Contract
泰康人寿[2019]护理保险 077 号
泰康照护有约长期护理保险条款阅读指引
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1 我们的保障
泰康照护有约长期护理保险（以下简称“照护有约护理”)产品提供基本失能、高度失能及失能豁免保费的 保障，若同时发生严重认知障碍，将提供额外保障。 |
2 名词解释 ❖ 投保人：购买保险并交纳保险费的人 |
❖ 被保险人：受保险合同保障的人 |
❖ 受益人：发生保险事故后领取保险金的人 3 案例说明 |
例：xxx为妻子王女士(45 岁)投保照护有约护理，xxx为投保人，王女士为被保险人及保险金受益人。 |
❖ 基本保险金额：15347 元 |
❖ 保险期间：至王女士年满 106 周岁 |
❖ 交费期间：10 年 |
❖ 年交保费：51500 元 |
假设王女士 75 岁达到本合同约定的长期护理状态，且在 120 天观察期内持续，享有的保障如下： |
75
77
78
80
83
王女士不幸去世，保险金给付结束，合同终止。
王女士健康状况恶化，同时达到严重认知障碍状态
王女士达到高度失能状态
王女士健康状况好转，基本失能状态中止
王 女 士 达到 基 本 失 能状态
年龄
基本失能保险金 368328 元 (15347 元/月×24 个月) | 高度失能保险金 552492 元 (15347 元/月×150%×24 个月) | 高度失能保险金+严重认知障碍特别保险金 994485.6 元 其中： 高度失能保险金 828738 元 (15347 元/月×150%×36 个月) | |
严重认知障碍特别保险金 165747.6 元 (15347 元/月×30%×36 个月) |
失能保险金最高给付上限为 180 个月。
每次长期护理状态调整时，新状态需满足在 120 天观察期内不间断持续。
以上举例仅供您更好地理解产品之用，实际给付情况取决于被保险人实际健康状况，您所购买产品的具体保险责任及责任免除情形在保险合同中载明。
条款目录
1 我们保多久、保什么 | 5 如何退保 | 附件一 |
1.1 保险期间 | 5.1 犹豫期 | 巴氏量表（Barthel Index） |
1.2 基本保险金额 | 5.2 您解除合同的手续及风险 | |
1.3 等待期 | ||
1.4 保险责任 | ||
1.5 长期护理状态的定义 | ||
1.6 长期护理状态的争议处理 | ||
1.7 长期护理状态的鉴定频率 | ||
2 什么情况我们不赔 | 6 其他权益 | 附件二 |
2.1 责任免除 | 6.1 现金价值 | 简易智能精神状态量表（MMSE） |
6.2 保单贷款 | ||
6.3 保险费自动垫交 | ||
3 如何交纳保险费 | 7 合同的构成与生效 | |
3.1 保险费的交纳 | 7.1 合同构成 | |
3.2 宽限期 | 7.2 合同成立及生效 | |
3.3 效力中止 | ||
3.4 效力恢复 | ||
4 如何领取保险金 | 8 需关注的其他事项 | |
4.1 受益人 | 8.1 明确说明与如实告知 | |
4.2 保险事故通知 | 8.2 投保年龄 | |
4.3 保险金申请 | 8.3 年龄性别错误 | |
4.4 保险金给付 | 8.4 未还款项 | |
8.5 合同内容变更 | ||
8.6 争议处理 | ||
泰康人寿保险有限责任公司 泰康照护有约长期护理保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康人寿保险有限责任公司的分公司，“本合同”指您与我们之间订立的“泰康照护有约长期护理保险合同”，“被保险人”指本合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。
1. | 我们保多久、保什么 | |
1.1 | 保险期间 | 本合同的保险期间自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的 24 时止。 |
1.2 | 基本保险金额 | x合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。 |
1.3 | 等待期 | x合同自生效（或最后复效）之日起，被保险人因意外伤害 1以外的原因发生保险事故的，有 180 日的等待期。被保险人因意外伤害发生保险事故的，无等待期。 等待期内被保险人发生保险事故，我们不承担保险责任，并无息退还您累计已交纳的本合同的保险费，本合同终止。 |
1.4 | 保险责任 | 在本合同的保险期间内，我们承担下列保险责任： |
失能保险金 | x合同生效（若xxx，则自本合同最后复效）之日起，被保险人因意外伤害或等待期后因疾病，初次达到本合同所约定的基本失能 2或者高度失能 3中任意一种，且该状态自确诊之日起 120 日观察期 4内不间断持续的，我们将根据被保险人不同状态，自观察期结束后首日起，按下表失能状态对应的金额给付失能保险金。首次给付日后的每月对应日 5为失能保险金给付日，我们在每月的该日给付余下各期失能保险金，直至被保险人失能状态中止 6、身故、合同达到最高给付上限或者保险期间届满（以较早者为准）。 失能状态 失能保险金 基本失能 基本保险金额的 100% 高度失能 基本保险金额的 150% 首次给付失能保险金时，我们一并给付观察期内对应的失能保险金。 被保险人在领取失能保险金期间内，经诊断需要调整其失能状态，且该状态自确诊之日起 120 日观察期内不间断持续的，我们将自观察期结束后的第一个失能保险金给付日，按调整后的失能状态给付失能保险金。 失能保险金最高给付上限为 180 个月。 | |
1意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，猝死不属于意外伤害。
2基本失能：具体定义见“1.5 长期护理状态的定义”。
3高度失能：具体定义见“1.5 长期护理状态的定义”。
4观察期指自被保险人长期护理状态确诊之日起连续 120 日的期间。
5每月对应日：若当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。
6失能状态中止指被保险人经诊断确定不符合本合同约定的任一失能状态。失能状态中止不影响合同效力。
严重认知障碍 | x合同生效（若xxx，则自本合同最后复效）之日起，被保险人因意外伤害或等 | |
特别保险金 | 待期后因疾病，初次达到本合同所约定的严重认知障碍 7，且该状态自确诊之日起 | |
120 日观察期内不间断持续的，我们除给付前款约定的失能保险金之外，将自观察 | ||
期结束后的首个失能保险金给付日起，于每月对应日按基本保险金额的 30%额外给 | ||
付严重认知障碍特别保险金，直至严重认知障碍状态中止 8、身故、失能保险金达 | ||
到最高给付上限或者保险期间届满（以较早者为准）。 | ||
首次给付严重认知障碍特别保险金时，我们一并给付观察期内对应的严重认知障碍 | ||
特别保险金。 | ||
失能豁免保险 | x合同生效（若xxx，则自本合同最后复效）之日起，被保险人因意外伤害或等 | |
x | 待期后因疾病，初次达到本合同所约定的基本失能或者高度失能中任意一种，且该 | |
状态在观察期内不间断持续的，我们将豁免本合同自失能状态确诊且观察期结束之 | ||
日以后的各期保险费。我们视豁免的保险费为您已交纳的保险费，本合同继续有效。 | ||
1.5 | 长期护理状态的定义 | |
基本失能 | 指被保险人丧失进食、床椅转移、个人清洁、如厕、洗澡、平地移动、上下楼梯、穿脱衣服、大便、小便 10 项中部分或全部活动自理能力，我们根据巴氏量表 （Barthel Index）9评估，得分为 31-60，日常生活必须持续受到他人监护。 | |
高度失能 | 指被保险人丧失进食、床椅转移、个人清洁、如厕、洗澡、平地移动、上下楼梯、穿脱衣服、大便、小便 10 项中部分或全部活动自理能力，我们根据巴氏量表 （Barthel Index）评估，得分为 0-30，日常生活必须持续受到他人监护。 | |
严重认知障碍 | 指被保险人同时符合以下条件： （1） 达到本合同所约定的基本失能或者高度失能中任意一种。 （2） 既往智能正常，后因大脑进行性、不可逆性改变导致脑功能衰竭或丧失，导致永久不可逆性的认知障碍，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须经精神或神经类专科医生 10明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。 神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。 （3） 我们根据简易智能精神状态量表(MMSE)11评估，得分不超过 15 分。 | |
1.6 | 长期护理状态的争议处理 | x相关权利人对本公司的鉴定结果有异议，则由双方认可的有资质的鉴定机构 12或者医疗机构进行鉴定。对于因鉴定导致的费用，如果鉴定结果符合本合同约定的长期护理状态，我们承担给付相应保险金和豁免保险费的责任并且承担相应的鉴定费用；如果鉴定结果不符合本合同约定的长期护理状态，我们不承担给付相应保险金和豁免保险费的责任，且相应的鉴定费用由相关权利人承担。 |
1.7 | 长期护理状态的鉴定频率 | 我们保留对被保险人是否处于长期护理状态复核的权利。我们有权于首次给付日起根据被保险人的状态每 6 个月定期对被保险人的长期护理状态进行重新鉴定，直至本合同的保险期间届满，您和被保险人应予以配合。如果因您或者被保险人的原因，导致我们无法对被保险人进行长期护理状态鉴定的，我们不承担给付相应保险金的 责任。 |
7严重认知障碍：具体定义见“1.5 长期护理状态的定义”。
8严重认知障碍状态中止指被保险人经诊断确定不符合本合同约定的严重认知障碍。严重认知障碍状态中止不影响合同效力。 9巴氏量表（Barthel Index）：具体见“附件一 巴氏量表（Barthel Index）”。
10精神或神经类专科医生指三级甲等(含)以上医院或我司认可的其他医院的神经科/精神心理科/老年科专科医生。
11简易智能精神状态量表(MMSE)：具体见“附件二 简易智能精神状态量表(MMSE)”。
12有资质的鉴定机构指经中华人民共和国司法行政机关审核登记，依法取得《司法鉴定许可证》，且鉴定业务范围包含法医临
床鉴定的司法鉴定机构。
2. 什么情况我们不赔
2.1 责任免除 因下列第（1）至第（11）项情形之一导致被保险人达到本合同约定的长期护理状态的，我们不承担给付相应保险金和豁免保险费的责任：
（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2） 被保险人在本合同成立（若xxx，则自本合同最后复效）之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（3） 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（4） 被保险人主动吸食或者注射毒品 13；
（5） 被保险人酒后驾驶 14、无合法有效驾驶证驾驶 15，或者驾驶无合法有效行驶证 16的机动车 17；
（6） 被保险人从事下列高风险运动：潜水 18、跳伞、攀岩 19、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险 20、摔跤、武术比赛 21、特技表演 22、赛马、赛车；
（7） 战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；
（8） 核爆炸、核辐射或者核污染；
（9） 被保险人故意自伤；
（10） 被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病；
（11） 遗传性疾病 23，先天性畸形、变形或者染色体异常 24。
被保险人因下列责任免除事项发生保险事故后的处理
保险事故 | 责任免除事项 | 合同效力 | 我们的做法 |
长期护理 | （1） | 终止 | |
（2）-（11） | 终止 | 向您退还本合同终止时的现金价值 |
13毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够
使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
14酒后驾驶指经检测或者鉴定，发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
15无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：（1）没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书；（2）
驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）在驾驶证有效期内未按照法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；（5）驾驶证已过有效期的。
16无合法有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证
或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：（1）未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；（2）机动车行驶证被依法注销登记的；（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
17机动车指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
18潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
19攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
20探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx
漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
21武术比赛指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
22特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。
23遗传性疾病指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后
代的垂直传递的特征。
24先天性畸形、变形或者染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异
常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
25现金价值指保险合同所具有的价值。通常体现为解除合同时由我们退还的那部分金额。
3. | 如何交纳保险费 | |
3.1 | 保险费的交纳 | 本合同的交费方式和交费期间由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。 分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，您应当在每个保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费。 |
3.2 | 宽限期 | 如果您到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍承担保险责任，但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费。 如果您在宽限期内未交纳保险费，则本合同自宽限期满日的 24 时起效力中止，但本合同另有约定的除外。 |
3.3 | 效力中止 | 在本合同效力中止期间，我们不承担保险责任。 |
3.4 | 效力恢复 | x合同效力中止之日起 2 年内，您可以申请恢复合同效力。经您与我们协商并达成协议，自您补交保险费之日起，本合同效力恢复。 自本合同效力中止之日起满 2 年您和我们未达成协议的，我们有权解除本合同。我们解除本合同的，我们向您退还本合同中止之日的现金价值。 |
4. | 如何领取保险金 | |
4.1 | 受益人 | 除另有指定外，失能保险金受益人、严重认知障碍特别保险金受益人均为被保险人本人。 关于受益人的其他规定详见《中华人民共和国保险法》（请扫描二维码查看相关内容）。 |
4.2 | 保险事故通知 | 您或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知我们。 关于保险事故通知的其他规定详见《中华人民共和国保险法》（请扫描二维码查看相关内容）。 |
4.3 | 保险金申请 | 在申请保险金或者申请豁免保险费时，申请人须填写理赔申请书，并须提供下列证明和资料的原件： （1） 本合同； （2） 申请人的有效身份证件 26； （3） 下表所示的申请各类保险金或者豁免保险费时须提供的特殊证明和资料；申请类别 申请人须提供的特殊证明和资料 下列二者之一： 失能保险金 诊断证明书，以及由医院出具的与该诊断证明书相关的科学方法检验报告； （2） 由双方认可的有资质的鉴定机构或者医疗机构出具的被保险人达到该护理状态证明。 |
26有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照等证件。
27医院指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括以康复、护理、疗养、戒酒、
戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。
28专科医生: 专科医生应当同时满足以下三项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》。
上表续 | |
申请类别 | 申请人须提供的特殊证明和资料 |
严重认知障碍特别保险金 | 由精神或神经类专科医生出具的被保险人罹患导致痴呆的疾病诊断证明书，以及由医院出具的与该诊断证明书相关的科学方法检验报告。 |
（4） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人或者豁免保险费申请人补充提供有关的证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，继承人还须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
4.4 | 保险金给付 | 我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核 定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成 给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 我们未及时履行前款约定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 |
5. | 如何退保 | |
5.1 | 犹豫期 | 自您签收本合同的次日零时起，有 15 日的犹豫期。您在犹豫期内要求解除本合同的，须填写解除合同申请书，并提供本合同、您的有效身份证件及所交保险费的发票。自我们收到前述材料时起，本合同即被解除，我们自始不承担保险责任，无息退还已交保险费。 |
5.2 | 您解除合同的手续及风险 | 如果您在犹豫期后要求解除本合同，您须填写解除合同申请书，并提供本合同及您的有效身份证件的原件。自我们收到前述材料时起，本合同终止，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同终止时的现金价值。 您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。 |
6. | 其他权益 | |
6.1 | 现金价值 | 如果被保险人未发生保险事故或者已发生保险事故但我们未承担给付保险金的责任，本合同保单年度 29末的现金价值为保险单上载明的现金价值。如果被保险人已经发生保险事故且我们已给付保险金，本合同保单年度末的现金价值将按如下方法计算： 保单年度末现金价值＝保险单上载明的现金价值-累计已领取的失能保险金-累计已领取的严重认知障碍特别保险金 保单年度内的现金价值您可以向我们咨询。 |
6.2 | 保单贷款 | 在本合同及附加合同（如有）的有效期内，经被保险人书面同意，您可以申请并经我们审核同意后办理保单贷款。最高贷款金额不超过您申请时本合同及附加合同 （如有贷款功能）的现金价值之和扣除各项欠款及应付利息后余额的80%，且具体的贷款金额以您与我们签订的贷款协议中的约定为准。每次贷款期限最长不超过 180日，贷款利率按您与我们签订的贷款协议中约定的利率执行。 |
29保单年度：从保险合同生效日或者年生效对应日零时起至下一年度保险合同年生效对应日零时止为一个保单年度。如果当
月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。
自贷款本金及利息加上其他各项欠款及应付利息达到本合同及附加合同现金价值之和的当日 24 时起，本合同与附加合同效力中止。
6.3 | 保险费自动 垫交 | 您可以选择保险费自动垫交功能，即如果您在宽限期结束时仍未交纳保险费，我们 将以本合同的现金价值扣除各项欠款及应付利息后的余额自动垫交到期应交的保险费，本合同继续有效。我们将对自动垫交的保险费计收利息 30。 如果本合同的现金价值扣除各项欠款及应付利息后的余额不足以全额垫交到期应交的保险费，则本合同自宽限期满日的24时起效力中止。 |
7. | 合同的构成与生效 | |
7.1 | 合同构成 | 本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。 |
7.2 | 合同成立及生效 | 您提出保险申请且我们同意承保，本合同成立。 本合同的成立日、生效日以保险单记载的日期为准。保单年度、保险费约定交纳日均依据本合同的生效日为基础进行计算。 |
8. | 需关注的其他事项 | |
8.1 | 明确说明与如实告知 | 订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。 如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。 如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，但应当向您退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得以您未履行如实告知义务为由解除合同；发生保险事故的，我们不得以您未履行如实告知义务为由不承担保险责任。 上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自本 合同成立之日起超过 2 年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担保险责任。 |
8.2 | 投保年龄 | 投保年龄指您投保时被保险人的年龄，以周岁计算。 |
8.3 | 年龄性别错误 | 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理： （1） 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同。对于解除本合同的，本合同自解除之日 起终止，我们向您退还本合同终止时的现金价值。对于本合同解除前发生 |
30利息：以垫交的保险费数额为基数，自宽限期满的次日零时起，至本合同效力中止、终止或者您补齐垫交的保险费之日的
24 时止，按“同期中国人民银行两年期居民定期储蓄存款利率+2%”的年复利计算。如果没有中国人民银行相应存款利率作为参照，我们将按照国家相关法律法规确定适用利率。
的保险事故，我们不承担保险责任。
（2） 您申报的被保险人年龄或者性别不真实，我们在给付保险金时按投保时被保险人的真实年龄和性别所对应的基本保险金额进行给付。
8.4 | 未还款项 | 我们在给付各项保险金、退还现金价值或者返还保险费时，如果您有欠交的保险费 或者其他各项欠款，我们按照您和其他权利人与我们的约定，在扣除上述各项欠款及应付利息后给付。 |
8.5 | 合同内容变更 | 在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。 当您的住所、通讯地址、电话或者电子邮件等联系方式变更时，请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。我们按本合同载明的最后住所、通讯地址、电话或者电子邮件发送的有关通知，均视为已送达给您。 |
8.6 | 争议处理 | x合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。 |
（此页正文完） |
附件一 巴氏量表（Barthel Index）
项目 | 得分 | 评分标准 |
1.进食 | □分 | 10 分：可以在合理的时间范围内独立完成进食 |
5 分 ：需要他人在某些方面提供帮助，如将食物夹起、送入口中等 | ||
0 分 ：完全依赖他人帮助，或通过鼻饲管进食 | ||
2.床椅转移 | □分 | 15 分：可以安全地、独立地完成床和轮椅之间的转移 |
10 分：部分步骤需要他人协助完成，或需要提醒、照看以保障安全 | ||
5 分 ：可以独立坐起，但在转移过程中需要他人极大的帮助 | ||
0 分 ：完全依赖他人帮助 | ||
3.个人清洁 | □分 | 5 分 ：可以独立完成洗手、洗脸、梳头、刷牙（男性包括剃须） |
0 分 ：完全依赖他人帮助 | ||
4.如厕 | □分 | 10 分：可以独立完成去厕所包括坐下和起身、如厕前后穿脱衣裤、擦拭及冲水 |
5 分 ：部分步骤需要他人的帮助 | ||
0 分 ：需极大帮助或完全依赖他人帮助 | ||
5.洗澡 | □分 | 5 分 ：可以独立用淋浴或浴缸完成洗澡全部过程 |
0 分 ：需要他人帮助 | ||
6.平地移动 | □分 | 15 分：可以独立在平地上行走（可使用除轮椅外的其他辅助器械） |
10 分：在他人部分帮助下可以在平地上行走 | ||
5 分 ：较大程度上依赖他人，或者可以坐在轮椅上自行移动 | ||
0 分 ：完全依赖他人帮助 | ||
7.上下楼梯 | □分 | 10 分：可以独立上下楼梯（可使用扶手或其他辅助器械） |
5 分 ：需要他人提供部分帮助 | ||
0 分 ：完全依赖他人帮助 | ||
8.穿脱衣服 | □分 | 10 分：可独立完成穿脱衣服和鞋袜，包括系纽扣/鞋带、使用拉链等 |
5 分 ：在他人帮助下可以在合理的时间内完成上述内容 | ||
0 分 ：完全依赖他人帮助 | ||
9.大便 | □分 | 10 分：可以完全控制大便 |
5 分 ：大便偶尔失控，或者需要他人帮助使用肛门栓剂或者灌肠 | ||
0 分 ：大便完全失控 | ||
10.小便 | □分 | 10 分：可以完全控制小便 |
5 分 ：小便偶尔失控，或者需要其他器械协助控制小便 | ||
0 分 ：小便完全失控 | ||
日常生活活动总分 | □分 | 上述 10 个项目得分之和 |
（以上量表内容译自Xxxxxxx XX, Xxxxxxx X. “Functional evaluation: the Barthel Index.” Maryland State Med Journal 1965;14:56-61）
附件二 简易智能精神状态量表(MMSE)姓名： 年度：
项目 | 问题 | 得分 |
定向能力 （共 10 分） | 1 分：今年是哪一年？ | □ |
1 分：现在是什么季节？ | ||
1 分：今天是几号？ | ||
1 分：今天是星期几？ | ||
1 分：现在是哪一个月份？ | ||
1 分：我们现在是在哪一个省？ | ||
1 分：我们现在是在哪一个城市？ | ||
1 分：我们现在是在哪一个区？ | ||
1 分：我们现在在什么地方？ | ||
1 分：我们现在所在第几层楼？ | ||
记忆能力 （共 3 分） | 我说出三样东西的名称（例如树木、剪刀、火车），请重复这三样东 西。每重复对一个得 1 分 请记住这三样东西，几分钟后会再问您 | □ |
注意力与计算能力 （共 5 分） | 连续减 7。例如从 100 开始连续减 7，每减去一个请说出答案： 1 分：93 1 分：86 1 分：79 1 分：72 1 分：65 | □ |
回忆能力 （共 3 分） | 请说出刚才我让您记住的三样东西（“记忆能力”中的三个名称）每说对一样得 1 分 | □ |
语言能力 （共 8 分） | 1 分：拿出手表，询问“这是什么？” | □ |
1 分：拿出铅笔，询问“这是什么？” | ||
1 分：请跟着我念“四十四只石狮子” | ||
请按我说的做三个动作 1 分：右手拿起一张纸 1 分：把纸折一半 1 分：将纸放在地上 | ||
“将眼睛闭上” 1 分：请念一下这句话，并按这句话意思去做 | ||
1 分：请在纸上写一个完整的句子 | ||
建构能力 （共 1 分） | 1 分：这里有一个图形，请在旁边划出一个相同的图形。 | □ |
总分 | □ |
（以上量表内容译自Marshal X. Xxxxxxxx, Xxxxx X. Xxxxxxxx and Xxxx X. Mchugh. “MINI-MENTAL STATE” A PRACTICAL METHOD FOR GRADING THE COGNITIVE STATE OF PATIENTS FOR THE CLINICIAN）