種類 個人／法人 ※法人の場合、その種類 一般財団法人 名称 （ふりがな）（いっぱんざいだんほうじん あんじゅえん）一般財団法人 安寿苑 主たる事務所の所在地 〒３１０－０９０３ 水戸市堀町１４４４－１ 連絡先 電話番号 ０２９－２５４－８１１１ FAX番号 ０２９－２５４－８１１０ ホームページアドレス http://www.rosevilla‐mito.org 代表者 氏名 照沼 秀也 職名 理事長 設立年月日 昭和５９年６ 月６ 日＊平成24年4月1日付にて財団法人より一般財団法人へ名称変更...

重要事項説明書

「有料老人ホーム入居契約 兼 指定特定施設等利用契約」

（兼 xxx消費生活条例による表示）

記入年月日	令和３ 年 ４ 月 １日
記入者名	xx xx
所属・職名	施設長

１．事業主体概要

種類	個人／法人
	※法人の場合、その種類	一般財団法人
名称	（ふりがな）（いっぱんざいだんほうじん あんじゅえん）一般財団法人 安寿苑
主たる事務所の所在地	〒３１０－０９０３ 水戸市堀町１４４４－１
連絡先	電話番号	０２９－２５４－８１１１
	FAX番号	０２９－２５４－８１１０
	ホームページアドレス	xxxx://xxx.xxxxxxxxx‐xxxx.xxx
代表者	氏名	xx xx
	職名	理事長
設立年月日	昭和５９年６ 月６ 日 ＊平成24年4月1日付にて財団法人より一般財団法人へ名称変更
主な実施事業	※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

（住まいの概要）

名称	（ふりがな）（ろーずうﾞぃらみと） ローズヴィラ水戸
所在地	〒３１０－０９０３ 水戸市堀町１４４４－１
主な利用交通手段	最寄駅	ＪＲ常磐線 xx駅
	交通手段と所要時間 【車のご利用】 <高速道路> 常磐自動車道水戸 I.C から水戸市内の方向へ最初の信号を左折、2 つ目の信号を右折、常磐道の上を渡り 1.8km 直進、右側

	<一般道 1> 水戸駅xxから「大工町交差点」信号を右折 「茨城大学前」信号経由 1 つ目の信号を左折最初の信号を左折 2 つ目の信号「ながた動物病院」を右折 3 つ目の信号を通過、340m 左側 <一般道 2> xx駅xxから「茨進グループ」の信号を直進 2 つ目の信号を左折、 340m 左側 【バスのご利用】 水戸駅xxバス乗り場「7 番乗車口」から茨城交通バス「22 番済生会行」 「ローズヴィラ水戸前」下車 ＊バスは平日運行のみ 【バスのご利用（高速バス）】 東京駅八重洲xx「高速バス乗り場」茨城交通・ＪＲ関東・関東鉄道バス「水戸駅xx行（xxルート）」に乗り、水戸 I.C 経由、双葉台団地入口で下車 ＊お電話いただければ、お迎えにあがります。
連絡先	電話番号	０２９－２５４－８１１１
	FAX番号	０２９－２５４－８１１０
	ホームページアドレス	xxxx://xxx.xxxxxxxxx‐xxxx.xxx
管理者	氏名	xx xx
	職名	施設長
建物の竣工日		（一般居室棟） 昭和６２ 年１１ 月２８ 日
		（介護居室棟） 平成１ ６ 年 ６月１０日
有料老人ホーム事業の開始日		昭和６２ 年１２ 月 １ 日

（類型）【表示事項】

１ ２ ３ ４	介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）住宅型 健康型
１又は２に該当する場合	介護保険 事業者番号	特定施設入居者生活介護事業所 ：茨城県指定第 0870100732 号 介護予防特定施設入居者生活介護事業所：茨城県指定第 0870100732 号
	指定した 自治体名	茨城県
	事業所の指定日	特定施設入居者生活介護事業所： 平成１２年 介護予防特定施設入居者生活介護事業所：平成１８年	３月１０日 ４月 １日
	指定の更新日 （直近）	特定施設入居者生活介護事業所： 令和 ２年 介護予防特定施設入居者生活介護事業所：平成３０年	４月 ２日 ４月 ２日

３．建物概要

土地	敷地面積	３０,４９３.４㎡（９,２４０.４坪）
	所有関係	１	事業者が自ら所有する土地		一部あり（抵当権あり）
		２	事業者が賃借する土地
			抵当権の有無	１	あり	２	なし
			契約期間	１ あり （2015 年 3 月 22 日～2075 年 3 月 22 日） ２ なし
			契約の自動更新	１	あり	２	なし
建物	延床面積 （但し、実測面積）				全	体	〇一般居室棟 鉄筋コンクリート造 ５階及び３階建 ６,４４９.５２㎡（１,９５４.４坪） 〇介護居室棟 鉄筋コンクリート造 ４階建 ４,００３.４６㎡（１,２１３.２坪）
		うち、老人ホーム部分		同 上
	耐火構造	１ ２ ３	耐火建築物 準耐火建築物 その他（		）
	構造	１ ２ ３ ４	鉄筋コンクリート造鉄骨造 木造 その他（		）
	所有関係	１	事業者が自ら所有する建物		（抵当権あり）
		２	事業者が賃借する建物
			抵当権の設定	１	あり	２	なし
			契約期間	１ （ ２	あり 年 月なし	日～	年	月	日）
			契約の自動更新	１	あり	２	なし
居室の状況	居室区分 【表示事項】	１	全室個室
		２	相部屋あり
			最少		人部屋
			最大		人部屋
		トイレ		浴室	面積		戸数・室数			区分※
	一般居室棟 Ｃタイプ	有／無		有／無	３２.２５ ㎡		１３			一般居室棟 個室

	一般居室棟 Ａタイプ	有／無		有／無	４０.３４～ ４０.５３㎡	５３	一般居室棟 個室
	一般居室棟 Ｂタイプ	有／無		有／無	４５.７０ ㎡	７	一般居室棟 個室
	一般居室棟 Ｂ２タイプ	有／無		有／無	５６.２２～ ５６.３４㎡	８	一般居室棟 個室
	介護居室棟	有／無		有／無	２２.２～ ２６.４６㎡	４２	介護居室棟 個室
	一般居室棟 一時介護x	x／無		有／無	３２.２５ ㎡	１	一般居室棟 一時介護室
※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護 室」の別を記入。
共用施設	共用便所における 便房	２６ヶ所		うち男女別の対応が可能な便房		７ヶ所
				うち車椅子等の対応が可能な便房		１７ヶ所
	共用浴室	４ヶ所		個室		ヶ所
				大浴場	（一般居室棟）	２ヶ所
					（介護居室棟）	２か所
	共用浴室における介護浴槽	３ヶ所		チェアー浴（一般居室棟）		１ヶ所
				リフト浴（介護居室棟）		１ヶ所
				ストレッチャー浴（介護居室棟）		１ヶ所
				その他（	）	ヶ所
	食堂	１	あり	２ なし
	入居者や家族が利 用できる調理設備	１ あり ２ なし （一般居室棟のみ）
	エレベーター	１ ２ ３ ４	あり（車椅子対応） あり（ストレッチャー対応） あり（上記１・２に該当しない）なし
消防用設備等	消火器	１	あり	２ なし
	自動火災報知設備	１	あり	２ なし
	火災通報設備	１	あり	２ なし
	スプリンクラー	１	あり	２ なし
	防火管理者	１	あり	２ なし
	防災計画	１	あり	２ なし

その他 ○一般居室棟 エントランス、ダイニングルーム：170 ㎡（51.5 坪）、多目的ホール（機能訓練室と共用）：230.87 ㎡（70.0 坪）、コインランドリー（実費負担）、大浴場（男女別、車椅子専用介護浴槽）、健康管理室、一時介護室（1 室・2 床）、エレベーター（２基）、ばら園・菜園・花壇・多目的広場・散歩道、専用駐車場（月額 2,200 円、3,300 円、 5,500 円） ○介護居室棟 理美容室（実費負担）、食堂、多目的ホール：（視聴覚コーナー（映画、音楽）、喫茶コーナー（自己負担）、談話コーナー、和室コーナー）、 浴室（一般浴槽・特浴槽）、応接室、機能回復訓練室、健康管理室、健康相談コーナ ー、霊安室（有料）、エレベーター（1 基）

４．サービスの内容

（全体の方針）

【運営に関する方針】 ローズヴィラ水戸では自立したお元気な方から、介護を要する方までご入居することができます。ローズヴィラ水戸ではご入居者が必要とする生活サービス、介護、看護をご提供いたします。ローズヴィラ水戸では“おもてなしの心”をもって、ご入居者に接します。 ローズヴィラ水戸ではご入居者のお気持ちを尊重し、ターミナルケア（看取り）を行います。 ローズヴィラ水戸では法令等を遵守いたします。
【サービスの提供内容に関する特色】 入居者の皆様を家族同様の大切なお客様と思い、生活の質を高めて、医・食・住一体の活力あるコミュニティーを提供いたします。 人生の集大成となるシーンを大切に、何よりも快適にお過ごしいただけるよう、継続性のある ケアで皆様に安心をお届けいたします。
入浴、排せつ又は食事の介護	１	自ら実施	２	委託	３	なし
食事の提供	１	自ら実施	２	委託	３	なし
洗濯、掃除等の家事の供与	１	自ら実施	２	委託	３	なし
健康管理の供与	１	自ら実施	２	委託	３	なし
安否確認又は状況把握サービス	１	自ら実施	２	委託	３	なし
生活相談サービス	１	自ら実施	２	委託	３	なし

（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能

特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無	個別機能訓練加算		１ あり ２ なし
	夜間看護体制加算		１ あり ２ なし
	医療機関連携加算		１ あり ２ なし
	看取り介護加算		１ あり ２ なし
	退院・退所時連携加算		１ あり ２ なし
	介護職員処遇改善加算		１ あり ２ なし
	介護職員等特定処遇改善加算		１ あり ２ なし
	認知症専門 ケア加算	(Ⅰ)	１ あり ２ なし
		(Ⅱ)	１ あり ２ なし
	サービス提 供体制強化加算	(Ⅰ)	１ あり ２ なし
		(Ⅱ)	１ あり ２ なし
		(Ⅲ)	１ あり ２ なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	１ あり	（介護・看護職員の配置率） １.６：１
	２ なし

（医療連携の内容）

医療支援 ※複数選択可		１ 救急車の手配 ２ 入退院の付き添い ３ 通院介助 ４ その他（ ）
協力医療機関	１	名称	水戸済生会総合病院
		住所	水戸市双葉台３－３－１０
		診療科目	循環器センター、消化器センター、呼吸器内科、血液内科、腎臓内科、神経内科、膠原病内科、緩和ケア内科、小児科、整形外科、形成外科、脳神経外科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、泌尿器科、ペインクリニック・麻酔科、歯科・口腔外科、救急科、放射線科、血管内治療グループ、リハビリテーション科、病理診断科
		協力内容	健康管理室に月２回内科医を派遣し、健康相談を行ない ます。（管理費で充当、実費負担なし）
	２	名称	いばらき診療所みと
		住所	水戸市五軒町１－３－３４
		診療科目	内科
		協力内容	健康管理室に月２回の訪問診療があります。（診療費は

			医療保険対応）緊急の時にも、訪問診療を受けられます。
	３	名称	医療法人社団 xx病院
		住所	xx市xx町２－１６
		診療科目	内科、心療内科
		協力内容	健康管理室に月１回の訪問診療があります。（診療費は 医療保険対応）
協力歯科医療機関		名称	常陽歯科
		住所	水戸市堀町１０２６－３
		協力内容	必要時の訪問診療（診療費は医療保険対応）

（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能

入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可	１ 一時介護室へ移る場合 ２ 介護居室へ移る場合（介護居室棟内） ３ その他（ ）
判断基準の内容	【一時介護室（一般居室棟）へ移る場合】 医師の意見を踏まえ、入居者の意思を確認し、身元引受人等の意見を聴いたうえで行ないます。 【介護居室棟へ移る場合】 緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設けます。医師の意見を踏まえ、入居者の意思を確認し、身元引受人等の意見を聴いたうえで行ないます。
手続きの内容	【一時介護室（一般居室棟）へ移る場合】 事務所に利用届を提出いただきます。電気、水道代が別途必要となります。（定額制） 【介護居室棟へ移る場合】 住替え後の居室及び介護等の内容、住替え後の権利の内容、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人等に説明を行い、同意を得たうえ、運営懇談会で協議された事項に則り住替えができます。居室の占有面積の減少による入居一時金の調整は行いません。一般居室棟の明け渡しの際、原状回復が必要です。
追加的費用の有無	１ あり ２ なし（但し、一時介護室へ移る場合はなし） 【介護居室棟へ移る場合】 原則、新たな追加費用はありませんが、一般居室棟にお二人でご入居し、そのお一人が介護居室棟にお移りになる場合には、追加金 680 万円が必要になります。 なお、月払いの契約を希望の場合は、毎月１７２,０００円（支

		払期間４２カ月）をお収めいただきます。
居室利用権の取扱い		【一時介護室（一般居室棟）へ移る場合】 一時的に利用する共用施設です。契約居室の利用権の変更はありません。体調が回復したならば、契約居室にお戻り下さい。 【介護居室棟へ移る場合】 一般居室棟にお一人でご入居の場合は、介護居室棟の居室利用権を得ると同時に一般居室棟の居室利用権はなくなりま す。一般居室棟にお二人でご入居し、そのお一人が介護居室棟にお移りになる場合は、一般居室棟と介護居室棟の両方に居室利用料や管理費等が発生します。
前払金償却の調整の有無		１	あり	２	なし
従前の居室との仕様の変更	面積の増減	１	あり	２	なし
	便所の変更	１	あり	２	なし
	浴室の変更	１	あり	２	なし
	洗面所の変更	１	あり	２	なし
	台所の変更	１	あり	２	なし
	その他の変更	１	あり		（変更内容） クローゼット・電気温水器・電話・リズムセンサーなし （一時介護室（一般居室棟）、介護居室棟） 介護用電動ベッド・収納家具・床暖房・居室壁珪 藻土仕上げあり（介護居室棟のみ）
		２	なし

（入居に関する要件）

入居対象となる者 【表示事項】	自立して いる者	１ あり ２ なし
	要支援の 者	１ あり ２ なし
	要介護の 者	１ あり ２ なし
留意事項	○一般居室棟 満 60 歳以上の方で健康な方及び日常生活で介護の必要な方。 お二人の場合（ご夫妻、兄弟姉妹）は、どちらかが 60 歳以上。 ○介護居室棟 原則として 60 歳以上で介護認定を受けている方。 （身の回りのお世話が必要な方、または身の回りのお世話を望む方）

契約の解除の内容	○ 入居契約について １． 入居者が退去したとき（入居者が 2 名の場合は両者とも退去したとき） ２． 入居者からの契約解除 入居者が契約を解約しようとするときには、30 日以上の予告期間が必要です。 ○ 特定施設利用契約 以下の場合には 90 日の予告期間をおいて、事業者から契約を解除することがあります。 １． 契約における信頼関係を著しく害する行為がある場合。 ２． 介護保険利用料（自己負担分）の支払をしばしば遅滞した場合。 ＊ 介護予防特定施設入居者生活介護利用者及び特定施設入居者生活介護利用者の方は、7 日前までの通知により、いつでも利用契約を解約することができます。 ○ 居室の明け渡し及び原状回復 入居者は居室明け渡しをする場合、入居契約書第 31 条の規定 に基づき、居室を原状回復することとします。
事業主体から解約を求める場合	解約条項	事業者からの契約解除 以下の場合には 90 日の予告期間をおいて、事業者から契約を解除することがあります。 ① 入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。 ② 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき。 ③ 禁止又は制限される行為に違反したとき。 ④ 入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれ を防止することができないとき。
	解約予告 期間	３ヶ月（９０日）
入居者からの解約予告期間	１ヶ月（３０日）
体験入居の内容	１ あり（内容：下記参照） ２ なし ○一般居室棟 （１）お元気な方 1 人 2 泊 3 日まで 1 泊 3,300 円

	延長（30 日まで） （２）要支援 1・2 要介護 1 1 人 1 週間まで 延長（30 日まで） （３）要介護 3～5 の方 1 人 2 泊 3 日まで食費は別途料金 一日合計：2,479 円 （朝食：1 食 568 円、昼食：1 食但し、消費税を含みます。 ＊公益社団法人全国有料老人ホ れている方は特別割引のサー	1 泊 5,500 円 ・2 の方 1 泊 5,500 円 1 泊 8,800 円 1 泊 11,000 円 726 円、夕食：1 食 1,185 円） ーム協会の友の会に入会さビスが受けられます。
入居定員	１４２人
その他

５．職員体制

※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。

（職種別の職員数）

		職員数（実人数）但し、兼務人数含む。人数別途記入			常勤換算人数 ※１※２
		合計
			常勤	非常勤
管理者		１	１		１
生活相談員		３	３		１.３ （内、兼務 3 人）
直接処遇職員		６６	４５	２１
	介護職員	５７	３７	２０	３８.６ （内、兼務 13 人） （内、自立者対応 0.2 人）
	看護職員	９	８	１	４.９ （内、兼務 8 人） （内、自立者対応 0.1 人）
機能訓練指導員		２	２		１.０ （内、兼務 2 人）

計画作成担当者	５	５		１.０ （内、兼務 5 人）
栄養士	２	１	１	１.４
調理員	１７	１３	４	１４.９
事務員	８	６	２	５.６ （内、兼務 2 人）
その他職員	１０		１０	６.２
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２				４０時間
※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。

（資格を有している介護職員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
社会福祉士	４	４
介護福祉士	３３	２６	７
実務者研修の修了者	１０	１０
初任者研修の修了者	４０	２２	１８
介護支援専門員	５	５

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
看護師又は准看護師	２	２
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師

（夜勤を行う看護・介護職員の人数）

夜勤帯の設定時間（ １７時～ ９時）
	平均人数	最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員	０人 （一般、介護居室棟を含め宿直者１名）	０人
介護職員	一般居室棟２人 介護居室棟３人	一般居室棟１人 介護居室棟２人

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合、本欄は省略可能）	契約上の職員配置比率※ 【表示事項】	ａ 1.5：１以上 ｂ ２：１以上 ｃ 2.5：１以上 ｄ ３：１以上
	実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）	１．６：１
※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制（外部サービス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略可能）		ホームの職員x	x
		訪問介護事業所の名称
		訪問看護事業所の名称
		通所介護事業所の名称

（職員の状況）

管理者		他の職務との兼務					１ あり ２ なし
		業務に係る資格等			１ あり
						資格等の名称
					２ なし
		看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の 採用者数		１		１
前年度１年間の 退職者数		２		１	１
し 業た 務経 に験 従年 事	１年未満
	１年以上 ３年未満			３				１
	３年以上			４	２					１

	５年未満
	５年以上 10年未満			８	３	２				３
	10年以上	８	１	２２	１５	１		１		１
従業者の健康診断の実施状況					１ あり ２ なし

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）

居住の権利形態 【表示事項】	１ ２ ３	利用権方式 建物賃貸借方式 終身建物賃貸借方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】	１	全額前払い方式
	２	一部前払い・一部月払い方式
	３	月払い方式
	４ 選択方式 ※該当する方式を全て選択				１ ２ ３	全額前払い方式 一部前払い・一部月払い方式月払い方式
年齢に応じた金額設定	１	あり	２	なし
要介護状態に応じた金額設定	１	あり	２	なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い	１ ２ ３	減額なし 日割り計算で減額 不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額
利用料金 の改定	条件	水戸市の消費者物価指数など物価の変動に基づく。
	手続き	運営懇談会の意見を聴取し協議する。

（利用料金のプラン【代表的なプランを２例】）

		プラン１ （一般居室棟）	プラン２ （介護居室棟）
入居者の状 況	要介護度	自立	要介護
	年齢	７５歳	７５歳
居室の状況	床面積	４０.５３㎡	２２.８０㎡
	便所	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
	浴室	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
	台所	１ 有 ２ 無	１ 有 ２ 無
入居時点で 必要な費用	前払金（入居一時金）	２２,８００,０００円	１２,８００,０００円
	敷金	０円	０円

月額費用の合計				１５１，８５０円	１８９，３１４円
	家賃			（前払金）円	（前払金）円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※１の費用 （３０日、1 割負担の場合の目安）		０円	（要介護３の場合） ２３,８１５円
		介護保険外 ※ ２	食費※３	６０，０００円	６０，０００円
			管理費	９１，８５０円	１０５，６００円
			介護費用	０円	０円
			光熱水費	実費	実費
			その他	都度払いサービス有	都度払いサービス有
※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） ※３ 軽減税率（８％）の対象となる飲食料品の提供は、「朝食（正月料理除く）・昼食」の食材費で す。それ以外の飲食料品の提供は、軽減税率の対象外とします。

（利用料金の算定根拠）

費目	算定根拠
家賃	該当ありません
敷金	該当ありません
介護費用	※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 要介護者等の場合、介護保険給付の自己負担額を個別にお支払下さい。
管理費	事務管理費、人件費、教養娯楽費の費用の合計から、建築面積や定員、稼働率を元に割り出し、一般的な低層集合住宅との一部屋の建築費用 比率や近隣有料老人ホームの管理費を参考に算出致しました。
食費	人件費、光熱水費、賄材料費、厨房用品費等の費用の合計から、喫食 率や定員、作業時間を元に算出致しました。
光熱水費	個別の外部契約による実費負担
ＮＨＫ受信料	個別の外部契約による実費負担
利用者の個別的な選択に よるサービス利用料	別添２
その他のサービス利用料

費目	算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担	基本報酬及び６頁に記載する加算
特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い	なし

（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能

場合の介護サービス（上乗せサービス）

※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。

（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能

算定根拠		地代、建築費、修繕費、設備費などとその際の延床面積から割り出した㎡単価、及び近隣低層集合住宅の家賃や近隣有料老人ホームの入居一時金から鑑み算出致しました。想定居住期間は一般居室棟が 10 年、介護居室棟が 5 年と致しました。これは平成 24 年 3 月の厚生労働省の事務連絡に従い算出致しました。 入居一時金は、目的施設（居室及び共用施設）を終身にわたって利用するための家賃相当額に充当します。老人福祉法第 29 条第 6項において受領が禁止されている権利金又は対価性のない金品に 該当しません。
想定居住期間（償却年月数）		一般居室棟 １０年方式：１２０ヶ月 ５年方式： ６０ヶ月 １年方式： １２ヶ月介護居室棟 ５年方式： ６０ヶ月 ３年方式： ３６カ月 １年方式： １２ヶ月
償却の開始日		入居日の翌日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受 領する額（初期償却額）		なし
初期償却率		０％
返還金の算定方法	入居後３ 月以内の契約終了	入居一時金の償却起算日後３ヶ月以内に、解約の申し出があった場合及び死亡による契約終了の場合は、入居契約書第 45 条に基づき受領済み入居一時金及び月額利用料等の全額を返還します。ただし、入居期間に係る家賃相当額及び管理費・食費・その他のサービス費用の実費及び原状回復費を除きます。 ＊契約書第４５条に規定する目的施設の１日当たりの利用料の算定方法 入居一時金÷（償却期間年×３６５日）
	入居後３ 月を超えた契約終了	（入居者が１人の場合であって契約が終了した場合） ・基本入居金分÷償却期間日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数 （入居者が２人の場合であってその一方が死亡又は退去した場合） ・加算入居金分÷償却期間日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数

		いずれも期間内に契約が終了した場合には、預かり金残額を上記の返還金算定方法に従い返還いたします。いずれの入居契約方式でも、入居一時金償却期間を超える場合、返還金はありません。入居金の追加徴収は行ないません。（契約解約条件については第 4 項を 参照してください。）
前払金の保全先	１ 連帯保証を行う銀 行等の名称
	２ 信託契約を行う信託会社等の 名称
	３ 保証保険を行う保険会社の名 称
	４ 全国有料老人ホーム協会 (保全先)(公益社団法人全国有料老人ホーム協会取扱いによる有料老人ホーム入居者生活保障制度) 入居者生活保障制度は、当社倒産等により施設全入居者が退去せざるを得なくなり、入居契約が解除された場合、保証の対象となります。倒産等が入居中の場合は「前払金額に応じて予め定められた保 証金額」が、倒産等が入居契約終了後から６か月間の場合は「前払xx償却残高（保証金額を限度」 が、入居契約者へ支払われます。保証に登録する際に必要となる搬出金は、当社が全て負担。
	５ その他（名称： ）

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	３１人
	女性	８０人
年齢別	65 歳未満	０人
	65 歳以上 75 歳未満	５人
	75 歳以上 85 歳未満	２０人
	85 歳以上	８６人
要介護度別	自立	３２人
	要支援１	９人
	要支援２	１０人
	要介護１	２１人
	要介護２	１２人

	要介護３	８人
	要介護４	７人
	要介護５	１２人
入居期間別	６ヶ月未満	６人
	６ヶ月以上１年未満	２人
	１年以上５年未満	３５人
	５年以上 10 年未満	４４人
	10 年以上 15 年未満	１２人
	15 年以上	１２人

（入居者の属性）

平均年齢	８８.４歳
入居者数の合計	１１１人
入居率※	７８.１％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数	自宅等	人
	社会福祉施設	人
	医療機関	人
	死亡者	１５人
	その他	人
生前解約の状況	施設側の申し出	人
		（解約事由の例）
	入居者側の申し出	人
		（解約事由の例）

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。

窓口の名称		安寿苑苦情処理委員会（責任者 常務理事 xxxx）
電話番号		000-000-0000
対応している時間	平日	9:00～18:00
	土曜	9:00～18:00
	日曜・祝日	9:00～18:00

定休日 なし

（上記以外の苦情に対する主な窓口等）

窓口の名称		（公社）全国有料老人ホーム協会	茨城県 長寿福祉推進課 介護保険指導・監査	茨城県 国民健康保険団体連合会	水戸市 介護保険課管理係
電話番号		00-0000-0000	000-000-0000	000-000-0000	000-000-0000
対応している時間	平日	10:00～17:00 (月・水・金曜日)	8:30～17:15	9:00～17:00	8:30～17:15

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	１	あり	（その内容） （公益社団法人全国有料老人ホーム協会取扱いによる有料老人ホーム賠償責任保険）事業者は、万一事故が発生し入居者の生 命、身体、財産に損害が発生した場合は、不可抗力を除き速やかに入居者に対して損 害の賠償を行います。
	２	なし
介護サービスの提供により賠償す べき事故が発生したときの対応	１	あり	（その内容）上記記載に沿った対応
	２	なし
事故対応及びその予防のための指針	１	あり	２	なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	１	あり	実施日	・令和 3 年 3 月 26 日 （アンケート調査を実施） ・館内３か所に意見箱を設置し毎月１～２回確認
			結果の開示	１ あり ２ なし 開示方法：掲示板３か所の掲示、希望者への配布
	２ なし
第三者による評価の実施状況	１	あり	実施日	平成２３年３月３日
			評価機関名称	社）ぎょうせい総合研究所
			結果の開示	１	あり（HP へ掲載）	２	なし
	２	なし

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	１ 入居希望者に公開 ２ 入居希望者に交付 ３ 公開していない
管理規程	１ 入居希望者に公開 ２ 入居希望者に交付 ３ 公開していない
事業収支計画書	１ 入居希望者に公開 ２ 入居希望者に交付 ３ 公開していない
財務諸表の要旨	１ 入居希望者に公開 ２ 入居希望者に交付 ３ 公開していない
財務諸表の原本	１ 入居希望者に公開 ２ 入居希望者に交付 ３ 公開していない

10．その他

運営懇談会	１ あり		（開催頻度）年 ２回 最近の運営懇談会開催日：令和 3 年 3 月 26 日
	２ なし
		１ 代替措置あり	（内容）
		２ 代替措置なし
提携ホームへの移行 【表示事項】	１ あり（提携ホーム名： ） ２ なし
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第１項に規定する届出	１ あり ２ なし ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け 住宅の登録	１ あり ２ なし
有料老人ホーム設置運営指導 指針「５.規模及び構造設備」	１ あり ２ なし

に合致しない事項
	合致しない事項がある場合 の内容
	「６.既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合 性	１ 適合している（代替措置） ２ 適合している（将来の改善計画） ３ 適合していない
有料老人ホーム設置運営指導 指針の不適合事項	１ あり ２ なし
	不適合事項がある場合のx x
介護サービス費用 （特定施設入居者生活介護の費用（介護予防含む））	要介護者等の場合、介護保険給付の自己負担額（下記表示は 1 割負担の場合です）を支払う。 介護保険給付費の目安（1 ヶ月 30 日） 1 単位：10.45 円
		区分	基本単位 （単位／日）	夜間看護体制加算 （単位／日）	医療機関連携加算 （単位／月）	介護職員処遇改善加算	介護職員等特定処遇改善加算	サービス提供体制強化加算 （単位／日）	介護給付金 （月／円）	保険請求額	自己負担 （月／円）
		要支援１	182	-	80	6.0%	1.8%	18	¥68,489	¥61,640	¥6,849
		要支援２	311						¥112,086	¥100,877	¥11,209
		要介護１	538	10					¥192,185	¥172,966	¥19,219
		要介護２	604						¥214,486	¥193,037	¥21,449
		要介護３	674						¥238,145	¥214,330	¥23,815
		要介護４	738						¥259,776	¥233,798	¥25,978
		要介護５	807						¥283,090	¥254,781	¥28,309
	その他、看取り介護加算、退院・退所時連携加算、身体拘束廃止未実施減算については、算定要件によって生じます。 平成 30 年 8 月 1 日より、所得によっては自己負担額が 2 割または 3 割になる場合もあります。詳細は、各市町村より連絡がございます。

添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表） 別添２（個別選択による介護サービス一覧表）

※                  様

説明年月日 令和 年 月 日説明者署名          

※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。

別添１ 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス

介護サービスの種類				事業所の名称	所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	あり	なし
	訪問入浴介護	あり	なし
	訪問看護	あり	なし
	訪問リハビリテーション	あり	なし
	居宅療養管理指導	あり	なし
	通所介護	あり	なし
	通所リハビリテーション	あり	なし
	短期入所生活介護	あり	なし
	短期入所療養介護	あり	なし
	特定施設入居者生活介護	あり	なし	ローズヴィラ 水戸	茨城県水戸市堀町 １４４４－１
	福祉用具貸与	あり	なし
	特定福祉用具販売	あり	なし
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	あり	なし
	夜間対応型訪問介護	あり	なし
	認知症対応型通所介護	あり	なし
	小規模多機能型居宅介護	あり	なし
	認知症対応型共同生活介護	あり	なし
	地域密着型特定施設入居者生活介護	あり	なし
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	あり	なし
	看護小規模多機能型居宅介護	あり	なし
居宅介護支援		あり	なし
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護	あり	なし
	介護予防訪問入浴介護	あり	なし
	介護予防訪問看護	あり	なし
	介護予防訪問リハビリテーション	あり	なし
	介護予防居宅療養管理指導	あり	なし
	介護予防通所介護	あり	なし
	介護予防通所リハビリテーション	あり	なし
	介護予防短期入所生活介護	あり	なし
	介護予防短期入所療養介護	あり	なし
	介護予防特定施設入居者生活介護	あり	なし	ローズヴィラ 水戸	茨城県水戸市堀町 １４４４－１
	介護予防福祉用具貸与	あり	なし
	特定介護予防福祉用具販売	あり	なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	あり	なし
	介護予防小規模多機能型居宅介護	あり	なし
	介護予防認知症対応型共同生活介護	あり	なし
介護予防支援		あり	なし
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	あり	なし
	介護老人保健施設	あり	なし
	介護療養型医療施設	あり	なし

別添２ 介護サービス等の一覧表（太字は介護保険契約者の対応）

		特定施設入居者生活介護費で、実施する サービス		別途利用料を徴 収 し た 上 で、実施する サービス		備 考
介護サービス
	食事介助	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/30 分毎
	治療食の提供	なし	あり	なし	あり	110 円/1 食当たりの追加
	排泄介助・おむつ交換	なし	あり	なし	あり	排泄の介助(自立者)：1,100 円/1 日
	おむつ代	なし	あり	なし	あり	実費負担
	入浴（一般浴）介助・清拭	なし	あり	なし	あり	一般介助浴(自立者) 825 円/1 回居室介助浴(自立者) 1,100 円/1 回シャワー浴(自立者) 825 円/1 回部分浴(自立者) 550 円/1 回 全身清拭(自立者) 1,100 円/1 回 部分清拭(自立者) 550 円/1 回
	特浴介助	なし	あり	なし	あり	(自立者)1,760 円/1 回
	身辺介助（移動・着替え等）	なし	あり	なし	あり	体位交換(自立者) 330 円/1 日車椅子等移動の介助(自立者) 330 円/1 日ひげそり(自立者) 275 円/1 回口腔ケア(自立者) 275 円/1 回 衣服の着脱(自立者) 550 円/1 回
	機能訓練（個別・看護師）	なし	あり	なし	あり	(自立者)1,650 円/30 分毎
	通院介助（指定医療機関）	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/30 分毎
	通院介助（指定医療機関以外）	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/30 分毎＋交通費実費
生活サービス
	居室清掃	なし	あり	なし	あり	(自立者)2 回目以降 550 円/30 分毎・1 人(月 1 回・1 人 1 時間は管理運営費に含む)
	シーツ交換	なし	あり	なし	あり	(自立者)220 円/1 回
	シーツ交換、 ふとん干し・取り込み	なし	あり	なし	あり	(自立者)330 円/1 回
	日常の洗濯	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/1 回 洗剤、コインランドリー代乾燥機使用の場合は実費 (要支援者・要介護者)440 円/1 回 洗剤、コインランドリー代含む乾燥機使用の場合は実費
	居室配膳・下膳	なし	あり	なし	あり	(自立者)165 円/1 食
	入居者の嗜好に応じた特別な食事	なし	あり	なし	あり	実費負担
	おやつ	なし	あり	なし	あり	実費負担
	理美容師による理美容ｻｰﾋﾞｽ	なし	あり	なし	あり	実費負担

		特定施設入居者生活介護費で、実施する サービス		別途利用料を徴 収 し た 上 で、実施する サービス		備 考
	買い物代行（通常の利用区域）	なし	あり	なし	あり	(自立者) 月・金 220 円/1 店舗 2 店舗目から 110 円ずつ追加月・金以外 440 円/1 店舗 2 店舗目から 110 円ずつ追加 (要支援者・要介護者) 月・金以外 220 円/1 店舗 2 店舗目から 110 円ずつ追加
	買い物代行（上記以外の区域）	なし	あり	なし	あり
	買い物付添い	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/30 分毎
	買い物運行	なし	あり	なし	あり	(自立者)月・金以外 交通費実費
	家族・身元引受人との連絡	なし	あり	なし	あり	電話代実費(ただし 1 回 500 円以上)
	おむつ廃棄手数料	なし	あり	なし	あり	実費
	貸し出しサービス (寝具、リネン)	なし	あり	なし	あり	2,200 円/1 人分 1 回
	公共・金融機関代行	なし	あり	なし	あり	550 円/1 回
	金銭・貯金管理	なし	あり	なし	あり
健康管理サービス
	定期健康診断	なし	あり	なし	あり	希望にて実費負担
	健康相談	なし	あり	なし	あり	管理運営費内で負担
	生活指導・栄養指導	なし	あり	なし	あり	管理運営費内で負担
	服薬支援(与薬管理)	なし	あり	なし	あり	(自立者)275 円/月
	浣腸や座薬の実施	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/1 回+実費
	生活リズムの記録(排便･睡眠等)	なし	あり	なし	あり
入退院時・入院中のサービス
	移送サービス	なし	あり	なし	あり
	入退院時の同行 （指定医療機関）	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/30 分毎
	入退院時の同行 （指定医療機関以外）	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/30 分毎＋交通費実費
	薬受け取り（指定医療機関）	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/1 回
	薬受け取り （指定医療機関以外）	なし	あり	なし	あり	(自立者)550 円/1 回＋交通費実費 (要支援者・要介護者)交通費実費
	手術の立ち会い	なし	あり	なし	あり	550 円/30 分毎
	入院中の洗濯物交換・買い物	なし	あり	なし	あり	110 円/1 回
	入院中の見舞い訪問	なし	あり	なし	あり
	立替金(入院治療費)の管理	なし	あり	なし	あり	50,000 円以上の場合 550 円/月

指定医療機関とは、水戸済生会総合病院、ふたば内科クリニック、くらのクリニックをいいます。

（金額は消費税を含みます）

ローズヴィラ水戸 一般居室棟 入居のご案内

＜入居の資格と条件＞

●満６０歳以上で健康な方及び日常生活で介護の必要な方。 お二人の場合（ご夫婦、兄弟姉妹）は、どちらかが６０歳以上。

＜入居時費用＞

●入居一時金 一般居室 81 室（全室個室）

196 万円（C タイプ、1 年方式）～3,200 万円（B2 タイプ、10 年方式）、最多金額 2,280 万円（A タイプ 10 年方式の場合）

●居室：全室個室（32.25m2～56.34m2/最多室 40.53m2 3７室）＊詳細は「ローズヴィラ水戸入居料金表」をご覧ください。

●入居一時金のお支払いは、契約時に一括納入になります。契約期間内でご退去については返還金制度がございます。家賃に相当しますので消費税は不要です。5 年方式・10 年方式では入居一時金を一括納入後、追加金の必要はありません。また、1 年方式は 1 年方式を 10 年間継続した後には追加入居金は必要ありません。

●お二人でご入居の場合 10 年方式で 600 万円、5 年方式で 300 万円加算されますが、居室タイプや契約年数によりお二人で入居できないこともあります。詳細は「ローズヴィラ水戸入居料金表」をご覧ください。

＜契約の解除について＞

●入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができない場合など、事業者は 90 日の予告期間をおいて、契約を解除することがあります。（入居契約書第 29 条 1 項）

＜一時介護室のご利用について＞

●一時的に 24 時間の介護が必要となった場合は、医師の意見を踏まえ、本人または身元引受人等の同意を得て、一時介護室で介護いたします。一時介護室で介護を行う場合の費用は、当初の入居一時金及び管理運営費に含まれており、追加費用はありません。ただし、介護用消耗品（おむつ等）については実費負担となります。この場合一般居室の利用権に変更はありません。

＜月額利用料金（消費税込み）＞

1 人入室			2 人入室
x x 費	91,850 円		x x 費	145,750 円	＊管理費に含まれないサービス料金は、別紙「ローズヴィラ水戸入居料金表」裏面をご覧ください。
食 費	60,000 円		食 費	120,000 円
合 計	151,850 円		合 計	265,750 円

●居室内における光熱水費・電話料及び、介護保険利用料・おむつ代・ＮＨＫ受信料等は別途各自負担となります。

●管理費の使途：共用設備維持管理費、共用施設光熱水費、健康管理費、事務管理費、人件費、等

●食費の内訳：1 日 2,000 円（朝食：1 食 463 円、昼食：1 食 594 円、夕食：1 食 943 円）

お 1 人様：１ヶ月 60,000 円（2,000 円×30 日*) *１ヶ月を 30 日として計算しております。

ローズヴィラ水戸 介護居室棟 入居のご案内

＜入居の資格と条件＞

●原則として６０歳以上で介護認定を受けている方。

（身の回りの世話が必要な方、または身の回りのお世話を望む方）

＜入居時費用＞

●入居一時金

一般居室 42 室（全室個室） 282 万円（1 年方式）～1,280 万円（5 年方式）・全室同タイプ居室：全室個室（22.2m2～26.46m2/最多室 22.8m2 17 室）

●入居一時金のお支払いは、契約時に一括納入になります。契約期間内でのご退去については返還金制度がございます。家賃に相当しますので消費税は不要です。3 年方式・5 年方式では入居一時金を一括納入後、追加金の必要はありません。また、1 年方式は 1 年方式を 5 年間継続した後には追加入居金は必要ありません。

＊詳細は「ローズヴィラ水戸入居料金表」をご覧ください。

＜契約の解除について＞

●入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができない場合など、事業者は 90 日の予告期間をおいて、契約を解除することがあります。（入居契約書第 29 条 1 項）

＜居室の住み替えについて＞

●介護居室棟は、介護専用の居室です。一時的に 24 時間の介護が必要になった場合でも、契約居室で介護を行ないます。

＜月額利用料金（消費税込み）＞

x	x	費	105,600 円	＊管理費に含まれないサービス料金は、 別紙「ローズヴィラ水戸入居料金表」裏面をご覧ください。
食		費	60,000 円
合		計	165,600 円

●居室内における光熱水費は実費負担。介護保険利用料・おむつ代・ＮＨＫ受信料等は別途各自負担となります。

●管理費の使途：共用設備維持管理費、共用施設光熱水費、健康管理費、事務管理費、人件費

●食費の内訳：1 日 2,000 円（朝食：1 食 463 円、昼食：1 食 594 円、夕食：1 食 943 円）

お 1 人様：１ヶ月 60,000 円（2,000 円×30 日）*１ヶ月を 30 日として計算しております。

※利用料の改定については、水戸市の消費者物価指数など物価の変動に基づき、運営懇談会の意見を聴取し協議のうえ決定します。

ロ ー ズ ヴ ィ ラ 水 戸 入 居 料 金 表

一般居室棟	入居一時金
	１年方式 （６０歳以上 年齢を問わない）	５年方式 （８６歳以上）	１０年方式 （６０歳から ８６歳未満）
タイプ 居室面積	償却期間１年 (初期償却なし)	償却期間５年 (初期償却なし)	償却期間１０年 (初期償却なし)
Ｃ 32.25 ㎡ ( 9.8 坪)	入居時 196 万円 毎年 196 万円を 10 年間納めた後は不要	入居時 880 万円	入居時 1,770 万円
Ａ	入居時 250 万円 毎年 250 万円を 10 年間納めた後は不要
40.34 ㎡
(12.2 坪)		入居時	入居時
		1,080 万円	2,280 万円
40.53 ㎡
(12.3 坪)
Ｂ 45.70 ㎡ (13.8 坪)	－	入居時 1,280 万円	入居時 2,580 万円
Ｂ２
56.22 ㎡
(17.0 坪) 56.34 ㎡	－	－	入居時 3,200 万円
(17.1 坪)

～

～

＊お二人入居の場合は、５年方式と１０年方式で、Ａタイプ・Ｂタイプ・Ｂ２タイプになります。追加入居金は 10 年方式で 600 万円、5 年方式で 300 万円になります。5 年方式では、年齢の低い方を基準にします。1 年方式と B2 タイプ 5 年方式では、お二人のご入居はできません。

＊各部屋には 4.47 ㎡（1.4 坪）から 15.91 ㎡（4.8 坪）のバルコニーがあります。

介護居室棟	入居一時金
	１年方式 （６０歳以上 年齢を問わない）	３年方式 （８６歳以上）	５年方式 （６０歳から ８６歳未満）
タイプ居室面積	償却期間１年 （初期償却なし）	償却期間３年 （初期償却なし）	償却期間５年 （初期償却なし）
ﾜﾝﾙｰﾑ	入居時 282 万円 毎年 282 万円を 5 年間納めた後は不要
22.20 ㎡
(6.7 坪)		入居時 760 万円	入居時 1,280 万円
26.46 ㎡
(8.0 坪)

～

（作成日 平成２４年１０月 １日）