Contract
附件四
文件項目 | 正本份數 | 影本份數 | 格式 | 備註 | 投標人自行檢核勾稽 |
1. 投標廠商切結書 | 1 | - | 附件五 | ⬤ 合作聯盟之各成員應分別檢具。 ⬤ 須經公證或認證。 | |
2. 合作聯盟 協議書 | 1 | - | 附件六 | ⬤ 單獨投標人，免附。 ⬤ 須經公證或認證 | |
3. 中文翻譯 切結書 | 1 | - | 附件七 | ⬤ 無翻譯文件者，免附。 ⬤ 須經公證或認證。 | |
4. 投標人一般資格證明文件 | - | 1 | - | ⬤ 合作聯盟之各成員應分別檢具。 | |
5. 投標人財務資格證明文件 | 1 | ⬤ 合作聯盟之各成員應分別檢具 | |||
6. 投標保證金繳交證明文件 | 1 | - | - | ⬤ 不得補正及補件 | |
7. 價格標單 | 1 | 附件九 | ⬤ 單獨密封項 ⬤ 不得補正及補件 |
備註：
1. 本表所列第 1~6 各項繳交文件須依本須知第 5.7.1 條規定辦理，合併密封於「資格及 投標保證金繳交證明文件套封」內。
2. 本表所列第 7 項文件須依本須知第 5.7.2 條規定辦理，裝入「價格標單套封」內並妥 予密封。
投標人（單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司）
投標人名稱： （請加蓋投標人名稱章）投標人統一編號：
投標人地址：
代表人名稱： （請加蓋代表人章）
中 華 民 國 年 月 日
投標須知附件-135
附件五
投標廠商切結書
立切結書人 （請 填寫單獨投標人或合作聯盟之成員名稱） （ 下稱本公司），茲依據臺北市政府公告之「臺北市內湖區潭美段五小段 21、21- 1、22、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權案」（下稱本案）投標須知及其補充文件，參與本案之投標，除願遵守各項作業之規定完成手續外，並承諾下列事項：
一、本公司已詳讀投標須知之內容，茲同意並承諾遵守投標須知及其補充文件內所規定之全部事項，及履行投標須知及其補充文件與本切結書內所載投標人應盡之義務。
二、本公司有意願參與投標，並同意遵守臺北市政府及招標機關所提之要求。
三、為審查本公司之資格，本公司同意並授權臺北市政府或招標機關以任何方式查證本公司所提投標文件等一切相關資料。
四、本公司同意對投標須知之任何疑義，以臺北市政府及招標機關之解釋為準，本公司對投標須知之任何誤解或因誤解造成之權利損失，概由本公司自行負責。
五、本公司所提送書表文件之記載事項均屬真實，如有虛偽不實，其所發生之任何糾紛及後果，概由本公司自行負責。
六、本公司所提送之證明文件如非正體中文時，本公司依投標須知規定所提出之中文翻譯文件，均與該證明文件正本相符且屬實無誤，如有虛偽不實，本公司不得為得標人，且其所發生之任何糾紛及後果，概由本公司自行負責。
七、本公司茲聲明並保證，所提出投標文件內容並未侵害第三人之智慧財產權或其他專有權利之情事。臺北市政府或招標機關如因本公司提出之資料而涉及任何侵害第三人權利之訴訟、仲裁或其他爭議解決程序時，本公司應承擔一切責任並負擔一切費用（包括但不限於一切程序費用、事務費用、管理費用、律師費用，及臺北市政府或招標機關因訴訟、仲裁或其他爭議處理結果所生一切賠償責任，或因臺北市政府或招標機關與第三人達成和解所須支付之賠償費用）。若有違反上述聲明造成臺北市政府或招標機關受有任何損害（包括但不限於因此類爭訟事件延滯本案推動之損害），本公司應負完全損害賠償責任。
八、本公司已確認並擔保投標文件內所載個人資料之蒐集、處理與利用，均已取得相關當事人同意並符合法令規範。
以上切結事項，如未確遵辦理，願依規定負完全之責任，特立此切結書為憑。
此致 臺北市政府
具切結書人（單獨投標人或合作聯盟成員）
具切結書人名稱︰ （請加蓋投標人名稱章）具切結書人統一編號：
具切結書人地址：
具切結書人代表人： （請加蓋代表人章）
注意事項：
一、本切結書文字內容不得變更修正。
二、投標人如為合作聯盟投標人，其各成員應分別各自填寫本切結書。三、本切結書須經公證或認證。
中 華 民 國 年 月 日
公職人員利益衝突迴避法第 14 條第 2 項公職人員及關係人身分關係揭露表範本
【A.事前揭露】：本表由公職人員或關係人填寫
（公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為補助或交易行為前，應主動於
申請或投標文件內據實表明其身分關係）
※交易或補助對象屬公職人員或關係人者，請填寫此表。非屬公職人員或關係人者，免填此表。
表 1：
參與交易或補助案件名稱： | 案號： （無案號者免填） |
本案補助或交易對象係公職人員或其關係人： | |
□公職人員（勾選此項者，無需填寫表 2） 姓名： 服務機關團體： 職稱： | |
□公職人員之關係人（勾選此項者，請繼續填寫表 2） | |
公職人員： 姓名： 服務機關團體： 職稱： | |||
關係人（屬自然人者）：姓名 關係人（屬營利事業、非營利之法人或非法人團體）： 名稱 統一編號 代表人或管理人姓名 | |||
關係人與公職人員間係第 3 條第 1 項各款之關係 | |||
□第 1 款 | 公職人員之配偶或共同生活之家屬 | ||
□第 2 款 | 公職人員之二親等以內親屬 | 稱謂： | |
□第 3 款 | 公職人員或其配偶信託財產之受託人 | 受託人名稱： | |
□第 4 款 （請填寫 abc 欄位） | a.請勾選關係人係屬下列何者： □營利事業 □非營利法人 □非法人團體 | b.請勾選係以下何者擔任職務： □公職人員本人 □公職人員之配偶或共同生活之家 屬。姓名： □公職人員二親等以內親屬。 親屬稱謂： (填寫親屬稱謂例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、連襟、妯娌) 姓名： | c.請勾選擔任職務名稱： □負責人 □董事 □獨立董事 □監察人 □經理人 □相類似職務： |
□第 5 款 | 經公職人員進用之機要人員 | 機要人員之服務機關： 職稱： | |
□第 6 款 | 各級民意代表之助理 | 助理之服務機關： 職稱： | |
表 2：
係人
填表人簽名或蓋章：
（填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」及「負責人」蓋章）
備註：
填表日期： 年 月 日
此致機關：
※填表說明：
1.請先填寫表 1，選擇補助或交易對象係公職人員或關係人。
2.補助或交易對象係公職人員者，無須填表 2；補助或交易對象為公職人員之關係人者，則須填寫表 2。
3.表 2 請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第 3 條第 1 項各款之關係。
4.有其他記載事項請填於備註。
5.請填寫參與交易或補助案件名稱，填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。
※相關法條：
公職人員利益衝突迴避法第 2 條
x法所稱公職人員，其範圍如下：一、總統、副總統。
二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。三、政務人員。
四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。五、各級民意機關之民意代表。
六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。
八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。
九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。
十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。
十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築管理、城鄉計畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。
十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。
依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。第 3 條
x法所定公職人員之關係人，其範圍如下：一、公職人員之配偶或共同生活之家屬。 二、公職人員之二親等以內親屬。
三、公職人員或其配偶信託財產之受託人。但依法辦理強制信託時，不在此限。
四、公職人員、第一款與第二款所列人員擔任負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之營利事業、非營利之法人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。
五、經公職人員進用之機要人員。六、各級民意代表之助理。
前項第六款所稱之助理指各級民意代表之公費助理、其加入助理工會之助理及其他受其指揮監督之助理。第 14 條
公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易行為。但有下列情形之一者，不在此限：
一、依政府採購法以公告程序或同法第一百零五條辦理之採購。
二、依法令規定經由公平競爭方式，以公告程序辦理之採購、標售、標租或招標設定用益物權。
三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或
禁止其補助反不利於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。
四、交易標的為公職人員服務或受其監督之機關團體所提供，並以公定價格交易。
五、公營事業機構執行國家建設、公共政策或為公益用途申請承租、承購、委託經營、改良利用國有非公用不
動產。
六、一定金額以下之補助及交易。
公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係；於補助或交易行為成立後，該機關團體應連同其身分關係主動公開之。但屬前項但書第三款基於法定身分依法令規定申請之補助者，不在此限。
前項公開應利用電信網路或其他方式供公眾線上查詢。
第一項但書第六款之一定金額，由行政院會同監察院定之。第 18 條
違反第十四條第一項規定者，依下列規定處罰：
一、交易或補助金額未達新臺幣十萬元者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。
二、交易或補助金額新臺幣十萬元以上未達一百萬元者，處新臺幣六萬元以上五十萬元以下罰鍰。
三、交易或補助金額新臺幣一百萬元以上未達一千萬元者，處新臺幣六十萬元以上五百萬元以下罰鍰。四、交易或補助金額新臺幣一千萬元以上者，處新臺幣六百萬元以上該交易金額以下罰鍰。
前項交易金額依契約所明定或可得確定之價格定之。但結算後之金額高於該價格者，依結算金額。違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。
附件六
合作聯盟協議書
立協議書人 （請填寫合作聯盟投標人全體各成員名稱）
(下稱本合作聯盟)為共同合作參與「臺北市內湖區潭美段五小段 21、21- 1、22、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權案」(下稱本案)之投標，茲願意於本合作聯盟得標後共同籌組公司及辦理後續簽約工作，本合作聯盟之共同協議內容如下：
一、本合作聯盟同意由 （請填寫授權代表公司名稱） 為本合作聯盟 之授權代表公司，代表本合作聯盟投標本案之一切相關事宜(包括但 不限於處理投標、資格審查、開啟價格標、比價等一切與本案有關事 宜)。任何由授權代表公司具名代表本合作聯盟之行為，均視為本合 作聯盟全體之行為；臺北市政府或招標機關對於授權代表公司之通知，與對本合作聯盟所有成員之通知具相同效力。
二、 各立協議書人之義務
(請依實際協議內容填載，但應包含各立協議書人就發起設立專案公司之認股比例)
三、 各立協議書人之權利
(請依實際協議內容填載)四、 本協議書內容皆不得變更五、 對授權代表公司之授權
x合作聯盟對授權代表公司之授權，非經事先書面通知招標機關者，不得以其變更事項或授權之限制對抗招標機關。
六、 本協議書之有效期間 x協議書自簽訂日起生效，持續迄至下列任一情事發生日，本協議書即日終止：
(一) 招標機關通知本合作聯盟非本案得標人、亦非本案次得標人之日。
(二) 本合作聯盟組成之專案公司與臺北市政府簽訂「臺北市內湖區潭美段五小段 21 、21-1 、22 、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權契約」之日。
七、 立協議書人同意於本協議書有效期間對臺北市政府及招標機關連帶負履行契約責任。
立協議書人（合作聯盟投標人各成員）
立協議書人名稱： （請加蓋投標人名稱章）
立協議書人統一編號：立協議書人地址：
立協議書人代表人： （請加蓋代表人章）
立協議書人名稱： （請加蓋投標人名稱章）
立協議書人統一編號：立協議書人地址：
立協議書人代表人： （請加蓋代表人章）
注意事項：
一、 本協議書文字內容不得變更修正。
二、 本協議書內合作聯盟投標人成員欄位如不敷使用，請自行重製。
三、 本協議書所列項目為本須知規定之必要記載項目，請覈實議定；合作聯盟投標人如有其他協議，請以另增列條文方式，覈實填載。
四、 本協議書之投標人名稱章、代表人章，應與投標廠商切結書之投標人名稱章、代表人章相同。
五、 本協議書須經公證或認證。
中 華 民 國 年 月 日
附件七
中文翻譯切結書
具切結書人 （請填 寫單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司 名稱 ）承諾所提送書件中之中文翻譯均與原文書件內容相符，如有不實，致造成資格審查作業有所違誤，概由具切結書人負責，並賠償臺北市政府及招標機關因此所受一切損害，特立此切結書為憑。
此致 臺北市政府
具切結書人（單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司）
具切結書人名稱︰ （請加蓋投標人名稱章）具切結書人統一編號：
具切結書人地址：
具切結書人代表人： （請加蓋代表人章）
注意事項:
ㄧ、本切結書文字內容不得變更修正。
二、本切結書之單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司之投標人名稱章、代表人章，應與投標廠商切結書之投標人名稱章、代表人章相同。
三、本切結書須經公證或認證。
中 華 民 國 年 月 日
附件八
定期存款存單質權設定申請書
一、貴行（機構）開發後列定期存款存單（下稱存單）業由存款人（出質人）
為債務人 （請填 寫單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司名稱）
提
供質權人臺北市政府文化局作為質物，以擔保質權人對於「臺北市內湖區潭美段五小段 21、21-1、22、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權案」之投標保證金之質物債權，茲由存款人申請辦理質權設定登記，請 貴行（機構）於註記後將該存單支付存款人提供質權人，嗣後非經
質權人向 貴行（機構）提出質權消滅通知，不得解除其質權之登記，請查照辦理見復為荷。
二、存款人茲聲明：茲授權質權人得就本設定質權之存單隨時向 貴行（機構）表示中途解約，以實行質權，並由 貴行（機構）逕依質權人提出之實行質權通知書所載實行質權金額而為給付， 貴行（機構）無需就該實行質權為實體上之審核，存款人絕無異議。
三、後列存單， 貴行（機構）同意於質權消滅前不對質權標的物之存款債權行使抵銷權。
四、後列存單質權設定後，質權人同意存款人向 貴行（機構）辦理續存。但應領之中間利息，非經質權人同意，出質人不得向 貴行（機構）領取。
此致
銀行（金融機構）
存款人（出質人）： （請加蓋原留存單印章）
地址：
債務人： （請填寫單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司名稱）
地址：
質權人：臺北市政府文化局 （請加蓋印章）
存單種類 | 帳單或存單號碼 | 起迄日期 | 利率 | 存單本金金額（大寫） | 備註 |
新臺幣 | |||||
新臺幣 |
地址：質物明細表
中 華 民 國 年 月 日
附件八之一
定期存款存單質權設定覆函
一、中華民國 年 月 日定期存款存單（下稱存單）質權設定申請書敬悉。
二、後列存單係以擔保質權人對於「臺北市內湖區潭美段五小段 21、21- 1、22、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權案」之投標保證金之質物債權。
三、本行（機構）已將後列質物明細表所載存單辦妥質權登記（登記號碼：民國 年 月 日 _字 號），嗣後質權 人實行質權或質權消滅時，應檢附存單、本覆函影本，並以「實行質 權通知書」或「質權消滅通知書」通知本行（機構），否則不予受理。
四、本行（機構）同意於質權消滅前不對質權標的物之存款債權行使抵銷權。
五、後列存單應領之中間利息，非經質權人同意，出質人不得向本行（機
構）領取。
此致
臺北市政府文化局（質權人）
銀行（金融機構） 啟 （請加蓋印章）
地址：
質物明細表
存單種類 | 帳單或存單號碼 | 起迄日期 | 利率 | 存單本金金額（大寫） | 備註 |
新臺幣 | |||||
新臺幣 |
中 華 民 國 年 月 日
附件 價格標單
九
標案名稱：臺北市內湖區潭美段五小段 21、21-1、22、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權案
一、 投標人名稱： （請填寫單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司名稱）
二、 投標人統一編號： 三、 投標人地址：
四、 代表人名稱： 五、投標權利金：
新臺幣： 拾 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾
元整
（應以正體中文大寫書寫，例如：零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、
玖， 且不能塗改及不得低於底價新臺幣 6 億 4414 萬元整。）
六、 投標人願依上開投標權利金於上列標的物投資開發並設定地上權， 一切手續願依招標公告及投標須知辦理。
七、 投標人名稱章：
八、 代表人章：
中 華 民 國 年 月 日
注意事項：
一、 本價格標單之投標權利金文字不得變更修正，否則不具獲選為得標人之資格。
二、本價格標單之單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司之投標人名稱章、代表人章，應與投標廠商切結書之投標人名稱章、代表人章相同。
附件十
授權書
投標人 （請填寫單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司名稱） 授權下列代理人，全權代理投標人參加臺北市政府辦理「臺北市內湖區潭美段五小段 21、21-1、22、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權案」之資格審查、開啟價格標及行使比價，該代理人資料如下：
印章：
投標人名稱：
投標人統一編號：投標人地址：
代表人名稱：
投標人名稱章 代表人章
代理人姓名： （簽x）
代理人身分證字號或身分證明文件編號：代理人電話：
注意事項：
一、本授權書文字內容不得變更修正。
二、本授權書之單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司之投標人名稱章、代表人章，應與投標廠商切結書之投標人名稱章、代表人章相同。
三、投標人之代表人或代理人參加資格審查、開啟價格標及行使比價時，應依下列規定辦理：
1.投標人如由公司代表人到場，該代表人應出示其身分證明文件正本，並應攜帶
與投標廠商切結書相同之投標人名稱章及代表人章，無須填寫及出示本授權書。
2.投標人如由代理人到場，該代理人應出示其身分證明文件正本及本授權書。四、本授權書須經公證或認證。
中 華 民 國 年 月 日
附件十一
投標文件套封檢核表
文件項目 | 投標人自行檢核勾稽 |
1.資格及投標保證金繳交證明文件套封 （密封） | |
2.價格標單套封 （密封） |
備註：投標人之各項繳交項目請註明清楚，依本須知規定分別密封，並依序排列於本表後。
投標人（單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司）
投標人名稱： （請加蓋投標人名稱章）
投標人統一編號：投標人地址：
代表人名稱： （請加蓋代表人章）
中 華 民 國 年 月 日
附件十二
資格及投標保證金繳交證明文件套封
案名：臺北市內湖區潭美段五小段 21、21-1、22、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權案
資格及投標保證金繳交證明文件套封
說明：
一、本套封應密封。
二、本套封應裝入本須知規定之投標文件檢核表、投標廠商切結書、合
作聯盟協議書（如有）、中文翻譯切結書（如有）、投標人資格證明
文件、投標保證金繳交證明文件。
投標人名稱： （ 請填寫單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司名稱）
投標人地址：投標人電話：代表人名稱：
附件十三
價格標單套封
案名：臺北市內湖區潭美段五小段 21、21-1、22、22-1 地號等 4 筆市有土地設定地上權案
價格標單套封
說明：
一、 本套封應密封。
二、 本套封應裝入本須知規定之價格標單。
投標人名稱： （ 請填寫單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司名稱）
投標人地址：投標人電話：代表人名稱：
1 | 1 | 0 | 0 | 8 |
附件十四：投標文件套封
案名：臺北市內湖區潭美段五小段 21、21-1、22、22-1 地號等 4 筆市有土
地設定地上權案
收件人 臺北市政府聯合採購發包中心 收
送達或寄達投標文件地址：xxxxxxxxx 0 x 0 x南區聯合採購發包中心
投標人名稱： （請填寫單獨投標人或合作聯盟之授權代表公司名稱 ） （務必填寫）投標人地址：
投標人電話：代表人名稱：
聯絡人姓名/電話：
注意事項：
一、 本套封應密封。
二、 本套封應裝入投標文件套封檢核表、資格及投標保證金繳交證明文件套封、價格標單套封。
三、 本套封應書寫投標人名稱、地址、電話及代表人名稱；並提供聯絡人姓名及電話，以為招標機關聯繫之用。四、 本套封應於截止投標期限前寄達或送達，如逾時寄（送）達臺北市政府聯合採購發包中心，不予受理。
投標須知附件- 150