二、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）； 十三、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

长城人寿[2018]医疗保险 024 号

长城人寿保险股份有限公司

长城安康团体住院定额给付医疗保险条款

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第一条 保险合同的构成

x保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书及被保险人名册等与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、附加险合同、其他书面协议都是投保人和本公司之间订立的保险合同的构成部分。

“长城安康团体住院定额给付医疗保险合同”以下简称为“本合同”。

第二条 保险责任

x保险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分为住院日额保险金，可选部分为住院看护日额保险金和出院疗养日额保险金。

投保人可只投保基本部分,也可在投保基本部分的同时加投可选部分。

投保人首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本合同生效之日起 30 天

内（含 30 天）发生疾病，由此而导致的住院治疗，本公司不承担给付保险金责任。

这 30 天的时间称为等待期。续保或因意外伤害导致的住院治疗无等待期。

对等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至本合同到期日后 30 天内的住院治疗，本公司承担给付保险金责任。

根据投保人在投保时的选择，在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列相应的保险责任：

一、基本部分：住院日额保险金

被保险人遭受意外伤害事故，并因该事故经医院诊断必须住院治疗的，本公司从被保险人每次住院的第一天开始按住院天数给付住院日额保险金，即：意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数；

被保险人发生疾病，并因该疾病经医院诊断必须住院治疗的，本公司从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付住院日额保险金，即：疾病住院日额

保险金给付天数=实际住院天数-3 天。

保险责任有效期内住院日额保险金累计给付天数最多为 365 天。二、可选部分

（一）住院看护日额保险金

被保险人遭受意外伤害事故，并因该事故经医院诊断必须住院治疗的，本公司从被保险人每次住院的第一天开始按住院天数给付住院看护日额保险金，即：意外伤害住院看护日额保险金给付天数=实际住院天数；

被保险人发生疾病，并因该疾病经医院诊断必须住院治疗的，本公司从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付住院看护日额保险金，即：疾病住院看护日额保险金给付天数=实际住院天数-3 天。

保险责任有效期内住院看护日额保险金累计给付天数最多为 365 天。

（二）出院疗养日额保险金

被保险人遭受意外伤害事故，并因该事故经医院诊断必须住院治疗且出院后，本公司按实际住院天数给付出院疗养日额保险金；

被保险人发生疾病，并因该疾病经医院诊断必须住院治疗且出院后，本公司按实际住院天数扣除 3 天给付出院疗养日额保险金。

保险责任有效期内出院疗养日额保险金累计给付天数最多为 45 天。

第三条 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人发生住院治疗的，本公司不承担给付保险金责任：

一、既往症或保险单中特别约定的除外疾病；

二、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

三、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

四、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；五、被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

六、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

七、一般身体检查、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健、康复治

疗、非意外事故所致整容手术；

八、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

九、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

十、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

十一、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十二、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

十三、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

十四、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；十五、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

十六、核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述第三项情形导致被保险人发生住院治疗的，本合同对该被保险人保险责任终止。

发生上述其他情形导致被保险人发生住院治疗的，本合同对该被保险人保险责任终止。若被保险人未发生保险金赔付，本公司向投保人退还该被保险人的现金价值，否则不退还该被保险人的现金价值。

第四条 合同的成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。

本合同成立后，本公司将及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

本合同生效日期以保险xxx的生效日期为准，本公司自生效日零时起开始承担保险责任。

第五条 保险期间

x合同的保险期间最长为一年。自本合同约定的生效日零时开始至约定的终

止日二十四时止。

第六条 基本保险金额和保险费

x合同的基本保险金额由投保人和本公司约定并于保险单上载明。

住院日额保险金、住院看护日额保险金、出院疗养日额保险金的保险费按照约定的日住院给付额度及被保险人的年龄确定。投保人须在投保时一次性交清保险费。

第七条 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立本合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

订立本合同时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的被保险人资格。

前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，本公司不得解除合同或取消该被保险人的被保险人资格；发生保险事故的，本公司应当承担给付保险金的责任。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或取消该被保险人的被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或取消该被保险人的被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还相应的保险费。

本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解

除本合同或取消该被保险人的被保险人资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第八条 受益人的指定和变更

住院日额保险金、住院看护日额保险金出院疗养日额保险金的受益人均为被保险人本人。

第九条 保险事故通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十条 保险金的申请

由受益人作为申请人填写理赔申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付住院日额保险金、住院看护日额保险金和出院疗养日额保险金：

(一)保险合同；

(二)受益人的有效身份证件；

(三)就诊医院出具的入出院证明；

(四)就诊医院出具的诊断证明、医疗费用的原始凭证、费用清单、病历； (五)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上保险金申请所需证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作

出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益

人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给

付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

受益人对本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十一条 被保险人变动

一、投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面向本公司提出申请，本公司审核同意并收取相应保险费后，签发相应批单作为本合同附件，本公司对该新增被保险人的保险责任于批单生效日零时起开始承担。新增被保险人保险责任的终止时间和首批参保人员的终止时间相一致，新增被保险人应交保险费 = 团体初始投保时个人应交保险费×（新增被保险人实际保险期间日数÷团体初始投保时约定的保险期间日数）。

二、因被保险人离职等原因需要减少被保险人的，投保人应在该被保险人离职之日或前述其他导致减少该被保险人的情形发生之日起30日内以书面形式通知本公司并列明该被保险人的离职日期或发生其他减少该被保险人情形的时间,该被保险人资格自该被保险人离职之日或发生其他需要减少该被保险人的情形之日起丧失。本公司对该被保险人的保险责任自该被保险人离职之日或发生其他需要减少该被保险人的情形之日起即行终止。投保人以书面形式通知本公司后，本公司据此签发批单，作为本合同的附件。对于未发生保险金赔付的被保险人，本公司退还其对应的现金价值；对于已发生保险金赔付的被保险人，本公司不退还其对应的现金价值。

第十二条 年龄确定与错误处理

一、被保险人的年龄以周岁计算。

二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保书上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：

(一)投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定

的年龄限制的，本公司可以解除本合同或对该被保险人不承担保险责任，并退还其现金价值。

(二)投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费；若已发生保险事故，本公司将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

(三)投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司将无息退还多收的保险费。

第十三条 联系方式变更

为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所或联系地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。

第十四条 合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司对保险合同批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第十五条 投保人解除合同的手续及风险

投保人于本合同成立后，可书面通知要求解除本合同。一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料： (一)保险单或其他保险凭证；

(二)投保人证明；

(三)解除合同申请书。

二、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内，对于未发生保险金赔付的被保险人，退还其现金价值；对于已发生保险金赔付的被保险人，不退还其现金价值。

投保人解除本合同会遭受一定损失。

第十六条 争议处理

x合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，依法向具有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十七条 释义

【被保险人】指本合同所附被保险人名册中所载人员。

【投保人】指投保单位。

【本公司】指长城人寿保险股份有限公司。

【团体】指中国境内规定的最低被保险人数及以上且非因购买保险为目的而组成的合法团体，包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会和其他社会团体等。

【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。

【意外伤害】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

【同一次住院】与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30天的再次住院视为同一次住院。

【医院】指国家卫生行政部门的医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。

【既往症】指被保险人在本合同生效日之前已患的有关疾病或症状。

【毒品】指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

【酒后驾驶】指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国

道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一：

（1）未依法取得驾驶证驾驶；

（2）驾驶证被依法扣留期间驾驶；

（3）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（4）持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；

（5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（6）公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

【无有效行驶证】指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

【机动车】指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆，以交通管理部门认定为准。

【潜水】指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

【攀岩】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

【探险】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

【特技表演】指进行马术、杂技、驯兽等表演。

【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

【现金价值】指净保险费×（1－经过天数÷保险期间天数），经过天数不足

一天的按一天计算。

【净保险费】指所交保险费扣除管理费（含营业费用、各项税金、保险保障基金等）和中介手续费后的剩余部分，扣除部分占所交保险费的25%。

【有效身份证件】指证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、居民户口簿（仅限未成年人）等证件。

【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。