Contract
[2018] 22
光大永明人寿保险有限公司
光大永明嘉福意外伤害保险条款
感谢您选择了光大永明人寿。为了帮助您更好地理解本条款，在阅读本条款前，请您注意阅读提示和说明。
阅读提示
您所享有的重要权益
本合同所提供的保障 ······················· 第 九 条
您应当特别注意的事项
在某些情况下，我们不承担保险责任 ················ 第 十 条 发生保险事故后，您应该及时通知我们 ··············· 第 十 一 条 如何申请保险金 ························· 第 十 二 条 如何给付保险金 ························· 第 十 三 条 您有解除合同的权利，请您慎重决定 ················ 第 十 五 条 释义 ······························ 第 六 部 分
说明
我们 指光大永明人寿保险有限公司。 您 指投保人。
保险条款 指本条款。
条款目录
第一部分 您与我们的合同 3
第一条 保险合同的构成 3
第二条 投保年龄 3
第三条 保险合同的成立与生效 3
第四条 保险期间 3
第五条 续保 3
第六条 保险费的支付 3
第七条 基本保险金额 3
第八条 保险合同的终止 3
第二部分 我们提供的保障 4
第九条 保险责任 4
第十条 责任免除 5
第三部分 如何申请给付保险金 6
第十一条 保险事故通知 6
第十二条 保险金申请 6
第十三条 保险金给付 6
第四部分 您所拥有的重要权益 7
第十四条 合同内容变更权 7
第十五条 合同解除权 7
第五部分 您必须了解的事项 7
第十六条 明确说明和如实告知义务 7
第十七条 年龄计算及错误处理 7
第十八条 本合同解除权的限制 8
第十九条 受益人的指定与变更 8
第二十条 宽限期 8
第二十一条 职业或工种变更 8
第二十二条 宣告死亡处理 9
第二十三条 司法鉴定 9
第二十四条 争议处理与法律适用 9
第二十五条 诉讼时效 9
第二十六条 住所或通讯地址变更 9
第六部分 释义 9
第一部分 您与我们的合同
第一条 保险合同的构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单、保险条款、投保书、投保提示以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注和其他书面协议共同构成。
第二条 投保年龄
指投保时被保险人的年龄，以周岁（见释义 1）计算。本合同接受的投保年龄为 18 周岁至 65 周岁。 本合同最高续保年龄为 69 周岁（含），如果被保险人年龄超过 69 周岁，我们不再接受续保。
第三条 保险合同的成立与生效
您向我们提出投保申请且我们同意承保，本合同成立。
自本合同成立且我们签发保险单后，本合同生效。本合同的生效时间以保险xxx的日期为准，我们自本合同生效日的零时起开始承担保险责任。但自本合同生效之日起 30 天内，我们仍未收到您应支付的保险费，该合同自始无效。
本合同的保险单周年日（见释义 2）、保险单年度（见释义 3）、保险单月份、保险费到期日（见释义 4）
和保险单满期日均以本合同生效日为基础计算。
第四条 保险期间
本合同保险期间为 1 年，自本合同生效日零时起开始计算。
第五条 续保
若在保险单满期日次日零时满足以下全部条件且您在续保交费宽限期满前已足额支付续保保险费，本合同保险期间将从该保险单满期日次日零时起顺延 1 年：
一、被保险人年龄不超过 69 周岁；
二、您未曾提出不续保本合同的书面申请；三、本产品未停售；
四、 我们未做出不同意续保的决定。
第六条 保险费的支付
本合同的保险费与支付方式由您与我们约定，并在保险合同中载明。
如果您选择分期支付保险费，在支付首期保险费以后，应当在每个保险费到期日足额支付以后各期的保险费。
第七条 基本保险金额
本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
第八条 保险合同的终止
发生下列情况之一时，本合同终止： 一、被保险人身故；
二、您申请解除本合同；
三、自本合同生效之日起 30 天内，我们仍未收到您应支付的保险费，本合同自始无效；
四、自保险单期满日次日（含该日）起 60 天续保交费宽限期内，我们未收到您支付的续保保险费，本合同自续保宽限期结束的次日零时起终止；
五、分期支付保险费的，宽限期结束之后您仍未支付保险费；
六、我们不同意您续保本合同,本合同自保险单期满日的次日零时起终止；七、被保险人年满 70 周岁后的首个保险单周年日；
八、因本合同条款所列其他终止情形。
第二部分 我们提供的保障
第九条 保险责任
在本合同有效期内，我们承担下列保险责任： 一、意外伤残保险金
若被保险人发生意外伤害（见释义 5），并自该意外伤害发生之日（见释义 6）起 180 日内（含），因该意外伤害为直接且单独原因导致身体伤残，且伤残程度符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》(见释义 7)所列伤残等级项目之一的，我们按该标准所列的给付比例乘以本合同的基本保险金额向被保险人给付意外伤残保险金。
如自该意外伤害发生之日起 180 日内（含），被保险人的治疗仍未结束的，我们以第 180 日当日的身体伤残程度作为给付意外伤残保险金的依据。
被保险人因同一意外伤害导致身体有两处或两处以上伤残符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列的伤残等级的，如果几处伤残等级不同，则只按照最重的一个伤残等级标准进行赔付；如果几处伤残等级相同，则在该伤残等级之上最多晋升一级作为赔付标准，但最高晋升至第一级。
被保险人因不同意外伤害导致身体同一部位伤残的，若后次伤残的给付金额较高，则需扣除已给付的伤残保险金；若前次伤残的给付金额较高，则不再给付后次的伤残保险金。
我们累计给付的意外伤残保险❹以保险xxx的基本保险❹额为限，当累计赔付❹额达
到基本保险❹额时，本合同终止。
特别提示和说明：
二、意外身故保险金
若被保险人发生意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180 日内（含）因该意外伤害为直接且单独原因导致身故的，我们按本合同的基本保险金额向身故保险金受益人给付意外身故保险金，本合同终止。
特别提示和说明：
1.在本合同有效期内，若已发生意外伤残保险❹给付的，我们在扣除已给付的意外伤残
保险❹后，向身故保险❹受益人给付意外身故保险❹。
2. 我们给付的意外伤残保险❹与意外身故保险❹之和以基本保险❹额为限。
三、公共交通意外保险金
若被保险人以乘客身份乘坐公共交通工具期间（见释义 8）发生意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180 日内（含），因该意外伤害为直接且单独原因导致身体伤残、身故的，我们将在给付上述相对应的意外伤残保险金、意外身故保险金的同时，额外给付同等金额的公共交通意外伤残保险金、公共交通意外身故保险金。
四、航空意外保险金
若被保险人以乘客身份乘坐客运民航班机期间（见释义 9）发生意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180 日内（含），因该意外伤害为直接且单独原因导致身体伤残、身故的，我们将在给付上述相对应的
意外伤残保险金、意外身故保险金的同时，额外给付四倍同等金额的航空意外伤残保险金、航空意外身故保险金。
五、家庭关爱保险金
若被保险人发生意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180 日内（含），因该意外伤害为直接且单独
原因导致身故的，我们从给付意外身故保险金之日起，每月向受益人额外给付本合同基本保险金额的 1%
作为关爱保险金，累计给付 24 个月。受益人也可选择一次性领取全部家庭关爱保险金。
第十条 责任免除
在下列情形下被保险人身故或伤残的，我们不承担保险责任：
1. 您对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2. 被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
3. 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
4. 被保险人服用、吸食或注射毒品（见释义 10）；
5. 被保险人酒后驾驶（见释义 11），无合法有效驾驶证驾驶（见释义 12），或驾驶无有效行驶证（见释义 13）的机动车（见释义 14）；
6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
7. 核爆炸、核辐射或核污染；
8. 被保险人从事潜水（见释义 15）、滑水、滑雪、滑冰、滑翔伞、跳伞、攀岩（见释义 16）运动、蹦极、探险（见释义 17）活动、武术（见释义 18）比赛、特技（见释义 19）表演、赛马、赛车等高风险运动；
9. 被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；
10. 整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；
11. 被保险人因疾病、妊娠（含异位妊娠（见释义 20 ）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症、药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害；
12. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
13. 被保险人在本合同生效前已存在的与保险责任直接或密切相关的伤残。
在发生上述第 1 项情形导致被保险人身故，本合同终止。对于尚未给付保险❹的，我们向受益人退还本合同终止时的现金价值(见释义 21)；若无受益人或受益人丧失受益权的，我们向被保险人的继承人退还本合同终止时的现❹价值。但对于已发生过保险❹给付的，我们不退还现❹价值。
在发生上述第 2 项至第 13 项情形导致被保险人身故的，本合同终止。对于尚未给付保险
❹的，我们将于收到下列证明材料后 30 日内向您退还本合同终止时的现❹价值；但对于已发生过保险❹给付的，我们不退还现❹价值。
1、本合同；
2、您的有效身份证件（见释义 22）。
发生上述情形下被保险人伤残的，我们不承担给付保险❹的责任，但本合同继续有效。
第三部分 如何申请给付保险金
如果您、被保险人或受益
第十一条 保险事故通知
您、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们，
人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，
我们对无法确定的部分，不承担给付保险❹的责任，
但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生,或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第十二条 保险金申请
在申请保险金时，应依据下列方式办理：
一、意外伤残保险金、公共交通意外伤残保险金及航空意外伤残保险金的申请
若被保险人因意外伤害导致伤残，意外伤残保险金、公共交通意外伤残保险金及航空意外伤残保险金申请人需填写保险金给付申请书，并凭下列证明材料向我们申请理赔：
1. 本合同；
2. 意外伤残保险金申请人的有效身份证件。当意外伤残保险金申请人为监护人时，还须提供能够证明监护关系的证明文件；
3. 我们认可的医疗机构（见释义 23）出具的诊断证明或有资质的鉴定机构所出具的与本合同定义的
意外伤残释义相符合的被保险人伤残程度鉴定书；
4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证明文件和资料。
二、 意外身故保险金、公共交通意外身故保险金及航空意外身故保险金的申请
若被保险人因意外伤害导致身故，意外身故保险金、公共交通意外身故保险金及航空意外身故保险金申请人需填写保险金给付申请书，并凭下列证明材料向我们申请理赔：
1. 本合同；
2. 意外身故保险金申请人的有效身份证件。当身故保险金申请人为监护人时，还须提供能够证明监护关系的证明文件；
3. 国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明或人民法院出具的宣告死亡的裁判文书；
4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证明文件和资料。 保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
第十三条 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的证明材料后，将在 3 日内作出核定；情形复杂的，在 30
日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款约定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料按可以确定的数额先予支付，我们最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。
第四部分 您所拥有的重要权益
第十四条 合同内容变更权
您在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可申请变更本合同内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
被保险人身故后，对本合同内容的任何变更无效。
第十五条 合同解除权
一、 在本合同有效期内，您可申请解除本合同。我们收到解除合同申请书时，本合同终止。
二、 我们收到解除合同申请书时，对于未发生保险金给付的，我们将于收到本条第三款所列证明材 料后30日内向您退还合同解除时的现金价值；但对于已发生保险❹给付的，我们不退还现❹价值。
三、 您要求解除本合同时，应提供下列证明材料： 1．本合同；
2．解除合同申请书；
3．您的有效身份证件。
特别提示和说明：您解除合同可能会受到一定的损失。
第五部分 您必须了解的事项
第十六条 明确说明和如实告知义务
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同 意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付 保险❹的责任，并且不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险❹的责任，但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
第十七条 年龄计算及错误处理
一、 您申报的被保险人年龄不真实，且真实投保年龄不符合本合同约定的投保年龄限制
的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还解除保险合同时保险单的现❹价值。
被保险人的投保年龄为有效身份证件载明的出生日期为基础计算的周岁年龄。您在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保书上填明，若发生错误按下列规定办理：
我们行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定。 | |
二、 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更 | |
正并要求您补交保险费。若补交保险费前已发生保险事故，我们按照实付保险费与应付保险 | |
费的比例给付保险❹。 | |
三、 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多 | |
收的保险费退还给您。 | |
四、 您申报的被保险人的年龄不真实，且对本合同的现❹价值产生实质影响的，我们有 | |
权根据被保险人的实际年龄予以调整。 | |
第十八条 本合同解除权的限制
本合同第十六条和第十七条所指的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
第十九条 受益人的指定与变更
您或被保险人可指定一人或数人为保险金受益人，但您指定受益人须征得被保险人同意。受益人为数人时，应确定受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各受益人按照相同顺位相等份额享有同等受益权。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
在本合同有效期内，您或被保险人可以变更受益人并书面通知我们，我们在收到变更受益人的书面通知后，应当做出批注或附贴批单。但您变更受益人须征得被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
一、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； 二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
三、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失
受益权。
第二十条 宽限期
分期支付保险费的，自您支付首期保险费后，每个保险费到期日次日起（含该日）60 天为支付保险费的宽限期。宽限期内发生保险事故，我们仍承担保险责任，但我们给付的保险金将扣除您未支付的保险费。如果在宽限期结束时，您仍未支付保险费，则自宽限期结束的次日零时起本合同终止。
自每个保险单满期日次日（含该日）起 60 天为支付续保保险费的续保宽限期。续保宽限期内发生保
险事故，我们仍承担保险责任，但我们给付的保险金将扣除您未支付的保险费。如果在续保宽限期结束时，您仍未支付保险费，则自续保宽限期结束的次日零时起本合同效力终止。
第二十一条 职业或工种变更
一、被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们。被 | ||
保险人变更的职业或工种依照我们的职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所承担的 | ||
全部保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还本合同终止时的现❹价值，但对于已 | ||
发生保险❹给付的，我们不退还现❹价值。 | ||
二、您或被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的，且被保险人所变更的
职业或工种在我们拒保范围内的，我们不承担给付保险❹的责任，并退还被保险人职业或工
种变更之日的现❹价值，本合同终止，但对于已发生保险❹给付的，我们不退还现❹价值。
第二十二条 宣告死亡处理
如果被保险人在本合同保险期间内下落不明，后经法院宣告死亡，如果被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间内，或者有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内的，我们按照本合同的约定给付身故保险金，本合同终止。
如果被保险人重新出现或确知其没有死亡的，身故保险金受益人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内将领取的身故保险金退还给我们，本合同的效力依法确定。
第二十三条 司法鉴定
如果被保险人与我们就是否达到本合同约定的理赔程度或条件发生争议时，被保险人和我们均有权申请司法鉴定机构进行相关鉴定，以确定其原因及程度等。
第二十四条 争议处理与法律适用
本合同履行过程中发生任何争议，双方首先通过协商加以解决。若双方协商未达成协议的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳
台地区法律）。
第二十五条 诉讼时效
本合同的被保险人或者受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
第二十六条 住所或通讯地址变更
您的住所、通讯地址、邮箱或电话等联系方式变更时，您应当及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址、邮箱或电话等联系方式发送有关通知，均视为已送达您。
第六部分 释义
1.周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
2.保险单周年日 保单周年日指在本合同有效期内的每一个保险单年度内本合同生效日的对应日。第一个保险单周年日是指保险单生效一年后的本合同生效日期的对应日。
3.保险单年度 从本合同生效日或保险单周年日零时起至下一年度的保险单周年日零时止为一个保险单年度。
4.保险费到期日 指本合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日。若当月没有对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。
5.意外伤害 意外伤害指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的意外事件。猝死不属
于意外伤害。
猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。
6.意外伤害发生之日 意外伤害发生之日的起算天数，均以意外伤害发生当日计算第一日。
7.《人身保险伤残评定标准（行业标准）》
《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083—2013）是由原中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6 号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。
8.乘坐公共交通工具期间
被保险人乘坐客运列车和客运汽车时，该期间指自被保险人持有效车票上车时起至被保险人到达车票载明或约定的旅程终点下车时止；被保险人乘坐客运轮船时，该期间指自被保险人检票踏上轮船时起至被保险人到达船票载明的旅程终点离开轮船时止。
公共交通工具指领有合法的公共运输营业执照，以公共运输为目的，被保险人以乘客身份需要付款乘坐的客运列车、地铁、轻轨列车、客运汽车（包括公共汽车、电车、出租车）、客运轮船等水上或陆地交通工具，不包括客运民航班机。
9.乘坐客运民航班机期间
指自被保险人进入客运民航班机的舱门时起至飞抵目的地走出舱门时止。
10.毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方
药品。
11.酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
12.无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（1） 没有取得驾驶资格；
（2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3） 持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4） 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
13.无有效行驶证 指下列情形之一：
（1） 机动车被依法注销登记的；
（2） 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
14.机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
15.潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。
16.攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
17.探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如xx漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
18.武术
指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
19.特技 指进行马术、杂技、驯兽等表演。
20.异位妊娠 是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。
21.现金价值 月交方式下，现金价值=当期保险费×（1-35%）×（当期保险单月份未满期天数/当期保险单月份天数)；年交方式下，现金价值=当期保险费×（1-35%）×（当期保险单年度未满期天数/当期保险单年天数)；经过天数不足一天的按一天计算。
22.有效身份证件 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、户口簿等证件。
23.我们认可的医疗机构
指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院，但不包括精 神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊疗病人为目的之医疗机构。
光大永明人寿[2021]医疗保险 20 号
光大永明人寿保险有限公司
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光大永明附加嘉福意外住院津贴医疗保险条款
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阅读提示
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本附加合同所提供的保障····················· | |
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在某些情况下，我们不承担保险责任················ | |
发生保险事故后，您应该及时通知我们··············· | |
如何申请保险金························· | |
如何给付保险金························· | |
您有解除合同的权利，请您慎重决定················ | |
释义······························ |
说明
我们 | 指光大永明人寿保险有限公司。 |
您 | 指投保人。 |
保险条款 | 指本条款。 |
条款目录
第一部分 您与我们的合同
第一条 本附加保险合同的构成
本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）由保险单、保险条款、投保书、投保提示以及与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注和其他书面协议共同构成。
本附加合同可附加于我们规定的主保险合同（以下简称“主合同”）上。若主合同条款未作约定，或虽作约定但与本附加合同相对应的条款发生冲突的，以本附加合同的条款为准；本附加合同条款未尽事宜，以主合同相关条款规定的内容为准。
第二条 投保年龄
指投保时被保险人的年龄，以周岁（见释义 1）计算。本附加合同接受的投保年龄为 18 周岁至 65 周岁。
若您在被保险人 66 周岁至 69 周岁（含）期间投保本产品的，需要满足以下两个条件：
1. 非首次投保；
2. 您需在上一保险期间届满后 60 日内提出重新投保申请。
第三条 保险合同的成立与生效
您向我们提出投保申请且我们同意承保，本附加合同成立。
自本附加合同成立且我们签发保险单后，本附加合同生效。本附加合同的生效时间以保险xxx的日期为准，我们自本附加合同生效日的零时起开始承担保险责任。
本附加合同的保险单周年日（见释义 2）、保险单年度（见释义 3）、保险单月份、保险费到期日
（见释义 4）和保险单满期日均以本附加合同生效日为基础计算。
第四条 保险期间
本附加合同为不保证续保合同。
本产品保险期间为一年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若本产品停售，我们自停售起不再接受投保申请。
第五条 保险费的支付
本附加合同的保险费支付方式为一次交清或期交，由您与我们约定，并在保险合同中载明。 如果您选择分期支付保险费，在支付首期保险费以后，您应按照约定在每个保险费到期日向我
们支付续期保险费。
如果您在上一保险期间届满 60 日内申请重新投保，您应于上述 60 日内一次性支付全部保险费
或支付首期保险费；如果在上一保险期间届满后 60 日内发生保险事故，我们仍承担保险责任，但我
们给付的保险金将扣除您未支付的保险费；如果在上述 60 日内，您未支付保险费，自 60 日满的次日零时起，附加合同终止。
第六条 基本保险金额
本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
第七条 保险合同的终止
发生下列情况之一时，本附加合同终止：一、本附加合同的主合同终止；
二、您申请解除本附加合同； 三、本附加合同保险期间届满；
四、分期支付保险费的，宽限期结束之后您仍未支付保险费；五、被保险人身故；
六、本附加合同所列其他情形而终止。
第二部分 我们提供的保障
第八条 保险责任
在本附加合同有效期内，我们承担下列保险责任：一、意外伤害住院津贴保险金
若被保险人发生意外伤害（见释义 5），并自该次意外伤害发生之日（见释义 6）起 180 日（含）内，在我们认可的医疗机构（见释义 7）住院(见释义 8)治疗，我们按本附加合同约定的每日住院津贴标准乘以被保险人实际住院天数（见释义 9），向被保险人给付意外伤害住院津贴保险金。该项责任中的每日住院津贴标准指意外伤害住院津贴保险金对应的基本保险金额。
特别提示和说明：
1. 在每个保险期间内，如果被保险人因同一意外伤害住院治疗一次及以上，并且实际住院天数累计超过 90 天的，我们只按 90 天的标准计算意外伤害住院津贴保险金。如果被保险人因不同原因导致的意外伤害进行住院治疗，实际住院天数累计超过 180 天的，我们只按 180 天的标准计算意外伤害住院津贴保险金，意外伤害住院津贴保险金责任终止。
2. 若被保险人因意外伤害进行住院治疗至保险单满期日仍未结束的，我们继续按本附加合同的约定承担意外住院津贴保险金责任，但以保险单满期日起第 30 日（含）或自意外伤害发生之日起第 180 日（含）先到达的日期为止。
二、意外伤害重症住院津贴保险金
若被保险人发生意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起 180 日（含）内，在我们认可的医疗机构住院治疗，经诊断必须入住重症监护病房（见释义 10）治疗的，我们除给付本条第一项“意外伤害住院津贴保险金”外，还将按本附加合同约定的每日住院津贴标准乘以被保险人在重症监护病房内的实际住院天数，额外给付意外伤害重症住院津贴保险金。该项责任中的每日住院津贴标准指意外伤害重症住院津贴保险金对应的基本保险金额。
特别提示和说明：
1. 在每个保险期间内，如果被保险人在重症监护病房内的实际住院天数累计超过
30 天的，我们只按 30 天的标准计算意外伤害重症住院津贴保险金，意外伤害重症住院津贴保险金责任终止。
2. 若被保险人因意外伤害在重症监护病房内进行住院治疗至保险单满期日仍未结束的，我们继续按本附加合同的约定承担意外重症住院津贴保险金责任，但以保险单满期日起第 30 日（含）或自意外伤害发生之日起第 180 日（含）先到达的日期为止。
三、意外伤害住院手术保险金
若被保险人发生意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起 180 日（含）内以此为直接且单独的 原因导致身体遭受伤害，并在我们认可的医疗机构住院进行手术（见释义 11）治疗的，我们按本附 加合同约定的意外伤害住院手术保险金的基本保险金额向被保险人给付意外伤害住院手术保险金后，本项保险责任终止。
特别提示和说明：
在每个保险期间内，我们向被保险人给付意外伤害住院手术保险金以一次为限。
第九条 责任免除
在下列情形下被保险人进行住院治疗的，我们不承担保险责任：
1. 您对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
3. 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
4. 被保险人服用、吸食或注射毒品（见释义 12）；
5. 被保险人酒后驾驶（见释义 13），无合法有效驾驶证驾驶（见释义 14），或驾驶无有效行驶证（见释义 15）的机动车（见释义 16）；
6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
7. 核爆炸、核辐射或核污染；
8. 被保险人从事潜水（见释义 17）、滑水、滑雪、滑冰、滑翔伞、跳伞、攀岩（见释义 18）运动、蹦极、探险（见释义 19）活动、武术（见释义 20）比赛、特技（见释义 21）表演、赛马、赛车等高风险运动；
9. 被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）分类为精神和行为障碍的疾病）；
10. 整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；
11. 被保险人因疾病、妊娠（含异位妊娠（见释义 22））、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症、药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害；
12. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。
第三部分 如何申请给付保险金
第十条 保险事故通知
您、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日（见释义 23）起 10 日内通知我们。如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生，或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第十一条 保险金申请
若被保险人符合意外伤害住院津贴保险金、意外伤害重症住院津贴保险金及意外伤害住院手术保险金给付条件时，意外伤害住院津贴保险金、意外伤害重症住院津贴保险金及意外伤害住院手术保险金申请人需填写保险金给付申请书，并凭下列证明材料向我们申请理赔：
1．意外伤害住院津贴保险金、意外伤害重症住院津贴保险金及意外伤害住院手术保险金申请人的有效身份证件（见释义 24）。当意外伤害住院津贴保险金、意外伤害重症住院津贴保险金及意外伤害住院手术保险金申请人为监护人时，还须提供能够证明监护关系的证明文件；
2. 我们认可的医疗机构出具的诊断证明、住院病历、医疗发票、费用清单；
3. 所能够提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
第十二条 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明材料后，将在 3 日内作出核定；情形复
杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议
后 10 日内，履行给付保险金义务。
若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定，除支付保险金
外，我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。若我们要求投保人、被保险人
或者受益人补充提供有关证明和资料的，上述 30 日期间会扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间。扣除期间自我们作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达我们之日止。其中利息损失按照同期中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率并按单利计算。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料对可以确定的数额先予支付，我们最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。
第十三条 欠款的扣除
我们在给付各项保险金或退还现金价值（见释义 25）时，如果您有尚未偿还的保险
单借款或尚未支付的保险费，我们将在扣除上述欠款及利息（见释义 26）后再行给付。
第四部分 您所拥有的重要权益
第十四条 合同内容变更权
您在本附加合同有效期内，经您与我们协商一致，可申请变更本附加合同内容，变更本附加合同的，应当由我们在保险单或者其他凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
第十五条 合同解除权
一、在本附加合同有效期内，您可申请解除本附加合同。我们收到解除合同申请书时，本附加合同终止。
二、我们收到解除合同申请书时，对于未发生保险金给付的，我们将于收到本条第三款所列证明材料后 30 日内向您退还合同解除时的现金价值；但对于已发生保险金给付的，我们不退还现金价值。
三、您要求解除本附加合同时，应提供下列证明材料：
1.解除合同申请书；
2.您的有效身份证件。
特别提示和说明：您解除合同可能会受到一定的损失。
第五部分 您必须了解的事项
第十六条 明确说明和如实告知义务
订立本附加合同时，我们应向您说明本附加合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并且不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
第十七条 年龄计算及错误处理
被保险人的投保年龄为有效身份证件载明的出生日期为基础计算的周岁年龄。您在申请投保时，
应将被保险人的真实年龄在投保书上填明，若发生错误按下列规定办理：
您申报的被保险人年龄不真实，且真实投保年龄不符合本附加合同约定的投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还解除保险合同时保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用本附加合同“本公司合同解除权的限制”的规定。
第十八条 本公司合同解除权的限制
本附加合同第十六条和第十七条所指的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
第十九条 受益人的指定与变更
除另有约定外，本附加合同保险金受益人为被保险人本人。
第二十条 宽限期
分期支付保险费的，自您支付首期保险费后，除本附加合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，每个保险费到期日次日起（含该日）60 天为支付保险费的宽限期，宽限期届满日最晚不超过本附加合同满期日。宽限期内发生保险事故，我们仍承担保险责任，但我们给付的保险金将扣除您未支付的保险费。如果在宽限期结束时，您仍未支付保险费，则自宽限期结束的次日零时起本附加合同终止。
第二十一条 职业或工种变更
一、被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人变更的职业或工种依照我们的职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所承担的全部保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还本附加合同终止时的现金价值，但对于已发生保险金给付的，我们不退还现金价值。
二、您或被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的，且被保险人所变更的职业或工种在我们拒保范围内的，我们不承担给付保险金的责任，并退还被保险人职业或工种变更之日的现金价值，本附加合同终止，但对于已发生保险金给付的，我们不退还现金价值。
第二十二条 司法鉴定
如果保险金申请人与我们就是否达到本附加合同约定的理赔程度或条件发生争议时，保险金申请人和我们均有权申请司法鉴定机构进行相关鉴定，以确定其原因及程度等。
第二十三条 争议处理与法律适用
本附加合同履行过程中发生任何争议，双方首先通过协商加以解决。若双方协商未达成协议的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
与本附加合同有关的以及履行本附加合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区法律）。
第二十四条 诉讼时效
本附加合同的被保险人或者受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
第二十五条 联系方式变更
您的住所、通讯地址、邮箱或电话等联系方式变更时，您应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本附加合同载明的最后住所、通讯地址、邮箱或电话等联系方式发送有关通知，均视为已送达给您。
第六部分 释义
1.周岁 | 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年 增加一岁，不足一年的不计。 |
2. 保险单 周年日 | 指在本附加合同有效期内的每一个保险单年度内本附加合同生效日的对应日。第一个保险单周年日是指保险单生效一年后的本附加合同生效日期的对应日。 |
3. 保险单 年度 | 从本附加合同生效日或保险单周年日零时起至下一年度的保险单周年日前一日的二十四时止为一个保险单年度。 |
4. 保险费 到期日 | 指本附加合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日。若当月没有对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。 |
5. 意外伤 害 | 指因遭受意外事故并以此为直接且单独原因导致的身体伤害。意外事故指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的意外事件。猝死不属于意外伤害。 猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。 |
6. 意外伤 害发生之 日 | 意外伤害发生之日的起算天数，均以意外伤害发生当日计算第一日。 |
7. 我们认 可的医疗 机构 | 指经国家卫生部门正式评定的二级或以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊疗病人为目的之医疗机构。 |
8.住院 | 指因意外事故而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入住院手续；不包括入住门急诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。 |
9. 住院天 数 | 指在医院住院部病房内实际的住院治疗天数，住院满二十四小时为一天。 |
10.重症监 | 指在我们认可的医疗机构内正式设立的集中监护和救治危重患者的专业病房。该病房为 |
护病房 | 因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者， 提供 24 小时连续深度监护并按日收费。 不包括抢救室、急救室及手术后病人进入并接受术后监护的术后苏醒室、术后恢复室、术后监护病房等非重症监护病房。 |
11.手术 | 指因医疗需要而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术和介入手术。 |
12.毒品 | 指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 |
13.酒后驾驶 | 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 |
14.无合法有效驾驶 证驾驶 | 指下列情形之一： （1） 没有取得驾驶资格； （2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3） 持审验不合格的驾驶证驾驶； （4） 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。 |
15.无有效行驶证 | 指下列情形之一： （1） 机动车被依法注销登记的； （2） 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 |
16.机动车 | 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆，以交通管理部门认定为准。 |
17.潜水 | 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。 |
18.攀岩 | 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 |
19.探险 | 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如xx漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。 |
20.武术 | 指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 |
21.特技 | 指进行马术、杂技、驯兽等表演。 |
22.异位妊娠 | 是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。 |
23.事故发 生之日 | 事故发生之日的起算天数，均以事故发生当日计算第一日。 |
24.有效身份证件 | 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、户口簿等证件。 |
25.现金价值 | 现金价值 = 当期保险费 ×（1-35%）×（1-该保险费所保障的已经过天数/该保险费所保障的天数)；经过天数不足一天的按一天计算。 |
26.利息 | 本附加合同欠交保险费利息按我们公布的欠交保险费利率计算。 |