甲 方（學生姓名）：陳亞美（簽章）身分證字號： A123456789

範例

財團法人亞洲大學學生校外實習合約書

立合約書人: xxx(學生姓名) （以下簡稱甲方）台北市立蘭亞國民中學 （以下簡稱乙方）

財團法人亞洲大學 （以下簡稱丙方）

為培訓心理學方面之專才，推展校外實習課程教學與實務實習訓練之互惠原則，三方協議訂定下列事項，共同遵循。

一、 校外實習工作職掌：

(一) 甲方充份了解實習內容與權利義務，並願意前往完成實習計畫。

(二) 乙方負責甲方實習職務分配、報到、訓練及輔導實習學生。

(三) 丙方負責聯繫協調實習有關事項及安排分發學生實習單位，並指派輔導教師負責指導學生專業實務實習。

二、 實習相關內容

(一) 本次實習名額共 1 人。

(二) 甲方就讀丙方心理學系。

(三) 本次實習課程名稱為心理學實務實習。

□必修，共 學分。

□選修，共 學分。

■畢業條件。

(四) 工作內容為心理學實務實習相關作業，以不影響實習學生健康及安全的工作環境為原則，並不得要求實習學生協助從事違法行為或從事無關專業能力表現之工作。

(五) 實習時間自 109 年 1 月 15 日至 109 年 2 月 17 日，共計 80 小時。

(六) 實習條件：（請依下列三項自行勾選）

■無工資、獎助學金及津貼。

□有工資：每□週□月給付新台幣     元。

□有獎助學金：每□週□月給付新台幣     元，以提升學生的實習意願與學習動機。

□有津貼：每□週□月給付新台幣     元，以提升學生的實習意願與學習動機。

三、 實習報到

(一) 甲方依規定時間準時前往報到，並將報到回覆單傳送回財團法人亞洲大學負責之實習指導教師。

(二) 丙方於實習前 2 週將實習學生名單及報到資料送達乙方。

(三) 乙方於學生報到時，應即給予甲方報到回覆單，開始提供職前訓練，並派專人負責實習期間之輔導事宜。

四、 實習保險

由丙方依據教育部當學年度規定辦理意外傷害保險。若甲方與乙方成立僱傭關係且支領薪資，依照勞工保險條例第6條及第8條規定，應參加勞工保險，並由乙方投保勞工保險。

五、實習學生輔導

(一) 實習期間甲方均由乙方實習單位專責同仁 xxx 擔任指導業師，督導實務實習工作內容及進行技能指導工作，並由乙方與丙方於實習前共同訂定「學生校外實務實習計畫表」作為學生在乙方實習之依據。

(二)實習期間丙方得安排輔導老師赴乙方訪視實習學生，負責專業實務實習輔導、溝通及聯繫工作，所需費用由丙方自行負擔。

六、實習考核

(一) 實習期間由丙方輔導老師及乙方實習單位專責同仁共同評核實習成績，學生實習成績考評表由各系自訂。乙方應於實習結束將實習成績考評表擲交丙 方，俾利核算實習成績。

(二) 學生表現或適應欠佳時，由乙方知會丙方處理，經輔導未改善者，得經由乙方與丙方協議後，取消學生之實習資格，並決定其後續相關實習時數與成績之評定。

(三) 實習結束後，由乙方為完成實習學生開具蓋印實習單位名稱之「實習證明書」，其內容包含：實習學生姓名、系所班級、課程名稱、實習期間及實習時數。

(四) 乙、丙雙方不定期協調檢討實習各項措施，期使校外實習課程合作更臻完善。

七、實習問題協調

(一) 學生實習若產生爭議，應向機構輔導老師或學校輔導教師即時反映，由雙方各自或共同商議爭議改善方案。如未獲改善，學生得依據爭議協商處理作業程序提出申訴。

(二) 甲方於乙方實習期間，如有未按規定從事有損乙方聲譽或其他不適任情事等，經乙方知會丙方共同處理，視情況決定是否終止實習。

(三) 實習期間，如有發生實習糾紛或爭議之情事時，丙方得提請校內實習相關委員會召開會議討論協商，並請乙方推派代表與會；若由乙方內部機制進行處理時，亦須邀請丙方代表共同參與。

(四) 若甲方因故無法完成實習計畫，則x提早於十天前通知乙方，終止實習關係約定。若甲方與乙方為僱傭關係，則終止勞資關係約定時，依勞動基準法規定辦理

八、 保密協定：

為顧及乙方業務機密，甲方及輔導老師因參加本案校外實習合作所知悉乙方之業務機密，無論於實習期間或實習終了後，均不得洩漏予任何第三人或自行加以使用，亦不得將實習內容揭露轉述或公開發表。若洩露則學生及其家長須負賠償責任。丙方並應協助乙方相關損害賠償程序之進行或相關文件之提供。

九、 其他有關校外實習課程合作未盡事宜，甲乙丙雙方得視實際需要協議後，另訂之。十、 本合約書一式三份，甲、乙、丙三方各執乙份存照，以茲信守。

立合約書人：

甲 方（學生姓名）：xxx（簽章）身分證字號： A123456789

電 話：0919123456

地 址：41354 xxxxxxxxx 000 x

*如為集體簽約者，可自行擴增此欄。

乙 方：台北市立蘭亞國民中學 (公司用印)

統 一 編 號 ：23323456

代 表 人：xxx(若為學校，請填校長姓名) (負責人用印)

單位專責人：輔導組長xxx (簽名或xx)

電 話：(00)00000000

地 址：000 xxxxxxxxx 0 x 0 x

x x：財團法人亞洲大學 (學校大印)

代 表 人：xxx (校長用印)

職 稱：校 長

執 行 單 位：心理學系

單位主管(或指導老師) ：○○○專任助理教授 (xx或簽名)電 話：(00)0000-0000 分 機 ：請填指導老師分機

地 址：41354 xxxxxxxxx 000 x

中華民國 108 年 10 月 1 日