加入内容 保 険 期 間 2023年 3月 1日 午後4時 ～ 2024年 3月 1日 午後４時 加入プラン Ａ Ｂ Ｃ 中途加入日 日 年 月 明細(A) 保険料算出基礎数字（売上高）☆ 明細(B) 明細(C) 特約条項 年間保険料 円

東京大学医学部鉄門倶楽部 御中

内」の内容について確認の上、同意いたします。

また、私は、裏面に記載の「個人情報の取扱いに関するご案

＜ご加入時の確認事項＞

私は、契約者である企業または団体の構成員であることを確認し、団体に対してこの保険契約への加入を依頼します。

サイバーリスク保険加入依頼書

加入依頼日

令和

5

日

区 分

x x

中途加入

更 新

変 更

脱 退

払込方法

年払

月払

年

月

東京大学医学部鉄門倶楽部

団体名

会員番号

－

☆加入者名 (被保険者) ※（個人立の場合）	カナ	申込印 ご加入時の確認事項確認印兼用
	漢字
医療施設名
（法人立の場合）
法人名・代表者名・役
職

加入者住 所	〒 －	カナ
		漢字
			電 話 番 号
			－ －

加入内容

保

険

期

間

2023年

3月

1日

午後4時

～

2024年

3月

1日

午後４時

加入プラン

Ａ

Ｂ

Ｃ

中途加入日

日

年

月

明細(A)

保険料算出基礎数字（売上高）☆

明細(B)

明細(C)

特約条項

年間保険料

円

どち 告 ら 知 か 事 に ○ 項 を 申 お x x け 欄 下 さ い	1 本保険で補償の対象となる危険(サイバーアタックや個人情報漏洩)に ★ ついて、過去５年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか（過去に当保険会社(東京海上日動)と締結した保険契約の申込み時にお いて、すでに告知いただいたものを除きます｡）。					会社名	保険等の種類
		はい	いいえ	★他の	あり
				保険契約
	2 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受け ★ るおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか（過去に引受保険社と締結した保険契約の申込み時において、すでに告 知いただいたものを除きます｡）。			等		満期日	保険金額（支払限度額）
		はい	いいえ	（※）	なし
	3 上記1、２のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入			（※）共済契約を含みます。
				★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異
				なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。

募文番号：2023.1作成 22TC-100416

【個人情報の取扱いに関するご案内】

保険契約者である企業または団体は東京海上日動火災保険株式会社に本契約に関する個人情報を提供いた します。東京海上日動火災保険株式会社および東京海上グループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引 受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な 非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必 要と認められる範囲に限定されています。

①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること

②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること

③東京海上日動火災保険株式会社と東京海上グループ各社または東京海上日動火災保険株式会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること

➃再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受会社等に提供すること

⑤質権、抵当xxの担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その

担保権者に提供すること

⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）をご契約者およびご加入者に対して提供すること

詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ(xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxx.xx.xx) をご参照ください。