Contract

I D
裁判所使用欄	受付日
	承認番号
	コース

※ 修習資金IDを付与されている者は，「ID」欄に修習資金IDを記載すること

保証委託書（兼保証委託契約書）

平成 年 月 日

株式会社ジャックス 御中

私は，最高裁判所から修習資金の貸与を（□受けようとする者／□受けている者／□受けていた者）ですが，修習資金に係る債務について，貴社の債務保証を受けたいので，別添「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上，申請します。

保証していただいた場合，別添保証委託約款の事項を遵守し，債務弁済の義務を履行します。

申請者

氏 名 （自署）

フリガナ

押印欄

性別

□男

生年月日

西暦

氏

名

年

月

日

□女

現住所

フリガナ

（〒 － ）

都道府県

市区町村

電話番号（自宅又は携帯（日中確実に連絡可能な番号））

※市外局番等は，左詰めにし，間に「－」を記入

配偶者の有無

□ ①有

□ ②無

世帯人数（申請者含む）

□ ①１人

□ ②２人以上

居住区分

□ ①自己所有

□ ②家族所有

□ ③社宅・官舎

□ ④借家（xxx）

□ ⑤賃貸マンション

□ ⑥公団・公営

□ ⑦アパート

□ ⑧寮

□ ⑨その他

居住年数

年

（注意）本申請書の申請内容は，申請日現在の状況を記載すること。

保証料支払委託書

最高裁判所 御中

株式会社ジャックス 御中

上記保証委託書による保証委託契約に基づいて，私が株式会社ジャックスに支払うべき保証料については，修習資金の交付の際に貸与金額からあらかじめ差し引いて支払うこととしてください。ただし，最終の貸与単位期間以降に株式会社ジャックスに保証を委託する場合には，株式会社ジャックスが指定する方法により，所定の保証料を一括して株式会社ジャックスに支払い，その旨を最高裁判所に届け出ます。

平成 年 月 日

住所                 

印

氏名（自署）               

（注意）押印は，必ず２箇所にすること。

株式会社ジャックス御中

私は，最高裁判所から貸与される修習資金に係る債務について貴社の債務保証を申請するにあたり,下記「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意します。

平成 年 月 日氏名（自署）                  印

個人情報の取扱いに関する同意条項

第１条（個人情報の収集・保有・利用）

申込人（契約者）（以下「私」という。）は、株式会社ジャックス（以下「当社」という。）が、保証委託契約（以下「本契約」という。）の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を、保護措置を講じた上で、当社が収集すること及び当社が定める相当な期間は以下の各条項（以下「本規約」という。）に基づいて当社が保有・利用することに同意します。

① 保証委託書（兼保証委託契約書）記載の私の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、家族構成、

住居状況等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私から通知等を受け、又は当社が適法かつxxに収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）

② 本契約に関する申込日、契約日、資金使途、借入金額、返済期間、返済方法

③ 第２条により当社が最高裁判所から提供を受けた本契約に関する利用残高、返済状況等（内訳を含む。）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容

④ 第２条により当社が最高裁判所から提供を受けた私の連絡先、勤務先等及びその他の情報

⑤ 本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、金融機関との取引状況、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況

⑥ 本契約に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報

⑦ 電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報第２条（最高裁判所からの個人情報の提供）

私は，私が修習資金の貸与を受けるために最高裁判所に提供した個人情報のうち本契約に必要な個人情報を、当社が最高裁判所から提供を受けることに同意します。

第３条（個人情報の提供・利用）

（１）私は、最高裁判所の承諾を受けて、当社が本契約に関する当社の業務を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該業務委託先に提供し、当該業務委託先が利用することに同意します。

（２）私は、最高裁判所の承諾を受けて、当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該提携先企業に提供し、当該提携先企業が利用することに同意します。

●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む。）をする場合，債権回収の委託をする債権回収会社

ジャックス債権回収サービス株式会社 TEL．00-0000-0000

x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-00 xxxxx

（３）私は、当社が法令（強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む。）に基づいて、公的機関等に対して個人情報を提供することに同意します。

第４条（個人情報の開示・訂正・削除）

（１）私は、当社に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。

当社に開示を求める場合には、第７条記載の窓口又は支店・センターにご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、

必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。

また、開示請求手続きにつきましては、当社のホームページ

（URL は、xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/）によってもお知らせしております。

（２）万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。第５条（本規約に不同意の場合）

当社は、私が本契約の必要な事項（保証委託書（兼保証委託契約書）及び保証料支払委託書で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本契約をお断りすることがあります。

第６条（本契約が不成立の場合）

本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものとします。

第７条（個人情報の取扱いに関する問合わせ等の窓口）

個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。

東京カスタマーセンター（お客様相談室）TEL.000-000-0000

x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-00 xxxxxxxxxx大阪カスタマーセンター（お客様相談室）TEL.00-0000-0000

x000-0000 xxxxxxxxxxx 0-0-0 xxxxxxxxx0x（本規約の変更）

本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

保証委託約款

（保証の委託）

第１条 私は，最高裁判所から裁判所法（昭和２２年法律第５９号）第６７条の２第１項の規定に基づく修習資金（以下「修習資金」という。）の貸与を受けるに当たり，株式会社ジャックス（以下「保証会社」という。）に保証を委託します。

（保証の範囲）

第２条 私が，保証会社に委託する保証の範囲は，司法修習生の修習資金の貸与等に関する規則（平成２１年最高裁判所規則第１０号。以下「貸与規則」という。）に基づき貸与を受けた修習資金の元金返還及び延滞利息支払の債務（以下「修習資金返還債務」という。）の全額とします。

２ 前項の保証の期間は保証契約の成立から修習資金返還債務の履行の完了までの期間とし，裁判所法，貸与規則その他法令の定めるところにより返還の期間が変更される場合は，保証の期間も同様に変更されるものとします。

（保証料）

第３条 私は，保証会社の保証により修習資金の貸与を受けるときは，貸与規則第２条１項にいう貸与単位期間(以下「貸与単位期間」という。）ごとに，その期間における修習資金の貸与額１，０００円に付き１８円の保証料（以下「所定の保証料」という。）を支払います。ただし，貸与規則第２条第１項の修習期間（以下「修習期間」という。）終了後に保証委託申請をした場合には，保証委託申請の時点における修習資金返還債務の残高に対して年０．１８％を基準として保証する月数（第４条第１項ただし書きによる保証契約の成立の日の属する月から私が最高裁判所に対して負う第２条第１項の債務の履行完了を予定する日の属する月までの月数）に応じてその総額を算出した額の保証料を支払います。

（保証契約の成立）

第４条 保証契約は，最高裁判所が第１条の保証委託に基づき保証会社から保証を証する書面の提出を受けて私に対する修習資金の貸与決定を行うことにより成立するものとします。ただし，修習資金の貸与決定がなされた後に保証委託申請が行われる場合，最終の貸与単位期間の開始日以前に最高裁判所が保証会社から保証を証する書面の提出を受けたときには，その提出により，その後であるときは，次条第３項の保証料の振込みがあった旨を保証会社が最高裁判所に通知することにより，成立するものとします。

２ 私は，前項の保証契約成立後，貸与規則第４条第１項第１号の保証人への変更を最高裁判所に申請しません。

（保証料の支払い等）

第５条 保証料の支払方法は，私が貸与を受ける修習資金から所定の保証料の額を最高裁判所が差し引き，これを最高裁判所が保証会社に送金する方法とし，この場合，所定の保証料を差し引いた修習資金の残額が私に交付された時点で，当該差し引かれた額の保証料に係る私の支払の義務は履行されたものとします。

２ 私が，保証会社に保証を委託する前に貸与規則第２条第１項の修習資金の交付を受けている場合には，その期間における交付を受けた修習資金の額に対応する所定の保証料

の総額を保証契約の成立後，私が最初に貸与を受ける修習資金から最高裁判所が差し引き，これを最高裁判所が保証会社に送金する方法により一括して支払うものとします。

３ 前項の規定にかかわらず，保証契約の成立が最終の貸与単位期間の開始日の翌日以降である場合には，私が保証会社に対し，保証料の総額を保証会社の指定する日までに保証会社の指定する金融口座に一括して振り込んで支払い，その旨を最高裁判所に届け出るものとします。

４ 私が，繰上返還を行い，又は，修習資金返還債務の全部又は一部の免除を受けた場合でも，法令に基づき返戻を要するときを除き，支払済みの保証料については返戻されないものとします。

（保証の形態）

第６条 保証会社が行う保証の形態は，連帯保証とします。

（個人情報の保証機関への提供等）

第７条 私は，修習資金の貸与を受けるために最高裁判所に提供した個人情報で，第１条の保証に必要な個人情報を保証会社に提供することに異議を述べないものとします。

２ この保証に関する保証会社における個人情報の取扱いについては，保証会社が最高裁判所と協議して取り決めた別添の「個人情報の取扱いに関する同意条項」によることとし，第１条の保証の委託の申請に当たり，その内容に同意する旨の書面を提出します。

（調査）

第８条 私は，この保証に関して，私の財産，収入，信用等について保証会社から調査を受けても異議を述べないものとします。

（保証債務の履行）

第９条 私が，貸与規則第８条第１項各号の事由に基づく最高裁判所の請求（ただし，貸与規則第６条第４号に掲げる事由が生じたときを除く。）又は第２項各号に掲げる事由が生じたことにより期限の利益を喪失し，保証会社が最高裁判所から保証債務の履行（以下「代位弁済」という。）を求められた場合には，保証会社は私に対し何ら通知することなく，保証会社と最高裁判所との間の包括保証契約書の規定に基づき代位弁済することができるものとします。ただし，保証会社は，代位弁済を行った場合には，その旨を遅滞なく私に通知するものとします。

なお，貸与規則第８条第２項各号に掲げる事由が生じた場合には，直ちに最高裁判所に届け出るものとします。

２ 保証会社の前項の弁済によって最高裁判所に代位する権利の行使に関しては，貸与規則その他最高裁判所が定める事項のほか，この約款の各条項が適用されるものとし，保証会社は，権利の行使方法について，速やかに私に提示するものとします。

（求償権の範囲）

第１０条 私は，保証会社が前条の規定により代位弁済したときは，保証会社に対し，前条により提示された権利行使の方法に応じて，その弁済額及び求償に要した費用を直ちに支払います。

２ 私は，前項の規定により返済すべき金額について保証会社が代位弁済を行った日の翌日から私が当該金額を保証会社に返済する日までの日数に応じ，弁済すべき金額に対して年６．０パーセントの割合の遅延損害金を保証会社に支払います。この場合の遅延損

害金の計算方法は，年３６５日の日割計算（閏年の場合は３６６日）の日割計算とします。

（返済の充当順序）

第１１条 私の支払う金額が，この保証委託から生じる私の保証会社に対する債務の全額を消滅させるに足りないときは，保証会社が適当と認める順序・方法により充当することができるものとします。

（反社会的勢力の排除）

第１２条 私は，私が，現在，次のいずれにも該当しないことを表明し，かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。

暴力団

暴力団員及び暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者暴力団準構成員

暴力団関係企業総会屋等

社会運動等標榜ゴロ特殊知能暴力集団等前各号の共生者

その他前各号に準ずる者

２ 私は，自ら又は第三者を利用して次の各号の一つでも該当する行為を行わないことを確約いたします。

暴力的な要求行為

法的な責任を超えた不当な要求行為

取引に関して，脅迫的な言動をし，又は暴力を用いる行為

風説を流布し，偽計を用い又は威力を用いて保証会社の信用を毀損し，又は保証会社の業務を妨害する行為

その他前各号に準ずる行為

（管轄裁判所の合意）

第１３条 私は，この約款に関して紛争が生じた場合は，私の住所地及び保証会社の本社，各支店，センターを管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに同意します。

個人情報の取扱いに関する同意条項

第１条（ 個人情報の収集・保有・利用）

申込人（ 契約者）（ 以下「私」という。） は、株式会社ジャックス（ 以下「当社」という。） が、保証委託契約（ 以下「本契約」という。） の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため以下の情報（ 以下これらを総称して「個人情報」という。） を、保護措置を講じた上で、当社が収集すること及び当社が定める相当な期間は以下の各条項（ 以下「本規約」という。） に基づいて当社が保有・利用することに同意します。

①保証委託書（ 兼保証委託契約書） 記載の私の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、家族構成、住居状況等、本人を特定するための情報（ 本契約締結後に当社が私から通知等を受け、又は当社が適法かつxxに収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）

②本契約に関する申込日、契約日、資金使途、借入金額、返済期間、返済方法

③第２条により当社が最高裁判所から提供を受けた本契約に関する利用残高、返済状況等（ 内訳を含む。）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容

④第２条により当社が最高裁判所から提供を受けた私の連絡先、勤務先等及びその他の情報

⑤本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、金融機関との取引状況、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況

⑥本契約に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報

⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報第２条（ 最高裁判所からの個人情報の提供）

私は， 私が修習資金の貸与を受けるために最高裁判所に提供した個人情報のうち本契約に必要な個人情報を、当社が最高裁判所から提供を受けることに同意します。

第３条（ 個人情報の提供・利用）

（１） 私は、最高裁判所の承諾を受けて、当社が本契約に関する当社の業務を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該業務委託先に提供し、当該業務委託先が利用することに同意します。

（ ２） 私は、最高裁判所の承諾を受けて、当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該提携先企業に提供し、当該提携先企業が利用することに同意します。

●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、債権回収会社に債権回収の委託（ 債権譲渡を含む。）をする場合，債権回収の委託をする債権回収会社

ジャックス債権回収サービス株式会社 TEL． 00-0000-0000

x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-00 xxxxx

（ ３） 私は、当社が法令（ 強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む。） に基づいて、公的機関等に対して個人情報を提供することに同意します。

第４条（ 個人情報の開示・訂正・削除）

（ １） 私は、当社に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。

当社に開示を求める場合には、第７条記載の窓口又は支店・センターにご連絡ください。開示請求手続き（ 受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。

また、開示請求手続きにつきましては、当社のホームページ

（ URLは、xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/） によってもお知らせしております。

（ ２） 万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。

第５条（ 本規約に不同意の場合）

当社は、私が本契約の必要な事項（ 保証委託書（ 兼保証委託契約書）及び保証料支払委託書で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本契約をお断りすることがあります。

第６条（ 本契約が不成立の場合）

本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものとします。

第７条（ 個人情報の取扱いに関する問合わせ等の窓口）

個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。東京カスタマーセンター（ お客様相談室） TEL.000-000-0000

〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー大阪カスタマーセンター（ お客様相談室） TEL.06-6872-5544

〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル第８条（ 本規約の変更）

本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

【保証委託書（兼保証委託契約書）記載例】

「保証委託書（兼保証委託契約書）」及び「個人情報の取扱いに関する条項」は，各１通提出してください。

訂正する場合は，二重線で該当箇所を抹消 保証委託書（兼保証委託契約書）

し，必ず押印してください。

式会社ジャックス 御中

私は，最高裁判所から修習が，修習資金に係る債務につ

いずれかにチェックを入れてください。

但し，氏名及び生年月日の訂正は認めませ

株ん。

平成○○年○○月○○日

朝 霞

資金の貸与を（□受けようとする者／□受けている者／□受けていた者）です

いて，貴社の債務保ス証タンをプ受式のけ使た用いはでのきでませ，ん別。添朱肉「個で鮮人明情に押報印のし取扱いに関する同

意条項」に同意の上戸，籍申姓請を記し載ましすてく。ださい（旧

てください。

保証していただい姓た・通場称合は，不別可）添。 保証委託約款の押事し損項じたを場遵合守は，し余，白債に務押し弁直済してのくだ義さ務い。を履行します。

申請者

フリガナは，必ず記載してください。

保証料支払委託書及び「個人情報の取扱いに関する条項」にも同じものを使用してください。

性別，生年月日を記

載してください。

氏 名

（自署）

フリガナ

氏

シ ホウ

名

司 法

イチ ロウ

一 郎

押印欄

□男 生 西暦

1 9 8 2

性 年

別 月

□女 日

年 月 2 7 日

現 フリガナ サイタマケン

住 （〒 351 － 0104

ﾜｺｳｼ

）

ミナミ

0 9

現住所は正確に記載してください。フリ                             ガナ，郵便番号も記載してください。

府県

町村

所 埼 玉 都道 和光 市区 南２－３－８－２０１

電話番号（自宅又は携帯（日中確実に連絡可能な番号）） 0

4 8 ― 4

6 0 ― × × × ×

いずれかにチェックを入れてください。

※市外局番等は，左詰めにし，間に「－」を記入

配偶者の有無

世帯人数（申請者含む）

□ ①有

□ ①１人

□ ①自己所有

□

□

□ ②家族所有

②無

②２人以上

いずれかにチェックを入れてください。

□ ③社宅・官舎

居住区分

□ ④借家（一戸建）

□ ⑤賃貸マンション

□ い⑥ず公れ団か・に公チ営ェックを入れてください。

居住年数

□ ⑦アパート

５

□ ⑧寮

年

□ ⑨その他

（注意）本申請書の申請内容は，申請日現在の状況を記載すること。

「居住区分」で選択した住居に居住し

ている年数を記載してください。

最高裁判所 御中

株式会社ジャックス 御中

保証料支払委託書

上記保証委託書による保証委託契約に基づいて，私が株式会社ジャックスに支払うべき保証料については，修習資金の交付の際に貸与金額からあらかじめ差し引いて支払うこととしてください。ただし，最終の貸

スタンプ式の使用はできません。朱肉で鮮明に押印し

与単位期間以降に株式会社ジャックスに保証を委託する場合には，て株く式ださ会い社。 ジャックスが指定する方法によ

り，所定の保証料を一括して株式会社ジャックスに支払い，その旨を最押し高損裁じた判場所合はに，届余白けに出押しま直すして。ください。

保証委託書（兼保証委託契約書）と同じものを使用してください。

現住所を正確に記載してください。

平成○○年○○月○○日

住所 埼玉県和光市南２－３－８－２

戸籍姓を記載してください

（旧姓・通称は不可）。

司 法 一 郎 印

           氏名（自署）            

（注意）押印は，必ず２箇所にすること。