三、由於機構是群體生活，住民入住前應提供體檢文件，體檢項目至少包含：胸部X 光檢查、糞便檢查（桿菌性痢疾及阿米巴痢疾），以供機構參考。

一般護理之家(委託型)定型化契約

壹、簽約前注意事項：

一、住民家屬或委託人辦理住民進住機構時，有權將契約書攜回詳細審視，並應有至少五日之契約審閱期，機構業者應遵守下列事項：

（一）依消費者保護法第十一條之一規定，業者與消費者簽約前，應提供三十日以內合理期間，供消費者審閱全部條款內容。業者違反上述規定者，其條款不構成契約之內容。但消費者得主張該等條款仍構成契約之內容。本契約之合理審閱期間定為五日，但消費者要求更長期間時（但限於三十日以內），機構亦應同意之。

（二）機構宜準備簽收簿，供住民家屬或委託人索取契約範本時，請其簽收，以備需要時證明消費者曾於簽約前行使契約審閱權。

（三）機構應告知消費者有關本契約一切權利義務事項，除應提供契約條款外，並應同時交付另行收費基準等文件。

二、機構應確保廣告內容之真實，以及重要交易資訊公開及透明化，其對消費者所負之義務不得低於廣告之內容。契約內容不得違背法令強制禁止之規定或公序良俗，亦不得違反誠信原則或平等互惠原則。

三、由於機構是群體生活，住民入住前應提供體檢文件，體檢項目至少包含：胸部X 光檢查、糞便檢查（桿菌性痢疾及阿米巴痢疾），以供機構參考。

四、本契約範本僅供機構及住民參考。本約雖為定型化契約之一種，惟住民家屬或委託人仍得針對個別狀況，要求機構業者增刪修改，機構不得以本契約內容為主管機關所定為由，主張無法修改，亦不得為有利於己之修正後宣稱為政府機關版本，而主張不得修改。

五、機構應提供當地衛生主管機關申訴專線。直撥專線：00-0000000

貳、契約審閱權

x契約於中華民國 年 月 日經受照顧委託人攜回審閱 日

（契約審閱期間至少五日）委託人簽章：

護理之家簽章：

（內文） 立契約書人

護理之家：（以下簡稱甲方）敏盛綜合醫院附設護理之家委 託 人：（以下簡稱乙方）

住 民：（以下簡稱丙方）

茲為丙方長期照護事宜，經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：第一條 （護理之家設置位置符合法定要件內容及服務對象）

甲方提供本機構坐落於桃園市桃園區三民路三段 106 號， 室，約 平方公尺之

人房暨第十條所定之服務，供丙方進住使用，乙方則依第五條所定收費標準繳費。

甲方應確保建築物符合建築法及消防法有關公共安全之相關規定，其設備亦應合乎護理機構設置之標準（開業執照及投保公共意外責任險證明文件揭示適當地點供乙方參閱，並主動提示）。

甲方服務對象如下：

一、罹患慢性病須長期護理之病人。二、出院後須繼續護理之病人。

第二條 （契約生效日）

除另有約定外，本契約自簽訂之日起生效。第三條 （費用繳納）

乙方應繳納保證金及長期照護費，其數額及繳費方式如下：

一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足保證金新台幣      元（最高不得逾二個月長期照護費）予甲方，甲方應以機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金，並將專戶影本交付乙方收執。乙方欠繳長期照護費或其他費用，或對甲方負損害賠償責任時，甲方得定七日（不得少於七日）以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其不足數乙方仍應依第七條補足。

二、長期照護費：每月      元整，乙方最遲應於丙方進住之日依當月進住日數繳納，並於嗣後每月 15 日前按月繳納，惟不含第六條所應自行負擔費用。

第四條 （轉床換房處理）

丙方進住後得提出換房之要求，並由甲、乙雙方（或甲、乙、丙三方）協調後為之。甲方因照顧之需要，得調整丙方之住房，惟應先徵得乙、丙方之同意。丙方因前二項情形換房者，乙方應依換房後之標準繳費。

第五條 （收費標準）

護理機構之收費應依照直轄市、縣（市）主管機關核定之收費標準（如附件一）收取，調整亦同。

第六條 （自行負擔費用）

乙方應自行負擔丙方之下列費用：

一、個人日用品、營養品、紙尿褲、看護墊、醫療耗材等消耗品。二、私用電話之裝機費及通話費。

三、其他因丙方個人原因所生之費用。第七條 （保證金之補足）

保證金扣抵達二分之一時，甲方得定一個月以上之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。

第八條 （退還膳食費）

丙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活，經辦妥甲方所規定之手續且連續外住三日以上者，得按實際院外生活日數請求無息退還每日之膳食費。但甲、乙雙方另有約定，較有利於丙方者，從其約定。

乙方應負擔丙方外送就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。第九條 （契約終止）

丙方應於約定進住日或契約生效日起 7 日內進住。如無正當理由逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月之長期照護費用依逾期日數按日扣除後無息退還。但最高不得逾當月已繳長期照護費用之百分之十。

乙方得隨時終止契約，甲方不得拒絕。乙方應依實際進住日數按日支付甲方每日     元。甲方應乙、丙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止所生之損害，得請求乙方賠償。終止契約時，在尚未洽得依法或依契約應負照顧之人前，甲方仍應對丙方負照護義務。

第十條 （應提供之服務）

甲方至少應提供生活服務、休閒服務、專業等服務，其服務細目數量等內容如附件二。乙方於締約時，如有提供醫療資料記載醫囑事項，甲方應依照醫囑事項辦理。

第十一條 （約束準則）

丙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方徵得乙方或丙方或丙方家屬同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作３年以上護理人員得參酌醫師既往

診斷紀錄，得於必要時經評估有約束之必要後，應依附件三之準則使用適當約束物品：一、丙方有傷害自己或他人之行為。二、丙方常有跌倒或其他情事，而有安全顧慮之虞。

第十二條 （緊急突發事故處理流程）

甲方應訂定急、重傷病或其他緊急突發事故處理流程，並懸掛或張貼於明顯處所。丙方發生前項傷病事故時，甲方負有依前項處理流程處理之義務。

甲方違反前項義務致丙方受有損害時，應對丙方負賠償責任。乙方亦得依相關法律規定，向甲方請求損害賠償。

第十三條 （緊急聯絡人之指定）

就丙方急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之長期照護事項之通知，乙方及丙方共同指定

為緊急聯絡人，如丙方無法共同指定時，由乙方單獨指定之。

緊急聯絡人，就前項所定事項負有妥善處理之義務。緊急聯絡人經甲方通知後未及時處理或甲方依緊急聯絡人之處所、電話或傳真而無法聯絡者，甲方應依當時情形為必要之處置，緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異議。

第十四條 （毀損設施之處理）

因可歸責於乙方或丙方之事由，致毀損甲方所提供之設施者，乙方應負損害賠償責任，甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳納之保證金內扣抵。

第十五條 （設施變更之處理）

乙方或丙方經甲方同意變更其所提供之設備，或另行增設新設施者，其費用應由乙方自行負責。

於契約期滿或終止時，除契約另有約定外，乙方應恢復原狀，但該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者，甲方得為必要之處理。

第十六條 （可歸責於乙方或住民事由之終止契約）

乙方於訂立契約時，以詐術使甲方誤信丙方符合進住條件，或為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者，甲方得終止契約。

丙方入住機構有下列情形之一者，甲方得終止契約：

一、健康狀況改變，致不符合進住條件者。但甲方於契約終止後，經乙方或丙方或其家屬、緊急聯絡人請求者，應協助轉介丙方至適當機構。

二、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科罰金者。

三、如無保證金時，乙方積欠長期照護費用達一個月之總額，經甲方催告，仍未繳費者。四、違反甲方規定留宿親友，經勸導三次仍不改善者。

五、故意毀損甲方之設備或物品且情節重大者。

六、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴重者。

七、與其他住民發生嚴重爭執或干擾他人，經甲方以換房或其他方式勸解仍未改善，致影響其他住民生活者。

丙方有前項第五款及第六款之情事時，經甲方制止未改善者，甲方始得終止契約。前項終止權，自甲方知有終止原因時起，一年間不行使而消滅。

第十七條 （終止契約之限制）

甲方非因第七條、第九條第一項或前條所定情形之一，不得終止契約。

當契約終止x，x（x）方若有老人福利法第四十一條、第四十二條或身心障礙者權益保障法第七十五條、第七十七條之原因者，甲方應通報地方政府（社政單位）依法予以適當安置，在地方政府未適當安置前，甲方仍需繼續照顧。

第十八條 （乙方逕行終止契約）

有下列情事之一者，乙方得逕行終止契約：

一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方或丙方誤信而有受損害之虞者。二、甲方之受僱人或其使用人對於丙方實施暴行或有重大侮辱之行為者。

三、甲方之受僱人、使用人或其他住民患有法定傳染病，有傳染之虞者。但甲方已將該受僱人、使用人或住民送醫診治，並證明已無傳染之虞者，不在此限。

四、甲方提供丙方居住或生活之處所，有危害丙方之安全或健康之虞者。前項契約終止後，乙方或丙方若有損害，得向甲方請求損害賠償。

第十九條 （契約終止時費用之結算處理）

契約終止時，甲方應於丙方遷出長期照護處所後三日內，將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或乙方應負擔之損害賠償之餘額，無息返還之。

契約終止時，甲方應將乙方已繳當月長期照護費按契約終止後 之日數比例退還之。第二十條 （契約終止，照護處所清理責任）

乙方於契約終止時，應協助丙方於七日內騰空遷出長期照護處所，並按日支付長期照護費用。如不按期遷出者，甲方得按遲延遷出日數向乙方請求長期照護費，並酌收違約金（不得逾每 日長期照護費之百分之十），至遷出之日為止，乙方不得異議。丙方於遷出長期照護處所後，所遺留之物品甲方應妥為保管，並應催告乙方或丙方於 30 天以內（不得少於三十日）取回，逾期仍未取回時，甲方得任意處置，乙方及丙方均不得異議。

第二十一條 （住民死亡其遺體遺物處理）

丙方於契約存續期間死亡者，丙方之遺體及其遺留財物依其 所立遺囑處理之。

甲方非因故意或重大過失不知丙方立有包括遺體處置之遺囑或有嗣後撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，乙方、緊急聯絡人、丙方繼承人或遺囑執行人就甲方對於丙方遺體所為之處置不得異議。

丙方無第一項之遺囑者，乙方或緊急聯絡人或丙方繼承人或家屬於甲方通知十二小時內應儘速領回丙方之遺體，逾時未領回者，甲方得將遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者，甲方應即報警轉請檢察官辦理相驗手續。

甲方依前三項規定處理丙方遺體所需必要費用，得於保證金或丙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求乙方或丙方繼承人償還。無第一項之遺囑而丙方繼承人未依甲方所定期限  30天以內（不得少於三十日）處理遺物時，甲方得依民法及有關法令規定處理之。

第二十二條 （法院管轄）

因本契約所生之訴訟，甲乙雙方同意以甲方所在地之地方法院為第一審管轄法院。惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。

第二十三條 （附件及進住規定之效力）

甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定，視為契約之一部分，與本契約有同一效力。

第二十四條 （契約協議補充）

本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨時協議以書面補充之。第二十五條 （契約書之收執）

本契約書壹式貳份，經甲、乙雙方簽名或蓋章後生效，各執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔。

附則：第一條

入住機構時，乙、丙方必須提供身分證影本及印章，為甲方、乙方、丙方簽訂合約之用途。第二條

乙方因健康狀況改變，致無法處理事務時，概由乙方配偶或其直系血親代理乙方與甲方協調處理。

第三條

丙方入住機構後，乙方或丙方之相關家屬有干擾醫療照護行為，經協調後仍不聽勸阻者，甲方得終止契約。

第四條

政府身心障礙者托育補助金額，此補助金額為每年浮動，依每年公告之金額為補助費用，不足者由家屬自行支付，不再更改合約內容。

第五條

丙方如有久病厭世之行為或自傷行為，經甲方已為審慎之預防措施及輔導後，丙方仍有前述之行為者，甲方可要求乙方將丙方帶回若乙方連帶保證人不願配合，甲方得終止契約。在協調過程中，乙方連帶保證人及丙方之關係人不得對甲方為任何訴訟上之請求及訴追。

第六條

丙方入住機構後，乙方自行聘請照顧服務員時，請配合本護理之家的常規照護作業及護理 站的指導，照顧範圍僅限於僱主或僱主之家屬，請勿參與或協助其他住民的照護作業；若乙方僱請之照顧服務員為非法人員，與本護理之家無涉。

第七條(補充第四條轉床換房處理)

機構的運作有因防疫問題或特殊因素必須調動床位，甲方不得收取更動換床費用，乙方、丙方必須配合遵從甲方之規定。如因乙方、丙方主動要求換房，每次收取費用 500 元整。

第八條(補充第六條自行負擔費用) (1)管路專業處理費：

胃管照 護費： 元/月、一般尿管照護費： 元/月氣切管照護費： 元/月、造口照護照護費： 元/月管灌伙 食費： 元/月、氧 氣 使 用 費： 元/月其 他 費 用 ： 元/月

(2)丙方入住機構之五大體檢，因健保單位無給付故為乙、丙方自費項目。

(3)依據主管單位規定入住機構之住民每年定期健康檢查，需自行負擔。(排除住民年滿六十五歲以上，健保局提供免費成人健檢，若年滿四十五歲未滿六十五歲者提供三年一次免費成人健檢，檢查項目包含：血液、糞便)。

(4)住民陪診費：家屬陪住民求診無法成行且要求機構陪診時，依照合格看護中心規定陪診就醫且陪診費和交通費由乙、丙方支付。

(5)丙方因救醫求診需搭救護車時，費用由乙、丙方負擔。

(6)醫療衛材隨著廠商漲調幅度，甲方應維護丙方使用的衛材品質，甲方有權調整衛材使用差額費用，乙、丙方必須配合。

(7)丙方入住機構期間因生理狀況的改變，如有增減使用自費之項目，甲方會以住民異動單與乙、丙方簽訂之。

第九條(補充第十一條約束準則)

丙方入住機構後，甲、乙方依據第十一條約束準則為原則，與乙、丙方簽訂約束同意書，其約束同意書為甲方自訂版本(多增加約束評估、原因、設備、部位、合併症及呈現及乙、丙方口頭的約束時間等，此版同意書列入病歷管理)。

第十條(補充第十三條緊急聯絡人之指定)

丙方入住機構後，甲方依據第十三條緊急聯絡人之指定準則，丙方之緊急聯絡人於 20 分鐘內務必至醫療院所處理丙方事宜，若經甲方通知後未及時或甲方依緊急聯絡人電話而無法聯絡者，

甲方應依當時情形協助必要之處置，緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異議；乙方於前來醫療院所途中，可經乙方提出電話親自和院所醫師表達緊急處理意願及步驟，甲方因應急救意願同意書配合法規簽訂之。

第十一條(補充第十五條設施變更之處理)

丙方於入住機構經甲方同意，另行自購新項設施，於契約期滿、終止或更改住房時，該等經變更或新增之設施非損毀不能分離或分離需費用，由乙方、丙方負擔，由甲方檢視合格為準則

契約當事人

甲方（護理之家名稱）：敏盛綜合醫院附設護理之家代表人或負責護理人員：

機構統一編號：09839730

住址：xxxxxxxxxxx 000 x 0 xxx：00-0000000#000

電子郵件信箱：xxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxxxx.xxx

網址：xxxx://xxx.xx-xxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx.xxxxxx：

國民身分證統一編號：聯絡處所：

聯絡電話：行動電話：

電子郵件信箱：乙方連帶保證人：

國民身分證統一編號：聯絡處所：

聯絡電話：行動電話：

電子郵件信箱：契約關係人

丙方

國民身分證統一編號：聯絡處所：

聯絡電話： 行動電話： 電子郵件信箱

緊急聯絡人：

國民身分證統一編號：聯絡處所：

聯絡電話：行動電話：

電子郵件信箱：

中 華 民 國 年 月 日

保證金收據黏貼處

身分證影本黏貼處

丙方 (住民)

乙方

(保證人)

連帶保證人

附件一: (第五條)收費標準一、生活照護費(元/月)

單人房	雙人房	三人房	四人房	六人房
38500	36500	34500	33500	32500

說明：1.生活照護費用包含洗衣費、一般伙食。

收費項目	元/月
鼻胃管照護	500
一般尿管照護	1000
造口照護	1000
氧氣使用照護	4000
傷口護理費(依傷口大小而定)	600~3000
氣切照護費	1500

2.未滿 45 天者：月費除以 30 乘以 1.33，為日計價費用。二、管路處置費

三、其他自費項目

※一般管灌另收奶粉費 2500 元，特殊奶粉依個別需求計費。

※照護用品(如尿布、看護墊---等)。

※特殊衛材(如人工皮、血糖試紙、紙膠--等)。

※門、急診就醫費用依健保規定付費。

※入住體檢費。

※住民就診救護車費用。

附件二（第十條）服務項目

一、生活服務 (一) 膳食

(二) 居住環境整理 (三) 個人身體照顧 (四) 聯繫親友

(五) 被服洗滌

(六) 其它（須另計費用項目應予註明）

二、休閒服務 (一) 書報

(二) 雜誌

(三) 電視

(四) 音樂

(五) 慶生會

(六) 文康活動 (七) 戶外活動

(八) 其他有益身心健康之活動

三、專業服務（請針對機構提供之服務內容勾選） (一) 社工輔導或相關社會福利諮詢

１、□有住民適應輔導措施，並有紀錄。

２、□個案資料建檔與管理，並應確守保密原則予以必要保密措施；必要外借時，應有個案資料借閱辦法，並有周詳的借閱紀錄。

３、□有個案評估及服務計畫，確實依計畫執行，並紀錄於個案紀錄中。

４、□有辦理個案研討並有紀錄。

５、□針對住民興趣每月（年）辦理 8-10 次各類文康活動。

６、□針對住民需要，運用團體工作提供住民治療性或支持性團體活動，並有團體工作紀錄、自我與成員、過程及結果評估紀錄。

７、□已開拓社區資源，並可隨時支援。

８、□有聯繫電話，並隨時與住民或家屬聯繫且詳細紀錄住民行蹤。有諮詢服務，並有專門部門負責且有紀錄。

(二) 護理服務

１、□對臥床住民每＿2＿小時翻身一次，並有紀錄。

２、□長期照護住民夏天每週至少洗澡＿3＿次；冬天每週至少洗澡 2 次，以及每日做晨間護理。

３、□每日為住民至少量 1 次體溫，體溫紀錄保持完整，並依疾病管制局規定通報。

４、□每 2-3 小時帶失禁住民如廁或偵測大小便失禁情形。

５、□有住民發燒處理通報作業流程，且有專人負責處理確實執行紀錄完整。

６、□有需求評估與照護計畫，並依需要定期評估及修正，應有評估記錄，並確實執行。

７、□有周全之活動時間表，並依時間表執行。

８、□住民藥物包裝或容器，具有清楚標示姓名、性別、床位、服用時間或餐別等置放於護理站，藥品有清楚標示，並按指示給住民服用。

９、□協助住民每年接受流感疫苗或其他疫苗預防注射。

(三) 醫療服務

１、□住民服用之處方用藥應由藥師按處方調劑，並由護理人員依醫囑發給。

２、□住民應每年定期接受健康檢查，入院時有體檢證明文件。

３、□醫療支援服務

４、□復健之服務 (四) 營養服務

１、□按照營養人員或膳食委員會提供有變化之菜單，營養均衡。

２、□依照營養師意見提供特殊飲食。

３、□機構負責膳食的廚工領有餐飲技術士執照且定時接受健康檢查。

４、□營養諮詢

(五) 住民衛教與醫療保健之指導

(六) 其它（須另計費用項目應予註明）

附件三：(第十一條) 約束準則及同意書

立同意書人       同意住民       於即日起，為避免住民自傷及照護需要，保障住民安全，防止意外發生，需接受「保護性約束」，照護人員必善盡責任，避免意外發生，若有不可抗拒之意外發生，同意接受機構必要之處理措施。

一、評估約束帶使用的原因：

□出現激動的行為

□自拔管路

□認知不全，無法遵從工作人員的指令

□精神科或其他藥物的副作用

□曾經跌倒過，且執行改善方法皆無明顯效果

□有疼痛情形

□有自傷行為

□步伐不穩

□短暫的意識不清或精神狂亂

□其他           

#評估不健全的溝通能力

□無法表達或讓工作人員知道他的需要 □聽力障礙 □其他原因: 二、為了住民安全性的考量，目前使用約束物品如下:

□腕部約束帶 □約束手套 □輪椅安全帶 □輪椅腹部約束帶 □床上腹部約束帶 □餐桌板

□其他     

三、約束部位：□軀幹 □腰部 □足踝 □手腕□膝部 □其他 四、執行保護性約束前，已執行的防範措施：

□疼痛管理 □檢查藥物的副作用

□觀察住民身心狀況 □定期如廁

□參加復健活動 □增加陪伴

□讓住民有午休或休息 □使用輔具來保持良好坐姿

□將床靠牆或床板搖低

□轉移住民的注意力，鼓勵參加團體活動，給予食物或點心、書報雜誌、看電視、聽音樂

□有使用其他替代物，請註明                    

□有其他護理措施，請註明                     

五、在約束過程可能會發生合併症如：住民不安、害怕、敵對的情緒反應、末梢肢體循環不良、壓瘡、心肺功能降低等，以上事項經 醫師或護理人員        加以解說，已充分了解，必要時同意醫師進行適當處置。

六、工作人員電話連繫家屬，家屬在電話中已同意採取約束措施(適用電話連繫家屬口頭同意)口頭同意家屬： 聯絡日期：    年     月     日    時     分

同意人：              （簽章）關係：       

中 華 民 國 年 月 日

附件四：(第十三條) 申訴流程

 申訴專線：0975-081531

 網路信箱： xxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxxxx.xxx

住民家屬申訴

電話訪談

網路信箱 書面 口頭反應

由專人進行初步了解

申訴案件收辦及分類(兩天內完成)

行政組 社工組 照護組

申訴意見處理回報及滿意度(一週內完成)

處理回報方式：(電話、語音、簡訊、直接溝通)

接受 不接受   

結案

著作權及肖像權使用同意書

立同意書人(住民)：

x就本人□同意□不同意參與本機構所舉辦之各型聚會、座談會及其他類似型態之活動所提供之有關文字與影音資料，本人同意以下事項：

一、經本機構彙整後以文字、影音、網路及其他各類型之著作，其著作人均為該舉辦單位，就該著作物享有完整之著作權。

二、本機構在活動中所拍攝有關文字、影音、網路及其他各類型之著作，只授權給予網站管理人使用，不得轉讓與營利。

三、本人授權在活動中所拍攝有關文字、相片，均可在本機構期刊或網站使用。

立同意書人(住民)：        

附帶同意人(家屬)：        

身份證號碼(家屬)：        

住 址(家屬)：                  

中 華 民 國 年 月 日