仲介業者様記入欄 会社名 ご担当者名 TEL FAX 同居人 氏名（フリガナ） 続柄 生年月日（西暦） 勤務先・学校名 携帯TEL （ ） 年 月 日（ 歳） （ ） 年 月 日（ 歳） （ ） 年 月 日（ 歳） （ ） 年 月 日（ 歳） （ ） 年 月 日（ 歳） 入居者 甲が法人の場合 フリガナ 性別 生年月日（西暦） 現在の住居 氏名 男 ・ 女 年 月 日（ 歳） 持家 ・ 賃貸 現住所 〒 自宅TEL 携帯TEL メールアドレス ＠ フリガナ 勤務先名称 勤続年数 年 年収 万円...
入居申込書（賃貸借媒介契約書及び保証委託契約申込書）
申込日： 年 月 日
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仲介業者様記入欄 | 会社名 | ご担当者名 | TEL | FAX | ||||||||||
同居人 | 氏名（フリガナ） | 続柄 | 生年月日（西暦） | 勤務先・学校名 | 携帯TEL | |||||||||
（ | ） | 年 | 月 | 日（ | 歳） | |||||||||
（ | ） | 年 | 月 | 日（ | 歳） | |||||||||
（ | ） | 年 | 月 | 日（ | 歳） | |||||||||
（ | ） | 年 | 月 | 日（ | 歳） | |||||||||
（ | ） | 年 | 月 | 日（ | 歳） | |||||||||
入 居者 xが法人の場合 | フリガナ | 性別 | 生年月日（西暦） | 現在の住居 | ||||||||||
氏名 | 男 ・ 女 | 年 | 月 | 日（ | 歳） | 持家 ・ 賃貸 | ||||||||
現住所 | 〒 | 自宅TEL | 携帯TEL | |||||||||||
メールアドレス | ＠ | |||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||
勤務先名称 | 勤続年数 | 年 | 年収 | 万円 | ||||||||||
勤務先住所 | 〒 | 勤務先TEL | 内線 | |||||||||||
連帯保証人 ① | フリガナ | 申込人 との続柄 | 性別 | 生年月日（西暦） | 現在の住居 | |||||||||
氏名 | 男 ・ 女 | 年 | 月 | 日（ | 歳） | 持家 ・ 賃貸 | ||||||||
現住所 | 〒 | 自宅TEL | 携帯TEL | |||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||
勤務先名称 | 勤続年数 | 年 | 年収 | 万円 | ||||||||||
勤務先住所 | 〒 | 勤務先TEL | 内線 | |||||||||||
連帯保証人 ② | フリガナ | 申込人 との続柄 | 性別 | 生年月日（西暦） | 現在の住居 | |||||||||
氏名 | 男 ・ 女 | 年 | 月 | 日（ | 歳） | 持家 ・ 賃貸 | ||||||||
現住所 | 〒 | 自宅TEL | 携帯TEL | |||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||
勤務先名称 | 勤続年数 | 年 | 年収 | 万円 | ||||||||||
勤務先住所 | 〒 | 勤務先TEL | 内線 | |||||||||||
緊 急連絡先 | フリガナ | 申込人との続柄 | 性別 | 生年月日（西暦） | ||||||||||
氏名 | 男 ・ 女 | 年 | 月 | 日（ | 歳） | |||||||||
現住所 | 〒 | 自宅TEL | 携帯TEL | |||||||||||
備考 | ※ 念書対応は、原則行っておりません。書類不備の場合は、鍵のお渡しが出来ません。 ※ 建物賃貸借契約締結の際は、本申込書に記載された情報を基に契約書へ印字致します。（氏名、xxxxは除く）その為、記載は漏れが無く、かつ正確に楷書にてご記入下さい。 ※ 建物賃貸借契約締結時にご提出頂く、住民票及び印鑑証明書に記載された住所と現住所が異なる場合、水道又は電気料金請求書の写しをご提出下さい。注）健康保険証は、記号・番号・保険者番号にマスキングを施した写しをご提出下さい。 | |||||||||||||
【物件コード】
号室
物件名
取扱店 | 担当 |
物件住所
賃貸借媒介契約書 依頼者（以下「甲」という）は、本媒介契約書により、上記に記載する甲の目的物件について、賃貸借媒介業務を宅地建物取引業者（以下「乙」という）に委託し、乙はこれを受託します。 | 契約形態 | ||||||
個人 ・ 法人 | |||||||
当事者の表示 | 甲 ・申込者 （ 依頼者兼借主 ） | フリガナ | 性別 | 生年月日（西暦） | 現在の住居 | ||
氏名 | 印 | 男 ・ 女 | 年 月 日（ 歳） | 持家・借家（社宅・戸建・ マンション・アパート・公団・その他（ ） | |||
現住所 | 〒 | 移転理由 | |||||
就職・転勤・転職・立退・進学・結婚（ 年 月） ・その他（具体的に ） | |||||||
自宅TEL | 携帯TEL | ||||||
フリガナ | メールアドレス | ＠ | |||||
勤務先名称 | |||||||
勤務先住所 | 〒 | 役職 | 勤続年数 年 | 年収 万円 | |||
勤務先概要 | 業種 | 勤務先TEL | 内線 | ||||
乙 ・受託者 | 免許番号 事業所所在地商号（名称） 代表者 | 印 | 媒介報酬額 | 円（消費税込） | |||
賃貸借契約が合意され、乙が建物賃貸借契約書を甲に交付した場合、上記報酬額を乙に支払うことを甲は承諾します。 | |||||||
契約予定自動車 | メーカー | 車名 | ナンバー | 色 | ||||
メーカー | 車名 | ナンバー | 色 |
確認事項
① 契約予定日 【 年 月 日 予定】
② 駐車場 【 不要 / 必要（ Ｐ－ ）】 ※ 契約時、駐車場区画が変更になる場合があります。
入居申込の条件
①賃貸借契約締結の決定は、入居申込書の記載事項を検討の上行います。
②入居申込書の記載内容に虚偽等があった場合又は必要書類等に不備があった場合は、賃貸借契約をお断りします。尚、賃貸借契約をお断りする場合は、その理由を述べませんので予めご了承下さい。
③入居は賃貸借契約に必要な金銭の納入及び賃貸借契約書締結が完了した後となり
ます。
④入居時の1ヶ月に満たない日割り家賃等は、1ヶ月を30日として計算した額となります。
⑤媒介報酬額は、家賃及び駐車料1ヶ月分に消費税額を加算した額となります。尚、目的物件入居後に賃貸借契約を解約された場合の返金はありません。
⑥町内会への入会や隣組長当番及び週当番を行って頂く場合があります。
⑦賃貸借契約の際は、住宅総合保険に加入して頂きます。
⑧特定優良賃貸住宅物件の入居申込時には、下記書類を提出して頂きます。
◆直近の所得証明書及び源泉徴収票 ◆在籍証明書 ◆婚約証明書他
なお、特定優良賃貸住宅物件の審査通過後における甲からのキャンセルは審査料 5,000円（住宅供給公社審査料）をお支払い頂きます。
⑨連帯保証人は原則、別世帯の身内（３親等以内）で収入のある方を選出してください。尚、連帯保証人及び緊急連絡先は保証委託契約とは別に必要となります。
⑩家賃の支払いは、原則、自動引落しです。（別途手数料が掛かります）
⑪その他の事項については、重要事項説明書及び賃貸借契約書でご確認下さい。
⑫本入居申込書は、保証委託契約申込書としても利用します。
⑬甲が、目的物件の内覧をせず申込み、賃貸借契約を締結した場合において、入居後、現状が想像と相違があったとしても、甲は、乙及び管理会社に対し、一切の異議申し 立てを行わず、現状有姿渡しを予め承諾した上で賃貸借契約締結を行ったものとし
ます。尚、前記相違に関する責任は、貸主及び乙及び管理会社は一切負いません。
⑭目的物件の工事状況（新築・既築問わず）や天災地変、その他、貸主及び管理会社の責めに帰さない事由により、引渡しが延期される可能性があることを承諾の上で申込みを行うものとします。xx、前記事由により引渡し延期となった場合についても、甲は、 異議申し立てを行わず、貸主及び管理会社は、その責任は一切負いません。
賃貸借媒介契約書約款
1．報酬の請求
①乙は、乙の媒介によって目的物件の賃貸借契約が成立したときは、甲に対し報酬を請求できます。
②前項の報酬額は、国土交通省指示に定める限度額内で双方協議の上、表記に明記します。
2．甲の通知義務
①甲は、本媒介業務依頼中に、他の物件で賃貸借契約を締結したとき又はその他の事由により、本契約を継続する必要がなくなったときは、直ちに、その旨を乙に通知しなければならない。
②甲が前記の通知を行う場合において、乙が甲より、目的物件の賃貸借契約開始日の通知を受け、甲のために媒介業務の処理（賃貸借契約書作成、室内消毒、鍵交換等）に要する費用をすでに支出していたときは、乙又はその費用を支出した管理会社は甲に対し、その実費費用を請求できます。
3．契約の解除
甲又は乙が本契約に定める義務の履行に関して、その本旨に従った履行をしない場合には、その相手方は相当の期間を定めて履行を催告し、その期間内に履行されないときは本契約を解除できます。
③ ペットの飼育 【 無 / 有 】 ※ ペットの種類（ ）
賃貸借条件 （ 月額 ） | 家 賃 | 円 | 法 | 個 |
共益費 | 円 | 法 | 個 | |
駐車料 | 円 | 法 | 個 | |
町内会費 | 円 | 法 | 個 | |
ハッピー PremiumClub(月額) | 円 | 法 | 個 | |
円 | 法 | 個 | ||
合 計 | 円 | 法 | 個 | |
変動費 | 法 | 個 |
初期費用 | 敷 金 | ヶ月 円 | 法 | 個 |
礼 金 | ヶ月 円 | 法 | 個 | |
保険料 | 年 円 | 法 | 個 | |
鍵交換代 | 円 | 法 | 個 | |
消毒料 | 円 | 法 | 個 | |
保証委託料 | 円 | 法 | 個 | |
ＳＡＴ119 | 円 | 法 | 個 | |
円 | 法 | 個 |
■ 町 費 | ： | 毎月払い | ・ | ヶ月払い | ■ 継続保証委託料 | ： | 円 | / | 年 | |
■ 引落日 | ： | 毎月 | 日に | 月分 | □ 賃貸借契約更新料 | ： | 円 | / | 年 | |
■ 振込時 | ： | 毎月 | 日までに | 月分 | □ 更新事務手数料 | ： | 円 | / | 年 | |
■ 短期解約違約金 | ： | 円 | ・ | 年未満 |
※ 引落（振込）手数料は、甲の負担となります。 □ 短期解約違約金 ：
注）
円 ・ 年超 年未満
※ 申込時には【運転免許証】・【健康保険証】の両面の写し・【車検証】の写し（駐車場の契約希望者の方）を、ご提出下さい。
個人情報の取扱いについて
当社は、お取引に伴いお客様の個人情報をお預かりいたしております。この書面はこのたびのお取引に伴い、お預かりするお客様の個人情報の保護とお取扱いにつきまして、個人情報保護法の規定に従いご説明するものです。
【個人情報に対する基本的姿勢】 当社は、「個人情報保護方針」を定め、個人情報保護に関する法令と規範を尊重・遵守し、個人情報の適正な取扱いと保護に努めます。 |
【当社が保有する個人情報】 １）当社は、賃貸物件の入居希望者様・入居者様・連帯保証人様・緊急連絡先様・入居者家族様・同居人様及び損害保険契約者様・保証委託契約者様及びその申込者様（以下、総称してお客様といいます）の個人情報を有しています。 ２）お客様の個人情報のうち氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、ファックス番号、メールアドレス（勤務先含む）、勤務先の業種、年収、入金情報、その他の情報を利用させていただきます。 |
【個人情報の利用目的】 １）不動産事業 ①不動産の賃貸契約の相手方を探索すること及び賃貸借、仲介、管理等の契約を締結し、契約に基づく役務を提供することに利用します。 ②管理が伴う場合には、締結した管理委託契約業務履行のため利用します。 ③解約及び解約敷金精算業務履行のため利用します。 ④上記、①から③の業務に付随する、お客様にとって有用と思われる当社及び提携先のご案内や商品の発送、関連するアフターサービス、また、管理においてのメンテナンス等の業務に関するお知らせ等に利用します。 ⑤宅地建物取引業法第49条に基づく帳簿及びその資料として保管します。 ⑥不動産の賃貸等に関する価格査定に利用します。価格査定に用いた成約情報は、宅地建物取引業法第34条の２第2項に規定する 「意見の根拠」として仲介の依頼者に提供することがあります。 ⑦「個人情報の第三者提供」記載の第三者に提供します。 ２）損害保険代理店事業 当社は、取得した個人情報を、保険会社より保険募集業務の委託を受けて、当該業務の遂行に必要な範囲で利用いたします。具体的な利用目的は次のとおりです。 ①当社が取り扱う損害保険、及びこれらに付帯・関連するサービスの提供。 なお、当社が保険代理店業務を受託している保険会社は以下のとおりです。各保険会社における個人情報の利用目的につきましては、それぞれのウェブサイトをご覧下さい。 ＡＩＧ損害保険株式会社 （xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxx-xxxxxx）共栄火災海上保険株式会社 （xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxx.xxxx) 全xx少額短期保険株式会社 （xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/xxxxxxx-xxxxxx/）東京海上ミレア少額短期保険株式会社 （xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/xxxxxx/） 東京海上ウエスト少額短期保険株式会社 (xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/xxxxxx/) 三井住友海上保険株式会社 （xxxxx://xxx.xx-xxx.xxx/xxxxxxx/） 損保ジャパンxxxx株式会社 （xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx/xxxxxxx_xxxxxxxxxxx/） ３）家賃債務保証代理店事業 当社は、取得した個人情報を、保証会社より保証委託契約の手続き業務の委託を受けて、当該業務の遂行に必要な範囲で利用いたします。具体的な利用目的は次のとおりです。 ①当社が取り扱う保証委託契約、及びこれらに付帯・関連するサービスの提供。 なお､当社に対して委託を行う保証会社の利用目的につきましては､ウェブサイトをご覧下さい｡ ハッピ－住宅保証株式会社（xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxxxx.xxx） ４）通信設備に関する情報提供及び通信回線の斡旋事業 ① 入居者様への通信設備案内業務及び入居者様からのご要望による通信回線の斡旋業務の遂行に必要な範囲で利用致します｡ |
【個人情報を与えることの任意性】 所定の個人情報をご提供いただけない場合は、不動産の賃貸契約や損害保険の契約・保証委託契約等が出来ない場合がございます。 |
【個人情報の開示・訂正・利用停止】 お客様の個人情報について、その内容の開示・訂正・利用の停止等のご請求、その他個人情報に関するご質問、ご意見等のお申し出については、以下のお問合せ窓口にご連絡ください。 受付時間は９：００～１２：００，１３：００～１７：００（土日祝祭日及びxx年末年始を除く） (1) お問合せ窓口 x000－0000 xxxxxxxx0xx0－0 xxxxハウス株式会社 個人情報お問合せ窓口 総務課 TEL：000-000-0000 FAX：000-000-0000 (2) 個人情報の開示請求等の方法は右記を参照ください。 |
本書面について個人情報の提供・利用について承諾し、本書面の交付を受けました。
年 月 日
現住所 氏 名 印
【個人情報の第三者提供】
取得した個人情報の取扱いにあたり、その同意頂いた利用目的の範囲内で使用します。「あらかじめご承諾を頂いた場合」、
「業務を委託する場合」及び「法的な要請等の正当な理由のある場合」以外は、個人情報を第三者へ提供することはございま
せん。なお、お客様からの申出がありましたら、提供は停止いたします。但し、提供停止の結果、契約の履行、情報・サービスの提供に支障が生じることがありますのでご了承ください。
提供を予定する第三者の例示
１） 法令に基づく場合。
２） 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
３） 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
４） 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合
であって本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
５） お客様から委託を受けた事項についての契約の相手方となる者、その見込者。
６） 家賃回収業務に関する金融機関関係。
７） 対象不動産について管理の必要がある場合における管理業者。
８） 入居希望者様の信用照会のための信用情報機関（必要な場合）。
９） 入居者様が賃料を滞納した場合の滞納取立者。
１０）当社が代理店契約している損害保険会社並びに家賃債務保証会社。
１１）お客様にとって有用と思われる当社提携先。
１２）利用目的の達成に必要となるその他第三者。
１３）町内会。
１４）当社のグループ会社。
【損害保険代理店事業・少額短期保険代理店事業におけるセンシティブ情報のお取扱い】
当社は、保険業法施行規則第２３４条第１項第１７号に定める保健医療等に関する情報（以下、「センシティブ情報」といいます。）については、次に掲げる場合を除くほか、取得、利用又は第三者提供を行いません。
①法令等に基づく場合。
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合。
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合。
⑤保険料収納事務等の遂行上必要な範囲において、政治・宗教等の団体若しくは労働組合への所属若しくは加盟に関する従業者等のセンシティブ情報を取得、利用又は第三者提供する場合。
⑥相続手続を伴う保険金支払事務等の遂行に必要な限りにおいて、センシティブ情報を取得、利用又は第三者に提供する場合。
⑦保険業の適切な業務運営を確保する必要性から、本人の同意に基づき業務遂行上必要な範囲でセンシティブ情報を取得、利用又は第三者提供する場合。
⑧センシティブ情報に該当する生体認証情報を本人の同意に基づき、本人確認に用いる場合。
【個人情報処理の外部委託】
お客様の個人情報について、利用目的を達成する為に必要な範囲内で個人データーを外部に委託する場合があります。
その場合には、個人情報の保護に十分な措置を講じている者を選定し、委託先に対して必要な契約を締結し、かつ適切な監督を行い、個人情報の保護の水準を担保いたしております。
【個人情報の保護対策】
１）当社の従業者に対して個人情報保護のための教育を定期的に行い、お客様の個人情報を厳重に管理いたします。
２）当社のデータベース等に対する必要な安全管理措置を実施いたします。
【個人情報の共同利用】
下記グル－プ会社との間で､不動産管理関係の申し込みにより取得したお客様の個人デ－タ－を共同利用いたします｡共同して利用する個人デ－タ－の項目 お客様の氏名･住所･電話番号
共同して利用する者の範囲 xx建設株式会社、ハッピー住宅保証株式会社、ハッピーリースサービス株式会社共同利用の目的 お客様の不動産管理のため
個人デ－タ－の管理について責任を有する者 ハッピ－ハウス株式会社 電話：000-000-0000
【個人情報の開示・訂正・利用停止】
(１) 個人情報の開示請求等の方法
お客様の個人情報について、開示・訂正・利用停止等を希望される場合は、弊社の定める様式の請求書（ＰＤＦ：ダウンロード用）に必要事項を記入いただいた上で、本人確認に必要な資料とともに、右記お問合せ窓口までご郵送下さい。
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