ただし、蓄電池等をリース契約により設置、太陽光発電システム及び HEMS を個人で購入し設置した場合に限り、例外的に、以下の手続き・条件により申請することが可能です。

蓄電池等をリース契約により設置する方が、xxx発電システムを個人で購入する場合の申請方法について

蓄電池、エネファーム、ビークル・トゥ・ホームシステム（以下「蓄電池等」と言う。）の申請後（助成金受領後を含む。）に、xxx発電システム単体で助成金を別途申請することは出来ません。（同時申請が原則です。）

ただし、蓄電池等をリース契約により設置、xxx発電システム及び HEMS を個人で購入し設置した場合に限り、例外的に、以下の手続き・条件により申請することが可能です。

（１）xxx発電システムの申請期限について

．．．

蓄電池等の『設置事業者が発行する設置完了を証する書類』に記載された設置日を基準として、

．．．

xxx発電システムの領収書（宛先：個人名）に記入された領収日が前後３ヶ月以内の場合に限

り、xxx発電システムの申請を受け付けます。

申請期限：平成 28 年 3 月 31 日（木）（17 時公社必着）まで

（例）蓄電池リースを利用した方が、xxx発電システム分の助成金申請書を提出する場合における

領収書の日付について

（xxx発電システムの申請は、当該システムの購入に係る領収日がこの期間内である場合に限り、申請が可能です。）

xxx（個人購入）

（例）領収日 6/1

蓄電池（リース）⇒蓄電池（リース）の

（例）設置日 9/1

設置完了確認書等に

記載された設置日

xxx（個人購入）

（例）領収日 12/1

3 ヶ月以内

（２）助成金の交付申請方法

蓄電池等のリース事業者、及びxxx発電システムを設置した個人は、それぞれ以下の申請様式を使用し、交付申請を行ってください。

・蓄電池システムの助成金申請については、第２号様式【個人申請（共同申請用）】を使用

・ xxx発電システムの助成金申請については、第１号様式【個人申請用】を使用

※ 第 6 号様式(1)～(4)、その他必要となる添付書類については、通常の助成金申請と同様ですので、「申請の手引き」22 ページから 30 ページを確認の上、申請を行ってください。

．．．．．．．．．．．．．．．

※ xxx発電システムを申請する方は、「個人申請用」の助成金申請書を提出する際に、蓄

電池システム(リース契約分)に関する『設置事業者が発行する設置完了を証する書類』のコピーを必ず添付してください。（設置日、製造シリアル番号、設置事業者名が記載された書類に限ります。）

※ xxx発電システムの助成金申請において、対となる蓄電池システム(リース契約分)の

『設置完了を証する書類』のコピーが同封されていない場合、公社は、蓄電池システムとセットで設置されたかどうか確認することが出来ません。この場合、xxx発電システム分の申請書については差し戻します。

※ xxx発電システムの助成金申請書が、蓄電池システム（リース）分の申請書よりも先に到着した場合は、蓄電池システム分の申請書の到着を公社が確認した後に、双方の書類審査を開始します。（蓄電池システムのリース事業者が助成金申請を行っているかどうかについては、リース事業者から当該システム使用者に対して送付される助成金申請書(蓄電池リース分)のコピーにてご確認ください。）

公社使用欄

管理番号

記入日

平成

年

月

日

申請者氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾄｳｷｮｳ	ﾊﾅｺ		電話番号（※）	00-0000-0000
	氏	東京	名	xx	＊ FAX番号	同上
					＊電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	○○○○＠xx.xx.xx
申請者住所	ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾄｳｷｮｳﾄﾁﾖﾀﾞｸ○ﾁｮｳﾒ○ﾊﾞﾝ○ｺﾞｳ
	〒	123	-	4567	（マンション・アパート名・部屋番号まで必ずご記入ください。）
	xx		x x x x	xxx	x x x x	xxxxxxxx○号

管理組合名

ﾌﾘｶﾞﾅ

管理組合住所

（参考）蓄電池システムをリース契約により設置、xxx発電システム及び HEMS については個人で購入し、設置した場合の申請書記載例

xxx発電（個人で購入）の申請書記載例

（第１号様式）（1/4）個人申請者用公益財団法人 xxx環境公社理事長殿家庭の創エネ・エネルギーマネジメント促進事業助成金交付申請書（兼設置完了報告書）（個人用）公益財団法人xxx環境公社が定める「家庭の創エネ・エネルギーマネジメント促進事業助成金交付要綱」に同意のうえ、要綱第８条第１項に基づき、下記のとおり申請します。記（１）助成申請者に関する情報 (ⅰ)申請者に関する情報を証明するため、運転免許証（申請者の氏名・住所が確認できるもの）の写し等、申請者本人確認書類を提出いただきます。このため、本欄記載事項と申請者本人確認書類の記載内容が一致していることをご確認ください。 (ⅱ)助成申請時の添付書類である対象システムに係る領収書の宛先（注文者）は、下記の助成申請者の氏名が記載されているものに限ります。 (ⅲ)助成金交付要綱第９条に規定する開発事業者による特例交付申請、又は第10条に規定する事前申請を行っており、公社から「助成金事前申請書(特例申請）受理決定通知書」又は「助成金事前申請受理通知書」の送付を受けている場合は、当該通知書に記載されている受理番号を記載してください。 ◆公社は、本欄に記載された氏名及び住所に対して、交付決定通知書等を送付します。 (※）電話番号は、日中連絡がとりやすい番号を必ず記入してください。＊マークが付いている項目の記入は任意です。・上記申請者の方が、マンション管理組合の代表者である場合は、以下の欄もご記入ください。・上記(ⅲ)に該当する場合にご記入ください。「助成金事前申請書（特例申請）受理決定通知書」又は「助成金事前申請受理通知書」の受理番号（２）対象システム設置場所に関する情報・選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）を入れてください。・都内の「居宅」に設置されることを確認するため、本申請と合わせて、対象システムを設置する建物の「登記事項証明書」（原本）を提出いただきます。このため、本欄記載事項と登記事項証明書の記載内容が一致していることをご確認ください。・対象システムの使用者を代表する方について、氏名をご記入ください。・対象システム設置後２年を経過した後に、電気使用量等の実績データに関する報告を求めるアンケート用紙を送付する場合があります。当該アンケート用紙については、原則、以下の住所及び代表者宛に送付します。 (1)の助成申請者は本助成金の交付条件をご確認いただき、対象システムの使用者にアンケートへの回答に協力いただくよう働きかけを行ってください。
	対象システムを設置する建物の住所	選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔ ）等を入れてください。。 →					助成申請者住所と同じその他（下記に住所記載）
		ﾌﾘｶﾞﾅ
		〒		-		（マンション・アパート名・部屋番号まで必ずご記入ください。）
					x x府県		区市町村
	対象ｼｽﾃﾑ使用者代表者氏名	氏	東京				名	xx
	電力を供給する住宅の種別	戸建住宅二世帯住宅集合住宅 ( 住戸（専有部）共用部)					総戸数 ※集合住宅の場合		戸
	上記住宅の新築・既築別	新築住宅既築住宅

（３）対象システムに関する情報

・選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）を入れてください。

蓄電池は「第2号様式」に記載してください。

（2/4）

対象システム名称・設置規模購入年月日

対象システム

※選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）等を入れてください。

蓄電池システム

燃料電池（エネファーム）

ガスエンジン・コージェネレーションビークル・トゥ・ホーム・システム

台第6号様式に記載ください。台第6号様式に記載ください。台第6号様式に記載ください。台第6号様式に記載ください。

xxx発電システム（※1）

4.25

kW 第6号様式に記載ください。

（※1）xxx発電システムの設置規模については、設置kWの小数点第3位を四捨五入し、四捨五入後のkWを記載してください。

xxx発電は、小数点以下第３位を四捨五入。

4.195KWの場合は、4.20KWと記載ください。

（４）助成申請金額に関する情報

・対象システムについて、複数台数の申請を行う場合は、１台ごとに記載してください。

・対象システム費が完済されていることを確認するため、領収書等の提出が必要です。

（出力対比表の公称最大出力値の合計値と一致します。）

対象システム名称購入金額（機器費のみ・税抜）

（プルダウンから選択できます。（※１））（※２）

助成申請金額（千円未満切捨） (※２）

(1)

xxx発電システム

―

円

85,000

円

(2)

蓄電池は「第2号様式」に

記載してください。

円

円申請

(3)

円

千円

円これ

(4)

円

集合

(5)

円

種別

円

・購入金額欄に記載する金額が、領収書等に記載された対象システムに係る機器費の金額と一致する必要があります。

金額について、

未満の端数が出た場合はを切り捨ててください。

住宅等の場合は、対象システムのごとの総額を記載してください。

(※１）領収書領収日の日付が平成26年4月1日以降のエネファームについては、燃料電池の種類によって、助成金上限額が異なります。一般社団法人燃料電池普及促進協会（ＦＣＡ）のホームページをご確認の上、PEFC形又はSOFC形を明記してください。

（※２）蓄電池システム、燃料電池（エネファーム）、ガスエンジン・コージェネレーション、ビークル・トゥ・ホーム・システムについては、

「購入金額」欄には機器費の金額（税抜）、「助成申請金額」欄には「購入金額」に対して規定の助成率を乗じた金額（助成額が定額のものを除く）を記載してください。

xxx発電システムについては、「購入金額」欄への記載は不要です。「助成申請金額」欄には、設置ｋWの小数点第3位を四捨五入し、四捨五入後のkW数に対して2万円を掛け、千円未満を切り捨てた金額を記載してください。

（５）ＨＥＭＳ（xx用住宅におけるエネルギー管理機器）の設置状況に関する情報

・本助成金交付要綱において第3条第1項第二号に定めるHEMS（一般社団法人環境共創ｲﾆｼｱﾃｨﾌﾞ(SII)が認定するｼｽﾃﾑ等）の設置条件としています。

・助成申請者は、下記のＨＥＭＳ購入者が、（２）の対象システム設置場所において、当該ＨＥＭＳを設置していることを確認してください。

・対象システムとＨＥＭＳを設置する建物の住所もしくは電灯契約が異なることが判明した場合は、原則、助成金申請者に対し、助成金の返還を求めることとなりますのでご注意ください。

・HEMS出荷証明書の記載と同じものを記載してください。また、SIIの認定HEMSであることを以下ホームページから確認してください。

（平成23年度HEMS補助認定機器） xxxx://xxx.xx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxx/xxxxxxx x

（平成25年度HEMS補助認定機器） xxxx://xxx.xx.xx/xxxx00x/xxxxxx/xxxxx x

設置したＨＥＭＳ機器の製造番号（シリアル）

設置したＨＥＭＳ機器のパッケージ型番（※１）

製品メーカー名（機器製造事業者名）

（システム情報）

○○電気株式会社

○○○○○○○○○○

蓄電池及びxxx発電を導入した住宅に設置したHEMSに関する情報を記載してください。

（第１号様式、第２号様式の双方に対して、同様に記載してください。）

○○○○○○○○○○

（※１）SIIに認定されたHEMSの場合は、補助対象として認定されたパッケージ型番を記載してください。それ以外の場合には、住宅全体の電力使用量などの情報を蓄積する主たる計器の「ECHONET Lite規格」に認証された型番を記載してください。

（3/4）

（６）手続き代行者に関する情報

・申請者以外が助成金申請に係る手続きを代行する場合は、下記枠線内も記入してください。

その場合、公社からの提出書類等の確認に関する連絡は、原則として手続き代行者に行います。

会社名	ﾌﾘｶﾞﾅﾀｲﾖｳｴﾈﾙｷﾞｰ○○ﾊﾝﾊﾞｲｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ							担当者電話番号	03-○○○○-○○○○
	xxエネルギー○○販売株式会社（※xxx発電システム販売代理店）							担当者携帯電話番号	080-○○○○-○○○○
								＊ FAX番号	同上
								＊電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	○△○△＠xxx.xx.xx
会社又は拠点の代表者	役職名		代表取締役					氏名	xxxx
担当者部署名	総務部販売課							担当者名	環境xx
代行者住所	ﾌﾘｶﾞﾅﾄｳｷｮｳﾄｱｷﾙﾉｼ○○ﾁｮｳ○○ﾁｮｳﾒ△△ﾋﾞﾙ
代行者住所	x	000 xx	-	0000 x xx x	xxxx	x xx x	○○町○○丁目△△ﾋﾞﾙ１階

＊マークが付いている項目の記入は任意です。

（７）助成金振込先に関する情報

・助成金振込先の口座名義は、（１）記載の助成申請者の氏名と同一にしていただくようお願いいたします。

・マンション管理組合における理事xxの代表者において、当該管理組合が所有する対象システムに係る助成金を申請する場合は、助成金振込先の口座名義を（１）の管理組合名と同一にしてください。

・金融機関名、支店名、口座名義は必ずカタカナで記入して下さい。

金融機関名（xxxx）	ユウチョギンコウ
支店名（カタカナ）	ゼロゼロイチシテン
金融機関コード	9	9	0	0	支店コード	0	0	1	預金種類（該当項目に✔）	普通貯蓄当座
口座名義（※）（xxxx）	※ 必ずカタカナで記入してください。トウキョウハナコ
口座番号（右詰）	0	1	2	3	4	5	6

（８）他の助成金の申請状況

・選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）を入れてください。

・複数システムを申請されている場合は、申請書3/4ページをもう1枚添付し、（8）の部分のみ記載し提出してください。

区市町村への申請

申請済み申請予定申請予定なし

区市町村名

xxx区

助成金交付額

（予定額）

400,000

円

国等への申請

申請済み申請予定申請予定なし

事業名

平成25年度住宅用xxx発電導入支援補助金

助成金交付額

（予定額）

85,000

円

受理番号

（左詰めにて記入）

【平成22年度以前のxxxのxxx発電システムに関する補助金の申請状況】

・選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）を入れてください。

xxx住宅用xxエネルギー利用機器導入促進事業への申請

平成21年度申請済み平成22年度申請済み未申請（申請後取り下げた場合等を含む）

住宅用xxエネルギー利用機器導入促進事業における助成事業番号

－

※平成23年度以降に、xxx住宅用創エネルギー機器等導入促進事業にのみ補助金の申請をしている場合は記載不要です。

下記の<同意事項>の内容に同意し、本申請内容に間違いがないことを確認したうえで署名、捺印します。

（4/4）

平成

年

月

日

	氏名 xx xx ※申請者本人が必ず署名捺印ください。	東京印		事業者名（（会社名）	xxエネルギー○○販売株	）
					式会社
助成金申請者			手続き代行者
				担当者氏名環境 xx ※代行事業者の担当者が必ず署名捺印ください。		環境印
署名捺印			署名捺印

<同意事項> ※必ずお読みください。

公社が助成金交付申請書を受理するに当たって、助成申請者及び手続き代行者の方々には、以下の同意事項に承諾いただく必要があります。この同意事項への承諾は、申請内容に虚偽の記載がないこと、設置した対象システムを適切に管理すること等について誓約いただくことを目的としています。

１申請者について（家庭の創エネ・エネルギーマネジメント促進事業交付要綱（以下「交付要綱」という。）第17条第1項第1号）

●申請者が、xxx及び公益財団法人xxx環境公社（以下「公社」という。）が定める交付要綱・手引に基づき提出いただく助成金交付申請書及び添付書類には、いかなる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。申請の内容に虚偽の記述をした場合には、民事上及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実かつ正確な申請をしてください。

●交付要綱第8条の規定に基づく助成金等の交付の申請を行うに当たり、当該申請により助成金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）がxxx暴力団排除条例第2条第2号に規定する暴力団、同条第3号に規定する暴力団員又は同条第4号に規定する暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことについて同意してください。

また、この同意に違反又は相違があり、同要綱第18条の規定により助成金等の交付の決定の取消しを受けた場合において、同要綱第19条の規定に基づき返還を命じられたときは、これに異議なく応じることに同意してください。

あわせて公社が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意してください。

* この同意書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいいます。

・暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者

・暴力団員を雇用している者

・暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者

・暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者

・暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

２対象システムを設置する住宅等の所有者の承諾について（交付要綱第12条第1項第1号）

申請者は、申請者本人以外の住宅等所有者がいる建物に対象システムを設置する場合、当該建物の全ての所有者の承諾を得て申請してください。ただし、交付要綱第9条による開発事業者等による申請の場合は除きます。

３設置施工の安全性確保について（交付要綱第12条第1項第2号）

申請者は、対象システムが立地上又は構造上危険がないことを確認した上で申請してください。また、公社が求めた場合には、安全性等を確認する書類の提出に応じていただきます。

４助成対象の調査等（交付要綱第11条第3項、第12条第1項第二・四・五号）

申請者に対して、電話による問合せを行う場合、追加書類の提出を求める場合及び助成対象システム設置場所への立ち入りを含めた現地調査の協力をお願いする場合があります。本事業の適正な実施を図るため、公社が特別に定める場合を除き、調査への協力が得られない場合、助成金の返還を求める場合があります。

５申請の取消しについて（交付要綱第18条第1項）

申請者が、交付要綱第18条により規定された取消しの対象とされている行為を行った場合、公社は直ちに申請の取消しを行い、取消し後の申請を受理しない場合があります。

６個人情報の保護（交付要綱第23条第1項から第3項まで）

公社は、申請者から提出された個人情報について、個人情報への不正アクセス及び個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等の防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。また、提出された個人情報は、申請に係る審査業務に利用するほか、本事業の効果検証のための調査、公社が作成するパンフレット・事例集及び、都が行う調査業務に利用させていただくことがあり、都が行う調査業務については、都が指定する団体に提供を行う場合があります。なお、その他法令に定められた場合を除き、本人の承諾なしに、申請者から提出された個人情報を第三者に提供することはありません。

７専属的合意管轄裁判

申請に係る申請者と公社との訴訟については、東京簡易裁判所又は東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。

８免責

本事業により設置された対象システムの不具合や故障について、公社はその責任の一切を負いません。

申請者が送付する申請書、公社が送付する通知書その他送付物の送付に係る遅延、紛失、損害等全ての事故について、公社は一切の責任を負いません。

９注意事項

●提出いただいた申請書及び添付書類は返却いたしません。

●申請者の住所等の変更について、申請者が公社に対し連絡を行わなかったために、公社が発送する通知書その他送付書類の到達が遅延し、又は到達しなかった場合でも、当該通知書その他送付書類（公社に返送されたものは除きます。）は、通常到達すべき時に申請者に到達したものとみなします。

●申請に関して不明な点は、申請の手引を参照ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、お手元に大切に保管してください。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とします。

蓄電池（リース契約により設置）の申請書記載例

（第２号様式）

個人申請者（共同申請）用

公益財団法人 xxx環境公社理事長殿

（1/4）

公社使用欄

管理番号

記入日

平成

年

月

日

家庭の創エネ・エネルギーマネジメント促進事業

助成金交付申請書（兼設置完了報告書）（個人（共同申請）用）

公益財団法人xxx環境公社が定める「家庭の創エネ・エネルギーマネジメント促進事業助成金交付要綱」に同意のうえ、要綱第８条第１項に基づき、下記のとおり申請します。

記

（１）対象システム使用者に関する情報

・選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）を入れてください。

・都内の居宅に設置されることを確認するため、本申請と合わせて、対象システムを設置する建物の「登記事項証明書」（原本）を提出いただきます。このため、本欄記載事項と登記事項証明書の記載内容が一致していることをご確認ください。

・対象システムの使用者を代表する方について、氏名をご記入ください。

・対象システム設置後２年を経過した後に、電気使用量等の実績データに関する報告を求めるアンケート用紙を送付する場合があります。当該アンケート用紙については、原則、以下の住所及び代表者宛に送付します。

上記住宅の所有権の所在

上記住宅の新築・既築別

電力を供給する住宅の種別

対象システムを設置する建物の住所

対象システム使用者代表者氏名

○○○○＠xx.xx.xx

＊電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

同上

＊ FAX番号

０３－１２３４－５６７８

電話番号（※）

ﾊﾅｺ

助成申請者は、本助成金の交付条件をご確認いただき、対象システムの使用者にアンケートへの回答に協力いただくよう働きかけを行ってください。

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾄｳｷｮｳ

氏

東京

名

ﾌﾘｶﾞﾅﾄｳｷｮｳﾄﾁﾖﾀﾞｸ○ﾁｮｳﾒ○ﾊﾞﾝ○ｺﾞｳ

〒 123 - 4567

（マンション・アパート名・部屋番号まで必ずご記入ください。）

東京

x x

府県

xxx

x x

x x xxxxxxxxxx

戸建住宅

二世帯住宅

集合住宅（

住戸（専有部）

共用部）

総戸数

※集合住宅の場合に記載

戸

新築住宅

既築住宅

自己所有

自己所有以外

(※）電話番号は、日中連絡がとりやすい番号を必ず記入してください。＊マークが付いている項目の記入は任意です。

（２）助成申請者となる対象システム所有権者（リース事業者等）に関する情報

(ⅰ) 助成申請者となる対象システム所有権者（リース事業者等）、及びリース契約内容等について記載してください。

(ⅱ) 助成申請時の添付書類である対象システムに係る領収書の宛先（注文者）は、下記の助成申請者の事業者名が記載されているものに限ります。 (ⅲ) 対象システム所有権者の実在性を確認するため、本申請書に添付して、対象システム所有権者実在証明書類を提出いただきます。

このため、本欄記載事項と実在証明書類の記載内容が一致していることをご確認ください。

(ⅳ) 助成金交付要綱第９条に規定する開発事業者による特例交付申請、又は第10条に規定する事前申請を行っており、公社から「助成金事前申請書

（特例申請）受理決定通知書」又は「助成金事前申請受理通知書」の送付を受けている場合は、当該通知書に記載されている受理番号を記載してください。

◆公社は、本欄に記載された氏名及び住所に対して、交付決定通知書等を送付します。

ﾌﾘｶﾞﾅﾁｸﾃﾞﾝｶﾝｷｮｳﾘｰｽｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ担当者電話番号 03-○○○○-○○○○

対象システム所有権者事業者名

蓄電環境リース株式会社

担当者携帯電話番号

＊ FAX番号

＊電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

090-○○○○-○○○○

03-○○○○-○○○○

△△△＠xx.xxx

部署名

蓄電環境リース事業部

担当者名

蓄電太郎

＊マークが付いている項目の記入は任意です。

対象システム

〒 123

- 4567

ﾌﾘｶﾞﾅﾄｳｷｮｳﾄﾁｭｳｵｳｸﾁｭｳｵｳ○ﾁｮｳﾒ○ﾊﾞﾝ○ｺﾞｳﾁｸﾃﾞﾝﾋﾞﾙ８ｶｲ

所有権者

所在地東京

x x 中央

府県

x x xxxxxxx xxxx0x

町村

・上記(ⅳ)に該当する場合にご記入ください。

「助成金事前申請書（特例申請）受理決定通知書」又は

「助成金事前申請受理通知書」の受理番号

（３）対象システムに関する情報

・選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）を入れてください。

・リース契約の実在性を確認するため、本申請書に添付して、対象システムリース契約証明書類を提出いただきます。

・本欄記載事項とリース契約証明書類の記載内容が一致していることをご確認ください。

・複数システムをリースする場合は、システムごとの契約内容がわかるように記載してください。

（2/4）

	対象システム名称・導入規模リース契約日（※1）リース契約期間（※１）
		蓄電池システム	1	台	平成25年5月1日平成25年5月1日	から	平成34年4月30日	まで
対象システム ※選択項目（□）については、枠内の該当する項		燃料電池（エネファーム）		台個人	で購入するxxx発電の申請につい	からては		まで
対象システム ※選択項目（□）については、枠内の該当する項		ガスエンジン・コージェネレーション		「台	第１号様式」に記載してください。	から		まで
目にチェック（✔）を入れ		ガスエンジン・コージェネレーション		「台
てください。				台
		ビークル・トゥ・ホーム・システム		台		から		まで
		xxx発電システム（※2）		kW		から		まで

（※1)対象システムのリース契約書等に記載されているリース契約日及び契約期間を記載してください。

（※2）xxx発電システムの設置規模については、設置kWの小数点第3位を四捨五入し、四捨五入後のkWを記載してください。

（４）助成申請金額に関する情報

・対象システムについて、複数台数の申請を行う場合は、１台ごとに記載してください。

・対象システム費が完済されていることを確認するため、領収書等の提出が必要です。

・購入金額欄に記載する金額が、領収書等に記載された対象システムに係る機器費の金額と一致する必要があります。

対象システム名称

（プルダウンから選択xxxx。（※1））

購入金額（機器費のみ・税抜）

（※2）

助成申請金額（xx未満切捨） (※2）

(1)

蓄電池システム

2,000,000 円

333,000

円

申請金額について、

千円未満の端数が出た場合は

(2)

(3)

リース対象機器のみ記載してください。円

xxxは「第１号様式」に記載してください。

円

円これを切り捨ててください。

円

集合住宅等の場合は、対象システムの

(4) 円円種別ごとの総額を記載してください。

(5) 円円

（※２）蓄電池システム、燃料電池（エネファーム）、ガスエンジン・コージェネレーション、ビークル・トゥ・ホーム・システムについては、

（５）ＨＥＭＳ（xx用住宅におけるエネルギー管理機器）購入者に関する情報

・助成申請者は、下記のＨＥＭＳ購入者が、（２）の対象システム設置場所において、当該ＨＥＭＳを設置していることを確認してください。

・HEMS出荷証明書の記載と同じものを記載してください。また、SIIの認定HEMSであることを以下ホームページから確認してください。

（平成23年度HEMS補助認定機器） xxxx://xxx.xx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxx/xxxxxxx x

（平成25年度HEMS補助認定機器） xxxx://xxx.xx.xx/xxxx00x/xxxxxx/xxxxx x

設置したＨＥＭＳ機器の製造番号（シリアル）

設置したＨＥＭＳ機器のパッケージ型番（※１）

製品メーカー名（機器製造事業者名）

（機器情報）

○○電気株式会社

○○○○○○○○○○

蓄電池及びxxx発電を導入した住宅に設置したHEMSに関する情報を記載してください。

（第１号様式、第２号様式の双方に対して同様に記載してください。）

○○○○○○○○○○

（3/4）

（６）助成金振込先に関する情報

・助成金振込先の口座名義は、(２）助成申請者となる対象システム所有権者（リース事業者等）と同一にしていただくようお願いいたします。

・金融機関名、支店名、口座名義は必ずカタカナで記入して下さい。

金融機関名（カタカナ）	△△△ギンコウ
支店名（カタカナ）	シンジュクシテン
金融機関コード	1	2	3	4	支店コード	1	2	3	預金種類（該当項目に✔）	普通貯蓄当座
口座名義（※）（xxxx）	※ 必ずカタカナで記入してください。チクデンカンキョウリースカブシキカイシャダイヒョウトリシマリヤクチクデンハナコ
口座番号（右詰）		0	1	2	3	4	5

（７）他の助成金の申請状況

・選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）を入れてください。

・複数システムを申請されている場合は、申請書3/4ページをもう1枚添付し、（７）の部分のみ記載し提出してください。

区市町村への申請

申請済み申請予定申請予定なし

区市町村名

助成金交付額

（予定額）

円

国等への申請

申請済み申請予定申請予定なし

事業名

平成23年度定置用リチウムイオン蓄電池導入促進対策事業費補助金

助成金交付額

（予定額）

666,666

円

受理番号

（左詰めにて記入）

【平成22年度以前のxxxのxxx発電システムに関する補助金の申請状況】

・選択項目（□）については、枠内の該当する項目にチェック（✔）を入れてください。

xxx住宅用xxエネルギー利用機器導入促進事業への申請

平成21年度申請済み平成22年度申請済み未申請（申請後取り下げた場合等を含む）

住宅用xxエネルギー利用機器導入促進事業における助成事業番号

－

※平成23年度以降に、xxx住宅用創エネルギー機器等導入促進事業にのみ補助金の申請をしている場合は記載不要です。

下記の<同意事項>の内容に同意し、本申請内容に間違いがないことを確認したうえで署名、捺印します。

（4/4）

平成

年

月

日

氏名

xx xx

※使用者本人が必ず署名捺印ください。

東

京印

事業者名（

（会社名）

蓄電環境リース株式会社

）

対象システム使用者署名捺印

対象システム

所有権者署名捺印

蓄

担当者氏名蓄電太郎電印

※所有権者担当者本人が必ず署名捺印ください。

<同意事項> ※必ずお読みください。

１申請者について（家庭の創エネ・エネルギーマネジメント促進事業交付要綱（以下「交付要綱」という。）第17条第1項第1号）

あわせて公社が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意してください。

* この同意書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいいます。

・暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者

・暴力団員を雇用している者

・暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者

・暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者

・暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

２対象システムを設置する住宅等の所有者の承諾について（交付要綱第12条第1項第1号）

３設置施工の安全性確保について（交付要綱第12条第1項第2号）

４助成対象の調査等（交付要綱第11条第3項、第12条第1項第二・四・五号）

５申請の取消しについて（交付要綱第18条第1項）

６個人情報の保護（交付要綱第23条第1項から第3項まで）

７専属的合意管轄裁判

申請に係る申請者と公社との訴訟については、東京簡易裁判所又は東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。

８免責

本事業により設置された対象システムの不具合や故障について、公社はその責任の一切を負いません。

９注意事項

●提出いただいた申請書及び添付書類は返却いたしません。

●申請に関して不明な点は、申請の手引を参照ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、お手元に大切に保管してください。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とします。

金融機関名（xxxx）	ユウチョギンコウ
支店名（カタカナ）	ゼロゼロイチシテン
金融機関コード	9	9	0	0	支店コード	0	0	1	預金種類（該当項目に✔）	普通貯蓄当座
口座名義（※）（xxxx）	※ 必ずカタカナで記入してください。トウキョウハナコ
口座番号（右詰）	0	1	2	3	4	5	6

金融機関名（カタカナ）	△△△ギンコウ
支店名（カタカナ）	シンジュクシテン
金融機関コード	1	2	3	4	支店コード	1	2	3	預金種類（該当項目に✔）	普通貯蓄当座
口座名義（※）（xxxx）	※ 必ずカタカナで記入してください。チクデンカンキョウリースカブシキカイシャダイヒョウトリシマリヤクチクデンハナコ
口座番号（右詰）		0	1	2	3	4	5

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ただし、蓄電池等をリース契約により設置、太陽光発電システム及び HEMS を個人で購入し設置した場合に限り、例外的に、以下の手続き・条件により申請することが可能です。

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