一)HPV疫苗接種-校園學生集中接種作業
高雄市政府衛生局所屬衛生所業務委託試辦合約
高雄市政府衛生局(以下簡稱「甲方」)為強化地區醫院與社區的鏈結、落實醫院社會責任、整合社區醫療資源功能、提高民眾接受健康檢查、預防接種及其他公衛服務之可近性，特委請 (以下簡稱
「乙方」)協助甲方並依甲方指示辦理公衛健康業務(以下簡稱「本計畫」)，經雙方同意訂定本合約，以作為共同遵行之依據：
第一條 x計畫委託業務內容
乙方接受甲方委託，協助左營區衛生所下列業務：一、四癌篩檢暨陽性個案追蹤
(一)四癌篩檢為(1)子宮頸癌(2)乳癌(3)大腸癌(4)口腔癌之篩檢
(二)xxx「國民健康署全方位癌症防治策進計畫」規定辧理，派駐人力於左營區衛生所執行電話催檢工作，並負責目標群體履行篩檢及三個月內陽性個案追蹤。
二、流感疫苗接種
(一)社區接種作業
由左營區衛生所提供社區窗口並媒合乙方與社區合作，於每年流感疫苗接種計畫開始實施期間，乙方與社區共同規劃合作期程並接洽場次及地點。乙方派駐人力於各該衛生所執行催注工作，以提升接種人次。
(二)校園接種作業
由乙方與校園集中接種作業窗口聯絡，於每年流感疫苗接種計畫開始實施期間，與學校相互合作，排定接種時程派駐醫療團隊至校園完成集中接種作業。
四、乙方選辦業務項目
(一)HPV疫苗接種-校園學生集中接種作業
由乙方與學校接洽，配合學校時程提供HPV接種前衛教宣導、進行後測及接種服務，乙方彙整施打評估單並派駐人力於衛生所登打NIIS全國性預防接種資料管理系統。
(二)幼兒預防保健服務及常規疫苗催注
幼兒預防保健服務含兒童發展篩檢與追蹤(兒童發展量表及成果製作)。乙方透過兒童發展篩檢早期發現異常個案並通報，醫院派駐人力於衛生所執行催注工作，以提升接種人次。
(三) 弱勢族群預防接種。(指中低收入戶、單親家庭或其他因素等族群接種衍生費用由承作醫院全數支付，服務名冊人數由衛生所提供)。
(四) 糖尿病、母乳支持團體。
(五)、其他：視本市公共衛生政策發展及本計畫試辦情形，自行再評估列入其他項目辦理。
(六)本選辦業務執行成果作為本局下年度執行本計畫或其他計畫之評分參酌。
第二條 合約期間
x合約期間自中華民國110年6月 日起至110年12月31日止。到期後倘乙方執行本計畫履約績效經評定良好者，甲方得與乙方續訂新約，續約以一年為限。
第三條 x計畫管理機制
一、監督輔導機制：xxx接受甲方之監督及指示，辦理本計畫。左營區衛生所至少每季查核本計畫之執行情形與進度，執行率未達目標者視狀況辦理輔導，以督促乙方達成本計畫之各項目標。
二、乙方應依照本契約計畫及各項預防接種政策所需，提報各項資料及報表，並配合衛生福利部疾病管制署或甲方後續發布之相關行政措施。如：乙方使用甲方提供之疫苗之相關接種資料，應配合衛生福利部疾病管制署規定之資料格式，提供電子檔予甲方，或透過健保申報
方式上傳。
三、乙方須提供期中及期末成果書面報告及電子檔並於110年12月31日前辦理成果說明會，俾甲方審查及驗收(成果報告書格式如附件 1)。
四、乙方及乙方參與本計畫之人員(以下稱「乙方人員」)應簽訂保密同意書及保密切結書(附件2)，恪遵本合約相關保密義務。
五、乙方人員辦理本計畫電話催檢或催注，應按左營區衛生所針對電話內容(如民眾洽詢之時間、地點、Q&A應答)所為之規範及指示進行之。
六、乙方人員應受甲方及/或各該衛生所之指揮監督，如乙方人員有不適任之情形，甲方得隨時要求乙方更換該乙方人員。
第四條 乙方其他義務
一、乙方應自行負責乙方人員相關聘僱事宜(薪資、xx、勞健保等)以及雇主對員工應盡之責任義務，概與甲方無涉。
二、乙方負責人、地址、連絡電話等事項如有異動，應即書面通知甲方辦理更新。
三、乙方進行本計畫應切實遵守法規，如有違反，由相關單位依法處理。
第五條 違約金
一、各業務項目執行率須達各業務項目所訂定目標數至少80%，於本計畫年度結束時計算。如未達目標數80%者，乙方依該業務項目未達目標數之每人次，按照該業務健保給付價金之20% 計算違約金支付甲方。
二、各項業務未達目標數違約金計算公式如下：
(一)四癌篩檢：
1.子宮頸癌：430元 X 20% = 86元/人次。
2.乳癌：1245元X 20% = 249元/人次。
3.大腸癌：200元X 20% = 40元/人次。
4.口腔癌：130元X 20% = 26元/人次 。
(二)流感疫苗社區接種：100元X 20% = 20元/人次。流感疫苗校園接種：50元X 20% = 10元/人次。
(三)HPV疫苗校園接種：100元X 20% = 20元/劑次。
三、國民健康署、疾病管制署、中央健康保險署給付金額如有調整，本條違約金計算應隨之調整。
第六條 乙方收費方式
一、四癌篩檢及社區流感疫苗接種，係由受檢或接種之民眾持健保卡過卡，資料上傳後由中央健康保險署支付費用予乙方。
二、校園流感疫苗接種，係由乙方依規定格式製作接種名冊及領據送各該轄區衛生所，再由衛生所彙整送甲方請款。費用數額依疾病管制署規定定之。
三、校園HPV疫苗接種係由乙方依接種名冊、評估單、及NIIS系統三項資料交互核對無誤後，併同領據送各該轄區衛生所，再由衛生所彙整送甲方請款。費用數額依國民健康署規定定之。
第七條 合約終止事由
一、乙方未依本合約規定履約者，甲方得隨時終止本合約或通知乙方部分或全部暫停執行，至情況改正後，方准恢復履約。
二、合約期間乙方因違反醫療法或其他相關法規而受停業、歇業或撤銷開業執照之處分，本合約即行終止。
三、未經甲方事前同意，乙方不得將本合約之權利義務轉讓其他醫療院所或機構單位，否則本合約即行終止。
四、甲方依上開第一項至第三項終止與乙方之合約後，甲方得依情節之輕重，於3-5年內不再與乙方訂定同性質之合約。
第八條 爭議處理
雙方因執行本合約引起爭議時，應依法令及合約規定，考量公共利益及公平合理，本於誠信原則，盡力協調解決之。未能達成協議者，甲乙雙方同意依行政程序法規定請求調整合約內容或終止合約。如有涉訟，應視事件性質，以甲方所在地之地方法院行政訴訟庭或高等行政法院為第一審管轄法院。
第九條 送達
一、除本合約另有約定外，應送達本合約當事人之通知、文件或資料，均應以中文書面為之，並於送達對方時生效。除於事前取得他方同意變更地址者外，雙方之地址應以下列為準：
甲方地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。乙方地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
當事人之任一方未依前項規定辦理地址變更，他方按原址，並依當時法律規定之任何一種送達方式辦理時，視為業已送達對方。
二、前項按址寄送，其送達日以掛號函件執據、快遞執據或收執聯所載之交寄日期，視為送達。
第十條 其他
一、本合約所附之附件及後續經雙方協議後補充修訂之約定，均視為合約之一部分，與本合約具有同等效力。
二、本合約得經雙方同意後，以書面修正或補充之。
三、本合約書一式二份，自雙方簽名蓋章後生效，甲、乙方各執一份為憑。
甲方： 高雄市政府衛生局 乙方：
代表人： 負責人：
醫療機構代碼：
地址： 地址：
聯絡電話： 聯絡電話：
中 華 民 國 1 1 0 年 6 月 日
附件1：計畫書期中、末成果報告格式附件2：保密同意書、保密切結書
110 年度高雄市政府衛生局所屬衛生所業務委辦試辦
計畫
期中、期末成果報告書
標的： 區衛生所
報告單位：(全銜名稱)
報告日期： 年 月 日