花蓮縣政府辦理身障生活輔具及長照輔具購買請款服務合約廠商申請表單位名稱申請日期 送件日期負責人統一編號廠商登記地址門市地址 訓練課程、最新消息等，除了 若有分店，請檢附門市連絡人公文，也會email通知。經測試Yahoo不易發送及收件，門市電話名稱、電話及地址電子郵件請盡量留其他email 傳真號碼匯款帳號 必須勾選提供服務項目 □身障生活輔具購買販售輔具類別(現行輔具補助項目共以下15種類別，請依販售項目勾選)：□個人行動輔具...

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花蓮縣身障生活輔具及xxx具補助

「代償墊付」合約廠商工作手冊

會議時間：108年6月27日（星期四）會議地點：本縣社會福利館5樓會議室

（花蓮市文苑路12號）主辦單位：花蓮縣政府

一、花蓮縣身障生活輔具及長照輔具費用補助流程--------- 1 頁

二、代償墊付流程

三、合約廠商申請表件四、購買請款服務契約書六、核銷表件範例

3 頁

5 頁

9 頁

22 頁

七、相關注意事項及xxxx-------------------------- 00 頁

花蓮縣身障生活輔具費用補助及購買流程 108/6製表

花蓮縣長照輔具費用補助及購買流程 108/6製表

花蓮縣申辦身障生活輔具購買服務合約廠商及請款流程

108/6製表

花蓮縣申辦長照輔具購買服務合約廠商及請款流程

108/6製表

申請書函

○○○○(廠商名稱) 函

地址：

聯絡方式：

受文者：花蓮縣政府社會處

 擇一填寫。

發文日期：中華民國年月日附件：

主旨：檢xxxx辦理花蓮縣政府辦理身障生活輔具（或長照輔具）購買請款服務合約廠商申請資料1份，請查照。

某廠商其負責人

 勿使用發票章。

綜合1

花蓮縣政府辦理身障生活輔具及長照輔具購買請款服務合約廠商申請表
單位名稱			申請日期	送件日期
負責人			統一編號
廠商登記地址			門市地址
		訓練課程、最新消息等，除了			若有分店，請檢附門市
連絡人		公文，也會email通知。 經測試Yahoo不易發送及收件，	門市電話		名稱、電話及地址

電子郵件		請盡量留其他email	傳真號碼
匯款帳號
必須勾選提供服務項目	□身障生活輔具購買販售輔具類別(現行輔具補助項目共以下15種類別，請依販售項目勾選)： □個人行動輔具 □溝通及資訊輔具-視覺相關 □溝通及資訊輔具-聽覺相關 □溝通及資訊輔具-警示、指示及信號相關 □溝通及資訊輔具-發聲輔具 □溝通及資訊輔具-面對面溝通輔具 □溝通及資訊輔具-電腦輔具 □身體、生理及生化試驗設備及材料 □身體、肌力及xx訓練輔具 □預防壓瘡輔具 □住家及其他場所之家俱及改裝組件 □個人照顧及保護輔具 □居家生活輔具 □矯具及義具 □其它輔具
	□長照輔具購買
	□長照輔具租賃
	□居家無障礙環境改善(含安裝/施工)
必須勾選申請應檢附文件	□廠商切結書1 份			以總公司為申請
	□契約書一式3份(請蓋騎縫章)			若申請身障生活輔具及長照輔具，請
	□存摺影本 1 份			分別檢附申請表及相關附件

	□負責人身分證正反面影本 1 份
	□單位(公司)設立核准函及公司設立表影本各 1 份(如成立公司者檢附)
	□商業登記核准函及商業登記抄本影本各 1 份(如以商業登記者檢附)
	□藥商核准公文影本 1 份(變更核准公文亦可；如有販售醫療器材者需檢附)
	□藥商許可執照影本1份(如有販售醫療器材者需檢附)

必須勾選

綜合2

廠商切結書

x廠商參與身障生活輔具 長照輔具購買請款服務，確實未曾涉有與輔具補助相關之刑事犯罪紀錄（刑法第210條、214條、339條），且對於廠商之責任，包括刑事、民事與行政責任，已充分瞭解相關法令規定，並願確實遵行。

 請蓋與合約同印鑑的大小章。

 勿使用發票章。

立書人

廠商：（蓋章）

負責人：（xx）

送件日期

中華民國年月日

申請長照輔具必檢附

長照1

xxx具購買附表：輔具服務特約單位服務項目表

虛線圈：依目前販售商品勾選，打"×"請勿更動

□提供「醫療器材」範疇之輔具租賃/購買服務

編號	項目	給付方式	提供購買服務	提供租賃服務
EB01	單支枴杖-不銹鋼製	□租賃 ■購置		×
EB02	單支枴杖-鋁製	□租賃 ■購置		×
EB03	助行器	□租賃 ■購置		×
EB04	帶輪型助步車(助行椅)	■租賃 ■購置
EC01	輪椅-A款(非輕量化量產型)	□租賃 ■購置		×
EC02	輪椅-B款(輕量化量產型)	■租賃 ■購置
EC03	輪椅-C款(量身訂製型)	□租賃 ■購置		×
EC04	輪椅附加功能-A款（具利於移位功能）	■租賃 ■購置
EC05	輪椅附加功能-B款（具仰躺功能）	■租賃 ■購置
EC06	輪椅附加功能-C款（具空中傾倒功能）	■租賃 ■購置
EC07	擺位系統-A款（平面型輪椅背靠）	□租賃 ■購置		×
EC08	擺位系統-B款（曲面適形輪椅背靠）	□租賃 ■購置		×
EC09	擺位系統-C款（輪椅軀幹側支撐架）	□租賃 ■購置		×
EC10	擺位系統-D款（輪椅頭靠系統）	□租賃 ■購置		×
EC11	電動輪椅	■租賃 □購置	×
EC12	電動代步車	■租賃 □購置	×
ED01	移位腰帶	□租賃 ■購置		×
ED02	移位板	□租賃 ■購置		×
ED03	人力移位吊帶	□租賃 ■購置		×
ED04	移位滑墊-A款	□租賃 ■購置		×
ED05	移位滑墊-B款	□租賃 ■購置		×
ED06	移位轉盤	□租賃 ■購置		×
ED07	移位機	■租賃 ■購置
ED08	移位機吊帶	□租賃 ■購置		×
EG01	氣墊床-A款	■租賃 ■購置
EG02	氣墊床-B款	■租賃 ■購置
EG03	輪椅座墊-A款（連通管型氣囊氣墊座-塑膠材質）	□租賃 ■購置		×
EG04	輪椅座墊-B款（連通管型氣囊氣墊座-橡膠材質）	□租賃 ■購置		×
EG05	輪椅座墊-C款（液態凝膠座墊）	□租賃 ■購置		×
EG06	輪椅座墊-D款（固態凝膠座墊）	□租賃 ■購置		×
EG07	輪椅座墊-E款（填充式氣囊氣墊座）	□租賃 ■購置		×
EG08	輪椅座墊-F款（交替充氣型座墊）	□租賃 ■購置		×
EG09	輪椅座墊-G款（量製型座墊）	□租賃 ■購置		×
EH01	居家用照顧床	■租賃 ■購置
EH02	居家用照顧床-附加功能A款（床面升降功能）	■租賃 ■購置
EH03	居家用照顧床-附加功能B款（電動升降功能）	■租賃 ■購置
EH04	爬梯機（單趟）	■租賃 □購置	×
EH05	爬梯機（月）	■租賃 □購置	×

□提供「非醫療器材」範疇之租賃/購買服務

編號	項目	給付方式	有提供購買服務	有提供租賃服務
EA01	馬桶增高器、便盆椅或沐浴椅	□租賃 ■購置		×
EE01	電話擴音器	□租賃 ■購置		×
EE02	電話閃光震動器	□租賃 ■購置		×
EE03	火警閃光警示器	□租賃 ■購置		×
EE04	門鈴閃光器	□租賃 ■購置		×
EE05	無線震動警示器	□租賃 ■購置		×
EF01	衣著用輔具	□租賃 ■購置		×
EF02	居家用生活輔具	□租賃 ■購置		×
EF03	飲食用輔具	□租賃 ■購置		×
EH01	居家用照顧床	■租賃 ■購置
EH02	居家用照顧床-附加功能A款（床面升降功能）	■租賃 ■購置
EH03	居家用照顧床-附加功能B款（電動升降功能）	■租賃 ■購置
FA01	居家無障礙設施-扶手	□租賃 ■購置		×
FA02	居家無障礙設施-可動式扶手	□租賃 ■購置		×
FA03	居家無障礙設施-非固定式斜坡板A款	□租賃 ■購置		×
FA04	居家無障礙設施-非固定式斜坡板B款	□租賃 ■購置		×
FA05	居家無障礙設施-非固定式斜坡板C款	□租賃 ■購置		×
FA06	居家無障礙設施-固定式斜坡道	□租賃 ■購置		×
FA07	居家無障礙設施-架高式和式地板拆除	□租賃 ■購置		×
FA08	居家無障礙設施-反光貼條或消光	□租賃 ■購置		×
FA09	居家無障礙設施-隔間	□租賃 ■購置		×
FA10	居家無障礙設施-防滑措施	□租賃 ■購置		×
FA11	居家無障礙設施-門A款	□租賃 ■購置		×
FA12	居家無障礙設施-門B款	□租賃 ■購置		×
FA13	居家無障礙設施-水龍頭	□租賃 ■購置		×
FA14	居家無障礙設施-改善浴缸（新增、改換、移除-居家環境改善含原處填補）	□租賃 ■購置		×
FA15	居家無障礙設施-改善洗臉台（槽）（新增、改換、移除-含原處填補）	□租賃 ■購置		×
FA16	居家無障礙設施-改善馬桶（新增、改換、移除-含原處填補）	□租賃 ■購置		×
FA17	居家無障礙設施-壁掛式淋浴椅（床）	□租賃 ■購置		×
FA18	居家無障礙設施-改善流理台（新增、改換）	□租賃 ■購置		×
FA19	居家無障礙設施-改善抽油煙機（位置調整）	□租賃 ■購置		×
FA20	居家無障礙設施-特殊簡易洗槽	□租賃 ■購置		×
FA21	居家無障礙設施-特殊簡易浴槽	□租賃 ■購置		×

虛線圈：依目前販售商品勾選，打"×"請勿更動

身障1

花蓮縣政府辦理身障生活輔具購買請款服務契約書

花蓮縣政府(以下簡稱甲方)及_ (廠商服務提供者，以下簡稱乙方)雙方同意

依行政程序法、民法及相關法規規定訂定本契約，共同遵守，其條款如下：

第一條契約文件及效力

一、本契約包括下列文件：

（一）甲方公告文件及其變更或補充。

（二）本契約本文、附件及其變更或補充。

（三）依本契約所提出之履約文件或資料。

二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。

四、本契約文字：

（一）本契約文字以中文為準。

（二）本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

五、本契約正本2份，甲乙雙方各執1份。副本1份，由甲方執用。副本如有誤繕，以正

本為準。

第二條履約標的

一、本契約履約之服務項目為：提供身心障礙者輔具購買或居家無障礙環境改善服務，辦理後續請款事宜。各輔具項目及請款費用，詳如身心障礙者輔具費用補助基準表。

二、乙方服務對象(以下簡稱個案)為領有身心障礙證明，以事前申請身心障礙者輔具費用補助並經甲方審核通過，且甲方「審核結果同意書面文件」為 6 個月內者。

三、乙方依據個案取得之「審核結果同意書面文件」及「輔具評估報告書」(如屬身心障礙者輔具費用補助基準表中免評估項目，則免附)，提供所需輔具購買或居家無障礙環境改善服務，並由乙方向甲方辦理核銷請款事宜。

四、乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取補助費用或為虛偽之證明及請領補助費

用者，應負一切法律責任，並返還已領取之費用。

第三條契約效期

自中華民國108年10月1日至108年12月31日止。

第四條服務項目及補助標準

x契約履約服務項目之補助標準，依據衛生福利部社會及家庭署公告之身心障礙者輔

具費用補助辦法及身心障礙者輔具費用補助基準表辦理。

第五條補助標準之調整

補助標準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意

願配合契約變更，應自收受通知後14日內，以書面通知甲方辦理終止契約。

第六條補助費用申辦與受理

一、乙方應於每月 10 日前，檢具下列文件、資料，向甲方申報前 1 月份之補助費用：

（一）民眾輔具購買或居家環境改善補助證明。

（二）輔具購買或環改檢附修繕前後照片。

（三）核定公文影本。

（四）輔具購買保固切結書正本及保固書影本。

（五）領款收據。

（六）經乙方用印之請款清冊。

（七）支出憑證黏存單。

（八）其他經甲方規定之文件、資料。

二、乙方所送文件或資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期未

完成補件者，甲方不予受理。

第七條審查

一、甲方應就乙方申報補助費用案件，依下列項目辦理審查：

（一）服務對象資格。

（二）服務給付額度。

（三）輔具或居家無障礙環境改善服務項目核對。

（四）登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。

二、前項審查應於乙方於資訊系統登載服務內容之次日起 15 日內完成。

第八條受理及補件

一、甲方就前條審查完成且無文件不全或填報有錯誤部分，應先予受理。

二、乙方就前條所定內容檢具文件不全或填報有錯誤者，甲方應敘明理由通知補正，補正完成，即予受理，並併入次月補助費用申報審查；自通知到達之次日起 20 日

內未補正者，視為放棄申報。

第九條補助費用補報

乙方請領補助費用，有漏未申報者，併入次月補助費用申報，並檢具第六條規定文

件、資料，向甲方補報。

第十條補助費用核付

甲方應於受理乙方補助費用申報之日起30日內，核撥支付補助費用。

第十一條補助費用複核

一、乙方不服甲方依前條核撥之補助項目或金額時，得於收受補助費用之次日起 30 日內，以書面申請複審，並以一次為限。

二、甲方應於收受複核申請之日起 30 日內完成複核；認其申請複核有理由者，應即變

更或撤銷原核定之補助項目或金額。

第十二條不予支付補助費用之事由

乙方申報補助費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應不予支付該部分之費用，並註明不予支付之內容及理由：

一、非甲方核定之服務項目、額度或數量。二、未確實核對個案身分證明文件。

三、未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。

四、提供服務項目非屬特約單位得提供輔具及居家無障礙環境改善服務項目。五、虛報、浮報補助費用。

六、違反身心障礙者輔具費用補助之規定。

七、違反其他相關法令。

第十三條補助費用扣抵或追償

一、甲方對於已完成支付案件，得於 2 年內，以抽樣或其他方式審查乙方實際辦理作

業情形，經查有第十二條所定情形者，應予扣抵或追償，但應自甲方知悉之日起 1年內為之。

二、前項情形，甲方得斟酌其違規情節或涉虛報、浮報之額度，核定扣抵或追償之金額。扣抵者，得自甲方知悉後 6 個月內之核定補助費用分期扣抵；情節重大者，

並得加收追償金額二倍之違約金及依藥事法等相關規定函送有關單位辦理。

第十四條補助費用轉帳

甲方撥付補助費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲

方；帳戶變更時，亦同。

第十五條權利及責任

一、甲方應辦理下列事項：

（一）對於乙方服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理檢核、抽查機制。

（二）甲方進行核銷表件審查，如有缺漏文件或有錯誤等，應以公文退件，限期補正。

（三）依執行情形將補助費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。

（四）不定期辦理個案服務滿意度調查。二、乙方應辦理下列事項：

（一）接受甲方之輔導、監督、檢核或抽查。

（二）提供服務：

1. 乙方須依甲方審查核定之輔具評估報告書提供輔具或居家無障礙環境改善服務。

2. 乙方提供服務，應配合甲方收集資料。事後應完成服務紀錄，並應依法保存 7年。

3. 針對個案部分負擔所繳付之補助費用，應事先取得個案或家屬同意，並與個案簽訂輔具購買補助證明。

（三）乙方對個案提供服務時，不得有下列行為：

1. 侵害個案及其家屬隱私權。

2. 因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。

3. 向個案借貸及不當金錢往來之行為。

4. 巧立名目向民眾收取費用。

5. 提供非屬核定內容之產品。

（四）乙方已向甲方申請核撥支付補助費用，惟個案因故退貨，乙方應於 7 日內以書面、傳真或電子郵件方式告知甲方，並於 30 日內辦理返還甲方支付補助費用。

三、其他：

（一）乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。

（二）個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請

求之日起 7 日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於 14 日內與個

案進行協商。

第十六條品質監測及訓練

一、甲方不定期以到宅檢核、追蹤等方式確認個案或其家屬有關乙方所提供之輔具使用狀況。

二、甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受乙方服務之概況、服務日期或滿意度等。

三、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或會議。

第十七條契約變更

一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。

二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。

三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。

四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後 30 日內，以書面提出變更契約之請求：

（一）適用法令有變更。

（二）年度預算異動致影響本契約之執行。

（三）其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起 30 日內，以書面回覆是否同意；逾

期未回覆者，他方得終止契約。

第十八條暫停撥付款項

乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之次日起暫停撥付款項：

一、以假冒、冒用、詐術或其他不法行為申請或領取補助者。二、針對個案部分負擔所繳付之費用，未開立收據。

三、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。

第十九條契約終止

一、乙方有下列情形之一者，甲方得終止契約：

（一）擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。

（二）暫停撥付款項期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取補助費用或為虛偽之證明及請領補助費用。

（三）對於甲方建議事項未改善，且經甲方通知限期改善，逾期未改善。

（四）對業務、財務為不實陳報者。

（五）不辦理本契約履約服務項目，經甲方通知限期改善，逾期未改善。

（六）違反專業倫理守則，經甲方通知限期改善，逾期未改善。

（七）偽造或變造契約或履約相關文件，經查明屬實。

（八）未依規定向個案收取部分負擔。

（九）違反法令及本契約規定，情節重大。

二、前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。

三、乙方有第一項各款情事，經甲方終止契約者，列入不良廠商且甲方須登錄至全國

身心障礙福利資訊整合平台供全國地方政府知悉，並公告至甲方社會處網站，於 1

年內不得申請簽約提供身障生活輔具及長照輔具購買請款服務。四、乙方因遷移或歇業情事者，應主動通知甲方，甲方應即終止契約。

五、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之餘款撥

付、溢領款繳回及保密義務。

第二十條追扣補助費用、暫停撥付款項、終止契約之異議

一、甲方追扣補助費用、暫停撥付款項、終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起 30 日內，檢具相關事證，以書面向甲方提出異議，但以一次為限。

二、甲方應於收到乙方書面異議之日起 30 日內重行審查違約事由；認其異議有理由

者，應另行通知並為適當之處置。

第二十一條爭議處理

一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。

二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

（一）與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。

（二）於爭議期間，甲方得暫停撥付款項予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。

三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣 40 萬元以下者，以花蓮地方法院行

政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以臺北高等行政法院為第一審管轄法院。

第二十二條

x契約未載明之事項，依行政程序法、民法等相關法律規定。

第二十三條

x契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效力與本契約

同。

立契約書人：甲方：

代表人：

地址：聯絡人：電話：

 勿使用發票章。

乙方：

代表人：地址：聯絡人：電話：

中華民國年月日

長照2

花蓮縣政府辦理長照輔具購買請款服務契約書

花蓮縣政府(以下簡稱甲方)及 (長照輔具或居家無障礙環境改善服務提供者，以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法及相關法規規定訂定本契約，共同遵守，其條

款如下：

第一條契約文件及效力

一、本契約包括下列文件：

（一）甲方公告文件及其變更或補充。

（二）本契約本文、附件及其變更或補充。

（三）依本契約所提出之履約文件或資料。

二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。

四、本契約文字：

（一）本契約文字以中文為準。

五、本契約正本2份，甲乙雙方各執1份。副本1份，由甲方執用。副本如有誤繕，以正

本為準。

第二條履約標的

一、本契約履約之服務項目為：長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務，各項目得申報費用之組合內容，詳如長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務給付及支付基準。

二、乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請並經甲方長期照顧管理中心(以下簡稱照管中心)評估核定後，實際居住於花蓮縣(以下簡稱本縣)，且符合以下資格之一者為限：

（一）六十五歲以上失能老人。

（二）五十五歲以上失能原住民。

（三）五十歲以上失智症者。

（四）失能之身心障礙者。

三、個案設籍於其他縣市但實際居住本縣者，經甲方評估及核定後，乙方即得提供服務，並由甲方支付費用；乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取補助費用或為

虛偽之證明及申報補助費用者，應負一切法律責任，並返還已領取之補助費用。

第三條契約效期

自中華民國108年10月1日至108年12月31日止。

第四條服務項目及支付基準

x契約履約服務項目之支付基準，依據衛生福利部公告之長期照顧給付及支付基準辦

理。

第五條支付基準之調整

支付基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意

願配合契約變更，應自收受通知後14日內，以書面通知甲方辦理終止契約。

第六條補助費用申報與受理

一、乙方應於服務提供之次月 10 日前，至甲方指定之資訊系統登載服務內容，並檢具

下列資料，向甲方申報前 1 月份之補助費用：

（一）民眾輔具購買或居家環境改善補助證明。

（二）輔具購買或環改檢附修繕前後照片。

（三）核定公文影本。

（四）輔具購買保固切結書正本及保固書影本。

（五）領款收據。

（六）經乙方用印之請款清冊。

（七）支出憑證黏存單。

（八）經乙方用印之補助費用申報總表。

（九）其他經甲方規定之文件、資料。

二、乙方所送資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期未完成補

件者，甲方不予受理。

第七條審查

一、甲方應就乙方申報補助費用案件，依下列項目辦理審查：

（一）服務對象資格。

（二）服務給付額度。

（三）輔具或居家無障礙環境改善服務項目、長期照顧給付及支付基準照顧組合數及單價之核對。

（四）登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。

二、前項審查應於乙方於資訊系統登載服務內容之次日起 15 日內完成。

第八條受理及補件

一、甲方就前條審查完成且無文件不全或填報有錯誤部分，應先予受理。

內未補正者，視為放棄申報。

第九條補助費用補報

乙方請領補助費用，有漏未申報者，併入次月補助費用申報，並檢具第六條規定文

件、資料，向甲方補報。

第十條補助費用核付

甲方應於受理乙方補助費用申報之日起30日內，核撥支付補助費用。

第十一條補助費用複核

一、乙方不服甲方依前條核撥之補助項目或金額時，得於收受補助費用之次日起 30 日內，以書面申請複審，並以一次為限。

二、甲方應於收受複核申請之日起 30 日內完成複核；認其申請複核有理由者，應即變

更或撤銷原核定之補助項目或金額。

第十二條不予支付補助費用之事由

乙方申報補助費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應不予支付該

部分之費用，並註明不予支付之內容及理由：一、非甲方核定之服務項目、額度或數量。二、未確實核對個案身分證明文件。

三、未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。

四、提供服務項目非屬特約單位得提供輔具及居家無障礙環境改善服務項目。五、虛報、浮報補助費用。

六、違反長期照顧給付及支付基準之規定。

七、違反其他相關法令。

第十三條補助費用扣抵或追償

一、甲方對於已完成支付案件，得於 2 年內，以抽樣或其他方式審查乙方實際辦理作

業情形，經查有第十二條所定情形者，應予扣抵或追償，但應自甲方知悉之日起 1年內為之。

並得加收追償金額二倍之違約金及依藥事法等相關規定函送有關單位辦理。

第十四條補助費用轉帳

甲方撥付補助費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲

方；帳戶變更時，亦同。

第十五條權利及責任

一、甲方應辦理下列事項：

（一）對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理查核。

（二）甲方為瞭解乙方提供長照服務之情形，得通知其提供相關服務資料，並得派員訪查之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或顯示足資辨別之標誌；乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。

（三）依執行情形將補助費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。

（四）不定期辦理個案服務滿意度調查。二、乙方提供服務應辦理下列事項：

（一）接受甲方之監督、查核。

（二）乙方須依甲方審查核定之輔具或居家無障礙環境改善評估報告書提供輔具或居家無障礙環境修繕。

（三）針對個案部分負擔所繳付之補助費用，應開立收據；其有自費負擔項目，應事先取得個案或家屬同意，並於服務契約載明。

（四）乙方對個案提供服務時，不得有下列行為：

1. 遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之行為。

2. 侵害個案及其家屬隱私權。

3. 因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。

4. 向個案借貸及不當金錢往來之行為。

5. 假借廣告名義，行招攬服務。

6. 巧立名目向民眾收取費用。

三、乙方提供輔具租賃服務者，另應依下列事項辦理：

（一）乙方提供租賃之輔具項目規格、服務流程、特約單位服務人員在職訓練等規範，於民國 109 年 12 月 31 日前依甲方審核通過之租賃服務營運計畫書辦理。

（二）乙方應配合甲方或衛生福利部不定期針對租賃品服務流程、清潔消毒流程查核。

（三）為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約，該契約應符合長期照顧輔具租賃特約單位與服務使用者簽約注意事項。

（四）乙方辦理輔具租賃服務得與個案(承租人)合意收取押租金，惟押租金最高不得超過二個月租金之總額。押租金應於租期屆滿或租賃契約終止，承租人交還輔具時返還之。

（五）乙方於租賃期間除契約另訂定外，修繕義務由乙方負擔，乙方須於接獲個案租賃品修繕通知時，除雙方另有約定外，5 日內至個案處所維修。

（六）個案接受乙方服務期間，如有服務異動或結案之需求，須確實告知甲方，以瞭解個案及乙方之服務狀況。

四、其他：

（二）個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求之日起 7 日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於 14 日內與個案進行協商。

（三）乙方已向甲方申請核撥支付補助費用，惟個案因故退貨，乙方應於 7 日內以書面、傳真或電子郵件方式告知甲方，並於 30 日內辦理返還甲方支付補助費用。

（四）乙方應配合甲方收集資料；事後應完成服務紀錄，並應依法保存 7 年。

第十六條品質監測及訓練

一、甲方不定期以到宅檢核、追蹤等方式確認個案或其家屬有關乙方所提供之輔具使用狀況。

二、甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受乙方服務之概況、服務日期或滿意度等。

三、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或會議。

第十七條契約變更

二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。

三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。

四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後 30 日內，以書面提出變更契約之請求：

（一）適用法令有變更。

（二）年度預算異動致影響本契約之執行。

（三）其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起 30 日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。

第十八條暫停撥付款項

乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之次日起，暫停撥付款項：

一、針對個案部分負擔所繳付之補助費用，未開立收據。二、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。

三、對於個案申請資格異動，或長期照顧服務原因消失之情形，予以隱匿或不為通報。

四、提供租賃服務者未製作服務紀錄，或未依法保存服務紀錄。

第十九條契約終止

一、乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得終止契約：

（一）擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。

（二）暫停撥付款項期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取補助費用或為虛偽之證明及請領補助費用。

（三）對於甲方或衛生福利部查核建議事項未改善，且經甲方通知限期改善，逾期未改善。

（四）對業務、財務為不實陳報者。

（五）不辦理本契約履約服務項目，經甲方通知限期改善，逾期未改善。

（六）未依規定向個案收取部分負擔。

（七）提供租賃服務者未依甲方審核通過之租賃服務營運計畫書提供服務。

（八）偽造或變造契約或履約相關文件，經查明屬實。

（九）違反專業倫理守則，經甲方通知限期改善，逾期未改善。

（十）違反法令及本契約規定，情節重大。

二、前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。

三、乙方提供租賃服務者應於契約終止之日起 30 日內，對其服務個案予以適當轉介，並將全部個案之相關紀錄移交甲方；乙方無法轉介者，由甲方協助轉介，乙方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議或要求賠償或補償。

四、乙方有第一款各目情事，經甲方終止契約者，列入不良廠商且甲方須公告至甲方社會處網站，並於 1 年內不得申請簽約提供身障生活輔具及長照輔具購買請款服務。

五、乙方因遷移或歇業情事者，甲方應即終止契約。

六、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之保密義

務。

第二十條扣抵或追償補助費用、暫停撥付款項、終止契約之異議

二、甲方應於收到乙方書面異議之日起 30 日內重行審查違約事由；認其異議有理由

者，應另行通知並為適當之處置。

第二十一條爭議處理

二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

（一）與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。

（二）於爭議期間，甲方得暫停撥付款項予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。

三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣 40 萬元以下者，以花蓮地方法院行

政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以臺北高等行政法院為第一審管轄法院。

第二十二條

x契約未載明之事項，依行政程序法、民法等相關法律規定。

第二十三條

x契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效力與本契約

同。

立契約書人：甲方：

代表人：

地址：聯絡人：電話：

 勿使用發票章。

乙方：代表人：地址：聯絡人：電話：

中華民國年月日

申請書函

○○○○(廠商名稱) 函

地址：

聯絡方式：

受文者：花蓮縣政府社會處

發文日期：中華民國年月日附件：

 擇一填寫。

主旨：檢xxxx (使用者名字)等人月份身障生活輔具費用補助(或長照輔具費用補助)核銷資料1份。

某廠商其負責人

 勿使用發票章。

民眾1

輔具購買補助證明

本人（使用者姓名）確已收到（廠商名稱）販售之

虛線圈：一定要寫

身障生活輔具 長照輔具，明細如下，所請代辦之憑證若經政府查核有不符規定情事，自願自行負擔購買費用，且如涉及詐欺或其他不法行為請領補助費用，願負一切法律責任，絕無異議。

編號	項目名稱	產品廠牌	產品型號	產品序號	購買金額	申請補助金額	民眾自費金額
1
2
3
4

購買明細：單位：元

註：購買金額應等於申請補助金額及民眾自費金額之加總。

※請依核定公文填寫補助金額，倘有塗改需蓋章。

※未滿十八歲者，須由監護人、同一戶籍之家屬或法定代理人代為填寫並簽章。

此致

花蓮縣政府

申請人簽章：身分證字號：

聯絡電話：

戶籍地址：

受託人簽章：身分證字號：受託人與申請人之關係：

購買日期

中華民國年月日

民眾2

輔具照片

使用者姓名：購買項目：

身障生活輔具 長xx具

＊請檢附兩張照片：每項輔具拍攝一張個案使用照片；

照片(2)

(輔具產品序號特寫)

輪椅座墊勿坐在輪椅上拍照。

輪椅需拍到骨盆帶。

申請人請與核定補助的輔具拍照，不可直接

拍攝輔具。

照片彩色或黑白皆可，但要畫面要清楚。

要拍攝輔具的產品序號。

照片(1)

(個案使用輔具照片)

另一張拍攝輔具產品序號之特寫。

民眾3

居家無障礙改善補助證明

本人（使用者姓名）確已完成身障生活輔具 長照輔具之居家無障礙改善，明細如下，所送各項憑證若經查核有不符規定情事，自願負擔施做所需費用，絕無異議。

施做廠商：

環境改善明細：

此致

花蓮縣政府

個案姓名： xx：身份證：

聯絡電話：住址：

完成修繕日期

中華民國年月日

民眾4

建築物所有權人修繕同意書

立同意書人(原屋主) 同意(申請改善者) 所有坐

落於花蓮縣鄉鎮村鄰路巷

市 x 街

弄

號樓進行房屋改善如估價單所標示部分予以整修。

此致

花蓮縣政府

立同意書人：（簽章）身分證編號：

完成修繕日期

戶籍地址：通訊地址：連絡電話：

中華民國年月日

民眾5

環境改善照片

使用者姓名：改善項目：

身障生活輔具 長xx具

＊請檢附兩張照片：每項輔具拍攝一張個案使用照片；

照片

(改善後)

照片彩色或黑白皆可，但要畫面要清楚。

申請居家無障礙設施，需附施工前後照，申請人

可不入鏡。

照片

(改善前)

廠商1

輔具買賣保固切結書

立切結書廠商確實於年月日售予君下列

身障生活輔具 長照輔具，正確無訛，如有不實，願負一切法律責任。同時，所銷售輔具符合花蓮縣政府輔助器具補助相關規定中須開立輔具評估報告建議書之內容、規格與功能，經驗測若有不符，願配合改善或更換。

輔具名稱： (請註明：右側/左側/雙側)

 若進貨廠商無序號，請自行編列一組序號

廠牌：型號：序號：【必填】

規格與配件 ( 皆需依各補助項目載 x 規格或功能規範 ) ：

醫療器材查驗登記字號：

保固起訖日期：自年月日至年月日止售價計新臺幣：萬仟佰拾元整

 請蓋與合約同印鑑的大小章。

 勿使用發票章。

此致

大印

花蓮縣政府

售出單位(公司行號)： (請蓋章)

負責人：

營利事業統一編號：

 可以用各分店的發票章。

(請蓋章)

小印

營業所地址：電話號碼：

 虛線圈：日期及金額應與收據一致。

 更改處請用印

(上表請填具詳細完整)

中華民國

年

月

日

廠商2

領款收據

 若有分店，請統整成一份(總人數及總金額)

茲收到花蓮縣政府撥付等人，計新臺幣拾萬

仟佰拾元整，申請「身障生活輔具 長照輔具」（明細詳如請款清冊），所送各項憑證若經查核有不符規定情事，領款單位自願退還所領取之費用，且如涉及詐欺或其他不法行為請領補助費用，願負一切法律責任，絕無異議。

此致

 請蓋與合約同印鑑的大小章。

 勿使用發票章。

花蓮縣政府

小印

大印

領款廠商：蓋章：

統一編號：負責人：聯絡電話：

住址：銀行：解款代碼：

帳戶名稱：銀行帳號：

核銷日期

中華民國年月日

 若有分店，請統整成一份

廠商名稱：

身障生活輔具

廠商統編：

xx輔具

承辦人：

會計年度:

月份:

廠商3

請款清冊

編號

購買日期

個案姓名

身分證字號

經濟狀況別

輔具項目名稱

產品廠牌

產品型號

產品序號

統一發票號碼

核定金額

購買金額

申請補助

金額

民眾自費

金額

年

月

日

合計

填表人：廠商用印：

虛線圈：一定要寫

填表人及廠商用印一定要蓋章 核定金額為輔具核定名冊【】之金額

廠商4

輔具支出憑證黏存單

 若有分店，請統整成一份

廠商名稱：

黏存單編號	項目	單據金額						備註
		拾萬	x	x	x	拾	元	共人
1	身障生活輔具 長照輔具 (詳如請款清冊)
經手人					負責人

虛線圈：為當月發票金額之總額，非補助總額。

經手人及負責人，一定要蓋章。

憑證1黏貼處

憑證2黏貼處

憑證3黏貼處



憑證4黏貼處

x為電子發票，避免消失，請再發票

空白處以原子筆填寫發票號碼

憑證5黏貼處

＊此頁黏存單以五人為限

輔具支出憑證黏存單-2

憑證1黏貼處

憑證2黏貼處

憑證3黏貼處

憑證4黏貼處

憑證5黏貼處

憑證6黏貼處

憑證7黏貼處

憑證8黏貼處

憑證9黏貼處

憑證10黏貼處

＊此頁黏存單以十人為限

長照3

特約長照輔具及居家無障礙環境改善服務費用申報總表

t01服務提供者

t02費用年月

t03申報方式

t04申報類別

t05發文日期

收文日期

(代碼)

年月

□書面

□網路

□媒體

□送核

□補報

□

年月日

服務項目類別			申報費用 (單位：元)	負責人姓名：服務提供者地址：電話：印信：
照顧組合	A碼	照顧管理	t06
	A碼	政策鼓勵	t07
	B碼	居家照顧服務	t08
		日間照顧服務	t09
		家庭托顧服務	t10
		社區式照顧	t11
	C碼	專業服務	t12
	D碼	交通接送服務	t13
	E碼	輔具服務	t14
	F碼	居家無障礙環境改善服務	t15
	G碼	家庭照顧者支持性服務-喘息服務	t16
	申報費用(含部分負擔費用)		t17
	僅部分負擔費用		t18
	申請(補助)費用(t17-t18)		t19
非照顧組合	營養餐飲服務(膳費)		t20
	縣市政府補助費用		t21
	其他服務		t22
	小計		t23
總計(系統計算)			t24
總計(縣市承辦審核後金額)			-

本次申報起迄日期

t25

本次申報起日期年月日

本次申報迄日期年月日

注意事項

一、使用本表得免另行辦函，請填送一式二份。

二、書面或網路申報服務費用者，應檢附本表及服務費用項目清冊(清冊請自『照顧服務管理資訊平臺』產出)。三、媒體申報服務費用者，應檢附本表、服務費用項目清冊(清冊請自『照顧服務管理資訊平臺』產出)及送媒體。

四、本表申請項目範圍，除營養餐飲服務之膳費外，不包含本部「107年度長照服務發展基金政策性獎助經費申請作業規定暨獎助項目及基準」之獎助居家服務、日間照顧等相關費用。

五、本表各欄位請依填表說明填寫。

填表說明：

1、欄位t01為服務提供者特約代碼及名稱。

2、欄位t02第1、2、3碼為民國年份，不足位者前補0。第4、5碼為月份，不足位者前補0。

3、欄位t03申報方式分為1:書面；2:網路；3:媒體

4、欄位t04申報類別分為1:送核；2:補報

5、欄位t05第1、2、3碼為民國年份，不足位者前補0。第4、5碼為月份，不足位者前補0。第6、7碼為日期，不足位者前補0。

6、欄位t06為照顧組合編號AA01~AA02之申報費用加總。

7、欄位t07為照顧組合編號AA03~AA11之申報費用加總。

8、欄位t08為照顧組合編號BA01~BA22之申報費用加總。

9、欄位t09為照顧組合編號BB01~BB14之申報費用加總。

10、欄位t10為照顧組合編號BC01~BC14之申報費用加總。

11、欄位t11為照顧組合編號BD01~BD03之申報費用加總。

12、欄位t12為照顧組合編號C之申報費用加總。

13、欄位t13為照顧組合編號D之申報費用加總。

14、欄位t14為照顧組合編號E之申報費用加總。

15、欄位t15為照顧組合編號F之申報費用加總。

16、欄位t16為照顧組合編號G之申報費用加總。

17、欄位t17為欄位t06~t16之申報費用加總。

18、欄位t18為申報費用清單段有部分負擔費用之加總。

19、欄位t19為申報費用(t17)扣除部分負擔費用(t18)之加總。

20、欄位t20為營養餐飲服務(膳費)之補助費用加總。

21、欄位t21為縣市政府額外補助照顧組合A~G之費用加總。

22、欄位t22為非屬欄位t06~t16、t20~t21之補助費用加總。

23、欄位t23為欄位t20~22之補助費用加總。

24、欄位t24為欄位t19與t23之加總。

25、欄位t25第1、2、3碼為民國年份，不足位者前補0。第4、5碼為月份，不足位者前補0。第6、7碼為日期，不足位者前補0。

26、支付費用將依照顧組合表之「給(支)付價格(元)」欄位之金額計算。(若個案居住於原住民族地區及離島且接受服務，將依原民區或離島支付價格計算費用)

※服務單位申報費用以系統產出之申報金額為主。同一服務代碼之申報費用計算方式，係依每次服務紀錄計算民眾自付額後再進行數量加總，因採無條件捨去取整數，故與照顧計畫之費用會有誤差值。

民眾6

花蓮縣 身障生活輔具 長照輔具費用補助

受服務者申訴書

申請日期：中華民國年月日

申請人		身份證號	出生日期	性別
住居所			電話	障礙類別
代理人		身份證號	出生日期	性別
住居所			電話	與使用者關係
受服務日期		受服務地點
申訴廠商
案件概述
以上申訴事件內容屬實
證明文件
申請人	(簽名或蓋章)		代理人	(簽名或蓋章)

請填妥後送至以下任一地點：

◆ 花蓮縣輔具資源中心（花蓮市順興路3號）

連絡電話：00-0000000、0000000、0000000 傳真電話：00-0000000

◆ 花蓮縣政府社會處社會福利科 (花蓮市府前路17號)

連絡電話：00-0000000#000、383 傳真電話：00-000000

相關注意事項及聯絡電話

一、身障生活輔具及長照輔具為「先核定再購買」，民眾一定要取得本府核定函文，才可向「代償墊付」合約廠商購買輔具，若廠商將產品販售給不符資格之民眾，將無法請領款項。

二、應依據民眾取得「身障生活輔具補助核定函」或「長照輔具補助核定函」之核定項目，提供所需輔具購買或無障礙環境改善，若廠商將產品販售給非核定項目，將無法請領款項。

三、合約廠商請協助民眾備齊「民眾表件」所提之文件，並留意簽名、蓋章處，以利核銷請款。

四、本機制僅服務本府核定補助購買身障生活輔具及長照輔具之民眾，身障醫療輔具不屬於服務範圍。

五、核銷身障生活輔具及長照輔具時，請分別檢附核銷資料。六、相關連絡電話：

身障生活輔具 – xxx 社工員 (00)0000000#000長期照顧輔具 – xxx 社工員 (00)0000000#000

花蓮縣輔具資源中心 – (00) 0000000、8241657、8241858

花蓮縣公益彩券盈餘分配基金

規格(扶手長度、數量)