附加恶性肿瘤特定药品费用保险 B 款条款注册编号：C00010132522021091400983

华农财产保险股份有限公司

附加恶性肿瘤特定药品费用保险 B 款条款注册编号：C00010132522021091400983

总则

第一条 本附加险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于华农财产保险股份有限公司健康保险类保险合同（以下简称“主险合同”）上。在投保华农财产保险股份有限公司健康保险类主险的基础上，投保人可以投保本附加险。

本附加合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加合同亦无效。本附加合同与主险合同相抵触之处，以本附加合同为准，本附加合同未约定事项，以主险合同为准。

第二条 本附加合同的投保人为主险合同的投保人。

第三条 本附加合同的被保险人为主险合同的被保险人。

第四条 除本附加合同另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 在本附加合同保险期间内，被保险人于等待期(见释义1)（90日）后, 经中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）医院（见释义2）的专科医生（见释义 3）初次确诊（见释义4）罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤（见释义5），对治疗实际发生的必需且合理的且同时满足以下条件的指定药店(释义6）购买的特定药品（释义7）费用，保险人按照合同约定的给付比例给付恶性肿瘤特定药品费用保险金。给付恶性肿瘤特定药品费用保险金须同时满足以下条件：

1.该特定药品须由医院专科医生开具处方（释义8）且为被保险人当前治疗必需的药品；

2.每次特定药品处方剂量不超过一个月；

3.每次特定药品处方仅限治疗期间为保险期间内且在等待期后初次确诊的恶性肿瘤，但被保险人在等待期后初次确诊恶性肿瘤后未能续保本附加合同的，治疗期间可延长至本附加合同到期日后30日（含第30日）；

4.该特定药品必须为本附加合同到期日前经中国国家药品监督管理局批准且已在中国

上市的靶向药物（释义9）和免疫治疗药物（释义10），且在约定的药品清单（释义11）列表中；

5.被保险人须在保险人指定药店购买上述处方中所列的特定药品；

6.符合本附加合同关于特定药品审核及购药流程的约定。被保险人购买处方中所列特定药品前,需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核,具体流程见“授权申请、药品处方审核及购药流程”。

被保险人在投保前已确诊恶性肿瘤的，保险人不承担给付恶性肿瘤特定药品费用保险金的责任。特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入指定药店购买特定药品费用保险金的赔付范围。

本附加合同的给付比例由投保人和保险人按照以下情况分别约定，并在保险单中载明：

（1）若被保险人以参加基本医疗保险身份投保：

a.如药品为基本医疗保险药品目录内且已经过基本医疗保险报销，给付比例为100%； b.如药品为基本医疗保险药品目录内但未经过基本医疗保险报销，给付比例为60%； c.如药品为基本医疗保险药品目录外，给付比例为100%。

（2）若被保险人未以参加基本医疗保险身份投保，则基本医疗保险药品目录内药品和基本医疗保险药品目录外药品给付比例均为100%。

保险金额

第六条 保险金额是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。本附加合同的保险金额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

保险期间

第七条 本附加合同的保险期间与主险合同一致。

本附加合同为不保证续保合同，保险期间不超过一年。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本附加合同，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的附加合同。

责任免除

第八条 主险合同列明的责任免除条款适用于本附加合同。同时，任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生恶性肿瘤特定药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

1.仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤的治疗；

2.进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所产生的费用；

3.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射特定药品；

4.被保险人未在保险人指定或认可的药店购买的药品；

5.被保险人未按本附加合同约定的流程进行购药申请，或经申请未审核通过；

6.被保险人首次购买特定药品的日期不在保险期间内的；

7.特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

8.被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产生有益的治疗疗效（释义12）。

授权申请、药品处方审核及购药流程

第九条 在保险期间内，如果被保险人需在保险人指定药店购买专科医生开具的药品处方中所列明的特定药品，需按照以下流程进行授权申请、药品处方审核和药品购买：

1、授权申请和药品处方审核：

保险金申请人（释义13）向保险人提交恶性肿瘤指定药店购买特定药品授权申请（以下简称“授权申请”），并提供下列授权申请材料：

（1）保险金给付申请书；

（2）被保险人的有效身份证件（释义14）；

（3）支持审核的全部证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的门诊及住院病历资料、医学诊断书、病理检查报告、影像报告、检查化验报告、医疗费用原始单据（已从社会医疗保险获得补偿的，需提供医保结算单原件及结算单位用印的医疗费用单据复印件；已从其他商业保险获得赔偿的，需提供费用结算分割单原件及结算单位用印的医疗费用单据复印件；已从其他任何途径获得补偿或赔偿的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明）、费用明细单据等原件。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其他合法有效的材料；

（4）专科医生开具的特定药品处方；

（5）医院开具的外购药证明；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（7）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供保险金转账授权书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人

的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等材料。

保险人基于提交的资料进行药品处方审核。若保险金申请人提交的相关材料不足以支持药品处方审核，或者医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具，保险人有权要求并一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。

如果保险金申请人未提交授权申请或者处方审核未通过，保险人不承担赔偿恶性肿瘤特定药品费用保险金的责任。

2、药品购买

特定药品授权申请及特定药品处方首次经保险人审核通过后，保险人将指引保险金申请人，携带有效药品处方、保险金申请人及被保险人的有效身份证件、被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）到保险人与保险金申请人确认取药的指定药店自取药品。

非首次购药经保险人审核通过后，保险金申请人可选择去指定药店自取药品或送药上门 服务，若选择送药上门服务，保险人将协调药店进行冷链配送到保险金申请人的指定地址，保险金申请人收到药品时须提供有效药品处方、保险金申请人及被保险人的有效身份证件、被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）。

释义

1、等待期：指自保险合同生效之日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本附加合同上载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

2、医院：是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或二级以上的公立医院，且仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

（1）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院、A 级病房；

（2）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（3）休养、戒酒、戒毒中心。

3、专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件，

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

4、初次确诊：指自被保险人出生之日起第一次经医院或指定医疗机构确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效之后第一次经医院或指定医疗机构确诊患有某种疾病。

5、恶性肿瘤：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病，其中包含：

(1) TNM 分期（见释义 35）为Ⅰ期的甲状腺癌；

(2) TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；

(3) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

(4) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

(5) 相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xxx氏病；

(6) 未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤；

(7) 原位癌。

下列疾病不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴的疾病。

注：原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。

6、指定药店：指保险人授权的第三方服务商提供的药店名单，该药店名单以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）的通知为准。保险人保留对上述指定药店名单做出调整的权利。保险人指定的药店需同时满足以下条件：

（1）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

（2）具有完善的冷链药品送达能力；

（3）该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。

7、特定药品：指本附加合同到期日前在中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物。药品的适应症以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。

8、处方：指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

9、靶向药物：指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。

10、免疫治疗药物：指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的药物。

11、约定的药品清单：保险人在承保时与投保人约定的属于保险责任的符合保险保障计划的药品清单。具体药品清单以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）的通知为准，保险人保留对药品清单做出调整的权利。

12、有益的治疗疗效：指按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准, 肿瘤病灶没有进展。

13、保险金申请人：指被保险人、受益人，被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。

14、有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，包括但不限于居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

本附加合同中无明确“释义”的词语，均以该词语在主险合同中的释义为准。

附件：药品清单

序号	商品名	分子名	厂商	适用癌症种类
1	可瑞达	帕xx珠单抗	默沙东	黑色素瘤，肺癌
2	欧狄x	x武利尤单抗	百时美xxx	肺癌，头颈癌，胃癌
3	乐xx	x伐替尼	卫材/默沙东	肝癌
4	爱博新	哌柏xx	辉瑞	乳腺癌
5	拓益	xxxxxx	x实生物	黑色素瘤
6	xxx	达可替x	xx	肺癌
7	艾瑞卡	卡瑞利珠xx	x瑞	淋巴瘤，肝癌
8	兆珂	达雷妥尤单抗	xx	多发性骨髓瘤
9	安森珂	阿帕他胺	xx	前列腺癌
10	xxx	x来替x	xx制药	肺癌
11	利普卓	奥拉帕利	阿斯利康/默 沙东	卵巢癌
12	艾瑞妮	吡咯替尼	恒瑞	乳腺癌
13	帕捷特	帕妥珠单抗	罗氏制药	乳腺癌
14	爱优特	呋x替x	和黄/礼来	结直肠癌
15	xxx	x迪利单抗	信达生物	淋巴瘤
16	亿珂	伊布替尼	xx	淋巴瘤，白血病
17	佐博伏	维莫非尼	罗氏制药	黑色素瘤
18	xx	硼替佐米	xx	xx性骨髓瘤，淋巴瘤
19	xx	x替佐米	江苏豪森	多发性骨髓瘤，淋巴瘤
20	千平	硼替佐米	正大天晴	多发性骨髓瘤，淋巴瘤
21	齐普乐	硼替佐米	齐鲁制药	多发性骨髓瘤，淋巴瘤
22	xx	x替佐米	正大天晴	多发性骨髓瘤，淋巴瘤
23	xxx	贝伐珠单抗	罗氏制药	肺癌，结直肠癌
24	安可x	x伐珠单抗	齐鲁制药	肺癌，结直肠癌
25	格列卫	伊马替尼	诺华制药	白血病，胃肠道间质瘤
26	诺利宁	伊马替尼	石药	白血病，胃肠道间质瘤
27	格尼可	伊马替尼	正大天晴	白血病，胃肠道间质瘤
28	xx	xx替尼	江苏豪森	白血病，胃肠道间质瘤
29	瑞复美	来那度胺	百济神州	多发性骨髓瘤
30	立生	来那度胺	双鹭药业	多发性骨髓瘤
31	安显	来那度胺	正大天晴	多发性骨髓瘤
32	齐普怡	来那度胺	齐鲁制药	多发性骨髓瘤
33	多吉美	xx非尼	拜耳医药	甲状腺癌，肾癌，肝癌
34	爱必妥	西妥昔单抗	默克	结直肠癌，头颈癌
35	维全特	培唑帕尼	诺华制药	肾癌
36	赞xx	xx替尼	诺华制药	肺癌

37	泽x	xxx龙	xx	前列腺癌
38	艾森特	阿比特x	xx	前列腺癌
39	晴可x	xxx龙	正大天晴	前列腺癌
40	欣杨	阿比特龙	青峰医药	前列腺癌
41	拜万戈	瑞戈非尼	拜耳医药	结直肠癌，胃肠道间质 瘤，肝癌
42	赛可x	x唑替尼	辉瑞	肺癌
43	xxx	xx替x	xxxx	肺癌
44	恩莱瑞	伊沙佐米	武田	骨髓瘤
45	泰欣生	尼妥珠单抗	百泰生物	鼻咽癌
46	恩度	重组人血管内 皮抑制素	山东先声麦得 津	肺癌
47	英立达	阿昔替x	xx	肾癌
48	索坦	舒尼替尼	辉瑞	肾癌，胃肠道间质瘤， 神经内分泌瘤
49	xx	xx替x	xx	胃癌
50	施达赛	达沙替尼	百时美xxx	白血病
51	xxx	xx替x	xx天晴	白血病
52	xxx	xx替尼	诺华制药	白血病
53	美罗华	利妥昔单抗	罗氏制药	淋巴瘤
54	汉利康	利妥昔单抗	上海复宏汉霖	淋巴瘤
55	泰立x	x帕替尼	xx素史克	乳腺癌
56	爱谱沙	西达本胺	深圳微芯生物	淋巴瘤，乳腺癌
57	xxx	xx替x	xxxxxx	肺癌
58	xx汀	曲妥珠单抗	罗氏制药	乳腺癌，胃癌
59	福可维	安罗替尼	正大天晴	肺癌，软组织肉瘤
60	飞尼妥	依维莫司	诺华制药	肾癌，神经内分泌瘤
61	xxx	xx替x	xxxx	肺癌
62	xxx	x非替x	xx制药	肺癌
63	xxx	xx替尼	贝达药业	肺癌
64	特xx	xx替尼	罗氏制药	肺癌
65	豪xx福	氟马替尼	江苏豪森	白血病
66	安可坦	恩扎卢胺	安斯泰来/辉 瑞	前列腺癌
67	泰菲乐	达拉非尼	诺华制药	黑色素瘤
68	迈吉宁	曲美替x	xx制药	黑色素瘤
69	则乐	尼拉帕利	再鼎医药	卵巢癌
70	英飞凡	度伐利尤单抗	阿斯利康	肺癌
71	xxx	替雷利珠单抗	百济神州	淋巴瘤

72 安加维 地舒xx x进 骨巨细胞瘤

注：

1.保险人保留对药品清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新。最新药品清单以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）的通知为准；

2.药品清单中的药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准；

3.药品的适应症以国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。