私は、財団で行われる可能性がある医療処置に同意します。 医療処置には、検査行為、X 線検査、 ケアと治療を目的としたデジタル画像、および医師によって、または医師の特別な指示の下で行われる医療行為または外科的処置などがあります。 私は、薬剤と手術が完璧ではないこと、さらに診断と治療が治療中の状態を解決できないリスク、負傷さらには死亡といったリスクを伴うことを理解しています。 私は、検査またはケアの結果に関して、私に対していかなる保証も行われないことに同意します。
登録条件
本同意書をよくお読みください。 これは、お客様の法的権利と義務に影響を及ぼす法的契約です。
治療の同意
私は、財団で行われる可能性がある医療処置に同意します。 医療処置には、検査行為、X 線検査、 ケアと治療を目的としたデジタル画像、および医師によって、または医師の特別な指示の下で行われる医療行為または外科的処置などがあります。 私は、薬剤と手術が完璧ではないこと、さらに診断と治療が治療中の状態を解決できないリスク、負傷さらには死亡といったリスクを伴うことを理解しています。 私は、検査またはケアの結果に関して、私に対していかなる保証も行われないことに同意します。
財団と臨床医の関係
私は、財団のすべての医師と外科医が、財団の指示ではなく、自らの専門的な判断と資格に従い、医療行為や外科治療を行うことを知らされています。 私は、私が担当医のケアと管理の下にあり、主治医の指示を実行することは財団スタッフの責任であることを理解しています。
個人識別目的のデジタル画像への同意
私は、個人識別とセキュリティの目的で私のデジタル画像を撮影することを財団に認めます。
サービスに対するインフォームドコンセント
私は、担当医、外科医、または正式な医療専門家には、特別な診断または治療手順、複雑な医療（検査手順を含む）、手術、および/またはその他の専門サービスについてインフォームドコンセントを取得する責任があることを理解しています。
金銭的合意
財団は、政府の医療プログラムの適格性、財政支援（チャリティーケア、無保険割引など）、分割払いはもとより、財団のサービスに対してお支払いいただく金銭的負担（控除額、自己負担額、費用分担、費用負担、その他の金額など）について理解していただけるように相談の窓口を設けています。財団が提供するサービスへのお支払いについてのご質問は、xxxxxxxxxxxx.xxxにアクセスするか、患者支援団体にお電話（000-000-0000）をください。
財団へのお支払い： ヘルスケアサービスや各項目に対する財団の料金は、財団の通常料金および慣習的料金の一覧表に従って定められています。 これらの料金は随時変更される場合があります。 財団の医療費の確認、見積もりについては、xxxxxxxxxxxx.xxx にアクセスするか、電話（000-000-0000）までお問い合わせください。
医療保険： 財団には、契約している民間医療保険（HMO、PPO、Medicare Advantage など）のリストがあります。ご希望の方は、xxxxxxxxxxxx.xxx にアクセスするか、000-000-0000 までお電話ください。お使いの医療保険が財団と契約しているかどうか知りたい場合、または以下に説明する経済的負担を理解するのにサポートが必要な場合、患者支援団体にご連絡ください。
• 財団で発生する私の医療費を負担する民間医療保険または Medicare Advantage 医療保険と財団が契約をしている場合、私はここに、財団が提供する医療サービスおよび医療項目の民間医療保険またはMedicare Advantage 医療保険に請求すること、および財団の選択により、私に代わってすべてのサービスや医療項目について、民間医療保険またはMedicare Advantage 医療保険から支払いを受け取るために法的措置を講じることを財団に許可します。 私は、医療保険が定めるサービスや項目の料金の全額が医療給付制度の対象になるわけではなく、私の医療給付制度によって定められた控除、自己負担、費用負担、および共同保険を財団に直接支払う責任が私にあることを理解した上で同意します。
• 財団で発生する私の医療費を負担する民間医療保険と財団が契約していない場合、私はここ に、財団が提供する医療サービスおよび医療項目の民間医療保険に請求すること、および財団の選択により、私に代わってすべての医療サービスや医療項目について、民間医療保険から支払いを受け取るために法的措置を講じることを財団に許可します。 私は、医療保険が私の治療費を負担しないと判断する場合があり、財団が提供する医療サービスと医療項目の費用を私が負担することとし、財団と私が別の書面により合意しない限り、治療時に有効な財団の 料金表に従って計算され、私が受けた財団の治療サービスと治療項目に対する通常および慣習的な料金の合計額となることを理解した上で同意します。 私は、私の医療給付制度によって支払われる金額を差し引き、私の医療サービスと医療項目に対する財団の通常料金と慣例料金の合計の差額を財団に直接支払う責任が、私にあることを理解した上で同意します。
• 財団における私の医療費を負担する私のMedicare Advantage医療保険と契約を財団が結んでいない場合、私は、Medicareが治療に対して全額を負担する責任があることを理解した上で同意します。
メディケアとメディカル： 財団は、メディケアおよびメディカルに対応しています。 私は、私が提供を事前に要求した上で同意し、これらの制度の対象外である治療またはサービスまたは医療項目の
料金と同様に、これらの制度の下で私が支払うべき費用分担金または自己負担金を財団に直接支払う責任が私にあることを理解しています。
対象外のサービス： 私は、医療サービスまたは医療項目を財団が私に提供する前、最中、または後に、1つ以上の医療サービスまたは医療項目が、私の医療給付制度の対象にならないと判断する場合があることを理解しています。 財団が私に提供する医療サービスまたは医療項目が私の医療給付制度の対象とならないと医療給付制度が判断した場合、私はここに、対象外のサービスまたは項目について、財団の通常料金と慣習的料金の合計金額まで、治療時に有効な財団の料金表に従って算出し、私に支払いを求めることを財団に許可します。 私は、財団の財政支援方針に基づいて、対象外の医療サービスまたは医療項目の割引を受ける資格がある場合があります。
給付金の割当私はここに、財団の医療に対して私の医療給付制度に基づいた給付金の財団への直接の支払いを承認し、財団の医療サービスと医療項目に対する私の医療給付制度に基づき、給付金を財団に取消不能な形で割り当てます。 財団は、独自の裁量により、私に通知することなく、私の給付金割り当てを受け入れることができます。 財団が給付金の割り当てを受け入れることを選択した場合、私は口座に支払うべき金額を支払う責任があることを理解しています。ただし、財団は、この医療給付制度によって支払われた金額を未払い残高に適用するものとします。 私は、私の医療保険や他の保険会社から財団が徴収することに対して協力することに同意します。
その他の支払い元： この金銭的合意のいかなる規定も、支払われる可能性のある金額について、財団が他の責任ある第三者（例：医療保険、自動車および賠償責任保険会社、第三者管理者、政府の医療制度）からの払い戻しを求めることを妨げるものではありません。
全額払いとして部分的な支払いを拒否する権利： 私の医療保険が、提供された医療サービスと医療項目の全額よりも少ない支払いを申し立て、財団はその支払いを全額の支払いとして受け入れる必要があると主張した場合、財団は、部分的支払いにより全額払いとすることを拒否する権利を留保し、法的責任のある当事者からの全額払いを追求します。
自己負担： 財団が私に提供する医療や医療項目について、第三者の支払元からの補償がない場合、財団の財政援助方針に基づく慈善医療またはその他の財政援助の資格が私にない限り、治療時に有効な財団の料金表に従って算出し、財団の保険外割引を差し引き、財団の通常料金と慣習的料金の合計を支払うことに同意します。 私は、財団に財政支援方針があり、私の財政状態によっては、この方針の下で、財団の医療サービスと医療項目の費用が減額または免除される場合があることを理解しています。 私は、患者支援団体が、私が政府の医療制度、慈善医療、および無保険割引の資格があるかどうかを知る手伝いをする、この金銭的合意についての質問に答える、財団の医療サービスと医療項目に対する私の金銭的負担を見積もり、私の希望に応えて合理的な支払い計画を立ててくれることも理解しています。
財団が財務情報を確認していることに注意してください: 財団は、私の収入や信用情報など、私が提供した情報を確認するために外部機関を利用する場合があります。 財団はこの情報を使って、私の医療サービスの支払い元を特定し、医療サービスの支払いを受け取り、財政援助の資格を評価することを手伝ってくれます。
連絡方法
私は、予約、請求、健康関連について、自動電子メール、ボイスメール、書面またはオンラインによる明細書、テキストメッセージ、自動ダイヤル通話、事前に録音されたメッセージによる連絡を受け取ることを理解しています。 これらの連絡は、私の携帯電話に課金される可能性があり、暗号化されていないことを理解しています。 さらに、財団、Xxxxxx Health、またはその関連組織や代理人が、私が提供した（または提供する予定の）携帯電話番号および/または固定電話番号を使用して、治療に関する情報と請求書を送信する場合があることに、私は同意します。私は、My Health Online
（MHO）口座を介して、またはXxxxxx Health に直接連絡することにより、連絡方法を変更できることを理解しています。
患者様の安全を守る
財団には、財団において暴力を決して許さないという方針があります。 そこで、私たちは、脅迫や暴力行為のない安全な職場を維持することをお約束します。 患者様、来院者、スタッフの安全と無事のために、武器、ナイフ、アルコール、違法薬物、その他の危険物の持ち込みは禁止されています。 財団が期待するのは、敬意を持って、非暴力的で、虐待的でない行動をとることです。
患者様のイニシャル: _____________________________
署名
上記の情報を読み、この書面のコピーを受け取ったことを確認します。 私の質問にはすべて満足のいく答えが得られました。 私は患者、患者の法定代理人である、あるいは患者から本同意書に署名し、患者に代わってその条件に同意することを許されています。 私が患者でない場合、私は、「私は」、「私の」、または「私自分」という言葉が患者を指すことを理解した上で同意します。
日付： 時間 AM/PM
署名：
（患者様/法定代理人）
患者様以外の方が署名した場合は、関係を記入してください。
お名前（活字体）：
（法定代理人）
証人署名：
（電話による同意、物理的に署名できない、または印による署名のみを求められる証人。）
証人名（活字体）：
患者様または患者様の法定代理人以外の人による金銭的責任の合意
私は、患者に提供されるサービスに対する金銭的責任を受け入れること、および上記の金銭的同意、保険給付の譲渡、および医療保険義務の条件に同意します。
日付： 時間 AM/PM
署名：
（法定代理人/通訳者）
お名前（活字体）：
（法定代理人/通訳者）
住所：
電話番号
証人署名：
（電話による同意、物理的に署名できない、または印による署名のみを求められる証人。）
証人名（活字体）：