Contract

別記様式第８－４－２号

収入印紙

に伴う債務の弁済に関する連帯保証状

（以下「甲」という。）

と、 （以下「乙」という。）と

の間において締結した下記第１号に掲げる 契約に基づき、乙が甲から

金額金 円の支払を受けた場合において、将来当該 契約の不履行その他の事由により乙が 金額を甲に返納すべき債務が生じたときは、保証人はその債務の発生した理由の如何を問わず乙と連帯して一切無条件でその債務を弁済することを確約致します。

記

１ 調達要求番号 認証番号 による契約

契

約

の

主

た

る

x

x

製

造

工

場

名

x

約

代

価

納

入

品

名

納

入

数

量

納入先部隊（機関）名

x

約

年

月

日

納

期

２ 保証の限度

３ 保 証 期 間

４ 弁 済 期 間

５ 弁 済 場 所

６ そ の 他

金額金 円。ただし、この前払金に利息の加算金を加えて返納すべき場合は、これらの額を加算した金額。頭書 金額を支払った日から、当該前払金の精算が完了した日までの期間

甲が保証人に対し返納告知書又は納入告知書を以てこの連帯保証債務の履行を請求した日(請求を発した日をいう。)から15日以内において当該告知書に指定する期限

甲が前号の告知書に指定する日本銀行本店、支店若しくは代理店又は収入官吏

この連帯保証状を甲に提出した日以後において、この保証に係る第１号の 契約が変更せられた場合においても保証人はこれをもって甲に対し保証債務の履行に関し一切異議を申し立てることはできないものとする。

平成 年 月 日

主たる債務者（乙）連帯保証人

支 x x 担 行 為 担 当 官

分任支出負担行為担当官 殿