：

1．因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交保险单签发地的市仲裁委员会仲裁；

2．因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向被告住所地人民法院起诉。

第二章 保险单条款

第十八条 保障区域

本合同的保障区域为中国大陆和香港、澳门、台湾地区。

第十九条 免赔额和自付比例

投保人可以对其所选择的保险责任项目与本公司约定免赔额和自付比例，并于保险计划明细中载明。

第二十条 保险责任

在本合同的有效期内，本公司提供如下保险责任项目。投保人在投保时需与本公司约定所选择的保险责任项目和各项保险责任项目的最高赔付限额，并于保险计划明细上载明。在被保险人的个人保险期间内，若被保险人在就诊区域内发生所选择保险责任项目中列明的保险事故并支出相应医疗费用的，本公司将按约定的方式对符合常规合理的、且医疗必需的医疗费用在扣除免赔额和自付额后，在最高赔付限额内进行赔付，但对于明显不合理的或非常规的医疗费用、以及任何保险期间结束后的医疗费用（续保除外）本公司将不予赔付。

若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、包括本公司在内的任何商业保险机构等）获得补偿，本公司将不再对已经获得补偿的部分进行赔付。

一、住院医疗保险责任

本项保险责任为必选保险责任。

指被保险人因疾病或遭受意外伤害事故并由医师建议及批准入住医院住院部病房，在住院期间因接受治疗而发生的下列费用：

1． 床位费和膳食费

指被保险人接受住院治疗，在住院期间发生的床位费和膳食费。

床位费是指住院期间一张医院病床的每日费用，包括空调费、取暖费、卫生费、床位的每日费用。中国大陆公立医院为普通单人病房，除中国大陆公立医院以外的其他医院为普通双人病房；

膳食费是指被保险人在住院期间食用由医院提供的合理的膳食，且由医院开具正式膳食费发票的膳食费用

2． 医师巡房费

指被保险人接受住院治疗而发生的医师巡房费。

3． 手术费

指被保险人接受附表 1（外科手术赔付表）的手术所发生的手术费用。如果被保险人在诊所中接受了由注册医师施行的手术，也可获得相应的赔付。如果被保险人于一次开刀过程中同时接受两项或以上的手术，赔付金额以赔付标准最高的一项为准。如果 X 光、镭或其他放射性物质代替条款中列明的任何手术用于治疗，本公司将根据条款中的规定赔付常规合理的治疗费用，但不得超过保险计划中列明的被代替手术的赔付上限。

4. 麻醉师x

指被保险人在接受附表 1 中列明的手术期间接受麻醉所需支付的费用。

5. 手术室费

指被保险人在接受附表 1 中列明的手术期间使用手术室、治疗室及有关设备所需支付的费用。

6. 专科医师x

指被保险人根据其主治医师或外科医师书面建议接受专科医师实施的特殊治疗而支付的费用。

7. 其他住院服务费

指除上述规定的费用外，被保险人在住院期间接受治疗而发生的常规合理的其他住院服务费。

其他住院服务包括：

(1）处方药品、敷料剂、普通夹板、石膏绷带、氧气及其辅助装置、静脉注射； (2）X 光、心电图、基础代谢化验及其他检查和化验；

(3）由注册医师推荐和施行的外科手术所需的血或血浆的相关费用； (4）物理治疗；

(5）往返医院的救护车运送服务；

(6）手术后私人看护费：由其主治医师书面建议需私人注册护士为其提供的护理服务。

若被保险人因同一疾病或同一意外伤害事故间歇入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达九十天，则视为同一次住院。

二、大额住院补充医疗保险责任本项保险责任为可选保险责任。

大额住院补充医疗保险责任针对住院医疗保险责任中的 3-7 项住院医疗费用，对保险责任范围内的超过其约定的赔付限额的该部分医疗费用，本公司在适用约定的大额住院补充医疗免赔额、自付比例和赔付限额后进行赔付。

三、门诊医疗保险责任

本项保险责任为可选保险责任。

包括被保险人在其个人保险期间xx疾病或意外伤害事故接受门诊治疗而发生的且医疗必需的如下医疗费用：

1.普通门诊费用

指被保险人接受注册医师或外科医师的治疗而发生的医疗费用，包括诊疗费和药品费。

2. 专科门诊费用

指因被保险人根据其主治医师或外科医师书面建议接受专科医师实施的特殊治疗而发生的医疗费用，包括诊疗费和药品费。

3. 中医和跌打医师治疗费用

指被保险人接受注册中医或跌打医师的治疗而发生的医疗费用，包括诊疗费和药品费。

4. 物理治疗或脊椎指压治疗费

指被保险人在注册医师的推荐下接受物理治疗或脊椎指压治疗而发生的医疗费用，每保单年度不超过 15 次。

5. 检查和化验费

指被保险人因诊断的需要而在注册医师的建议下进行的检查和化验而发生的费用（不包括常规体检）。门诊检查和化验包括：X 光、心电图、血检、尿检和医师为了诊断而建议的其它检查和化验。

四、生育医疗保险责任

本项保险责任为可选保险责任。

被保险人自参加本保障之日起 9 个月内发生生育相关医疗费用，本公司不承担保险责任，这 9 个月的时间称为等待期，被保险人在本公司连续参加本保障满 9 个月不受等待期的限制。

指女性被保险人在等待期后或在本公司连续参加本保障 9 个月后的的个人保险期间内发生的下列住院及门诊医疗费用：

1. 孕产期检查费及其相关的医疗费用；

2. 分娩时所产生的常规合理的医疗费用；

3. 流产或终止妊娠所产生的医疗费用；

4. 因分娩、流产或终止妊娠所引起的并发症而支出的医疗费用；

5. 新生儿出生后且未出院前 14 天内发生的费用。

若被保险人的孕产期跨越两个保单年度，则该项保险责任的最高赔付限额以该被保险人分娩时所在的保单年度约定的保险金额为限；若未续保，则本公司仅赔付其个人保险期间内发生的孕产期医疗费用。

五、牙科医疗保险责任

本项保险责任为可选保险责任。

包括被保险人在其个人保险期间内发生的下列治疗项目：

1. 紧急牙科治疗：指由意外伤害事故导致的，且于该意外伤害事故发生日起 15 天内接受的紧急牙科诊治和原位牙修复（不包括由于咀嚼食物造成的牙齿损伤），原位牙不包括原带有牙冠、充填物或有裂缝的牙齿以及常规牙科治疗和根管治疗；

2. 牙科诊疗：包括口腔检查、X－射线、化验和检验；

3. 预防性治疗： 包括根管治疗、氟治疗、洗牙（每保单年度不超过 2 次）、贡合金或复合填充物补牙、简单拔牙（不包括智齿拔出）；

4. 投保人与本公司约定的其他牙科医疗费用。

六、预防性检查保险责任

本项保险责任为可选保险责任。

指被保险人在其个人保险期间内进行的每保单年度 1 次常规体检。

第二十一条 除外责任

因下列原因或项目之一而导致的费用，本公司不承担给付保险金的责任：

1. 门诊医疗保险责任、生育医疗保险责任、牙科医疗保险责任和预防性检查保险责任，但保险计划中选择的保险责任除外；

2. 被保险人参加本合同当日之前 180 天内，曾接受治疗、诊断、会诊或服用处方药物的疾病、症状或体症、伤害（被保险人参加本保障连续超过 12 个月或本公司已确认承保的疾病不受此限）；

3、非医疗必需的医疗费用，任何与本次入院病情无关的食宿、普通护理和其他医疗服务等费用；任何与医疗或病症无关的费用；

4、精神疾病、先天性疾病、有关鼾病及呼吸暂停综合症、性病、性功能障碍、变性及相关治疗；

5、任何在疗养院、水疗院、温泉、天然诊所、健身房或无合法行医资格的场所、及因为家庭医疗的需要而建立具有医院装备的并成为被保险人的家或永久居住地的组成部分所发生的膳宿和治疗费用；

6、被保险人避孕、绝育手术（或其逆向手术）、受精、输精管切除手术、不孕不育症及其他任何帮助生殖的方式以及被保险人在怀孕 28 周以上乘坐飞机所导致的医疗费用；

7、非经注册医师推荐和认可的以诊断为目的的住院、X 光检查、物理治疗、住院和特殊医疗服务；

8、任何与美容和整形相关的费用：

（1）美容、牙齿美白、假牙镶嵌、牙齿贴面所发生的费用以及与纹身相关的或与穿洞相关的医疗费用；

（2）整容手术或修补手术、去除脂肪或去除其他多余组织，以及因上述治疗而引起的体重减轻或体重发生问题或饮食紊乱，但因意外伤害事故或在保险期间内患癌症所接受的手术直接引起的上述治疗除外（仅包括功能恢复的治疗）；

（3）近视或远视的视力纠正手术；

9、非医疗必需的例行身体检查、体检和检查；预防接种和免疫接种；

10、口腔检查、治疗和手术；

11、试验性医疗治疗及其产生的后果，或未经证实的医疗治疗或药物治疗，购买未经医师处方或指定的药物及其他药品或预防性药物、疫苗及检查；

12、眼屈光或装配眼镜;购买或使用特别支架，修复器具或设备，如假肢，助听器等；

13、被保险人因戒毒、戒酒或以戒除成瘾为目的的在医疗机构所发生的费用；或被保险人未经医师处方注射、吸食、服用毒品或处方药品；

14、由于下列原因导致的费用：

（1) 被保险人以职业运动员身份参加的运动；或参与可获得报酬的运动；或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练：赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤；或参加攀岩、攀登海拔 3500 米以上独立山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行（不包括以乘客身份

乘坐作为公共交通工具的民航班机）、蹦极跳；或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考察；

（2）核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱；

（3）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、或故意暴露于危险之中（救助他人除外）、或酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

15、被保险人感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病。

第二十二条 受益人的指定

除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二十三条 保险金的申请

在申请医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

1. 投保单位证明；

2. 申请人的有效身份证件；

3. 完整的门、急诊病历，若住院还应提供住院病历、出院小结；

4、门、急诊、住院医疗费用收据，清单及结算单；若为专科门诊费用、物理治疗或脊椎指压治疗费用，还需提供主治医师、外科医师或注册医师开具的转诊建议书·；

5. 由本公司或本公司授权的机构批准的《预先批准申请表》（适用于预先批准的情形）；

6. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

被保险人应提供中国大陆境内的银行账号以便本公司支付保险金，支付的保险金币种为人民币。若发生的医疗费用支出为外币时，则按照保险金申请日（若保险金申请日为周日或节假日，则按照下一个工作日）的国家外汇管理局公布的中间价汇率进行计算本公司应支付的保险金。

以上申请资料和证明不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关资料和证明。

受益人及其他有权领取保险金的人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第二十四条 保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议

后 10 日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通

知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第二十五条 释义

1．本公司：指中意人寿保险有限公司。

2．有效身份证件：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

3．周岁：指按有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过 1 年增加 1 岁，不足 1 年的不计。

4．净保险费及未满期净保险费：净保险费是指所交保费中扣除管理费（含营业费用、各项税金、保险保障基金等）和代理费后的部分，扣除部分占所交保费的 25%。

未满期净保险费=所交保费中的净保险费×（自合同解除之日至该期保费所对应的承保期间结束时的天数）÷ （该期保费所对应的承保期间的总天数）

5．退保金：退保金等于此二项金额之较小值：1）合同解除日的未满期净保险费，2）净保险费减去已赔付保险金总额之差。若按此方式计算的退保金额度小于零的，则退保金取值为零。

6．保险事故：指本合同约定的保险责任范围内的事故。

7．免赔额：指投保人与本公司约定保险责任范围内的医疗费用中，本公司开始向被保险人补偿医疗费用的起始金额。本公司不向被保险人支付免赔额以下的医疗费用。免赔额分为次免赔额和年免赔额，次免赔额是指被保险人每次诊疗发生的医疗费用的免赔额，年免赔额是指被保险人在每一保单年度内发生的医疗费用的免赔额。

8. 自付比例:指投保人与本公司约定保险责任范围内的医疗费用在扣除免赔额后应由被保险人比例承担的部分，自付额为根据约定的自付比例被保险人应承担的金额。

9. 意外伤害：是指被保险人因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的并使被保险人身体受到伤害的客观事件。

10. 中国大陆：除香港地区、澳门地区和台湾地区以外的中华人民共和国区域。

11. 住院：因治疗需要在医院连续停留超过二十四小时，且办理相关住院手续。

12. 疾病：非意外的、具有客观症状的且在医疗上被确定的健康状况的变化。

13. 既往症：指在被保险人参加本合同之前就存在的，且该被保险人知道或应当知道的疾病或症状。

14. 妊娠并发症：指孕妇在妊娠期发生的妊娠高血压综合症、子痫、胎盘早剥、前置胎

盘等疾病。

15. 精神疾病：在国际疾病分类（ICD-10）中归属于精神和行为障碍（编码 F00 至 F99）的疾病，或根据《中国精神疾病分类方案和诊断标准》（CCDM-3）诊断的精神疾病.

16. 医师：指在医院内行医并拥有处方权的医师，亦指在被保险人接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医师。但不包括投保人、被保险人本人及其家属。

17. 专科医师：具有高等学校专业本科或专科以上学历，取得执业医师资格，经过相应的专业培训，获得专科医师的最高管理机构认证的专科医师资格并在被保险人接受诊治的地区内合法注册的医师。

18. 药品：指注册医师开具处方的且被就诊所在国认可的药品；申请赔付时，该药必须是由拥有所在国合法执照的药房分发的药品，但不包括下列药品：

（1）中药类：冬虫夏草、海马、猴枣、琥珀、灵芝、羚角、鹿茸、玛瑙、麝香、藏红花、燕窝、野山参；

（2）保健品以及纯营养品类药品；

19. 医疗必需：是指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗，必须符合下列特征：

（1）必须满足被保险人的基本健康需要；

（2）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的；

（3）提供的治疗范围、次数和持续时间应符合医学研究机构或健康护理组织类似情况的标准；

（4）应由医师出具处方、诊断证明；

（5）不是主要为了个人舒适或为了被保险人或被保险人医师的方便而提供的项目；

（6）不属于病人学术教育或职业培训；

（7）非实验性或研究性的项目。

20. 常规合理的：是指只有当所发生的医疗费用与之前类似情形下所发生的一般费用水平相当时，我们认为所发生的医疗费用是常规合理的。其中所称类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似的治疗或服务。

21. 医院：指被接受医疗服务所在地国家当地法律或政府认可的、可收治急症病人的医疗机构。该医疗机构应有常住执业医师管理或提供医疗服务，并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医院不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。

22. 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征

的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

（完）

附表 1 外科手 术赔付表

	手术类型		手术类型
腹腔		囊肿 (请参阅肿瘤部分)
阑尾切除术	中型	脱臼
胆囊切除术或其他胆囊手术	大型
胃肠造口吻合术	大型	髋，脊椎骨，踝关节，肘或膝关节 (膝盖骨除外)	小型
胃（部分），大小肠或直肠切除术	大型	肩	小型
直肠经腹、会阴联合切除术	超大型	下颌，锁骨，腕关节或膝盖骨	小型
食管胃吻合术	超大型	任何脱臼治疗手术	中型
胰脏手术	超大型
全胃切除术	超大型	截除或固定手术
脓肿 (请参阅肿瘤部分)		髋关节，肩关节 膝关节，半月软骨，肘或腕关节或踝关节	大型中型
截肢术		切除病骨，包括刮除术 (牙槽突除外)	中型
大腿、小腿截断术	大型	耳，鼻或喉
上臂、前臂、手或足截断术	中型
手指或脚趾截断术 少于三只	小型	开窗术，一侧或二侧 乳突单纯凿开术，一侧或二侧	大型大型
三只或以上	中型	乳突根治术，一侧或二侧	大型
		扁桃腺切除术，增殖腺切除术或同時切除	中型
动脉或静脉		鼻窦手术 (鼻窦穿刺冲洗术除外)	中型
		鼻中隔粘膜下切除术	小型
主动脉或髂动脉手术	超大型	气管切开术	中型
门腔静脉吻合术	超大型	內耳手术	超大型
脾肾静脉吻合术	超大型	开放性的咽喉	超大型
胆道		眼
肝管十二指肠吻合术	超大型	视网膜脱离复位手术	大型
部分肝切除术	超大型	白内障切除术 任何其他眼球或眼肌开刀手术	中型 中型
乳房		眼球摘除术	中型
良性肿瘤或囊肿切除术	中型	骨折治疗
单纯切除根治切除	大型大型	股骨，脊椎骨，盆骨 (尾骨除外)	中型
		胫骨，髌骨，肱骨，踝骨	小型
胸腔		下颌骨 (牙槽突除外)，锁骨，肩胛骨，前臂骨， 手腕 (科勒斯氏骨折)，头骨	小型
完整胸廓成形术，经胸切开至胃，横隔膜，食道，交感神经切除术或喉切除术	大型	手，足 每个手指或脚趾	小型小型
全肺切除术 肺切除术（部分）	大型中型	鼻 肋骨	小型 小型
支气管、食管镜检查术	小型

初次人工气胸 小型

其余每次加气 (以十二次为限) 小型

附注：如果属于开放性骨折或需要进行手术的情况，手术类型将要提升，例如从小型提升为中型，或由中型提升为大型。

生殖泌尿系统		放液穿刺术
肾脏切除术或开刀	大型	放液	小型
肾固定术	大型
清除输尿管或膀胱的肿瘤或结石		藏xx或藏毛囊肿
开刀手术 内窥镜手术方式	大型 小型	切除以上项目	中型
体外震波碎石法 膀胱镜手术方式	中型 小型	直肠
前列腺切除术	大型
前列腺切除术（内窥镜手术方式）	大型	外痔切除术	中型
包皮环切术	小型	内或内外痔切除术	中型
膀胱膨出，单侧或双侧鞘膜积液积水、睾丸切除术或附睾切除术 肛裂手术 小型
一项两项	中型中型	血栓痔手术 肛瘘手术，一处	小型 中型
子宫切除术	大型	多处	中型
经腹切开子宫及其附属物	大型	注射硬化疗法（整个过程）	中型
子宫颈切断术	大型
子宫颈扩张术和刮除术 (非产后)，宫颈烧灼术		颅腔
或锥形切除术，息肉切除术，或两者的综合 阴道成形术，膀胱膨出或直肠膨出手术	小型 中型	颅腔开刀手术 (环钻手术除外)	大型
膀胱全切除术	超大型	环钻手术	中型
输尿管移植术	超大型	脑，脑膜手术	超大型
肾脏移植术	超大型
肝脏移植术	超大型	脊骨或脊髓
甲状腺		脊髓肿瘤手术 脊椎骨部分切除手术（尾骨，横突或棘突除外）	大型大型
甲状腺切除术	中型	尾骨，横突或棘突的部分或全部切除	大型
良性或恶性甲状腺肿瘤切除术	中型	脊髓或脊膜手术	超大型
甲状腺全切除术	大型	脊神经根切断术	超大型
疝气		肿瘤手术
疝气修补术一侧	中型	良性或浅表性肿瘤，囊肿或脓肿面部，唇或皮肤的恶性肿瘤	小型大型
两侧	大型
关节		静脉曲张
切开，叩击或放液除外	小型	注射硬化疗法，全部手续，一足或双足	小型
关节组织切除	中型	切除手术，全部手续，一足或双足	大型
韧带和腱
割除或移植
一处	中型
多处	大型
腱缝合术
一处	小型
多处	中型