部課名 電 話 番 号 FAX 番 号 メールアドレス 申請受付NO 業者NO 申請 営 業 所 名 称 郵便番号 所 在 地 電話番号（上段）・FAX番号(下段) 部局

様式２号

入札参加資格審査申請書 （測量・建設コンサルタント等用）

令和 年 月 日

令和４・５年度において、貴村で行われる測量・建設コンサルタント等の業務に係る入札に参加する資格の審査を

申請します。

なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。

x x x x x

主たる営業所の

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代表者職・氏名

電 話 番 号

〒 －

実印

－ －

委任先がある場合記入(支社又は営業所等に契約締結に関する一切の権限を委任する場合に記入)

郵 便 番 号

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 x x 職 ・ 氏 名

電 話 番 号

１．測量

３．土木関係建設コンサルタント業務

５．補償関係コンサルタント業務

６．その他

２．建築関係建設コンサルタント業務

４．地質調査業務

希 望 業 種

※いずれかに○を記入してください。またその他を選択した場合は、入札参加を希望する業種を具体的に記入してください。

継 続 ・ x xの 区 分

１．継続 ２．新規 ※どちらかに○を記入してください。

関連する建設業者名

担当者

-

-

部課名

電 話 番 号

FAX 番 号

メールアドレス

申 請 事 務 担 当 者

申請受付NO

業者NO

- ※記入しないでください。

-

様式１０号

測 量 等 実 績 調 書

（業種区分）

発 注 者	元請又は下請の別	件 名	測量等対象の規模等	業務履行 場所のある市町村名	請負代金の額	着手年月		完成(予定)年月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月
					千円	年	月

記載要領

１．この表は、測量、建設コンサルタント等の営業の種類別に作成すること。

２．この表は、直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な未完成業務について記載すること。

３．下請については、「発注者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。

４．「測量等対象の規模等」の欄には、例えば測量・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。

様式７号

営 業 所 一 覧 表（測量・設計コンサルタント用）

申請	営 業 所 名 称	郵便番号	所 在 地	電話番号（上段）・FAX番号(下段)
部局

様式８号

技 術 者 名 簿

(種類 関係)

氏 名	最 終 学 歴		法 令 に よ る 免 x x		実 務 経 歴	実務経験年月数
	学校の種類	専 攻 学 科	名 称	取得年月日

様式９号

経 営 規 模 等 総 括 表

(単位：千円)

ふ 商

号

り 又

は

が

名

な 称

本店所在地

実 績 高

入加る

札を業

へ希種

の望区

参す分

直 前 第 ２ 年 度 分 決 算

直前第１年度分決算

年実

x

x

x

x高

年

月から

年

月まで

年 月から 年 月まで

計

損

益

計

算

書

税

引

前

当

期

利 益

貸借対照表

区

分

年

月から 年

月まで

流

動

資

産

計

流 動 負 債 計

固

定

資

産

計

x x 本 額

自己資本額

区

分

直前決算時

剰余(欠損)

計

決算後

合

計

金 処 分

増減額

払

込

資

本

金

積

立

金

次

期

繰

越

利

益

( 欠

損

)

金

計

社会保険等加入状況の確認書（測量・コンサル業者用）

令和 年 月 日

令和４・５年度入札参加資格審査申請書を提出するにあたり、

社会保険等の加入状況について、下記の報告内容が事実と相違ないことを誓約します。

x x x x x

〒 －

印

主たる営業所の

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代表者職・氏名

加入している

加入していない

１．雇用保険の加入状況について（該当する方にチェック）

今後の方針

Ａ．加入する（ 年 月頃）

Ｂ．加入しない ※どちらかに○

加入している

加入していない

２．健康保険の加入状況について（該当する方にチェック）

今後の方針

Ａ．加入する（ 年 月頃）

Ｂ．加入しない ※どちらかに○

加入している

加入していない

３．厚生年金の加入状況について（該当する方にチェック）

今後の方針

Ａ．加入する（ 年 月頃）

Ｂ．加入しない ※どちらかに○

様式27号

使 用 印 鑑 届

令和 年 月 日

xx村長 様

住所又は所在地商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名 ㊞

椎葉村との取引において、使用する印鑑を下記のとおり届けます。

記

使 用 印 鑑

様式28号

x 約 書

私は、下記の事項について誓約します。

なお、村が発注する建設工事等の契約に係る指名競争入札参加者の資格、指名基準等に関する要綱（以下

「要綱」という。）第５条に規定する審査のため、下記の事項について、xx村長がxx警察署長に照会することを承諾し、照会で確認された情報は、今後、私がxx村と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。

記

１ 自己又は自社の役員等は、次のいずれにも該当する者ではありません。

以下「法」という。）第２条第６号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

もって、暴力団（法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員

を利用している者

の他の財産上の利益を不当に提供し、又は便宜を供与するなど、直接的又は積極的に暴

力団の維持運営に協力し、又は関与している者

ている者

２ 暴力団又は暴力団員が、その経営に実質的に関与している法人等ではありません。

年 月 日

住 所

（ふりがな）

氏 名

xx村長 様

印

法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

注１ 自己及び自社の役員等の名簿（別紙）を添付してください。

様式28号 （別紙）

自己及び自社の役員等の名簿

氏

名

又

は

名

称

住所又は主たる事務所の所在地

役

職

名

（

ふ

り

が

な

）

性別

生年月日

住

所

氏

名

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

注１ 代表者も含めて作成してください。

２ 記入欄が不足する場合は適宜追加してください。

３ この名簿に記載されている個人情報については、要綱第５条に規定する審査に必要な範囲内で、他の行政庁に情報提供することになりますので、各人の同意を得た上で記載してください。

様式29号

委 任 状

令和 年 月 日

xx村長 様

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

㊞

椎葉村との取引において、代理人を定め下記事項を委任します。

記

所 在 地

商号又は名称

職 氏 名

電 話 番 号

FAX 番 号

＜受任者＞

㊞

＜委任事項＞
１	見積及び入札に関すること
２	契約の締結に関すること
３	契約の履行に関すること
４	代金の請求及び受領に関すること
５	復代理人の選定に関すること
６	上記各号に付帯する一切の事項

＜委任事項＞

令和

令和

日から

日まで

年 月

年 月

※ただし、委任期間内に締結された契約に係る、請求及び受領については、その終了時まで有効とする。