F20150922
入居予定日 月 日
保証利用申込書ＦＡＸ⇒ 092-433-7332
※ 緊急連絡先は申込者の親族の方をご記入下さい。
緊急連絡先
フリガナ
申込者との関係
性別
配偶者
生年月日
氏
名 西暦 年 月 日（満 歳）
連
帯保証人
年
ヶ月
〒
住所
万円
西暦
年
月 上場 • 非上場
職務区分
正社員 自営 契約社員 派遣 アルバイト パート 年金生活 学生
執行役員 取締役 国家公務員 地方公務員 団体職員 無職 生活保護
勤務形態
管理職 事務職 労務 個人経営
営業職 技術職 運転手 法人経営
〔
その他
〕
設立
万円
資本金
業種
税込年収
ヶ月
年
勤続年数
名称
勤務先 ＴＥＬ
フリガナ
勤務先
居住年数
〕
寮 〔 その他
社宅
所有 ( 本人 )
所有 ( 親•兄弟 )
賃貸 ( 公営 )
賃貸 ( 民営 )
現在の居住形態
自宅
携帯
国籍
〒
現住所
無
有
女
男
氏名 | フリガナ | 申込者との関係 | 性別 | 配偶者 | 生年月日 | ||
男 女 | 有 無 | 西暦 年 月 日（満 歳） | |||||
現住所 | 〒 | 国籍 | |||||
携帯 | 自宅 | ||||||
勤務先名称 | 勤務先 ＴＥＬ | ||||||
F20150922
名称 | 号室 | |||||
所在地 | ||||||
月額賃料 | 円 | 敷金･保証金 | 円 | 用途 | 居住用 • 学生居住用 • 事業用 | |
管理費･共益費 | 円 | |||||
礼金 | 円 | |||||
申込形態 | 新規申込 • 入居中 | |||||
駐車料 | 円 | |||||
敷引･償却 | 円 | |||||
その他 | 名目 : 円 | |||||
保証プラン | スピードペイ • プラス • スタンダード | |||||
月額合計 ( 保証対象額 ) | 円 | 保証利用料 | 円 | |||
(
)
申込規定及び同意書
1 . 私は賃貸物件の入居申込に際し、 アークシステムテクノロジーズ株式会社（以下「 アークシステム」 という ) を通じ、 私個人の信用情報照会 ( 連帯保証人が付与されている場合はこれを含む ) に関し以下の通り同意します。
アークシステムテクノロジーズ株式会社 xxxxxxxxxxxxx0 xx 0 x 0 0 x 0 Ｆ
2 . アークシステムに私の信用情報が照会される事及び照会に基づき提供された信用情報が、建物賃貸借契約締結及び家賃債務保証契約等その他の関連契約の締結に先立つ信用情報調査の目的に利用される事。
3 . 入居申込書に記載した私の個人情報と下記の① ～⑥ の事実があった場合はその事実が不動産管理会社等を通じ、アークシステムに提供される事。 また、アークシステムは官報、 電話帳、 インターネット、 新聞図書等に公開されている私の個人情報を収集し提供された情報と合わせその事実を登録し、登録した日から５年間 ( 退去･明渡しから 5 年間とし延滞があった場合は債務が消滅してから５ 年間 ) それぞれ記録保管される事。
① アークシステムに入居審査にかかる信用情報照会された事実 ②家賃等の支払い延滞情報（ 2 ヶ月を超えるもの ) ③ 家賃債務保証会社等による代位弁済の事実 ④家賃等の支払いによる延滞額 ⑤入居期間中に刑事事件に関与した等、 建物賃貸借契約書の禁止事項違反及び賃貸人･不動産管理会社等との間で信頼関係の破壊等、重大な契約違反の事実 ⑥ その他、 私の不動産の賃貸借に限定した信用を判断できる事項
4 . 私は建物賃貸借契約の締結後、その契約が終了し賃貸物件を明渡し、 敷金または保証金等の一切の債権債務の清算が完了するまでの信用情報が不動
産管理会社等からアークシステムに提供される事。 また、これらの信用情報は将来の不動産関連取引に限り利用される事。 その他、 アークシステムが保有、保管している私に関する信用情報はアークシステムの利用会員に提供され、前記記載の 2 . の目的に沿って利用されることがある事。
5 . 私は信用情報照会の結果、建物賃貸借契約の締結の条件としてアークシステムを含む、 家賃債務保証会社との間で、家賃債務保証契約の締結を求め
られる事がある事。 及び連帯保証人を求められる事またはこの両方が条件となる事。
6 . 私は信用情報照会の結果、建物賃貸借契約の締結ができない事がある事。 またその理由が開示されない事、その他これらに対して不服等一切の申し立てをしない事。
7 . 私はアークシステムに私にかかる信用情報の開示を求める事ができる事。 更にその請求をした場合にアークシステムは私に対し、遅延なくアー ク、システムが保管する私の信用情報を開示しなければならない事、( ただし、 本件請求及び内容訂正、追加または削除の作業については有料である事 ( 費用その他の条件はアークシステムの規定に従う事 )
8 . アークシステムは上記、 請求の結果、 私から、 私にかかる信用情報の内容が事実でないという理由によって当該信用情報の内容の訂正、 追加また
は削除 ( 以下「 訂正等」 という。) を求められた場合には、 遅延なく調査を行い、 その結果に基づき必要があると認められるときは、当該信用情報の内容の訂正等を行わなければならない事。
( アークシステムは訂正等を求められた場合は当該信用情報の正確性が担保されるまでは当該信用情報は提供しない事 )
9 . 上記、 3,4, 5 に規定されている各情報の提供及び授受はファックスまたはインターネットの何れかまたはその両方をもって実行される事。
10. 私は契約締結時までに不動産管理会社指定の各種証明書 ( 原本・ 一部コピーを含む ) を提出する事。 これらの書類は賃貸借契約を締結できなかった場合も含め、返却はされない事。
以上
私は建物賃借契約に先立ち、入居審査に使用される事を承諾し本書申込内容に相違が無い事を約し申込します。※ご本人様にて署名･捺印ください。
西暦
年
月
日
申込者氏名
印
物件情報
フリガナ
国籍
性別
配偶者
生年月日
氏
名 西暦 年 月 日（満 歳）
〒
賃貸 ( 公営 )
賃貸 ( 民営 )
所有 ( 本人 )
所有 ( 親•兄弟 )
寮
社宅
〔
その他
〕居住年数
周りの騒音 環境変化 社宅退室 更新
円
転勤 就職
入学 通学の便
転職 通勤の便
親から独立
家賃高 部屋が手狭
結婚
同居 離婚
立退
別居
セカンドハウス その他
自宅売却 自宅建替 会社開業
会社移転
会社拡張
〔
〕
申込者
月
年
〒
住所
日
西暦
年
月
上場 • 非上場
正社員
執行役員
自営
取締役
契約社員
派遣
国家公務員
アルバイト
地方公務員
パート 年金生活
団体職員
無職 生活保護 →
学生 役所名
〔
担当者
〕
管理職
営業職
事務職
技術職
労務
運転手
個人経営
法人経営
〔
その他
〕
保有資格
※現在の勤務先勤続年数が 3 年未満の場合は以前の勤務先情報をご記入ください。
勤務先名称
職種
勤続期間
西暦
年
月から
年間勤務
■申込者は 入居する • 入居しない
■婚約者同居の場合→入籍予定日： 西暦
年
月
日頃
年 収
入居者
フリガナ
管取理扱会会社社
会社名
有限会社
不動産のxx設計
ＴＥＬ
0000-00-0000
担当者
仲介会社
会社名
ＴＥＬ
担当者
フリガナ
フリガナ
勤 務 先•学 校 名
携 帯 電 話
生 年 月 日
続 柄
氏 名
勤務形態
職務区分
設立
万円
資本金
業種
給料日
万円
税込年収
ヵ月
年
勤続年数
名称
勤務先 ＴＥＬ
フリガナ
勤務先
•学校名
有効期限
カード番号
名義
AMEX
銀聯
JCB
Diners
Master
VISA
種類
有 • 無
転居理由
現在の家賃
（賃貸の場合）
ヶ月
年
現在の居住形態
自宅
携帯
現住所
無
有
女
男