Contract
衛生福利部豐原醫院附設護理之家委託護理契約書
壹、前言
1. 由於機構是群體生活,丙方入住前應提供一週內體檢文件,體檢項目至少包含:胸部 X 光檢查、尿液常規、血液常規、糞便檢查
(桿菌性痢疾及阿米巴痢疾),以供機構參考,若相關報告未出來,需先入隔離觀察室觀察,至檢驗結果無傳染性之虞,再轉回預定之床位。
2.本機構之當地衛生主管台中市衛生局。申訴專線:(00)00000000
3.本契約於中華民國 年 月 日經委託人攜回審閱。(契約審閱期間為七日)
委託人簽章: 護理之家簽章:
2000.11 制訂
2014.11 第七次修訂
貳、契約內容
立契約書人:衛生福利部豐原醫院附設護理之家(以下稱甲方),委託人:
(以下稱乙方),茲為住民 (以下稱丙方)長期照護事宜,經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條約如下:
第一條:甲方提供本機構坐落於xxxxxxxxx 000 x暨第八條所定之服務,供丙方進住使用,乙方則依第四條所定收費標準繳費。甲方應確保建築物符合建築法及消防法有關公共安全之相關規定,其設備亦應合乎護理機構設置之標準。
甲方服務對象如下:罹患慢性病須長期護理之病人、出院後須繼續護理之病人。
第二條:本契約自簽訂之日起生效,合約期間:自 年 月 日起至 年 月 日止,約期一年,每年換約一次,如有特殊情況,甲方得終止契約。
第三條:就丙方急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之長期照護事項之通知,乙方及丙方共同指定 (親、友)為緊急聯絡人。聯絡電話:市話:() _;手機: _。如丙方無法共同指定時,由乙方單獨指定之。
緊急聯絡人,就前項所定事項負有妥善處理之義務。緊急聯絡人經甲方通知後未及時處理或甲方依緊急聯絡人之聯絡電話而無法聯絡者,甲方應依當時情形為必要之處置,緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人,不得提出異議。
第四條:乙方同意按下列項目給付委託照護費用:
一、乙方於訂立契約時,應一次繳足保證金新臺幣( 下同) __ 元給甲方,離院時扣除一切費用,滯納金或其他賠償後無息返還。乙方欠繳長期照護費或其他費用,或對甲方負損害賠償責任時,甲方得定 10 日以
上之期限通知乙方繳納,逾期仍不繳納者,甲方得於保證金內扣抵,其不足數乙方仍應依第十二條補足。
二、月費(等級 )每月 元,自每月一日起算,但住進當日非當月一日者或未住滿一個月,當月以日數計算,每日 元,特殊管路及伙食差額費用另計,乙方請假外住期間,費用照計。(費用明細及特殊管路如下明細)
※日常生活照護費用(含沐浴、洗衣費)及伙食費
房型 | 日常生活照護費 | 伙食費 | 合計 | 非每月 1 號入住當月未 滿 30 天以日托計算 | 保證金 |
二人房 | 23,600 元/月 | 5400 元/月 (180 元/日) | 29,000 元/月 | 日托:1,200 元/日 | 55,000 元 |
三人房 | 22,600 元/月 | 28,000 元/月 | 日托:1,120 元/日 | 50,000 元 | |
五人房 | 22,100 元/月 | 27,500 元/月 | 日托:1,040 元/日 | 50,000 元 |
※特殊照護費用
項目 | 費用 | 項目 | 費用 | ||
每月 | 每日 | 每月 | 每日 | ||
鼻胃管護理費 | 2,000 元 | 70 元 | 氣切管護理費 | 3,000 元 | 100 元 |
胃造瘻護理費 | 2,000 元 | 70 元 | 人工肛門護理費 | 1,000 元 | 35 元 |
導尿管護理費 | 1,000 元 | 35 元 | 氧氣費用 | 3,000 元 | 100 元 |
※伙食差額:全流、一般管灌 500 元/月;糖尿病管灌 800 元/月;特殊管灌另計
三、上述費用應於每月十日前付清,如逾期五日以上者,應給付按每日百分之一計算之滯納金。
四、乙方如需下列各項醫療服務或其他服務時,應按甲方所屬衛生福利部豐原醫院處置及衛材收費標準另行收費:
(一)門急診費用。
(二)更換尿管、鼻胃管、人工造廔口、氣切管路、傷口換藥、抽痰、噴霧吸入、氧氣治療等特殊護理費用。
(三)個人日用品、營養品、紙尿褲、看護墊、醫療耗材等消耗品。
(四)特殊治療伙食、管灌之差額費用。
(五)其他因丙方個人原因所生之費用。
五、上述費用應於每月十日前付清,如逾期五日以上者,應給付按每日百分之
一計算之滯納金。
六、本收費標準,甲方依消費者物價指數上漲逾一定幅度 5%時,得比照調整收費,但應於一個月前通知乙方。
七、丙方如有請領政府相關補助,其照護費用差額,需依合約相關收費標準自行負擔。
第五條:丙方進住後得提出換房之要求,並由甲、乙雙方(或甲、乙、丙三方)協調後為之。
甲方因照顧之需要,得調整丙方之住房,惟應先通知乙、丙方,乙、丙方無正當理由不得拒絕。
丙方因前二項情形換房者,乙方應依換房後之標準繳費。
第六條:護理機構之收費應依照主管機關核定之收費標準收取,調整亦同。 第七條:丙方因病就醫 或其他正當理由而於機構外生活,經辦妥甲方規定
之手續且連續外住三日以上者,得按實際院外生活日數請求無息退還每日 元之膳食費。
乙方應負擔丙方外送就醫或住院期間所需醫療、交通費用及自行僱請看護人員之費用。
丙方轉入醫院診療期間,依乙方意願辦理退住手續,惟甲方同意乙方以付費方式保留護理之家床位,保留床位期間,乙方得另外簽定護理之家保留床位同意書,並遵守同意書中所約定規範,保留床位以一個月為原則,保留床位到期前一週會以電話聯絡乙方,確認床位保留之需求性。
第八條:甲方提供照顧之方式如下:一、生活服務:
(一)膳食、
(二)居住環境整理、
(三)個人身體照顧、同意修剪指甲:□是、□否 家屬簽名:
(四)聯繫親友、
(五)被服洗滌。
二、休閒服務:
(一)書報 、
(二)雜誌、
(三)電視、
(四)音樂、
(五)慶生會、
(六)文康活動、
(七)戶外活動、
(八)其他有益身心健康之活動。三、專業服務:
(一)社工輔導或相關社會福利諮詢:
1、有丙方適應輔導措施,並有紀錄。
2、個案資料建檔與管理,並應確守保密原則予以必要保密措施;家屬可依「衛生福利部豐原醫院病歷複製本申請流程」申請病歷影本。
3、針對丙方興趣辦理各類文康活動。
4、針對丙方需要,運用團體工作提供丙方治療性或支持性團體活動,並有團體工作紀錄。
5、連結社區資源,並可隨時支援。
(二)護理服務:
1、對臥床丙方每 2 小時翻身一次,並有紀錄。
2、長期照護丙方夏天每週至少洗澡 3 次;冬天每週至少洗澡 2 次,以及每日做晨間護理。
3、每日為丙方至少量 1 次體溫,體溫紀錄保持完整,並依疾病管制局規定通報。
4、依丙方個別性協助如廁或偵測大小便失禁情形。
5、有丙方發燒處理通報作業流程,且有專人負責處理確實執行紀錄完整。
6、有需求評估與照護計畫,並依需要定期評估及修正,應有評估記錄,
並確實執行。
7、有周全之活動時間表,並依時間表執行。
8、丙方藥物包裝或容器,具有清楚標示姓名、床位、服用時間或餐別等置放於護理站,並按醫療處方指示給丙方服用。
9、協助丙方每年接受流感疫苗或其他疫苗預防注射。
10、隨時與乙方聯繫,且詳細紀錄丙方行蹤。
11、丙方若有各種管路符合健保局居家照護服務對象,乙方同意委託由衛生福利部豐原醫院附設護理之家之居家護理收案。
(三)醫療服務:
1、丙方服用之處方用藥應由藥師按處方調劑,並由護理人員依醫囑發給。
2、丙方應每年定期接受健康檢查(含胸部 X 光、尿液常規、血液常規),入院時有區域級醫院以上體檢證明文件。
3 、醫療支援服務:由衛生福利部豐原醫院醫師為丙方執醫療服務。
4、復健之服務。
(四)營養服務:
1、營養室提供營養均衡之變化菜單。
2、依照營養師意見提供特殊飲食。
3、機構負責膳食的廚工定時接受健康檢查。
4、營養諮詢。
(五)提供丙xxx與醫療保健之指導。
(六)為維護丙方安全,每間房間設有監視系統,乙方、丙方均同意裝設。
第九條:丙方有下列行為之一,甲方經勸阻、疏導無法制止,且無其他替代照顧措施者,甲方徵得乙方或丙方同意,並經醫師診斷或有臨床護理工作 3 年以上護理人員參酌醫師既往診斷紀錄,得於必要時經評估有約束之必要後,應依「衛生福利部豐原醫院附設護理之家約束規範」使用適當約束物品,必要時安排就醫治療:一、丙方有傷害自己或他人
之行為。二、丙方常有跌倒或其他情事,而有安全顧慮之虞。
第十條:甲方應訂定急、重傷病或其他緊急突發事故處理流程,並懸掛或張貼於明顯處所。
丙方發生前項傷病事故時,甲方負有依前項處理流程處理之義務。甲方違反前項義務致丙方受有損害時,應負賠償責任。
第十一條:因可歸責於乙方或丙方之事由,致毀損甲方所提供之設施者,乙方應負損害賠償責任,甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳納之保證金內扣抵。
第十二條:乙方於訂立契約時,以詐術使甲方誤信丙方符合進住條件,
或為其他虛偽之意思表示,使甲方誤信而有受損害之虞者,甲方得終止契約。
乙方或丙方有下列情事時,甲方得隨時終止本契約。
一、保證金扣抵達二分之一時,甲方得定一個月以上之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者,甲方得終止契約。如無保證金時,乙方積欠長期照護費用達一個月之總額,經甲方催告,仍未繳費者。
二、健康狀況改變,致不符合進住條件者。但甲方於契約終止後,經乙方或其家屬、緊急聯絡人請求者,應協助轉介丙方至適當機構。
三、丙方入住期間經檢驗確知有法定傳染病者。
四、違反甲方規定留宿親友,經勸導三次仍不改善者。五、故意毀損甲方之設備或物品且情節重大者。
六、違反規定使用甲方設備,致妨礙公共安全或衛生,情節嚴重者。七、與其他住民發生嚴重爭執或干擾他人,經甲方以換房或其他方式
勸解仍未改善,致影響其他住民生活者。
八、受有期徒刑以上刑之宣告確定,而未諭知緩刑或未准易科罰金者。九、丙方不接納護理人員之照護或對工作人員有侮辱、威脅之行為,
經勸解仍未改善者。
乙方有前項第五款及第六款之情事時,經甲方制止未改善者,甲方
始得終止契約。
甲方得因不可抗力之因素或院務發展,隨時終止本合約並免除違約責任。不可抗力之因素包含自然現象(包括但不限於天災人禍如地震、颱風、洪水和海嘯以及火災、機器毀壞等)、社會現象(包括但不限於戰爭、封鎖、革命、動員、暴動、罷工、市政工程建設和其它政府政策等)、疾病(包括但不限於流行病、傳染病等)。
當契約終止後,丙(乙)方若有老人福利法第四十一條、第四十二條或身心障礙者權益保障法第七十五條、第七十七條該等法條相關規定之原因者,甲方應通報地方政府(社政單位)依法予以適當安置,在地方政府未適當安置前,甲方仍需繼續照顧。
第十三條:有下列情事之一者,乙方得逕行終止契約:
一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示,使乙方或丙方誤信而有受損害之虞者。
二、甲方之受僱人或其使用人對於丙方實施暴行或有重大侮辱之行為者。
三、甲方之受僱人、使用人或其他住民患有法定傳染病,有傳染之虞者。但甲方已將該受僱人、使用人或住民送醫診治,並證明已無傳染之虞者,不在此限。
四、甲方提供丙方居住或生活之處所,有危害丙方之安全或健康之虞者。
前項契約終止後,乙方或丙方若有損害,得向甲方請求損害賠償。第十四條:本契約終止時,乙方應即辦理各項手續後離院。否則,甲方得報警處理,或逕送回乙方或所指定之緊急聯絡人處,其一切責任或所需費
用均乙方負擔。
第十五條:契約終止時,甲方應於乙方遷出長期照護處所後三日內,將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或乙方應負擔之損害賠償之餘額,無息返還之。
契約終止時,甲方應將乙方已繳當月長期照護費按契約終止後以實際
入住天數收費,其餘辦理退費。
第十六條:乙方於遷出護理機構後,所遺留之物品甲方應妥為保管,並應催告限 30 天以內取回,逾期仍未取回時,視為拋棄,同意甲方處置。第十七條:丙方如於契約存續期間死亡者,甲方應即通知乙方或乙方所指定之緊急連絡人或丙方繼承人,並協助將丙方大體送至本院安寧室暫厝。乙方或乙方所指定之緊急連絡人或丙方繼承人應於甲方通知十二小時內應儘速領回丙方之遺體,逾時未領回者,甲方得將遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者,甲方應即報警轉請檢察官辦理相驗手續。甲方依前項規定處理丙方遺體所需必要費用,得於保證金扣抵之,如有不足,甲方得請求乙方或乙方指定之緊急連絡人或丙方繼承人償還。
第十八條:甲、乙雙方間如因本契約涉訟時,合意以臺灣臺中地方法院為第一審管轄法院。
第十九條:甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定,視為契約之一部分,與本契約有同一效力。
第二十條:本契約未盡事宜,悉依相關法令處理,並得由甲、乙雙方隨時協議以書面補充之。
第二十一條:申訴或讚美專線電話:一、住民或家屬意見反映管道:
專線電話(04)00000000 轉 2300 秘書室、傳真電話 00-00000000、
E-mail:xxxx@xxx.xxx.xxx.xx、
地址:xxxxxx 000 x衛生福利部豐原醫院院長室信箱。二、機構衛生主管機關:台中市衛生局
專線電話:(00)00000000
第二十二條:本契約書一式貳份,經甲、乙雙方簽名或蓋章後生效,各執一份為憑。如送法院公證,其所需費用除另有約定外,由甲、乙雙方平均分擔。
契約當事人
甲方:衛生福利部豐原醫院附設護理之家
負責人:
機構統一編號:7536011049
住址:xxxxxxxxx 000 xxx:00-00000000 轉
乙方姓名:
國民身分證統一編號:聯絡處所:
聯絡電話:行動電話:
電子郵件信箱:
契約關係人丙方姓名: