注册编号：C00020832522021073010291

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新疆前海联合财产保险股份有限公司

学生幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款

总则

第一条 本附加条款为新疆前海联合财产保险股份有限公司《学生幼儿平安人身意外伤害保险》（以下简称“主险”）的附加险，投保人只有在投保上述主险后方可投保本附加险。凡涉及本附加险合同的约定，必须采用书面形式。

主险与本附加险相悖之处，以本附加险约定为准；未尽之处，以主险约定为准。主险效力终止，本附加险效力亦终止；主险效力无效，本附加险效力亦无效。

第二条 本附加险合同的投保人、被保险人同主险合同。

第三条 除另有约定外，本附加险合同的保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条 在保险期间内，被保险人遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故或者自本附加险合同生效之日起等待期后因疾病在中华人民共和国境内（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）二级以上（含二级）医院（见释义 1）或保险人认可的医疗机构（以保单载明为准）住院治疗所支出的、符合保单签发地社会基本医疗保险（见释义 2）管理规定范围内可报销的合理且必要的住院医疗费用（见释义 3），保险人分以下两种情况承担给付住院医疗保险金的责任：

（一）被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗（见释义 4）、工作单位、包括保险人在内的任何商业保险机构等其他途径取得补偿，保险人扣除被保险人已从其他途径取得的补偿以及本附加险合同约定的免赔额后，对于剩余的属于保险责任范围内的医疗费用，按照本附加险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。

（二）若被保险人未从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单

位、包括保险人在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于责任范围内的医疗费用，保险人按下表超额累进的方式给付住院医疗保险金：

住院医疗费用范围	给付比例
人民币 1,000 元以下（含）部分	55%
超过人民币 1,000 元至 5,000 元（含）部分	65%
超过人民币 5,000 元至 10,000 元（含）部分	70%
超过人民币 10,000 元至 20,000 元（含）部分	75%
超过人民币 20,000 元至 30,000 元（含）部分	80%
超过人民币 30,000 元部分	90%

保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人所承担给付保险金的期限，自保险期满

次日起至出院之日止，但最长以 30 日为限。

保险人所承担给付住院医疗保险金的责任以保险xxx的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本附加险合同对被保险人的保险责任终止。

责任免除

第五条 主险合同中所有责任免除条款均适用于本附加险合同，若主险合同中责任免除条款与本附加险合同有相抵触之处，则应以本附加险合同为准。

第六条 在下列期间或因下列任一原因导致被保险人住院治疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人在投保前所患既往症（见释义 5）；等待期内发生的疾病或在等待期后确诊，但在等待期内已接受与确诊疾病直接相关的检验检查的；

（二）被保险人在不符合本保险合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

（三）非合理且必要的医疗费用，包括但不限于已明确出现药物耐药后发生的购买该药品的费用等；

（四）被保险人的病情未达到入院标准而入院、住院期间挂床治疗、达到出院标准而未出院；

（五）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为准）；

（六）被保险人接受非因意外伤害而进行的整形、美容手术、变性手术、以减重为目的的手术及前述手术的并发症；

（七）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病（见释义 6），先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）为准）（见释义 7）；

（八）被保险人怀孕（含宫外孕）、保胎、产前产后检查、非意外原因导致的流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（九）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正及相关检查，以及因任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形；

（十）被保险人购买及安装残疾人辅助器具，如轮椅、义肢、假牙助听器等；购买及安装除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节外的其他人工器官；购买、安装、租赁物理治疗和康复设备；

（十一）医疗事故、医疗过错和职业病；

（十二）被保险人接受扁桃体手术、、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术；

（十三）被保险人接受疝（疝气）、性功能障碍、椎间盘突出或膨出、关节紊乱（综合征）、骨质增生、骨质疏松的治疗；

（十四）康复治疗；

（十五）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（十六）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被依法采取刑事拘留或行政拘留期间、在看守所或监狱服刑期间；

（十七）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外

（十八）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（十九）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（见释义 8）驾驶或者驾驶无有效行驶证（见释义 9）的机动交通工具；

（二十）被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（二十一）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动(见释义 10），如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演

（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；

（二十二）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义 11）；

（二十三）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

（二十四）核爆炸、核辐射或者核污染。

保险金额、免赔额和给付比例

第七条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险合同的保险金额由投保人、保险人双方在订立本附加险合同时协商确定并在保险单上载明。

第八条 本附加险合同的免赔额和给付比例由投保人、保险人双方在订立本附加险合同时协商确定并在保险单上载明。

不保证续保

第九条 本附加险合同为不保证续保保险合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险金的申请

第十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或其他保险凭证；

（三）被保险人身份证明；

（四）二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明、病历、医疗费发票、费用明细；

（五）投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、

损失程度等有关的其他证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

释义

1.二级以上（含二级）医院：指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

2.社会基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。

3.住院医疗费用：是指被保险人每次住院治疗支出的诊疗费、手术费、注射费、药费、检查费和按普通病房标准计算的床位费，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用、接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用。不包括挂号费、护理费、膳费和陪护费。

4.公费医疗：公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。

5.既往症：指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：

（1）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（2）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（3）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

症状：指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。体征：指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。

6.遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

7.先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

8.无有效驾驶证：

指被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒

或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动

车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

9.无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

10.高风险运动：指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失。以下是一些常见高风险运动的释义：

潜水：指借助辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等各种水域的水面下进行的活

动。

漂流：指利用橡皮艇、竹筏等无动力装置，在水流中顺流而下的一种水上活动。

跳伞：是指跳伞人员乘飞机、气球等航空器或其他器械升至高空后跳下，或者从陡峭的

山顶、高地上跳下，借助降落伞等工具着陆的一项活动。

攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

生存训练：是指在远离居民点的山区、丛林、荒漠、高原、孤岛等野外环境中，在不完全依靠外部提供生存、生活的物质条件下，依靠个人、集体的努力保存生命、维持健康生活能力的训练。

武术比赛：指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

摔跤：指两个人徒手相搏，按一定的规则，以各种方法摔倒对手的活动。特技表演：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

赛马：指比赛骑马速度的运动项目或活动。赛车：指比赛车辆速度的运动项目或活动。

11.感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。